CASO CLINICO DE BARTONELOSIS. Presentado en el Congreso Panamericano de Infectologia en Quito-Ecuador 2010.

1. CASO CLINICO FINALISTA

2. CASO CLINICO FINALISTA Dr. David LarreáteguiR. Post-Grado MedicinaInterna. ECUADOR

3. DATOS DE FILIACIÓN Edad: 29 años Sexo: Masculino Lugar de Nacimiento: Quito Lugar de Residencia: Quito Estado civil: Soltero Instrucción: Superior Completa

4. DATOS DE FILIACIÓN Ocupación: Guía Turístico, Ecoturismo, Postgrado en Idiomas Extranjeras. Lateralidad: Diestra Religión: Católica Grupo sanguíneo: ORH+ Alergias: Ninguna

5. ANTECEDENTES CLÍNICOS Tifoidea hace 10 meses que requirió hospitalización con remisión completa HVQ 2009. Tiña Versicolor diagnosticada y tratada hace 1 año con remisión completa HCAM 2008

6. ANTECEDENTES CLÍNICOS Celulitis de Miembro inferior izquierdo, post mordedura de roedor (Capibara) hace 3 años que requirió hospitalización en HVQ 2006. Hepatitis A hace 10 años, sin complicaciones.

7. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Septoplastia por fractura de huesos propios de la nariz hace 4 años Clínica Pasteur 2006 Osteosíntesis de muñeca por fractura hace 2 años al realizar kayak. HVO - Shell 2008.

8. HÁBITOS Medicamentos: Pharmaton una capsula diaria, desde hace 6 meses. Compuestos Naturales proteínicos desde hace 4 meses, para ganar masa muscular. Alimenticios: 3 veces al día. Miccionales: 7 veces al día.

9. HÁBITOS Alcohol: No refiere Consumo. Tabaco: Niega consumo. Ejercicio: Actividad deportiva intensa y Deportes de Aventura de manera semanal y diaria. Vacunas Recientes: Ninguna

10. MOTIVO DE CONSULTA FIEBRE

11. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que hace 3 semanas mientras se encontraba de travesía como guía turístico en el Parque Nacional Podocarpus inicia de manera súbita cuadro caracterizado por presentar alza térmica, cuantificada en 38°, de manera intermitente y que cedía a la administración de Paracetamol.

12. VIAJE PACIENTE

13. Concomitantemente refiere escalofrío de moderada intensidad, niega síntomas respiratorios, abdominales, o urinarios, cefalea, y otros tipo de trastornos orgánicos.

14. ENFERMEDAD ACTUAL Sin embargo en los últimos días la fiebre no cede, presenta debilidad generalizada y disnea de moderados esfuerzos, por lo que cerca de la localidad de Zumba decide acudir a Sub-Centro de Salud, pero por razones climáticas no logra contacto con médico. El paciente lleva una bitácora de su viaje en donde tiene registro de su temperatura y se pudo realizar el siguiente gráfico:

16. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente 48 horas después que persiste febril con temperaturas de 39°C, presenta intenso escalofrío, sensación de debilidad de extremidades inferiores, mialgias generalizadas, dolor abdominal tipo retortijón de leve intensidad localizado en hemi-abdomen superior sin irradiación, cefalea holocraneana de moderada intensidad.y nota leve coluria. Acude a Sub-Centro de Salud de la Chonta, en donde realizan evaluación y deciden trasferencia con los siguientes hallazgos.

17. ENFERMEDAD ACTUAL TA: 120/80, FC:98 FR:22 T°C:39,1 Ictericia escleral importante. Dolor a la palpación en hemiabdomen superior principalmente en hipocondrio izquierdo. Dolor a la palpación en paquetes musculares de extremidades inferiores.

18. ENFERMEDAD ACTUAL Paracetamol 1 g VO TID. Metamizol 500 mg VO TID. IDG SindromeIctero-Febril.

19. ENFERMEDAD ACTUAL Tras 24 horas de viaje terrestre, Paciente llega a Hospital “Manuel Ignacio de los Monteros” del Seguro Social en la ciudad de Loja, en donde es evaluado. En el servicio de emergencias, y encuentran los siguientes hallazgos:

20. TA: 120/80, FC:108 FR:24 T°C:39,3 IMC: 19,1 Fascie Pálidas. Tinte ictérico en escleras leve. Corazón: RsCsRs, soplo holo-sistólico en foco aórtico de intensidad III/VI. Pulmón: Murmullo vesicular conservado, a la auscultacion se aprecian rales basales bilaterales de predominio derecho.

21. Dolor a la palpación en hemiabdomen superior principalmente en hipocondrio izquierdo. Dolor a la palpación en paquetes musculares de extremidades inferiores. Examen Neurológico: Normal.

22. Exámenes Clínica Biometría Hb: 8,9 Hct: 27,3 VCM: 82 GB: 4330 Neut: 81 Lymp: 16 Mono: 2 Plaq: 186000 TP: 14 TTP: 29 INR: 1,2 Gluc: 83 BUN: 16,2 Creat: 0,8 Electrolitos: Normales

23. Exámenes Clínica PCR: 113. Bilirrubinas: 4,35 Indirecta: 3,25. Directa: 1,10. EMO: Densidad 1020 PH: 6 Nitritos: Negativo Cetonas positivo + Bilirrubinas: +++ Bacterias: Escasas.

24. RX TORAX

25. Exámenes Clínica FA: 155 GGT: 56 ALT: 41 AST: 37 Electrolitos: Normales IgM Dengue:Negativo. Parásitos en Sangre: Placa.

26. HEMATOZOARIO POSITIVO

27. TRATAMIENTO Ingreso a Hospitalización. Cloroquina 4 tabletas VO. Primaquina una tableta VO QD. Sol Sal 0,9% IV a 120 cc/h. Metamizol 1 g VO cada 6 horas. Digesta 1 tableta VO QD. Reticulocitos en sangre, LDH, Coombs. ECO Abdomen Superior.

28. 12 HORAS - Hospitalizacion Reticulocitos: 4,26. LDH: 525. ECO Abdomen: Normal.

29. ENFERMEDAD ACTUAL 24 horas Paciente, mejora su estado general, no presenta pico febriles, se mantiene en reposo absoluto, refiere sensación de disnea de moderados esfuerzos, y la persistencia de ictericia con palidez. Indicaciones: Administración de 3 paquetes globulares. Oxigenoterapia de Soporte. Hematozoario.

30. ENFERMEDAD ACTUAL 48 horas Paciente, se mantiene asintomático, no presenta pico febriles, refiere disnea de moderados esfuerzos, y la ictericia disminuye de manera importante y las características clínicas con respecto a los días anteriores. Indicaciones: Exámenes de Control

31. Exámenes Clínica Biometría Hb: 12,2 Hct: 35,3 VCM: 86 GB: 3653 Neut: 71 Lymp: 16 Mono: 13 Plaq: 127.000 Gluc: 71 BUN: 12,2 Creat: 0,6 Electrolitos: Normales

32. Exámenes Clínica EMO: Densidad 1010 PH: 5 Bilirrubinas: + Bacterias: Escasas. Hepatitis A: IgM (-) HbsAg: (-) PCR: 43 VIH: Negativo VDRL: Negativo STORCH Negativo

33. Exámenes Clínica Bilirrubinas: 2,21 Indirecta: 2,01. Directa: 0,20. FA: 137 GGT: 45 ALT: 28 AST: 26 Proteínas: 6,7 Albumina; 4,3 Globulina: 2,4 Reticulocitos: 2,1

34. HEMATOZOARIO POSITIVO

35. Indicaciones Cloroquina 2 tabletas VO (Completo esquema) Primaquina una tableta VO QD. Sol Sal 0,9% IV a 60 cc/h. Metamizol 1 g VO cada 6 horas. Digesta 1 tableta VO QD.

36. Paciente permanece hospitalizado por 48 horas más, con iguales indicaciones, no se dispone de mas datos de la hospitalización. Refiere que los días posteriores al tratamiento no presenta síntomas y se decide alta en adecuadas condiciones para viaje, y se prescribe paracetamol 1 g cada 8 horas y primaquina una tableta QD.

37. Paciente Viaja a Quito por vía terrestre, en Riobamba tras 72 horas de viaje de retorno nota durante la presencia de lesiones tipo verrugas de color rojo localizadas en tobillo y antebrazo derechos, que al manipularlas se rompen de manera fácil y tienden a presentar sangrado abundante.

39. Decidió viajar a Quito sin realizar mas escalas, durante el viaje el paciente presenta incremento en la formación de lesiones verrugosas, y aprecia que presenta un brote en el tobillo de tipo “Varicela”, por lo que acude 24 horas más tarde acude al servicio de emergencias de HCAM en donde evalúan a paciente y encuentran las siguientes características clínicas:

40. TA: 120/80, FC:88 FR:20 T°C:37,3 IMC: 17,9 Extremidades: Simétricas, no edemas. Se aprecian lesiones tipo verrugas diseminadas en tobillo derecho y en mano derecha, de bordes irregulares, rojizas, con base eritematosa, de fácil fragmentación.

43. Exámenes Clínica Biometría Hb: 13,2 Hct: 37,3 VCM: 82 GB: 4330 Neut: 81 Lymp: 16 Mono: 2 Plaq: 286000 TP: 14 TTP: 29 INR: 1,2 Gluc: 83 BUN: 16,2 Creat: 0,8 Electrolitos: Normales

44. Exámenes Clínica Proteinas: 6,5 Albumina: 4,1 Globulina: 2,4 Estudio de líquido de la verruga. PCR: 7. EMO: Densidad 1020 PH: 6 Bacterias: Escasas.

45. Exámenes Clínica Bilirrubinas: 1,51 Indirecta: 0,75. Directa: 0,76. FA: 53 GGT: 24 ALT: 21 AST: 31 Se solicitan placas de Hematología de Hospital IESS - Loja.

46. HEMATOZOARIO POSITIVO

47. BARTONELOSIS

48. Tratamiento Cloramfenicol 500 mg una tableta TID. Aseo de lesiones con Agua diluída en Permanganato de Potasio. Control por Consulta Externa.

49. CONCLUSIONES Tras 48 horas del tratamiento, paciente pierde por completo las lesiones.

50. ENFERMEDAD DE CARRION “REVISIÓN DE UNA ENFERMEDAD ANDINA”

51. HISTORIA Época Pre-Colombina Huacos en Perú. Restos de Barro Cayapas y Quitus.

52. HISTORIA Los “Cronistas de Indias” que escribieron sobre la conquista del imperio de los Incas” en sus escritos refieren que “La cuarta parte del ejército español de Pizarro murió a consecuencia de una rara dolencia que comenzando con fiebres altas, salían verrugas que al ser cortadas sangraban profundamente. En los caso de supervivencia el sujeto quedaba tan débil que parecía un invalido”. Francisco Pizarro

53. Método “hidroantiverrucante” Dr. Gerard Daniels Centeno - 1785 Consistía en administrar lavados de medio litro de agua de manzanilla cada dos horas día y noche, al mismo tiempo el enfermo debía tomar generosos vasos de agua de diversas yerbas cada quince minutos para que la fiebre bajara. Eso y tres baños calientes al día de hortiga.

54. Antonio Pontón Ycaza. Poco después se volvió a los remedios tradicionales a base de calomel que se recetaba durante la guerra de la independencia (1824 - 1829) cuando se pensó que la verruga peruana tenía un origen hídrico, por la incidencia de las cercanías de los pantanos y lagunas.

55. FIEBRE DE OROYA TREN LIMA OROYA ESTACION DE LIMA: UN MUERTO POR CADA RIEL.

56. BALTAZAR CARRION MEDICO ECUATORIANO Migró hacia Perú.

57. DANIEL ALCIDES CARRIÓN Se inoculo Lesiones Verrucosas. Escribió su reporte hasta el día 36 21 Días Asintomático 15 Pérdida de Conciencia

58. Edward Barton Médico Peruano, Microbiólogo. Observó la Bacteria por primera vez en la sangre que producían las verrugas de “La Fiebre de Oroya” y la describió, realizó la primera publicación peruana en Annals of InternalMedicin.

63. LUTZOMIA

65. BARTONELLA BACILIFORMIS Bacilo Gram Negativo Movil Pleomorfico IntracelularFacultativo Agar Columbia

66. PSTOGENIA

67. PATOGENIA

68. SINTOMAS GENERALES. Fiebre Malestar Artralgias Anorexia Vómito Prurito Disnea Mialgias Naúsea Calambres Tos Poliurea Linfadenopat[ia Taquipnea

69. SINTOMAS ESPECIFICOS Hepatomegalia Esplenomegalia Anemia Ictericia Fotofobia Debilidad Proximal FiebrePersistente 1. Maguiña, Ciro “PeruvianWart, Ministerio de Salud del Peru

70. SINTOMAS FASE CRONICA ReacciónCutánea Miliar. Nodular. Tumoral. Dolor + Sangrado de laslesiones Sensibilidad: 78% Especificidad: 94% Sensibilidad: 65% Especificidad:87%

71. Polimorfismo Regional

73. VERRGUA PERUANA.

74. LESIONES DIFUSAS

75. DIAGNOSTICO

78. GRACIAS