1. Alternatives à la biopsie hépatique :
Elastométrie par Fibroscan
Dr Mona Munteanu

2. Fibroscan, Echosens France

3. En pratique
La sonde appliquée à la surface du corps :
- ligne axillaire antérieure & xiphoïde
- bras en extension
Non à jeun (selon le fabriquant)*
Durée de l’examen: 5 min
Médiane des 10 mesures valides
* Non à jeun +1 kPa Mederacke Liver Int 2009

4. Principe de fonctionnement
Elastometrie transitoire unidimensionnelle
• Couplant: - un faisceau ultrasonore (5 MHz )
- une vibration mécanique basse fréquence (50Hz)
• Les milieux traversés déformés par l’onde de cisaillement
• On détermine le déplacement subi par chaque tissu diffuseur
donnant lieu à un écho ultrasonore
• On calcule la vitesse de l’onde de cisaillement donc l’élasticité

5. Principe de fonctionnement
L’élasticité hépatique est corrélé à la fibrose
hépatique
La sonde induit une onde élastique La vitesse de l’onde est évaluée dans
qui se propage dans le foie une région située entre 2.5 et 6.5 cm
sous la peau

6. Principe de fonctionnement
Propagation plus rapide des ondes de cisaillement dans les
structures « dures »
Elastogramme
Profondeur sous la surface
20 5% Vitesse de ll’onde
Vitesse de ’onde
25
30 élastique (m/s)
élastique (m/s)
de la peau (mm)
35
40
45
dz
50 0
55
60
65
dt Elasticité
Elasticité
70
75 (kPa)
(kPa)
80
0 10 20 30 40 50 60 70 80
-5%
%
Temps (ms)

7. Principe de fonctionnement
Exemples d’élastogrammes
Foie normal Cirrhose
20 20 20
25 25 25
30 30 30
35 35 35
40 40 40
Depth (mm)
Depth (mm)
Depth (mm)
45 45 45
50 50 50
55 55 55
60 60 60
65 65 65
70 70 70
75 75 75
80 80 80
0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80
Time (ms) Time (ms) Time (ms)
VS = 1.1 m/s VS = 1.7 m/s VS = 3.6 m/s
E ~ 3 kPa E ~ 9 kPa E ~ 40 kPa

8. Principe de fonctionnement
Imagerie ultrasonore
Mode A :
Amplitude
amplitude du signal
ultrasonore
Profondeur sous la peau (mm)
Mode M (ou TM) :
amplitude ultrasonore en
fonction du temps
Temps
(ms)

9. Feuille de résultat

10. Feuille de résultat – Critères de qualité (applicabilité)
Applicabilité
- IQR/Elasticité <30%
- Taux de Réussite ≥ 60%
- 10 mesures valides

11. Valeur diagnostique

12. Meta-analyse
Valeur diagnostique (AUROC) pour la fibrose
avancée (F2F3F4)
AUROC (95%IC)
0.89 (0.84-0.95)
Shaheen Am J Gastroenterol 2007, Friedrich-Rust Gastroenterolgy 2008, Poynard Saudi J Gastro 2008

13. Elasticité hépatique par stade de fibrose (0-4)
N=711 HCV N=161 HBV
L’axe verticale est à l’echelle logarithmique.
Foucher, J et al. Gut 2006;55:403-408 Chan et al. JVH 2009

15. Performances diagnostiques de l’élastométrie au cours
de l’hépatite chronique C

17. Hépatite C: FibroScan vs FibroTest
Valeur diagnostique pour la fibrose avancée
(F2F3F4)
AUROC:
APRI 0.78
FibroTest (FT) 0.85
Fibroscan (FS) 0.83
FS et FT 0.88
Castera et al. Gastroenterology 2005

18. Hépatite C: FibroScan vs FibroTest
Valeur diagnostique (AUROC) pour la fibrose F3F4
et la cirrhose
Castera et al. Gastroenterology 2005

19. Hépatite B:
Valeur diagnostique (AUROC) du Fibroscan
AUROC (95%IC)
F0 vs F1234 0.80 (0.68–0.92)
F012 vs F34 0.87 (0.82–0.93)
F0123 vs F4 0.93 (0.89–0.97)*
*p=0.002 vs F0 et p=0.04 vs F2
Chan et al. JVH 2009

20. Performances de l’élastométrie –autre pathologies
Marcellin Liver Int 2009, de Ledinghen JAIDS 2006; Coprechot Hepatology 2006; Foucher J Hepatol
2006, de Ledinghen JHepatol 2006

21. Seuils pour le diagnostic de cirrhose selon l’étiologie
Marcellin Liver Int 2009, Castera Hepatology 2005, Ziol Hepatology 2005,
Ganne-Carie Hepatology 2006, Coprechot Hepatology 2006, Foucher Gut 2006,

22. Autres validations
VIH-VHC De Ledinghen JVH 2006, Merchante
Gut 2009
CBP Coprechot Hepatology 2006
Hémochromatose Adhoute Gastroenterol Clin Biol. 2008
Psoriasis (methotrexate) Gastroenterol Clin Biol. 2008
Transplantés hépatiques Kamphues Clin Transplant 2009
Thalassemie (cirrhose) Di Marco Br J Haematol 2009
…

23. Validation sonde pédiatrique
Age moyen 10.7
(Range 1 mois – 20 ans)
Etiologies:
-Hépatites virales 19
-Mucoviscidose 38
-Atresie biliaire 19
-Autoimmune 8
-Autre 16
De Ledinghen J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007

24. Validation sonde obeses
Faisabilité et performances
• IMC entre 30-64 kg/m2, IMC moyen 41
• Age moyen 53 ans
• 26% hommes
• Sonde XL: fréquence plus basse 2.5MHz, entre 3.5-7.5 mm
Sonde M Sonde XL p N
Pas de valeur 30% 14% 0.02 84
Au moins 5 mesures 50% 73% 0.004 84
Au moins 10 mesures 44% 64% 0.01 84
Taux de réussite (sd) 71% (19) 75% (21) <0.001 84
IQR/Elasticité médiane 20% (12) 22% (10) <0.001 57
De Ledinghen JPHOD 2009 (Abstract)

25. Fibroscan versus ARFI
(Acoustic Radiation Force Impulse) N=89
Méthode F≥2 F≥3 F=4
AFRI 0.81 (0.72 - 0.90) 0.91 (0.84 - 0.97) 0.91 (0.84 - 0.98)
Elastometrie 0.83 (0.75 - 0.92) 0.90 (0.83 - 0.97) 0.91 (0.84 - 0.97)
(Fibroscan)
FibroTest 0.83 (0.74 - 0.92) 0.91 (0.85 - 0.97) 0.83 (0.74 - 0.92)
APRI 0.75 (0.64 - 0.86) 0.77 (0.66 – 0.87) 0.70 (0.58 – 0.83)
Friedrich-Rust Hepatology 2008

26. Fibroscan pour évaluer la gravité de la cirrhose ?
124 patients rechute VHC post transplantation hépatique
Corrélation élasticité - gradient R=0.843 (p0.001)
AUROC = 0.93 pour le diagnostic de gradient =6mmHg
Carrion et al Liver Transpl 2006

27. Fibroscan chez les patients avec rupture de
VO en vu du TIPS?
Les gradients 20mmHg - prédictifs de décès
N= 28 inclus (après exclusion thromboses porte et CHC)
Fibroscan non-applicable (ascite) : N= 3 patients
Gradient
20mmHg 20 mmHg p
(N= 8) (N=17)
57± 20 KPa 58 ± 17 KPa P=0.87
Rudler et al. Hepatology (AASLD) 2008 (Abstract)

28. Suivi longitudinal avec Fibroscan

29. Suivi longitudinal avec Fibroscan
Fibroscan sensible à l’activité
Etude comparative directe avec mesures répétées de fibrose
estimée par Fibroscan et FibroTest chez les patients VHC.
• Chez les RVS, l’impact sur la fibrose estimée par Fibroscan
semble plus important par rapport à l’impact sur la fibrose
estimée par FibroTest. Vergniol J Viral Hepat 2009
• Ogawa Antiviral Res 2009

30. Applicabilité et limites de l’élastométrie

31. Applicabilité et limites de l’élastométrie
1. Applicabilité zéro
2. Faux positifs
3. Faux négatifs
4. Variabilité
- liée au positionnement de la sonde
- liée à l’opérateur
5. Reproductibilité
6. Analyse de concordance
- méthodologie
- risques de faux positifs/négatifs

32. 1. Applicabilité zéro
= taux de réussite zéro
~ 5% des cas
N=2114 4.5% TDR 0
+ ascite, petites espaces intercostales…
Foucher et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006

33. 2. Faux positifs
Elastogramme normale = bords parallèles

34. 2. Faux positifs
Bords non- parallèles: surestimation
Ondes A Ondes E

35. 2. Faux positifs
Ondes angulées: surestimation
Ondes angulées

36. 2. Faux positifs
Elasticité hépatique dans la population générale
N= 318 sujets de la population générale
Exlusion: alcool, BMI, VHB, VHC, ALT, GGT, ferritine, plaquetes, VGM
Elasticité moyenne 5.3 (1.5) kPa (1.5-10.9 kPa)
Impact du sexe:
Hommes 5.4 (2.0) kPa vs Femmes 4.6 (1.6) kPa, p0.01
Impact du syndrome métabolique:
6.4 (0.2) vs 5.3 (0.1), p0.01
Roulot et alJ Hepatol 2008

37. 3. Faux positifs
Dépistage de la population générale 40 ans
N= 766/ 890 avec Fibroscan et FibroTest applicables
- Non-applicables: 0.4% FibroTest et 13.2% Fibroscan
- Concordance 91.2% (p=0.009)
- Prévalence de la fibrose avancée selon: FibroTest 3.3% vs Fibroscan
6.9%
- 67% Faux positifs Fibroscan parmi les sujets reinvestigués à la Pitié avec
FibroTest 0.48.
Poynard et al. Hepatology 2008, 2009 (AASLD), in press

38. 2. Faux positifs
Impact des ALT sur l’élasticité
Patient VHB,
fibrose F2 Ishack
Oliveri et al World J Gastroenterol 2008
Coco JV Hep 2007, Lee da M Korean J JHepatol 2009
Fung Am J Gastroenterol 2009, Chan et al. JVH 2009
Vispo Antivir Ther 2009, Wong Hepatology 2009

39. 2. Faux positifs
Impact des ALT sur l’élasticité
N=161 patients VHB
P=0.02
18
16
P=0.07
14
12
10 P=0.29
8 ALT N
6
ALT ELEVE
4
2
0
F0 n=10 F2F3F4 F4 n=40
n=124
AUROCs F0 vs F1234:
ALAT normale 0.88 (0.73–1.0) vs
ALAT élevées 0.76 (0.61–0.91), P = 0.01 Chan et al. JVH 2009

40. 2. Faux positifs
Foie cardiaque avec ALT normale
Surestimation de l’élasticité à cause de la congestion
vasculaire hépatique dans l’insuffisance cardiaque
• avant transplantation cardiaque: 44.3 kPa
(IQR/élasticité 23%, 100% Taux de réussite)
• après transplanation cardiaque: 3.8 kPa
(IQR/élasticité 13%, 100% Taux de réussite)
Lebray Hepatology 2008

41. 2. Faux positifs
Choléstase extrahepatique
La choléstase extrahépatique augmente l’élasticité
indépendamment de la fibrose hépatique.
L’élasticité hépatique diminue après drainage billiaire ou
extraction de la lithiase.
Millonig Hepatology 2008

42. 3. Faux négatifs
Meilleur seuil: 7.1kPa ou 8.8kPa?
Fibroscan Faux
négatifs du F4, F3 et
F2
Plus de faux negatifs pour le
Fibroscan que pour le Fibrotest
(OR=7.9 95%CI 2-32, p=0.0002)
Poynard et al. PlosOne 2008

43. 4. Variabilité liée à l’espace intercostal
3 points différents sous contrôle échographique, n=213
23% différence de un stade et 5% de deux stades de fibrose
Tanné et al. JFPD 2006
3 points : point recommandé (PR), antérieur (PA), inférieur (PI), n=442
Applicabilité plus basse au PR par rapport au PA (69% vs 81%, p0.0001)
Facteur de variabilité : le pli thoracique (P=0.01)
Ingiliz et al. W J Gastroenterol 2009

44. 4. Variabilité liée à l’opérateur
N=1338 population mixte
1. Effet opérateur:
IQR/Elasticité 30%: 25% vs 18%, P = 0.0009
AUROC: 0.70 vs 0.80, P = 0.009
Poynard et al. PlosOne 2008

45. 5. Reproductibilité
- N=200 patients avec biopsie, étiologies mixtes
- Coefficients de corrélation intraclasse, inter et intraobservateur = 0.98
- Facteurs associés à une mauvaise reproductibilité:
Fibrose minime
Stéatose (25% des hépatocytes)
BMI 25 kg/m²
NB: IQR/Elasticité 30% pas éliminés!
Fraquelli et al. Gut 2007

46. 6. Analyse de la concordance
Impact de l’IQR sur l’élasticité
Principe: Le taux de concordance entre FibroTest et Fibroscan
permettrais d’identifier les facteurs de
variabilité
Méthodes statistiques : Valeur diagnostique (AUROCs)
Concordance (Kappa reliabiliy test)
Corrélation (Spearman corrélation)
Régressions (R²)
Poynard et al. PlosOne 2008

47. 6. Analyse de la concordance
Risque de faux positif/négatif
Les patients à risque bas (RB) selon les recommandations du
fabriquant ont une meilleure concordance entre Fibroscan et
FibroTest par rapport à ceux avec risque élevé (RE)
Fibroscan FibroTest
Statistical method RB vs RE RB vs RE
Tous p0.001 Tous p0.001
2-class (K2) concordance 0.40 vs 0.32 0.39 vs 0.15
3-class (K3) concordance 0.32 vs 0.21 0.29 vs 0.16
Spearman correlation coefficient 0.54 vs 0.26 0.44 vs 0.30
AUROC (for advanced fibrosis) 0.78 vs 0.63 0.78 vs 0.68
R² Comparison of regression curves 0.33 vs 0.10 0.22 vs 0.11
Poynard et al. PlosOne 2008

48. 6. Analyse de la concordance
Impact de l’IQR
- N=254 sujets avec
- Biopsies de taille 15mm et Fibroscan (10 valides, TDR 60%)
IQR/Elasticité 0.20 0.20
Discordances 6% 16%
AUROCs F01 vs F234 0.83 0.77
AUROCs F012 vs F34 0.91 0.79
AUROCs F0123 vs F4 0.95 0.86
Lucidarme et al Hepatology 2007

49. 6. Analyse de la concordance
Impact des recommendations du fabriquant sur la
concordance entre Fibroscan et FibroTest
Groupes selon les critères de Concordance en 2-classes (K2)
qualité Fibroscan
10 mesures versus 10 mesures 0.41 vs 0.16, p0.001
TDR 60% versus TDR 60% 0.41 vs 0.20, p0.001
IQR/Elasticité 30% versus 30% 0.42 vs 0.25, p0.001
Poynard et al. PlosOne 2008

50. 6. Analyse de la concordance
Critères d’applicabilité du Fibroscan
N= 391 patients avec 3 estimateurs: biopsie, Fibroscan, Fibrotest
N= 391 biopsies critères d’applicabilité du Fibroscan
AUROCs F01 vs F234 OUI NON
Fibroscan 0.72 0.54
FibroTest 0.79 0.72
Poynard et al. PlosOne 2008

51. 6. Analyse de la concordance
Facteurs associés à la variabilité:
N=1109 (exclusion des n=345 Fibroscans soumis à l’effet opérateur):
Age 50 ans k=0.37 age 50ans vs k=0.50 age 50 ans
NAFLD pathologie k=0.24 NAFLD vs k=0.40 autres pathologies
Fibrose IQR/Elasticité 30% : 15% F0F1 vs 30% F2F3F4
Plis abdominal; Pli thoracique (15mm)
BMI
Tour de taille
L’analyse chez les patients n’ayant pas de fibrose (F0):
Sexe masculin (6kPa vs 5.2 kPa chez les femmes)
Stéatose (+0.9 kPa)
Activité (+1.1 kPa) Poynard et al. PlosOne 2008

52. Contact
• mona@biopredictive.com
• Tél 01 42 16 14 28
• BAF (HDJ pour Bilan anti-fibrose)
• Service d’HGE Pr Poynard
• 3eme étage

53. Confrontations anatomo-biologico
élasto-cliniques
Pr Thierry Poynard
Dr Frédérique Charlotte
Dr Joseph Moussalli
Dr Françoise Imbert Bismut
Dr Mona Munteanu

54. Cas clinique 1

55. Homme caucasien, VHB, 28 ans
Fibroscan
Ag HBe neg
Charge virale 6.3 log
Plaquettes 213000
Echographie normale

56. Homme caucasien, VHB, 28 ans
FibroTest

57. Homme caucasien, VHB, 28 ans
2ème Fibroscan, autre operateur

58. Homme caucasien, VHB, 28 ans
Conclusion:
Faux négatif du Fibroscan
Patient VHB immunotolérant

59. Cas clinique 2

60. Homme 58 ans Hépatite chronique C

61. Homme 58 ans Hépatite chronique C
• Fibroscan: 4.5 kPa, applicable
– IQR 8%
– TDR 100%
– 10 valides
• Pli thoracique 8mm
• Biopsie 17mm, 2 fragments, A1F1
• Faux positif du FibroTest?

62. Homme 58 ans Hépatite chronique C
Remplacement par la valeur
médiane Hapto= 0.89 g/l

63. Homme 58 ans Hépatite chronique C
-Echographie normale
-Plaquettes 85000
-VO grd 1
- TP 87%
- 2ème Fibroscan 8.6 kPa applicable

64. Homme 58 ans Hépatite chronique C
Conclusion:
Faux négatif du Fibroscan et de la biopsie

65. Cas clinique 3

66. Homme 56 ans, OH: 140 g/j

67. Homme 56 ans, OH: 140 g/j
• Fibroscan: 75 kPa
– IQR 1% (nle 30%)
– TDR 100%
– 10 LSM valides
• Pli thoracique 5 mm
• PBH transjugulaire :
– gradient 16 mmHg
– 12mm, 4 fragments,
– A1F2
• Faux positif du Fibroscan?

68. Homme 56 ans , OH: 140 g/j

69. Homme 56 ans , OH: 140 g/j
Résultat après correction:
- Echographie: dysmorphie
- Plaquettes 84000
- VO grade 2
- TP 66%

70. Homme 56 ans , OH: 140 g/j
Conclusion
Faux négatif du FibroTest et de la biopsie