Was die IT von der Luftfahrt lernen kann

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Die IT ist schon lange im Cockpit angekommen, und die Geschäftsprozesse in der Luftfahrtindustrie sind ohne IT gar nicht mehr vorstellbar. Aber: Kann die IT ihrerseits auch etwas von einer über 100 Jahre alten und hoch professionalisierten Branche übernehmen?

Durchaus, meint der Autor dieser Präsentation, der selbst von klein auf luftfahrtbegeistert und seit 18 Jahren Pilot ist: Im Vergleich zu Erfahrungen aus dem IT-Betrieb beleuchtet er in diesem Sinne u. a. die folgenden Themen:
- Umgang mit eigenen und fremden Fehlern
- Reaktion auf Probleme im Betrieb
- Effiziente Kommunikation
- Checklisten und gesunder Menschenverstand
- Hinterfragen von Autorität
- Trainieren von Krisensituationen

Unser Experte Uwe Küchler hielt diesen Vortrag am 15.11.2016 bei der DOAG Konferenz in Nürnberg.

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  • Die IT ist schon seit Jahrzehnten im Cockpit angekommen, und die Geschäftsprozesse in der Luftfahrtindustrie sind ohne IT gar nicht mehr vorstellbar.

    Aber: Kann die IT ihrerseits auch etwas von einer über 100 Jahre alten und hoch professionalisierten Branche übernehmen? Das möchte ich anhand der folgenden Themen im Vergleich mit Erfahrungen aus dem IT-Betrieb beleuchten.
  • Anm.: Die Antworthäufigkeiten wurden in der Studie teils nach Berufsfeldern differenziert. Auf dieser Folie ist jeweils nur die extremste Rate aufgeführt.
  • In überkommenen Industriekulturen ("Industrie 1.0"), Bürokratieapparaten oder Diktaturen führt die Bestrafungskultur zu der Grundhaltung "Ich mache lieber nichts, dann mache ich auch nichts falsch".
    - Das verhindert Innovation
    - Kann gefährlich werden, wenn Fehler vertuscht werden.
    - Es vergiftet das Arbeitsklima, wenn Kollegen voneinander befürchten müssen, das die anderen nur auf die Gelegenheit warten, einen wegen eines Fehlers anschwärzen zu können.
    - Andere können nicht aus Fehlern lernen, weil sie nicht kommuniziert werden.
    Dem gegenüber steht eine Besonderheit in der Cockpit-Karriere: Dort herrscht bewusst keine Konkurrenzsituation. Es lässt sich also kein Karrierevorteil daraus ziehen, wenn man einen Kollegen anschwärzt. Natürlich gibt es Berichtspflichten bei gefährlichen Zwischenfällen, aber diese sind zum Glück die Seltenheit im fliegerischen Alltag. Ansonsten wird auf wechselseitige Ergänzung gesetzt, die zum einen durch klare Arbeitsteilung erreicht wird, zum anderen aber auch dadurch, dass die Informationen der Besatzung gegengeprüft werden. Es ist daher auch ausdrücklich erwünscht, dass der Copilot den Kapitän korrigiert oder deutlich auf mögliche Fehlschlüsse oder Inkonsistenzen hinweist. Erfahrungen aus früheren Flugunfällen haben leider schon gezeigt, dass es fatal enden kann, wenn ein Pilot nicht auf die Bedenken des anderen eingeht.


    Bild: US Air Force (Public Domain)
  • Bild: flickr / tsuna72, CC-BY-2.0, https://www.flickr.com/photos/tsuna72/17010691848/
  • Ursprünglich 1979 aus einem Workshop der NASA entstanden, hat sich das Konzept in mehreren Generationen weiterentwickelt. Neben der ursprünglichen Absicht der Fehlervermeidung sind Führungsaufgaben und effiziente Teamarbeit, inklusive der Kabinenbesatzung und der Dispatcher, hinzugekommen.
  • Im Sinne der Maxime „Safety First!“ (dt: „Sicherheit geht vor“) wird der Kommunikation besondere Aufmerksamkeit gewidmet. Ein gleicher Informationsstand aller Beteiligter (z.B. Piloten, Fluglotsen, Piloten anderer Flugzeuge) ist essentiell, um Fehlentscheidungen aufgrund falscher Information zu vermeiden und Zwischenfälle in vollen Lufträumen zu verhindern.
  • Bild: flickr / Maarten Visser, CC-BY-SA 2.0, https://www.flickr.com/photos/44939325@N02/5434635060/
  • „Langen Information, D-EFFS“
    „D-EFFS, Langen Information“
    „D-EFFS, Mooney M20F, VFR von Aschaffenburg nach Nürnberg, 5 Meilen östlich Aschaffenburg, Flughöhe zwei Tausend acht Hundert Fuß, erbitte Verkehrsinfo“


    Pilot: „Lufthansa Y28Z, ready for departure, runway 25L“
    Controller: „Lufthansa Y28Z, cleared for takeoff, runway 25L“
    Pilot: „Lufthansa Y28Z, cleared for takeoff, runway 25L“
  • Dieses Szenario ist leider häufig zu beobachten: Das Admin-Team ist konzentriert dabei, einen Anwendungs-Stillstand zu beheben. Alle 5 Minuten taucht ein neuer Manager auf, fragt nach dem Status und wie lange es noch dauert…
  • Oberflächen zum Monitoring komplexer Systeme sollten zurückhaltend sein.
  • Bild: Josef P. Willems_Corbis / Unsplash; Lizenz: CC0

    Hier wird sehr viel Information angezeigt, aber nichts drängt sich in den Vordergrund.
  • Diese Erkenntnisse werden auch in IT-Schulungen umgesetzt – der Schulungstag der DOAG-Konferenz wäre hier als Beispiel zu nennen, wo nicht nur frontal doziert wird, sondern eine geführte Praxis zu vertieftem Lernen führt.

    In der Luftfahrt wird schon in der Ausbildung großer Wert darauf gelegt, dass nicht nur das Alltagsgeschäft – also die Flugdurchführung ohne Zwischenfälle – erlernt wird. Vielmehr ist die Beherrschung des Systems Flugzeug, auch in Ausnahmesituationen, das Lernziel. Berufspiloten im Airline-Einsatz müssen regelmäßig im Simulator antreten und ihr Können in Problemfällen unter Beweis stellen. Auch Privatpiloten müssen alle 24 Monate einen Übungsflug mit einem Fluglehrer durchführen; auch hier werden gerne schwierige Flugzustände geübt.
  • Checklisten dienen dazu, ein standardisiertes Vorgehen zu unterstützen und zu gewährleisten, dass durch Routine oder Stressituationen nichts Wichtiges übersehen wird. Insbesondere in Problemsituationen sind Checklisten wesentlich, da sie das Vorgehen in weniger üblichen Situationen ordnen helfen. Als Analogie dazu möchte ich gerne ein Beispiel darstellen, wie eine Checkliste zum Performance-Troubleshooting von Linux-Servern eingesetzt werden kann.
  • Bild: Franz Lackner / Blanix
  • Was die IT von der Luftfahrt lernen kann

    1. 1. © OPITZ CONSULTING 2016  überraschend mehr Möglichkeiten! © OPITZ CONSULTING 2016 #DOAG2016 Uwe Küchler, Managing Consultant OPITZ CONSULTING Deutschland GmbH Was die IT von der Luftfahrt lernen kann
    2. 2. © OPITZ CONSULTING 2016 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016 Zur Person  Generation C=64  Seit über 25 Jahren in der IT tätig  1997-2000 bei Oracle Deutschland  Seither durchgehend Oracle-Berater, im DBA- und Entwicklungs-Umfeld, Tutor  Seit 09/2013 bei OPITZ CONSULTING  Buch- und Blogautor (oraculix.de)  Performance als „Steckenpferd“  Seit 1998 Privatpilot 1975 2011
    3. 3. © OPITZ CONSULTING 2016 Seite 3 Agenda 1 2 3 4 Fehlerkultur Effiziente Kommunikation Trainieren von Krisensituationen Video: „Normalfall“ Triebwerksausfall Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016
    4. 4. © OPITZ CONSULTING 2016 Seite 4 Fehlerkultur  Selbsterkenntnis  Lernen aus Fehlern Anderer  Reduzieren der Fehlerwahrscheinlichkeit  Vier-Augen-Prinzip  Flache Hierarchie 1 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016
    5. 5. © OPITZ CONSULTING 2016 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016 Studie zur Fehlerkultur in Luftfahrt und Intensivmedizin Frage Cockpit Andere Bei der Arbeit unterlaufen mir auch mal Fehler 100% 33% Wird es mir leicht gemacht, Fehler zu besprechen/berichten? 74% 56% Fehleranalyse wird systemweit durchgeführt 97% 45% Wenn ich erschöpft bin, kann ich in kritischen Situationen dennoch effizient handeln 26% 60% Junioren sollten Entscheidungen von Senioren nicht hinterfragen 6% 45% Nach: JB et al.: „Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys “, BMJ 2000:320/7237/745
    6. 6. © OPITZ CONSULTING 2016 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016 „Man fällt nicht über seine Fehler. Man fällt immer über seine Feinde, die diese Fehler ausnutzen.“ (Kurt Tucholsky)
    7. 7. © OPITZ CONSULTING 2016 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016 Eine „Bestrafungskultur“  Führt zu Angst davor, Fehler zu begehen  Solche Ängste führen zum Stillstand und  Verhindern dadurch Innovation  Verhindern die Entwicklung des Einzelnen und damit des Teams / der Organisation  Führt zur Vertuschung von Fehlern  Und damit potentiell zu unnötig gefährlichen Situationen!  Vergiftet die Betriebsatmosphäre  Karriere durch „am Stuhl sägen“ statt durch Leistung?  „Ich mache lieber nichts, dann mache ich auch nichts falsch“  Schuldfrage statt Lösungen im Vordergrund Bild: US Air Force (Public Domain)
    8. 8. © OPITZ CONSULTING 2016 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016 „Du lebst nicht lange genug, um alle Fehler selbst zu machen“ (unbekannte Quelle)
    9. 9. © OPITZ CONSULTING 2016 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016 Von anderen lernen: Anonyme Problemberichte  In den USA bereits seit Jahrzehnten üblich  Früher per Briefpost  Heute über Online-Portal  Auch in der EU gibt es ein solches Portal   Airlines haben zumeist eigene Berichtssysteme  Teil der Qualitätsstandards  Integration in den Berichtsprozess auf EU-Ebene
    10. 10. © OPITZ CONSULTING 2016 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016 Von anderen lernen: Anonyme Problemberichte (2) Ansatz der FAA:  Jeder kann Berichte einreichen  Jeder kann Berichte einsehen   Größtmögliche Transparenz   Viele Berichte von nicht-Cockpit-Personal Zwei Beispiele folgen: Bild: flickr / tsuna72, CC-BY-2.0
    11. 11. © OPITZ CONSULTING 2016 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016 Von anderen lernen: Anonyme Problemberichte (3) 
    12. 12. © OPITZ CONSULTING 2016 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016 Von anderen lernen: Anonyme Problemberichte (4)  Beispiel eines anonymen Berichts  Hier handelt es sich um eine ganz besondere Art von „Bug Report“…
    13. 13. © OPITZ CONSULTING 2016 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016 Von anderen lernen: Anonyme Problemberichte (5)
    14. 14. © OPITZ CONSULTING 2016 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016 Von anderen lernen: Anonyme Problemberichte (6) Ansatz in der EU:  Jeder kann berichten  Einsicht einzelner Berichte nur nach Genehmigung  Berichte werden ausgewertet und  Nach Gewichtung werden Artikel oder Richtlinien veröffentlicht  Eventuell Änderungen von Vorschriften angestoßen
    15. 15. © OPITZ CONSULTING 2016 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016 Von anderen lernen: Übertragbarkeit auf die IT? Anregungen:  Anonymes Berichtswesen in größeren Organisationen  Rubrik „Das könnte mir auch passieren“ in interner Kommunikation (z.B. Forum)
    16. 16. © OPITZ CONSULTING 2016 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016 Crew Resource Management (CRM)  Schulung für Luftfahrzeugbesatzungen, welche die interpersonellen Fähigkeiten verbessern soll, um Flugunfällen aufgrund menschlichen Versagens vorzubeugen.  Dabei geht es um Kooperation, situative Aufmerksamkeit, Führungsverhalten und Entscheidungsfindung sowie die zugehörige Kommunikation.  Z.B. Aufteilung von Aufgaben und die Absprache darüber, wer welche Aufgaben übernimmt.  Verpflichtender Bestandteil der Ausbildung bei Airlines (aber nicht weltweit).
    17. 17. © OPITZ CONSULTING 2016 Seite 17 Kommunikation 2 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016
    18. 18. © OPITZ CONSULTING 2016 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016 Kommunikation Besondere Problemstellung im Flugfunk:  Verständigung nicht immer gut  Rauschen  Abschattung  Hintergrundgeräusche  Viele Teilnehmer auf einer Frequenz  Erfordert Konzentration  Gleichzeitiges Sprechen nicht möglich   Gefahr für Missverständnisse oder Informationsverlust!   Entgegenwirken mit klaren Regeln Bild: flickr / Maarten Visser, CC-BY-SA 2.0
    19. 19. © OPITZ CONSULTING 2016 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016 Kommunikation – Beispiel Flugfunk  Klare Phraseologie (feste Wortverbindungen und -Abfolgen)  erleichtert das Verständnis auf beiden Seiten  Schont die Konzentration, weil Informationen fest strukturiert sind.  Anweisungen und wichtige Informationen werden „zurückgelesen“ (wiederholt)  Im Zweifelsfall wird nachgefragt („say again [after …]“)  Keine falsche Scheu  Fehlervermeidung!
    20. 20. © OPITZ CONSULTING 2016 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016 Kommunikation – Beispiel Flugfunk (2) Beispiel Erstanruf:  Kennung Rufender, Kennung Gerufener  Antwort vom Gerufenen  Rufender übermittelt Information Kennzeichen, Lfz.-Typ, Flugart, Position, Flughöhe/-fläche, Absicht Beispiel Startfreigabe:  Freigabe wird wiederholt  Fehlverständnis wird damit ausgeschlossen
    21. 21. © OPITZ CONSULTING 2016 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016 „Gedacht ist noch nicht gesagt, gesagt ist noch nicht gehört, gehört ist noch nicht verstanden, verstanden ist noch nicht einverstanden, einverstanden ist noch nicht angewendet, angewendet ist noch nicht beibehalten. “ (Konrad Lorenz)
    22. 22. © OPITZ CONSULTING 2016 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016 Kommunikation: Ruhe, wem Ruhe gebührt!  Nicht zu kommunizieren kann manchmal hilfreicher sein, wenn die Handlungen klar sind.  Beispiel: US Airways Flight 1549, Landung im Hudson River  Eingriffe von außen („Wie ist der Status?“) können Krisenreaktionen verzögern!
    23. 23. © OPITZ CONSULTING 2016 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016 Noch ein Beispiel zu Ruhe und Stressreduktion: „Dark Cockpit“  Oberflächen zum Monitoring komplexer und kritischer Systeme sollten zurückhaltend sein.  Cockpit-Panels sind auch eine Benutzeroberfläche.  Nur wirklich wichtige Information soll Aufmerksamkeit erregen.  Andere Informationen „sind da“, aber nicht im Vordergrund („dark“).
    24. 24. © OPITZ CONSULTING 2016 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016 Dark Cockpit Bild: Josef P. Willems_Corbis / Unsplash; Lizenz: CC0
    25. 25. © OPITZ CONSULTING 2016 Seite 25 Trainieren von Krisensituationen 3 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016
    26. 26. © OPITZ CONSULTING 2016 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016 Trainieren von Krisensituationen Wir Menschen behalten ungefähr  10 Prozent, von dem was gelesen wird,  20 Prozent, von dem was gehört wird,  30 Prozent, von dem was gesehen wird,  70 Prozent, von dem was gesehen und gehört wird,  90 Prozent, von dem was selbst getan wird – denn dadurch verwandelt sich eine Information in angewandtes Wissen.  DOAG-Schulungstag! ;-)
    27. 27. © OPITZ CONSULTING 2016 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016 „Be ahead of the airplane“ (unbekannte Quelle)
    28. 28. © OPITZ CONSULTING 2016 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016 Trainieren von Krisensituationen (2)  In der Luftfahrt wird nicht nur das Alltagsgeschäft erlernt;  Trainieren von Krisensituationen fängt früh an  Erkennen  Souverän auflösen  Anhand des Erlebten vermeiden lernen  Schulung von vorausschauendem Denken  Antrainieren von Handlungsabläufen, die unter Stress abrufbar sind  Trainieren, methodisch vorzugehen
    29. 29. © OPITZ CONSULTING 2016 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016 Und jetzt die große Frage: Arto Marttinen / Unsplash; CC0
    30. 30. © OPITZ CONSULTING 2016 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016 Wie oft üben Sie Systemausfälle?
    31. 31. © OPITZ CONSULTING 2016 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016 Trainieren von Krisensituationen (3)  Es ist gut, wenn das Backup funktioniert; Wenn Restore und Recovery funktionieren, ist es besser.  Ist unser System tatsächlich hoch verfügbar?  Funktionieren Switchover und Failover?  Läuft die Anwendung noch, wenn ein Clusterknoten ausfällt?  Wie verhält sich unser System bei Teilausfällen unter Last?  Performance-Troubleshooting kann auch kritisch werden.   Antrainieren von Handlungsabläufen, die unter Stress abrufbar sind   Trainieren, methodisch vorzugehen
    32. 32. © OPITZ CONSULTING 2016 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016 Beispiel: Checkliste Performance-Troubleshooting Quelle: Brendan Gregg
    33. 33. © OPITZ CONSULTING 2016 Seite 33 Video 4 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016
    34. 34. © OPITZ CONSULTING 2016 Seite 34Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016 De-Briefing
    35. 35. © OPITZ CONSULTING 2016  überraschend mehr Möglichkeiten! @OC_WIRE OPITZCONSULTING opitzconsulting opitz-consulting-bcb8-1009116 WWW.OPITZ-CONSULTING.COM Uwe M. Küchler Managing Consultant uwe.kuechler@opitz-consulting.com Telefon +49 6172 66260 – 0 Mobil +49 173 727 91 43 Was die IT von der Luftfahrt lernen kann - DOAG 2016
    36. 36. © OPITZ CONSULTING 2016 Links + Literatur Li 3 6.941
    37. 37. © OPITZ CONSULTING 2016 Links + Literatur  Studie zu Fehlerkultur: "Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys“ http://www.bmj.com/content/320/7237/745  “The impact of aviation-based teamwork training on the attitudes of health-care professionals”, http://www.journalacs.org/article/S1072-7515(04)01175-5/abstract?cc=y=  FAA Aviation Safety Reporting System (ASRS): http://www.asias.faa.gov/pls/apex/f?p=100:19:0::NO:::  NTSB Aviation Accident Database: http://www.ntsb.gov/_layouts/ntsb.aviation/index.aspx  Berichtssystem der EU: http://www.aviationreporting.eu/  US Airways Flight 1549 (Wikipedia)
    38. 38. © OPITZ CONSULTING 2016 Links + Literatur  Video: “The Need for Checklists (wrt Performance)” by Brendan Gregg: https://youtu.be/zxCWXNigDpA?t=547  Performance Checklists ("USE" Method by Brendan Gregg): http://www.brendangregg.com/USEmethod/use-linux.html  “Standard Operating Procedure” in der Wikipedia: https://de.wikipedia.org/wiki/Standard_Operating_Procedure

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