Estructura de la Historia Clínica Electrónica openEHR

El Modelo de Referencia:
Aspectos Estructurales de una
Historia Clínica basada en openEHR
Alan D. March
Hospital Universitario Austral, Pilar, Buenos Aires, Argentina
Mindware SRL, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

¿Que espacio vacante propone ocupar
openEHR?
Una gran innovación propuesta por openEHR es el
llamado “modelo dual”: la separación entre las partes
estables y las partes altamente dinámicas y cambiantes
en la estructura de una HC.

El modelo dual (1)

Un modelo de HC tiene dos niveles:
•Un nivel de referencia (Reference Information Model) que es
típicamente estable;
•Un modelo de contenidos específicos de la HC, representado
mediante los formalismos de arquetipos (archetypes) y plantillas
(templates).

El modelo dual
El Modelo de Referencia
• El nivel de modelo de referencia esta “hardcodeado”, es decir, construido
en base a lenguajes de programación convencionales (Java, C#, C++, etc.) y
tecnologías de persistencia clásicas (bases de datos, documentos en un
filesystem, etc.). Es el software de base de una HC expresada en openEHR,
y es típicamente desarrollado y mantenido por profesionales de la
programación.
• Es generalmente estable (no hay que estar “tocándolo” para implementar
cambios menores (y muchas veces mayores) de la HC (lo que sucede en
los modelos clásicos, por ejemplo, al agregar el atributo posición del
paciente al momento de la toma al conjunto de datos que componen la
presión arterial –diastólica, sistólica, media, etc‐, o agregar una sección de
“Antecedentes Alérgicos” ‐separada de antecedentes personales porque
se requiere énfasis‐ a la HC)

El modelo dual
El Modelo de Contenido de Información
• El contenido de información, tanto en lo estructural (las “secciones” en las
que se divide una pieza de información en una HC, la existencia y forma
de una lista de problemas, el modo de organizar las prescripciones, etc.)
como en los datos (que trozos de información definen la presión arterial o
una prescripción, los partes de un protocolo quirúrgico, las unidades en
que se expresa una cantidad, etc.) no están “hardcodeados” por el
programador, sino que son definidos, modelados e incluso “escritos” por
un experto de dominio (no necesariamente un programador y
frecuentemente un profesional de la salud)
• Estos elementos, que si bien no son lenguajes de programación se
expresan utilizando un lenguaje formal, se llaman arquetipos y plantillas.
El “lenguaje” se llama ADL (Archetype Definition Language)

El modelo dual
Los artefactos del contenido
• Modelo de Información de Referencia
• Nucleo (core)
• Tipos de dato (data types)
• Estructuras de datos (data structures)
• Elementos de apoyo (support)
• Dominio (domain)
• Historia Clínica (EHR)
• Información demográfica (demographic)
• Integración (integration)
• Composición (composition)
• Extracto de historia clínica (EHR extract)
• Patrones (patterns)
• Comunes (common)
• Seguridad (security)

• Modelo de Arquetipos
• Modelo de Servicios

El Modelo de Información de Referencia
Grupo nuclear (core)
• Tipos de datos
• Básicos: booleano, de estado, identificador
• Dato booleano (DV_BOOLEAN)
• Dato de estado (DV_STATE)
• Dato identificador (DV_IDENTIFIER)
• Texto: libre, codificado y mapeado
• Cantidades: cantidad (y unidad), conteo, secuencia, rango, intervalo,
proporción
• Tiempo: fecha, hora, duración
• Datos encapsulados: multimedia y parseables
• URIs

openEHR
Un sistema openEHR básico

Referencia indirecta
Repositorio Repositorio
de HCs demográfico

utiliza Referencia directa Refiere a

Repositorio (Servidor de) Maestro de
de arquetipos Terminologías pacientes

Arquetipos y Servicios
a vuelo de pájaro

• Los arquetipos son “moléculas” de información.
• Contienen: ‐ tipos de dato;
‐ estructuras de datos;
‐ otros arquetipos (¿macromoléculas?);
‐ secciones.
• Son, metafóricamente, similares a formularios.
Una orden de laboratorio Un resultado de laboratorio
Una evolución Una epicrisis
….

El repositorio de arquetipos y su uso: metáfora de la receta

El “repositorio”
El “usuario”
El “dato”

El repositorio de arquetipos y su uso: metáfora de la receta

Nada estructurado

Mas o menos estructurado

Muy estructurado

El proceso de una aplicación basada en openEHR
Ambiente de conocimiento del dominio Ambiente de uso Ambiente de desarrollo de software

especialista de dominio usuario programador

Interface de
usuario
Biblioteca de
plantillas

Sistema
Modelo de Lenguaje de
referencia arquetipos
Biblioteca de
arquetipos

esquema
Sitio de almacenamiento
Ontología /
terminología

El Concepto de Asiento (Entry) en openEHR

Asiento

Asiento de Asiento
atención administrativo

Observación Evaluación Instrucción Acción

Actividad

Artefactos estructurales principales
de la Historia Clínica, según openEHR

EHR_Access: permisos de acceso;
•EHR: la historia clínica misma;
EHR_Status: el sujeto y estado funcional de la HC;
•
Composition: los datos (asientos –entries‐) de la HC;
•
Event_context: el contexto espacial y temporal, y tipo, de una composition;
•
•
• Content_item / Section / Entry: el “interior” de un asiento

• Directory: un clasificador jerárquico de compositions, que permite obtener
diferentes agrupamientos de estas, según los requerimientos de
visualización;
• Versioned_object<T>: un mecanismo que permite que existan múltiples
versiones de un mismo objeto (ej: Versioned_EHR_Access,
Versioned_composition, etc.)

Estructura de una Historia Clínica
(conforme a openEHR)

Abrir una HC…

EHR_Status

EHR_Access2
EHR_Access

Directory
EHR

Composition
Composition
Composition
Primera consulta
TAC abdomen
Segunda consulta


EHR_Status2
EHR_Status

EHR_Access2
EHR_Access

Directory
EHR

Composition
Composition
Contribution Composition
Primera consulta
Contribution TAC abdomen
Composition
Contribution Segunda consulta
Composition
Contribution Tercera consulta
Composition
Composition
Contribution Inicio internación
Contribution Evaluacion y Plan
Composition
Informe de
Contribution laboratorio
Imagen de TAC
Composition
Contribution Informe de TAC
Composition
Contribution ….
Composition
Contribution ….
Composition
Contribution ….
Contribution Alta
Contribution
Contribution
Contribution

La Composición

Observación
Observación Tipo de dato1
Observación
Observación
Observación Tipo de dato2
Observación
Acción
Acción
Acción Tipo de dato3
Instrucción
Instrucción Tipo de dato4
Instrucción
Tipo de dato5

Tipo de dato6
Observación
Cluster
Historia Cluster
Evento Elemento
Evento Elemento

Lista de items Elemento

Artefactos estructurales principales de la Historia Clínica, según openEHR
EHR

• SystemID: el ID del sistema que contiene a la HC
• EhrID: el ID de la HC
• TimeCreated: Fecha y hora de creación de la HC
• EhrAccess: política de accesos a la HC
• EhrStatus: sujeto de la HC
• Compositions: lista de asientos realizados
• Directory: la organización jerárquica de los datos de la HC
• Contributions: lista completa de las operaciones
realizadas sobre la HC

EHR_STATUS

• subject: la persona a la que se refiere la HC
• isQueryable: si la HC se considera activa
• isModifiable: si la HC puede ser actualizada
• otherDetails: datos adicionales acerca de la HC,
representados como un arquetipo

EHR_ACCESS

• settings: la persona a la que se refiere la HC
• scheme: si la HC se considera activa
• IsModifiable: si la HC puede ser actualizada
• OtherDetails: datos adicionales acerca de la HC,
representados como un arquetipo

COMPOSITION

• language: lenguaje de la composición
• territory: país donde se elaboró la composición
• category: tipo de composición
• context: contexto en el cual se elaboró la composición
• composer: la persona responsable del contenido
• content: los datos de la composición (estructurados como
arquetipo)

Composition
Composición
n=“Encuentro”
content

Section
n=“Enabezado SOEP”
item

Section
item item item item
n=“sindrome meningeo”

Section Section Section Section
n=“Subjetivo” n=“Objetivo” n=“Evaluación” n=“Plan”
item item item item

Observation Observation Evaluation Instruction
item n=“fotofobia” n=“rigidez de nuca” n=“meningitis” n=“Plan ATB”

Section
item item item item
n=“sindrome meningeo”

Section Section Section Section
n=“Subjetivo” n=“Objetivo” n=“Evaluación” n=“Plan”
item item item item

Observation Observation Evaluation Instruction
n=“fotofobia” n=“rigidez de nuca” n=“meningitis” n=“Plan ATB”


EHR_Status2
EHR_Status

EHR_Access2
EHR_Access

Directory
EHR
Ambulatorio
Composition
Composition
Primera consulta
Composition
Composition
Composition
Composition
Contribution Inicio internación
Composition
Informe de
Imagen de TAC
Composition
Composition
Contribution ….
Composition
Contribution ….
Composition
Contribution ….
Contribution Alta
Contribution
Contribution
Contribution

Internación


EHR_Status2
EHR_Status

EHR_Access2
EHR_Access
Datos administrativos

Directory
EHR
*
*
Composition
Composition *
Primera consulta *
Composition
Composition
Composition
Composition
Contribution Inicio internación *
Composition
Informe de *
Imagen de TAC
Composition *
Composition
Contribution ….
Composition
Contribution ….
Composition
Contribution ….
Contribution Alta
Contribution
Contribution
Contribution
Métodos complementarios de diagnóstico

* Evoluciones


EHR_Status

EHR_Access

Directory
EHR

Composition
Contribution
Contribution
Contribution
Contribution
Contribution
Contribution

Audit_Detail Attestation

Revisitando la metáfora de la receta

El “repositorio”

El “dato” El dato
multiplemente validado

Estructura de la Historia Clínica Electrónica openEHR

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