Cada 30 segundos algún diabetico en el mundo es amputado por Pie Diabetico, debemos identificar pie en riesgo y hacer un tratamiento integral l

1. PIE DIABETICO
“EVITANDO AMPUTACIONES”
Dra. Olga Núñez Chávez
Instituto de Educación en Diabetes

2. Epidemiología
 Países desarrollados incidencia annual ulceraciones 2% y
la diabetes causa mas comun amputacion (15 % recursos)
 En países em vias de desarrollo, las lesiones del pie
representan 40% de costes de los recursos disponibles,
 Ulcera del pie es el mayor factor riesgo para
amputación, presente en el 80% de los casos
 1994: fueron reportados 67,000 altas por amputación
 Cada 30 segundos alguien pierde una pierna en algún
lugar del mundo debido a la diabetes
Moss S et, al, Intem Med 152 : 610, 1992
Nathan D et al, NEJM 328 : 1676, 1993

3. Los Costes y Duracion del
Tratamiento
en el Pie Diabético
 Estudio de 2 años realizado 59,000 diabéticos
 5,1% de los pacientes tuvieron episodio de úlcera
 Total de costos
- $ 2687 por paciente por año
- $ 4,595 por episodio de úlcera
- Los desembolsos fueron el 80% de los costos
Holzer e al: Clinical Therapeutics 20:169-181, 1998

4. Factores de Riesgo de Ulceración
Factores Intrínsicos Factores Extrínsicos
 Neuropatía  Trauma menor (mecánicos:
 Enfermedad Vascular aumento presión, alto impacto)
 Inmunodeficiencia  Callos
(Suceptibilidad a la infección)  Injurias térmicas
 Deformidad estructuras  Quemaduras químicas
 Limitación de la movilidad  Cirugía casera
articular  Ocupaciones peligrosas
 Nefropatía  Vivir solo
 Edad  Tabaco
 Duración de la diabetes  Pobre conocimiento de la
 Agudeza visual diabetes
 Ulceración previa  Factores psicológicos

5. FACTORES EXTRINSICOS
 Presencia de callos,
puede incrementar la
presión en 30%
 Ulceras en el dorso o
costados del pie,
causadas por calzado
inadecuado

6. Causal Pathways to Amputation
 El Modelo de Rothaman de Causas Suficientes
Acumulación de causas componentes
Evento Eje Causas = Causas de
(Pivotal) Componentes Amputation
Trauma – Neuropatia periférica con pérdi-
da sensibilidad protecrora (LOPS)
– Insuficiencia Vascular Periférica
– Deformidad del pie
Adapted from Pecoraro RE, Reiber GE, and Burgess EM: Pathways to diabetic limb
amputation: basis for prevention. Diabetes Care 13:513–21, 1990.

7. Causas de las Ulceras en Pie
Diabético
 Neuropatía periférica 78%
 Trauma menor 77%
 Deformidad 63%
 Edema 37%
 Isquemia periférica 35%
 Callos 30%
 Infección 1%
Reiber et al. Diabetes Care.22:157-162, 1999

8. La Enfermedad Vascular Periférica
 Relacionadas a la duración de la diabetes
 Ocurre en edades más tempranas y mas
agresivas
 Dolor al deambular 200 mt (Claudicacion
intermitente), avanza hasta dolor es en reposo
 Pies frios, pérdida vellos, uñas gruesas

9. Ulceras Arteriales : Características
 Forma regular con bordes bien
definidos
 Profunda, lecho de úlcera pálido
 Falta de vitalidad del tejido de
granulación
 Exudado mínimo
 A menudo asociado con escaras
necróticas
 Gangrena o necrosis seca puede
estar presente
 Generalmente muy dolorosas

10. Vasculopatía Periférica
Métodos de Evaluación
 Pulsos periféricos: Normal, disminuidos, ausentes
 Doppler, permite conocer la velocidad de la
circulación arterial en los miembros inferiores
 Arteriografía, es un estudio definitivo
que permite

11. Deformidades del pie
A B
C

15. Neuropatía
Síntomas Signos
 Parestesias, hormigueo Sensitivos : Déficit

 Debilidad muscular (vibratorio, propioceptivo,
dolor, temperatura)
 Sensación de
Hiperestesia
quemadura
 Motores : Disminución o
 Sequedad de la piel
ausencia de reflejos
 Ausencia de (primero aquiliano, luego
sudoración patelar)
 Debilidad motora

16. Músculo Esquelético
Síntomas Signos
 Cambio gradual en la forma  Pie cabo y dedos en garra
del pie (alteración de mus
 Pie caído
los interóseos y flexores)
 Articulación de Charcot
 Cambio súbito e indoloro
en la forma del pie  Artropatía neuropática
asociado a edema y sin
previo trauma

17. Alteraciónes
Biomecánicas
 Evidencia de ↑ presión
– Callos
– Eritema
– Hemorragia debajo del callo
 Movilidad articular limitada

18. FACTORES DE RIESGO DE ULCERACION,
GANGRENA Y AMPUTACION DE PIE
FACTORES DE RIESGO RELACIÓN CON EL TRAUMATISMO
Pérdida de sensibilidad Ausencia de percepción dolorosa
Neuropatía autonómica Piel seca, inexistencia
Ulceras a nivel de los sitios de mayor presión
Deformidades del pie y alteraciones de mancha
Tejido desvitalizado : susceptibilidad al trauma
Vasculopatía
potencial de cicatrización y curación disminuido
Traumas frecuentes percepción retardada de
Visión disminuida
heridas
Senilidad Negligencias, atención tardía.

19. Pie Diabético
Diagnóstico
Examen clínico
Placa de pie frontal y lateral
Cultivo de herida
Doppler
Arteriografía

20. Características de la Ulcera Diabética
 Base
 Localización
 Márgenes
 Forma
 Piel
 Tamaño circundante
 Profundidad  Exudados

21. Nivel de Amputacion en Diabetes
Nivel Amputacion Número %
Dedo 31,291 40.6
TMA 10,386 13.4
Transtibial (BKA) 18,639 24.2
Desarticulación de la 44 0.1
rodilla
Transfemoral (AKA) 16,487 21.4
Desarticulación 265 0.3
cadera
Total 77,112 100.0
Adapted from Reiber GE: Epidemiology of foot ulcers and amputations in the diabetic food. In Levin and
O’Neal’s The Diabetic Foot, 6th ed. Bowker JH, Pfeifer MA, Eds. Baltimore, Mosby, 2001, p. 21;
National Hospital Discharge Survey, National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control
and Prevention, 1995.

22. Pie Diabético
Tratamiento
Local : General :
 Debridamiento y/o cura  Antibioticoterapia
quirúrgica  Reposo absoluto
 Curación diaria (no usar  Hemorrológicos :
iodo, ácido acético, agua Pentoxifilina
oxigenada, aseptil rojo)  Cirugía arterial directa
 No cremas en lesiones
 Tratamiento de neuropatía
abiertas  Tratamiento ortopédico
 Control óptimo de glucosa

23. Abordaje Sistematizado
• Incisión.
• Investigación.
• Debridamiento.
• Hemostasis y cultivo.
• Lavado.
• Cuidados post-quirúrgicos. NC
nc

25. Consideraciones para
Tratamiento de Infección
 Debridamiento de tejido no viable
 Limpieza de herida, retirar tejido
necrótico
 Remosión del exudado de la
herida
 Terapia antimicrobiana

26. Infecciones el Pie Diabético
Agente(s) Severidad de la Infección
Mildly infected Gram (+) cocci
ulcer/cellulitis
Chronic or previously
treated infection
Severe/necrotic Anae- Gram (-)
infection robes rods
Modified from van der Meer et al Diab Med 1996; 13:548

27. Estrategias para el Tratamiento de
Infecciones en Pacientes Diabéticos
 Sospechar : Hiperglicemia, fiebre, compromiso
general, V.S. alta
 Considerar presentaciones atípicas
 Procurar diagnóstico precoz y tratamiento agresivo
 Optimizar control de glicemia
 Monitorear cuidadosamente las infecciones

28. Pie Diabético
Manejo Infección
 Infección Polimicrobiana
 Iniciar Empíricamente
 Usar amplio espectro
 Lo más importante es la
debridación
 Reevaluación y seguimiento

29. Diabetes, Infección y
Alteración de Cicatrización
 Hiperglicemia =
tóxica para neutrófilos, macrófagos y fibroblastos
 Productos de glicosilación afectan producción de
matriz extracelular, función celular y producción de
citokinas
 Hipoxia crónica detiene desarrollo de fibroblastos
fundamental para inicio de angiogénesis

30. Si la Ulcera está presente
 Si no es dolorosa, es neuropática
 Si es dorsal, probablemente es traumática
 Si no cicatriza en 1 mes, probablemente está
infectada ó es isquémica
 Si llega a hueso, probablemente hay osteomielitis
 Si hay gangrena, NO todo está perdido

31. PREVENIENDO AMPUTCIONES
El Examen del Pie

32. Palpación de pulsos

33. Examinando la temperatura

34. Semmes-Weinstein 5.07 Monofilament
 Instrumento Ideal de Tamizaje
– Cuantificable
– Reproducible
– Predictivo
– Bajo costo
– Mínimo riesgo

36. Tamizaje con Monofilamento
“Incidencia de Ulcera Plantar por Duración de la Diabetes y
Sensibilidad al MONOFILAMENTO SIEMMENS 5.07”
600
p = 0.00075
500 Sensible
%/1000 pacientes-año
Insensible
400
300 p = 0.000016
200 p = 0.11
100
0
0-9 años 10-19 años >19 años
Duración de la diabetes
Rith Najarian SJ, Stolovsky Gohdes DM: Identificación de pacientes con riesgo alto para amputación de MI en
establecimientos de atención primaria. Diabetes Care 15:1386-89; 1992

37. Resultados del Test de Monofilamento
Categoria Sensación Medidas
0 Presente en Cuidados
los 10 puntos Generales
I Ausente en 2 ó más Calzado
puntos especial
II Ausente en 2 ó más Calzado
puntos con deformidad especial
III Ausente en 2 ó más Calzado
puntos úlcera personal

38. Diapazón: sensibilidad propioceptiva

39. Examinar la Dorsiflexión

40. Zapatos hondos

41. Plantillas

44. Prevención del pie diabético
 Revisar a diario sus pies: plantas, talones,
espacios interdigitales.
 Nunca camine descalzo.
 Aseo diario, secar y humectar.
 Evitar temperaturas excesivas.
 Revisar a diario el interior de sus zapatos.
 Usar calzado cómodo.
 Corte de uñas transversal y recto.
 Evite marchas prolongadas y mantenerse de
pie por mucho tiempo.

46. PREVENCION DE AMPUTACIONES
 Los mayores avances en salvar el pie y la
prevención de amputación han resultado de:
– Manejo Multidisciplinario
– Cuidado podiátrico
– Educación a pacientes y proveedores
– Angioplastía agresiva o revascularización
– Aplicación de principios descarga
– Innovaciones en curaciones de heridas:
debridamiento además de corregir
alteraciones biomecánicas
American Diabetes Association Position Statement: Preventive foot care in people with
diabetes. Diabetes Care 24 (Suppl. 1):S56–57, 2006.

47.  Cuidado Podiátrico Las 5 P´s
Visitas regulares, examen, evaluación de riesgo
Detección precoz y tratamiento de la
 Zapatos Protectores Prevención
Zapatos extra profundos, ortopédicos
Modificaciones especiales si es necesario
 Reducción de la Presión
Plantillas ortopédicas, medias con almohadillas
Medidas de presión (computación, tinta china)
 Cirugía Profiláctica
Corrige deformidades estructurales: Charcot,
Previene úlceras recurrentes sobre deformidades
Intervención en oportuna en el tiempo
 Educación Preventiva
Educación del paciente, inspección diaria, Dx precoz
Educación del Médico: Manejo de las lesiones pie