TRANSMISION DE LA INFORMACIÓN GENETICA - Clase 1.pptx
Introducción a la Medicina basada en la evidencia
1.
2. Objetivo general
Introducir a los asistentes en los aspectos clave de la Medicina
Basada en la Evidencia y proporcionarles herramientas básicas
para aplicarla en su quehacer diario.
Objetivos específicos
Conocer los inicios de la MBE. Personajes clave.
Identificar las etapas clave de la MBE.
Aprender a hacer preguntas clínicas.
Conocer las fuentes de información relevantes y hacer
búsquedas eficientes.
Introducirnos en la lectura crítica de la literatura científica.
Aprender a buscar eficientemente literatura relevante, evaluarla
críticamente.
Aplicar los conocimientos a nuestros pacientes.
3. - Variabilidad en la práctica clínica
- Hay prácticas clínicas que no están avaladas por la evidencia
- Hay medidas avaladas por la evidencia que no se llevan a la
práctica clínica de forma generalizada
Indicador selección
estatinas
American Academy of
Orthopaedic Surgeons
Terapia trombolítica
en IAM
UGC Pulpí: 80,46%
Clinical Practice Guideline.
Osteoarthritis of the Knee. 2ª ed
(Junio 2013)
We cannot recommend using
glucosamine and chondroitin
for patients with symptomatic
osteoarthritis of the knee
…that did not begin to be
recommended even for
specific indications by more
than half the expertes until 13
years after they could have
been shown to be efective
UGC Jerez: 23,14%
RV: 3,5
JAMA 1992(268)2
8. am
C
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bi
ara
ep
ma
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Antiguo paradigma
- Basado en la experiencia clínica y el sentido común
- Documentado por libros de texto, revisiones narrativas
y opinión de expertos
- Medicina caudillista
Nuevo paradigma
- Basado en observaciones sistemáticas de la práctica
clínica
- Documentado por artículos originales, revisiones
sistemáticas y guías de práctica clínica
- Medicina basada en mentes críticas e independientes
12. Pierre-Charles Alexandre Louis
--Médico francés (1787-1872)
Médico francés (1787-1872)
--Introdujo el método numérico en Medicina
Introdujo el método numérico en Medicina
--Precursor de la MBE
Precursor de la MBE
--Demostró la ineficacia terapéutica de la sangría recurriendo a la
Demostró la ineficacia terapéutica de la sangría recurriendo a la
estadística
estadística
-“Médicine d’Observation”. Esta sostenía que los médicos no debían basar
-“Médicine d’Observation”. Esta sostenía que los médicos no debían basar
sus apreciaciones sobre las conductas ante la enfermedad exclusivamente
sus apreciaciones sobre las conductas ante la enfermedad exclusivamente
en su experiencia personal, ya que ésta es proclive a la especulación, sino
en su experiencia personal, ya que ésta es proclive a la especulación, sino
que lo debían hacer en función de las revelaciones experimentales que
que lo debían hacer en función de las revelaciones experimentales que
mostraran los efectos en términos cuantificables.
mostraran los efectos en términos cuantificables.
14. David Sackett
-Chicago (Illinois) 1934
-Chicago (Illinois) 1934
--Internista. Máster en Ciencia yyEpidemiología por la Universidad
Internista. Máster en Ciencia Epidemiología por la Universidad
de Harvard.
de Harvard.
--Fichado por la Universidad de McMaster (Ontario, Canadá) crea
Fichado por la Universidad de McMaster (Ontario, Canadá) crea
el primer departamento de Epidemiología Clínica de Canadá.
el primer departamento de Epidemiología Clínica de Canadá.
--Crea en la Universidad de Oxford el Centro de Medicina Basada
Crea en la Universidad de Oxford el Centro de Medicina Basada
en la Evidencia
en la Evidencia
15. Gordon Guyatt
--Canadá. 1954
Canadá. 1954
--Internista. McMaster University
Internista. McMaster University
--Profesor del Departamento de Epidemiología clínica yy
Profesor del Departamento de Epidemiología clínica
Bioestadística
Bioestadística
--900 publicaciones (NEJM, JAMA, BMJ, Lancet…)
900 publicaciones (NEJM, JAMA, BMJ, Lancet…)
--Acuñó el término Evidence Based Medicine (1991)
Acuñó el término Evidence Based Medicine (1991)
--Promotor de la iniciativa GRADE
Promotor de la iniciativa GRADE
16. Bryan Haynes
--Internista. McMaster University
Internista. McMaster University
--Profesor del Departamento de Epidemiología clínica yy
Profesor del Departamento de Epidemiología clínica
Bioestadística
Bioestadística
--Fundador de Health Information Research Unit (HIRU)
Fundador de Health Information Research Unit (HIRU)
--Director del ACP Journal Club
Director del ACP Journal Club
--Promotor de Evidence Updates
Promotor de Evidence Updates
23. ¿Por qué la MBE?
1.- Permanentemente están surgiendo nuevos tipos de
evidencias que, cuando las conocemos y las comprendemos,
crean cambios importantes y frecuentes en la forma de cuidar a
nuestros pacientes.
2.- Aunque necesitamos estas nuevas evidencias a diario, no
solemos ser capaces de conseguirlas.
3.- Como consecuencia de lo anterior, tanto nuestra
actualización de nuestros conocimientos como nuestro
rendimiento clínico se deterioran con el tiempo.
4.- El intento de vencer la entropía clínica mediante programas
tradicionales de educación médica continuada no mejora
nuestro rendimiento clínico.
5.- Se ha demostrado que un enfoque distinto del
aprendizaje clínico mantiene al día a quienes lo practican.
24. La práctica de la MBE es un proceso de aprendizaje
autodirigido que dura toda la vida, en el que el cuidado de los
propios pacientes crea la necesidad de información
clínicamente relevante sobre el diagnóstico, el pronóstico, el
tratamiento y otras cuestiones clínicas, siguiendo el siguiente
esquema:
1.- Convertimos estas necesidades de información en preguntas
susceptibles de respuesta.
2.- Localizamos, con la máxima eficiencia, las mejores
evidencias con las que responder (ya procedan de la exploración
clínica, del diagnóstico de laboratorio, de las evidencias de
investigación o de otras fuentes).
3.- Valoramos críticamente la validez (proximidad a la verdad) y
la utilidad (aplicabilidad clínica) de estas evidencias.
4.- Aplicamos los resultados de esta valoración a nuestra
práctica clínica y
5.- Evaluamos nuestro rendimiento.
25.
26. La puesta en práctica de la MBE requiere de algunas habilidades,
como realizar búsquedas bibliográficas y aplicar reglas formales
para evaluar la literatura, que permitan afrontar el desafío de la
actualización profesional médica. Se trata de integrar la experiencia
clínica personal con la mejor “evidence” o pruebas externas
obtenidas a través de una investigación sistemática. “Evidence”, en
este contexto, se refiere a datos empíricos obtenidos a través de
investigación clínica robusta, que demuestren los beneficios y
perjuicios reales de las intervenciones sanitarias
La MBE implica un proceso de autoaprendizaje y una actitud
vital, de búsqueda y actualización permanente.
La MBE es la utilización consciente,
explícita y juiciosa de la mejor evidencia
científica clínica disponible para tomar
decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales.
30. Preguntas básicas
¿Es útil ticagrelor en pacientes
que han sufrido un SCA?
Preguntas avanzadas
¿Es ticagrelor más eficaz que
clopidogrel en pacientes con un
SCASEST? ¿a qué dosis?
¿durante cuánto tiempo? ¿es
seguro? ¿cuáles son las
reacciones adversas más
frecuentes? ¿es coste-efectivo vs
clopidogrel? ¿cuál es su lugar en
la terapéutica frente a
clopidogrel? ¿y frente a
prasugrel?
s
egunta
Pr
s
Clínica
uradas
t
Estruc
40. Categoriza los
desenlaces de interés
y su importancia
relativa
Evalúa la calidad de la
evidencia en 4
categorías
Gradúa la fuerza de
las recomendaciones
en 2 categorías
67. a)
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3.
¿Qué hay que analizar?
Fraude
científico
Sesgo de
publicación
Diseño
dirigido
Conflictos de
intereses
Manipulación
resultados
Autoría
fantasma
Chantaje
político
Presentación
resultados
85. 5 aspectos a tener en cuenta para no morir en el intento…
1.- Variabilidad externa: Si mi paciente se hubiera presentado
al reclutamiento del estudio ¿habría sido aceptado o
rechazado?
2.- Significación estadística vs significación clínica
3.- Muera la p. Viva el intervalo de confianza
4.- Si la validez interna del estudio es adecuada y los
resultados son favorables… ¿Cuál es el NNT? ¿Y el NNH?
5.- Costes ¿has dicho costes?
86. ¿Cómo te presentan los resultados?
http://www.healthcare.ubc.ca/calc/clinsig.html
2.- Necesidades sociales2.1.- Cambio en el tipo de pacientes (pacientes empoderados).
2.1.- Internet. Disponibilidad de la información ha cambiado. Democratización del conocimiento.
2.3.- Medicina participativa. Toma de decisiones compartida.
Inciso
El arte de tener razón. Schopenhauer;
3.- Evolución científico-técnica
Paso de un modelo observacional a un modelo experimental
Epistemología: Doctrina de los fundamentos y métodos del conocimiento científico.
El cambio de paradigma se concreta, en el caso que nos ocupa, en el paso de un modelo basado en la experiencia clínica (medicina caudillista) a otro basado en mentes críticas e independientes.
El término paradigma significa «ejemplo» o «modelo». En todo el ámbito científico, religioso u otro contexto epistemológico, el término paradigma puede indicar el concepto de esquema formal de organización, y ser utilizado como sinónimo de marco teórico o conjunto de teorías.
Por supuesto que, con todo lo dicho hasta ahora, tenemos alternativas a la MBE.
El método científico vigente hasta el desarrollo del método experimental no daba respuestas adecuadas a las cuestiones planteadas. El método científico antiguo se desechó por insuficiente, por inadecuado. Y a partir de la adopción de una metodología experimental adecuada, es cuando la Medicina consigue su despegue. Con estos antecedentes, es fácil comprender que la MBE no es un movimiento que se haya desarrollado en los últimos años del s.XX, sino que sus precursores vivieron en el s.XVIII-XIX.
"Recherche sur les effets de la saignée dans plusieurs maladies inflammatoires" (Archives générales de médecine 1828;18: 321-336) y que en 1835 reunió en el libro Recherches sur les effets de la saignée dans vuelques maladies inflammatoires, et sur l’action de l’émétique et des vésicatoires dans la pneumonie. Examinó muchas historias clínicas anotando todos los detalles tanto en los casos en los que se sangraba como en los que no, en los que el paciente curaba o en los que fallecía. Entre otras cosas observó que los pacientes que se sangraban al principio de la enfermedad tendían a sanar y los que se sangraban después, solían morir. Su conclusión es que la utilidad de la “moda de la sangría” era más que dudosa. Louis demostró, pues, la ineficacia terapéutica de la sangría en los procesos inflamatorios, recurriendo a la estadística, lo que supuso el golpe definitivo al brusismo, que preconizaba justo lo contrario.
1909-Escocia 1988
Primer centro Cochrane en la Universidad de Oxford
David Sackett
Gordon Guyatt
Bryan Haynes
A todo lo mencionado anteriormente, en relación al cambio de paradigma en el ejercicio de la Medicina, debemos añadir que el conocimiento, en esta disciplina científica es muy cambiante.
2.- Nos movemos en un entorno tan cambiante como la Medicina
Cornell University. Estado de NY. 40 PN. Buzz Aldrin.
Estar al día es un requisito imprescindible para ejercer una Medicina de calidad. Ello se consigue con formación continuada (personal o colectiva) e investigando. Pero estar al día en el mundo de la Salud es bastante complicado, como veremos en la siguiente diapositiva.
Hablamos no de un marco conceptual sino como facultativos.
A veces, como ya os he comentado, no es pertinente hacer comparación con nada y el PICO se transforma en PIO. Otros añaden un quinto parámetro, el tiempo, y el PICO pasa a ser PICOt. También podéis verla como PECO o PECOt, cuando preferimos decir exposición mejor que intervención. Pero, usemos las letras que usemos, lo importante es que descompongamos la pregunta en estos elementos, que serán los que nos marcarán las palabras clave para la búsqueda de información y del tipo de estudio que necesitamos encontrar (os diré que algunos añaden el tipo de estudio como quinta o sexta letra al PICO).
The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (short GRADE) Working Group
Las GPC fueron definidas por Field y Lohr en 1.990 como “documentos desarrollados de forma sistemática cuyo objetivo es ayudar a médicos y pacientes a tomar las decisiones apropiadas sobre la atención sanitaria a en circunstancias específicas”. Tras el éxito inicial, hubo una auténtica eclosión de guías y apareció un problema importante: cualquier documento con recomendaciones recibía el nombre de guía de práctica clínica. Ello motivó que se pusieran en marcha diversas iniciativas para desarrollar herramientas que evaluaran su calidad, de las cuales, la más conocida es el instrumento AGREE, que es fruto de la colaboración internacional de varios países, principalmente europeos, en la búsqueda de la mejora de la calidad y efectividad de las GPC. Dicho instrumento constituye pues, un marco metodológico que sirve de guión a los investigadores y gestores sanitarios para el desarrollo y evaluación de las GPC.
Este cuestionario da una puntuación en una escala que va de 0 a 5 puntos, de manera que a mayor puntuación mejor calidad metodológica tiene el ensayo clínico aleatorizado evaluado. Se considera como "riguroso" un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de 5 puntos. Un ECA es de pobre calidad si su puntuación es inferior a 3 puntos.
CONSORT (acrónimo de CONsolidated Standards Of Reporting Trials) en 1996
The CONSORT Statement comprises a 25-item checklist and aflow diagram, along with some brief descriptive text. The checklist items focus on reporting how the trial was designed, analyzed, and interpreted; the flow diagram displays the progress of all participants through the trial.
Inciso: los ensayos clínicos, tienen limitaciones…
Las GPC fueron definidas por Field y Lohr en 1.990 como “documentos desarrollados de forma sistemática cuyo objetivo es ayudar a médicos y pacientes a tomar las decisiones apropiadas sobre la atención sanitaria a en circunstancias específicas”. Tras el éxito inicial, hubo una auténtica eclosión de guías y apareció un problema importante: cualquier documento con recomendaciones recibía el nombre de guía de práctica clínica. Ello motivó que se pusieran en marcha diversas iniciativas para desarrollar herramientas que evaluaran su calidad, de las cuales, la más conocida es el instrumento AGREE, que es fruto de la colaboración internacional de varios países, principalmente europeos, en la búsqueda de la mejora de la calidad y efectividad de las GPC. Dicho instrumento constituye pues, un marco metodológico que sirve de guión a los investigadores y gestores sanitarios para el desarrollo y evaluación de las GPC.