1. Virus de l'hépatite A et E
p
Virus et marqueurs diagnostiques
Vincent THIBAULT
Laboratoire de Virologie
Hôpitaux Universitaires
Pitié-Salpêtrière – Charles Foix
Paris - France
V.Thibault_janv.-14
1

2. Hépatites virales
p
mode de transmission préférentiel
parentéral
B
1965
Vaccin
D
1977
féco-oral
féco oral
A
non A non B
A,
1972
C
E
Vaccin
1991
1990
(Vaccin)
(V
i )
F, G, TTV, autres…
V.Thibault_janv.-14
2

3. 150
150
V.Thibault_janv.-14
3

4. Historique VHA
q
Avant J.C.: “La Jaunisse” (Ikterus / kirrhos)
1745 : Cockayne, hépatites épidémiques
y , p
p
q
1908 : McDonald, "notion de virus…"
Reproduction de la maladie 1942 :
p
Volontaires (Voegt, Havens), Paul 1943 ingestion feces/serum
Entité clinique :
17-18ème siècle - 1923 Blumer - 1947 McCallum (VHA
1995 : Vaccin
"infectious"-VHB recommandations
1996 : "serum")
Transmission nosocomiale (préparation vaccinale : variole, fièvre jaune…)
Visualisation : 1973 (Feinstone)
Développement de la sérologie : épidémiologie
1999 : recommandations
1979
19 9 : culture (Provost et Hilleman)
l
(P
H ll
)
1981... : Clonage, Séquences nucléotidiques
1991… Vaccination
1991 : V
i ti
2006 : Déclaration obligatoire
V.Thibault_janv.-14
4

5. Virus de l'hépatite A
V.Thibault_janv.-14
5

6. Virus de l’Hépatite A
•
Famille : Picornaviridae
(entérovirus type 72)
Capside
p
•
•
27-32nm
ARN (+)
Vpg
Genre : hépatovirus
Taille 27-32 nm
•
Non enveloppé
•
Structure icosaèdrique
•
ARN simple brin
brin,
polarité positive
•
V.Thibault_janv.-14
•
lié de façon covalente à
une protéine Vpg
6

7. P1 prot. Capside
P3
Structurales
0
Vpg
2.5kDa
P2
1B
1C
Non structurales
1D
2A
2B
2C
1A
IRES
Traduction
(eIF-4G)
(eIF 4G)
2A
VP2
VP3
VP1
2B
2C
3 3C (PRO)
A-B
3
A-B
3C (PRO)
7478
3D (POL)
3D (POL)
VP4
?
VP4
VP4
V.Thibault_janv.-14
VP2
VP3
VP1
2A
VP2
VP3
Protéase
ARN
Polymérase
Réplication
Ré li ti
X5 – X12
VP1
Protéines de surface
immunogénicité
polyprotéine
2 227 AA
Vpg
Liaison NTP
Hélicase
VP0
AAA
2A
Maturation finale
7

8. Cycle de multiplication du VHA en culture de cellules
Attachement
Libération
du génome
Réplication
Espace
de Disse
+
Traduction
Synthèse
de la polyprotéine
P3
P2
P1
+
-
Maturation
Réticulum
endoplasmique
Empaquetage
Canalicule
Relargage
biliaire
V.Thibault_janv.-14
8

9. VHA : physiopathologie
Absence d'effet cytopathique direct :
d effet
cytolyse résultant du processus immun de
défense de l'hôte,
médiation cellulaire
édi ti
ll l i
médiation humorale
V.Thibault_janv.-14
12

10. Propriétés Physiques du VHA
p
y q
Agents
Stabilité
Chaleur
Autoclavage (121°C, 20')
100°C
60°C
température ambiante
4°C
Congelé
Acide-base
A id b
U.V.
Inactivation
Inactivation
Stable heure
St bl 1 h
Stable 1 mois (selles, eaux, sols)
Plusieurs jours sur surface sèche
4 h Sur l mains
h. S les i
Stable plusieurs mois
Stable des mois ou années
pH 1 : stable 5 h
H
t bl
h.
PH 3-11 : stable au moins 30'
Inactivation
Chimiques
Chlore, ozone,
glutaraldéhyde, iode
Alcool 70°
V.Thibault_janv.-14
Inactivation
3' : inactivation partielle
13

11. VHA et agents physiques ou chimiques
http://www.invs.sante.fr/publications/2009/guide_hepatite_a
V.Thibault_janv.-14
14

12. Variabilité génétique
P1 prot Capside
prot.
P3
Structurales
0
Vpg
2.5kDa
P2
1B
1C
1D
Non structurales
2A
2B
2C
1A
3 3C (PRO)
A-B
7478
3D (POL)
AAA
Comparaison nucléotidique
C
i
lé tidi
6 Génotypes : IA,B ; II; IIIA,B ; IV-VI
⌦Homme : génotype I (90%), (III, II)
⌦Singes : IV, V, VI
Sérotype unique
é
⌦Nombre limité d'épitopes antigéniques VP1, VP3
⌦Tests immunologiques
T
i
l i
⌦Vaccination (HM175, CR326)
virus i
i
inactivé cultivé sur MRC 5
ti é lti é
MRC-5
V.Thibault_janv.-14
15

13. Répartition mondiale des génotypes
Génotypes infectant l'homme en noir , les singes en rouge.
Souche PA21 (génotype IIIA), isolée d'un singe Panamanian Owl en vert.
(g
yp
),
g
V.Thibault_janv.-14
Cristina J, Costa-Mattioli M. Virus Res. 2007 Aug;127(2):151-7.
16

14. Genetic Characterization of
Hepatitis A genotypes
p
g
yp
G. Vaughan et al. Infection, Genetics and Evolution 21 (2014) 227–243
V.Thibault_janv.-14
19

15. Epidemiology and Genetic
Characterization of Hepatitis
A Virus Genotype IIA
Vi us G n t p
IA
IB
Diffusion du génotype IIA en
France à partir d'une origine
p
g
Africaine
IIB
Autochtones
A
h
IIA
West Africa
VP1 sequences (900 nt.)
Desbois et al. J CLIN MICROBIOLOGY,
2010, 48, 9:3306–3315
V.Thibault_janv.-14
IIIB
IIIA
20

16. Génotypes et sévérité de l'hépatite
Globalement, pas de consensus pour un lien direct entre le
génotype et la sévérité de l'atteinte hépatique –
Données en faveur de facteurs liés à l'hôte (TIM-HAVCR).
Hepatitis A Virus Genotype and Its Correlation With the Clinical
Outcome of Acute Hepatitis A in Korea: 2006–2008
p
Yun et al. J. Med. Virol. 83:2073–2081 (2011)
•n=556 (497 ARN positifs) Sept. 2006 à Août 2008
•Génotype IIIA induit des symptômes plus sévères
yp
y p
p
Comparative Analysis of Disease Severity Between Genotypes IA
and IIIA of H
d
f Hepatitis A Vi
titi
Virus
Yoon et al. J. Med. Virol. 83:1308–1314 (2011)
•n=111, comparaison de deux périodes 1998 et 1999 (IA) (n = 45) et 2009
(IIIA) ( = 66)
(n
•IIIA plus sévère (ALAT et durée hospitalisation)
V.Thibault_janv.-14
21

17. VHA : Paramètres Biologiques
Ac anti-VHA = hépatite A ancienne ou vaccination
IgM anti-VHA = hépatite aiguë A (clinique)
protection contre réinfection
IgG
Ag foie
Symptomes
Ictère
VHA Selles
IgM
VHA Sang
0
1
V.Thibault_janv.-14
2
3
4
5
6
7
8
9
10
24
Semaines
24

18. IgM HAV uniquement à bon escient !
1%
11 %
82 %
Faux positifs
p
Roque Afonso et al. CID 2006:42 -887
Alaska : test "réflexe" si Ig-VHA totales +
réflexe
Ig VHA
⌦32 % de faux + (Castrodale CID 2005:41;e86)
Ig M HAV
Vaccination : 8 à 20 % d'IgM VHA + dans les 2 à 3 semaines suivant
l'injection…
NE RECHERCHER L'IgM anti-VHA QU'EN CAS D'HEPATITE AIGUË
V.Thibault_janv.-14
25

19. IgM HAV :
g
A répéter, parfois…
Lee HK et al. Eur J Gastroenterol
Hepatol. 2013 ;25(6):665-8
;25(6):665 8
V.Thibault_janv.-14
26

20. Marqueurs biochimiques
Diagnostic
⌦ Transaminases (ALAT, ASAT)
⌦ Bili bi
Bilirubine
⌦ Phosphatase alcaline
F
g
⌦ Facteurs de coagulation
Sérologie +++
IgM anti VHA : infection récente
IgG anti VHA : infection passée ou vaccination
IgM et IgG anti VHA
Diagnostic di
Di
ti direct ( ) [ i
t (-) [uniquement d
t dans l cadre d'ét d ]
le d d'études]
Virémie : techniques sensibles (105 v./mL)
Recherche de virus dans les selles, prolongée, importante
(109v./mL), épidémiologie
Salive
S li :
IgG (ELISA)
V.Thibault_janv.-14
Génome viral (RT-PCR)
27

21. Durée de la virémie: conséquences cliniques et biologiques
6-7
5-6
2-5 Log particules/mL
Suivi de 13 patients : durée moyenne 95 jours
dont 2 avec rechute (1-2 mois)
Duration of viremia in hepatitis A virus
p
infection
Bower et al. Journal of Infectious Diseases
2000;182:12–7
V.Thibault_janv.-14
Suivi de 27 patients
High and Persistent Excretion of Hepatitis A
Virus in Immunocompetent Patients
Tjon et al.
Journal of Medical Virology 78:1398–1405 (2006)
28

22. Quantification de la virémie ?
Limite de
quantification
Hépatite fulminante
Evolution bénigne
p
f
(
)
50 Hépatites A dont 19 fulminantes (10 OLT)
Hépatite fulminante :
-virémie (p=0.03) *
-bilirubine -(p=0.04) *
-age (p=0 09)
age (p=0.09)
-génotype non IA (p=0.09)
Rezende et al., Hepatology 38:613-618 (2003)
V.Thibault_janv.-14
Fujiwara K et al.
J. Med Virol. 2011 Feb;83(2):201-7.
Hepatitis A viral load in relation to
severity of the infection.
11 patients with fulminant hepatitis
10 with severe acute hepatitis
70 with self-limited acute hepatitis
29

23. Hépatite A : le vaccin
virus inactivé
AVAXIM 160U suspension injectable seringue préremplie
⌦ Virus de l'hépatite A souche GBM cultivée sur cellules diploïdes humaines MRCp
p
5 , inactivé
HAVRIX 1 440 U Elisa/ml susp inj IM Ad en seringue
HAVRIX 720 U Elisa/0,5 ml susp inj IM Enf/Nour en seringue
El /
l
E f/
⌦ Souche HM 175 du virus de l'hépatite A cultivée sur cellules humaines
diploïdes MRC5
p
Le schéma vaccinal habituel comprend 1 dose suivie d'un rappel (1 dose) 6 à
12 mois plus t d
i l tard.
La
persistance
des
anticorps
anti-VHA
après
vaccination
n'est
actuellement pas connue . Les données disponibles suggèrent la persistance
des anticorps anti-VHA à un niveau protecteur au moins jusqu'à 20 ans
après primo-immunisation.
Hepatitis A Vaccine versus Immune Globulin for Post-exposure Prophylaxis
Victor et al. 2007 N Engl J Med 357;17
V.Thibault_janv.-14
31

24. Historique VHE
Découverte dépendante de la connaissance des virus des hépatites
⌦1955 : Inde, hépatite chez des personnes immunisées contre le
VHA, épidémie
VHA é idémi particulière. "NANBH"
ti liè
Entité clinique 1980 - similitude avec l’hépatite A :
Inde : prévalence de l hépatite A importante
l’hépatite
Epidémie : autre virus des hépatites, contamination par l’eau
1983 : reproduction de l’hépatite non A-non B chez un volontaire
p
p
immunisé contre VHA (Balayan)
Hépatite à J36
J28-45, visualisation de particules virales > VHA (27-30nm)
Reproduction de l’infection chez le singe (cynomolgus)
Hépatite "non A - non B à transmission entérique (ENANB)
non
B"
1990 : Reyes et al. clonage et séquençage
"VHE"
1991 : Tam et al. VHE
2000 : Panda et al. cDNA infectieux
V.Thibault_janv.-14
34

25. Hepatitis E Virus in Pork Liver Sausage,
France
Hepatitis E virus (HEV) particles in the cell culture supernatant of pork liver sausage sample
Berto et al. Emerg Infect Dis 2013 Feb . http://dx.doi.org/10.3201/eid1902.121255
V.Thibault_janv.-14
36

26. VHE
Famille : Hepeviridae
Genre : Hepevirus
Virus non enveloppé
Sphérique (SRV)
Surface irrégulière
Capside 27-34 nm
27 34
Symétrie icosaédrique
ARN simple brin
hélice droite
polarité +
7,5kb
poly-A
poly A extrémité 3’
3
Stabilité
Au laboratoire : instable(-70 à +8°C)
Décongélation/congélation
Tractus GI : stable (pH)
V.Thibault_janv.-14
37

27. Organisation génomique
Non t
N structurales
t
l
Structurales
St
t
l
ARN polarité +
p
7 200 nt
5’ NC
28
5109
7124
3’NC
Poly-A
5109
ORF3
MeT
Y
G notyp s
Génotypes 1-4
Pro
P
X
Hel
RdRp
5123
114 AA
ORF2 (core-CRE) AA
660
Protéines
P téi
immunogènes
DIAGNOSTIC
Vaccin
Hétérogénéité génétique
Au moins 4 groupes majeurs (<20% hétérogénéité ORF2) subdivisés
en 24 sous groupes dont homologues animaux
Epitopes majeurs : parties C-ter d l’ORF3 et ORF2 (aa 452-617)
E it
j
ti C t de
t
Protection croisée entre différentes souches : un seul sérotype
⌦
⌦
Développement de tests sérologiques (performances équivalentes entre
les différents types ?)
ffé
Vaccin : ORF 2 recombinante
V.Thibault_janv.-14
38

28. Kamar et al. Clinical Microbiology
Reviews 2014 p. 116–138
Phylogenetic tree based on full-length sequences of HEV strains.
V.Thibault_janv.-14
41

29. Anthropotropic
Evolution VHE
enzootic
536 to 1344 years ago
V.Thibault_janv.-14
Purdy MA, Khudyakov YE. Evolutionary history and population
dynamics of hepatitis e virus. PLoS One. 2010 Dec 17;5(12):e14376.42

30. Anthroponose
Grandes épidémies + cas sporadiques
Pays en voie de développement
Eau de boisson (moussons)
R
F
Rares en France
Symptomatiques
Mortalité chez la femme enceinte
Evolution VHE
Pays industrialisés
Cas autochtones
Nourriture (eau ?)
Asymptomatique++
Zoonose
Séroprévalence croissante
avec âge
Graves sur hépatopathie
Pas de cas sévère chez femme
enceinte
Formes persistantes chez
l'immunodéprimé
Atteintes neurologiques (5.5%)
536 à 1344 ans
V.Thibault_janv.-14
Purdy MA, Khudyakov YE. Evolutionary history and population
dynamics of hepatitis e virus. PLoS One. 2010 Dec 17;5(12):e14376.43

31. Répartition des différents génotypes
Aggarwal Hepatology 2011
V.Thibault_janv.-14
44

32. Un génotype plus sévère ?
A confirmer !
Jeblaoui et al. Clinical Infectious Diseases 2013;57(4):e122–6
V.Thibault_janv.-14
45

33. Etudes des souches de l'homme et du porc en France
V.Thibault_janv.-14
Bouquet et al. Emerging Infectious Diseases Vol. 17, No. 11, November 2011
50

34. Homologie des souches de
l'homme et du porc
p
V.Thibault_janv.-14
Bouquet et al. Emerging Infectious Diseases Vol. 17, No. 11, November 2011
51

35. I. Ahmad et al. / Virus Research 161 (2011) 47– 58
V.Thibault_janv.-14
57

36. Culture et Modèles animaux
• Culture
Difficile
Culture primaire d’hépatocytes de macaques (cynomolgus)
Cellules PLC/PRF/5 hépatocarcinome et "A549" cellules cancer
A549
poumon (Tanaka et al. J. Gen Virol. 2007; Takahashi et al. Arch. Virol. 2012)
Cellule embryonnaire
• Modèles animaux
Primates : reproduction de la pathologie humaine
Volontaires...
VHE du porc, du poulet
Présence d’Ac chez poulet, porc, rat, souris, mouton...
Lapin… Ma H et al.
Experimental infection of rabbits with rabbit and genotypes 1
and 4 hepatitis E viruses. PLoS One. 2010 Feb 11;5(2):e9160
V.Thibault_janv.-14
58

37. Résistance thermique du VHE…
VHE dans des suspensions fécales :
Inactivation : 70°C 10' ou 95°C 1 min;
I
ti ti
i
56 °C 30 min maintien de l'infectiosité
Tanaka et al. J. Gen Virol. 2007
Barnaud et al. August 2012 Volume 78 Number 15 Applied and Environmental Microbiology p. 5153–5159
Colson et al. JID 2010:202
V.Thibault_janv.-14
59

38. VHE : Paramètres Biologiques
Khuroo MS, Khuroo MS.
Seroepidemiology of a second epidemic of hepatitis
E in a population that had recorded first epidemic
30 years b f
before and h
d has b
been under surveillance
d
ill
since then.
Hepatol Int. 2010 Feb 3;4(2):494-9
Titre peu élevé
p
protection contre réinfection ?
IgG
Symptomes
Ictère
VHE Selles
VHE Sang
0
IgM
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Jours
V.Thibault_janv.-14
200
61

39. Virémie et excrétion fécale
Selles
Virémie
Détection du RNA-VHE chez 20 patients ayant une hépatite E aiguë
Aggarwal et al. THE LANCET • Vol 356 • September 23, 2000, p1081-1082
V.Thibault_janv.-14
Chandra NS et al. Dynamics of HEV viremia, fecal shedding
and its relationship with transaminases and antibody
response in patients with sporadic acute hepatitis E.
62
Virol J. 2010 Sep 6;7:213

40. HEV – virémietransmission
ran m
n
selle
serum
salive
Concentré de plaquettes à J0
Transfusé à un homme de 64
ans traité pour Lymphome
non-Hodgkinien
par
GM
autologue
IgG
IgM
Matsubayashi K, et al. Transfusion.
2008 Jul;48(7):1368-75.
V.Thibault_janv.-14
63

41. Immunodépression, hépatite chronique et
stratégie diagnostique
Dans le cadre d'une investigation chez un patient immuno déprimé,
D
l
d d'
i
ti ti
h
ti t i
dé i é
La détection du génome viral (RT-PCR) sera privilégiée !
(ceci s'applique pour de nombreux diagnostics viraux - PCR)
s applique
Kamar et al. American Journal of Transplantation 2008; 8: 1744–1748
V.Thibault_janv.-14
64

42. Stratégie Diagnostique Pratique
Hépatite aigue sans immunosuppression
1. IgM anti-VHE
Délai d'obtention du résultat rapide
2. Recherche du é
2 R h h d génome d VHE (S
du
(Sang et S ll )
t Selles)
Fiabilité des tests ?
Hépatite dans un contexte d'immunosuppression
d immunosuppression
1. Recherche du génome du VHE (Sang et Selles)
⇒ hépatite chronique, fibrose
chronique
2. Eventuellement quantification ARN-VHE avant traitement
3.
3 Marqueurs sérologiques sans intérêt clinique
Recherche d'anticorps (IgG) anti-VHE
Intérêt ?
Fiabilité des tests ?
V.Thibault_janv.-14
65

43. VHE : M. Q. , 62 ans
GR (fin 2008)
15/01/13
Génome VHE
IgM VHE
PFC SD
IgG ?
-
+
VHE Selles
IgM ?
VHE Sang
18/10/12
V.Thibault_janv.-14
18/11
18/01/13
66

44. Influence des tests...
Séroprévalence VHE
500 don. Sang (UK)
Test Genelabs
GL : 3 6%
3.6%
Test Wantai
Wantai: 16 2%
16.2%
0.25
2.5
Bendall et al. 2010 J. Med. Virol. 82:799-805
Marseille : 64 transplantés (reins, foie)
Rossi-Tamisier et al. 2013 J. Clin. Virol. 56:62-64
•Test Adaltis : 10.9% positifs (86% immunoblots +)
•Test Wantai : 31.3% positifs (80% immunoblots +)
Toulouse : 88 greffe de moelle
Abravanel et al. 2012 J. Clin. Virol. 54:152-155
•Test Adaltis : 12.5% positifs
•Test Wantai : 36.4% positifs
Corée
C é : 147 bilans de santé
bil
d
té
Park t l
P k et al. 2012 BMC I f Dis. 12:142
Inf. Di 12 142
•Test Genelabs: 14.3% positifs
•Test Wantai : 23.1% positifs
V.Thibault_janv.-14
68

45. Des tests performants
•MP Diagnostics, (IgM v3.0; MP Biomedicals, Singapore, former Genelabs (GL))
•Dia.Pro (Milan, Italy),
•DRG(Marburg, Germany),
•DSI (RPC Diagnostic Systems, Nizhniy,Novgorod, Russia)
•MP Products (Diacheck; The Netherlands)
•Wantai Biological Pharmacy (PE2-assay; Beijing, China)
•Mikrogen (recomWell; Neuried, Germany)
V.Thibault_janv.-14
S.D. Pas et al. J Clinical Virology 58 (2013) 629– 634
69

46. Performance des tests : détection du
génome viral (RT-PCR)
% de détection positive
Panel de 24 échantillons envoyés à
différents laboratoire
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
titre (log) 6.2 /5.2/4.2/3.2/2.2/1.2
HRC‐HE104 (3a)
V.Thibault_janv.-14
6.4 /5.4/4.4/3.4/2.4/1.4
JRC‐HE3 (3b)
5.1 /4.1/3.1/2.1/1.1
RKI (3f)
5 /4 /3 /2 /1
HRC‐HE15 (4c)
Baylis et al. J. Clin. Microbiol. 2011, 49(4):1234.
71

47. En Pratique
(à adapter en fonction du lieu géographique ?)
p
g g p q
Hépatite aiguë
IgM VHA et VHE
IgM HBc – AgHBs
Hépatite C
Notions sérologiques pour d’autres virus (EBV, CMV, herpès)
Immunodépression et cytolyse persistante
RT-PCR VHE (sang et selles)
Hépatite B – Hépatite C
Autres causes
V.Thibault_janv.-14
72

48. Stratégie Diagnostique
g
g
q
Se donner les moyens de faire le diagnostic
Diagnostic Indirect
Diagnostic Direct
Recherche de l'immunité antivirale Recherche du génome sur
IgM anti VHE
prélèvements sang et selles
IgG anti VHE
Diagnostic
Di
ti
IgG
I G
IgM RT-PCR
I M RT PCR
Certain
+/-
++
+
Probable
+/-
-
+
Douteux
+++
-
-
Immunité
ancienne
+
-
Huang S et al. 2010 Profile of Acute Infectious Markers
in Sporadic Hepatitis E. PLoS ONE 5(10): e13560
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49. VHE et traitement
Efficacité du PEG-IFN
Efficacité de la ribavirine chez les patients
⌦Pas de mécanisme virologique précis décrit
Haagsma EB et al Liver Transpl. 2010 Apr;16(4):474-7
Mallet V et al. Ann Intern Med. 2010 Jul 20;153(2):85-9.
al
Med
20;153(2):85-9
Kamar N et al. Nephrol Dial Transplant. 2010 Aug;25(8):2792-5.
Kamar N et al. Gastroenterology. 2010 Nov;139(5):1612-8.
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74

50. Protéines et vaccins
Baculovirus
GlaxoSmithKline
E. coli
Hecolin;
Xiamen Innovax Biotech
S. Kamili / Virus Research 161 (2011) 93– 100
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51. VHE et vaccination
20 μg d'antigène rHEV (capside exprimée
dans baculovirus) dans 0.5 ml de PBS sur
0.5
0 5 mg d'hydroxyde d'aluminium.
d'h d
d d' l
i i
3 injections
Moyenne géométrique du taux
d'anticorps anti-VHE
Incidence :
•Placebo : 66/896=7.37%
•Vaccin : 3/898 0 33%
Vaccin 3/898=0.33%
Efficacité : 95,5% après 3 doses
Risque cumulé d'un premier épisode
d'hépatite E
Shrestha,et al 2007 N Engl J Med 356;9
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52. VHE et vaccination
Incidence :
•Placebo : 15/48 663=0.031%
•Vaccin : 0/48 693
HEV 239 (Hecolin; Xiamen Innovax Biotech,
Xiamen, China), produced in bacterial cells :
safe and efficacious against infection with
hepatitis E virus in seronegative participants in
a phase 2 trial
Zhu et al Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):895-902
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53. Difficultés diagnostiques
http://www.invs.sante.fr/Espace-professionnels/Centres-nationaux-de-reference/Liste-et-coordonnees-des-CNR
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