Moussalli j alco c du 2015

1. VHC chez les UDIV
Joseph Moussalli

2. Épidémiologie
 Prévalence
 50 à 80 % des UDIV
 Incidence
 Incidence globale estimée : 5000 cas/an
 3600 cas /an en rapport avec UDIV = 70%
 UDIV :
10 / 100 Personnes Années
 Donneurs de sang :
0,65 / 100.000 Personnes Années
Roudot-Thoraval F. Gastroenterol Clin Biol 2002; 26 Spec No 2:B138-43.

3. 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1990-91 1992-93 1994-95 1996-97 2000
UDVI
Transfusˇs
Épidémiologie VHC en France
Roudot-Thoraval F et al. Hépato-Gastro 1999; 6: 101-06.

4. Prévalence VHC par classe d'âge
Coquelicot, 2002
Prévalence déclarée Prévalence sur prélèvement sang
0%
20%
40%
60%
80%
100%
<30 ans 30-34 ans 35-39 ans 40 ans et plus
InVS-23/11/2004

5. Durée d’Injection et Prévalences Virales
EstimatedSeroprevalence(%)
Duration of Injection Drug Use (Months)
HTLV, human T-lymphotropic virus.
Garfein RS, et al. Am J Public Health. 1996;86:655-661.
0
20
40
60
80
100
0-4 5-8 9-12 13-24 25-36 37-48 49-60 61-72
HCV
HBV
HIV
HTLV

6. VIH et VHC
Effets des réductions des risques
COQUELICOT 2004
 1462 UD / 5 villes
 Prévalence VIH = 10,8%
 Prévalence VIH < 30 ans = 0 %
 Prévalence VHC = 59,8%
 Prévalence VHC < 30 ans= 28%
Jauffret-Roustide et al. BEH 2006.
Impact faible de le réduction des risques sur
la transmission VHC
Pourquoi?
– Prévalence globale élevée 60%
– Pouvoir infectant plus important

7. Muga et al. Drug alcohol dependance 2006.
VIH et VHC Prévalence et Effets des
Réductions des Risques. Barcelone.

8. Risques de transmission VHC chez les UD
(mé) connaissance du statut sérologique
Déclaration Négatif Positif Total
N
Non fait
inconnu
18% 82% 62
Négatif 33% 67% 45
Positif 2% 98% 104
Total 13% 87% 211
Stein et al. Drug and alcohol dependance 2001.

9. F0-F1 F2 F3-F4
45 % 40 % 15 %
Age = 30
32 % 38 % 30 %
Age = 35
36 % 30 % 34 %
Age = 40
59 % 17 % 25 %
Age =32
Rhoudot-Thoraval et al. Hepatology 1997.
Chossegros et al. THS 2003.
Moussalli et al. GCB 2005.
Gournot et al. GCB 2004.
Fibrose hépatique chez les UDIV/VHC

10. 0
1
2
3
4
5 10 15 20 30
Duration of infection in years
HCV + Alcohol
v = 0.5 ± 0.13 U/an
HCV
v = 0.3 ± 0.07 U/an
Fibrosis stage
HIV + HCV + Alcohol
Wiley TE et al. Hepatology 1998; 28: 805-09.
VHC / Alcool / VIH
Progression de la Fibrose

11. Les patients ayant une hépatite chronique C ont une
diminution significative de la qualité de vie
Reduction in
quality of life vs
normal
Normal
Source: Bonkovsky et al Hepatology 1999; 29:264-270
Foster et al Hepatology 1998; 27:209-212
Ware et al Hepatology 1999; 30:550-5
SF-36 domain
40
45
50
55

12. Impact des manifestations extra-hépatiques
sur la transmission
 50% to 80% of injection drug users are infected with HCV
within 5 years of initiating drug use
 60% of new HCV cases attributed to injection drug use
. Angelino A, et al. Int Rev Psychiatry. 2005;17:471-476.
HCV infection Depressive
symptoms
Risk behavior ↑
Virus action, psychological distress ↑

13. Pourquoi traiter le VHC chez les UD ?
 Maladie du foie. Surmortalité. Coût.
 Qualité de vie.
 Réduction des risques est
insuffisante .
 Réservoir principal de transmission.
Traitement précoce?

14. Y a-t-il des raisons de ne pas traiter le
VHC chez les UD ?
 Mauvaise compliance?
 Mauvaise tolérance psychiatrique?
 Taux de RVP réduits?
 Réinfection?

15. Overall GT 1 GT 2/3
RVP chez les Non UD
Essais Pivotaux
 PegIFN alfa-2b 1.5 µg/kg/week +
RBV 800 mg/day for 48 weeks[1]
 PegIFN alfa-2a 180 µg/week + weight-
based RBV (1000 or 1200 mg/day) for
48 weeks[2]
1. Manns M, et al. Lancet. 2001;358:958-965.
2. Fried MW, et al. N Engl J Med. 2002;347:975-982.
42
82
100
80
60
40
20
0
54
SVR(%)
n = 348 n = 163n = 511
46
76
56
Overall GT 1 GT 2/3
n = 298 n = 140n = 453

16. RVP / UD
Backmund Hepatology 2001
N = 50 53%
24%
40%
36%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Percentage of
IDUs
Drug
relapse
methadone
Drug
relapse,
heroin
Drug free Overall

17. Bruggman et al. J Viral Hepatitis 2008
SVR Geno 1 Geno 3
RVP / UD

18. Belfiori et al Dig Liv Dis 2008
50% 55%
43,50%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
OVERALL (N=52) GENOTYPE 2,3 (N=29) GENOTYPE 1,4 (N=23)
RVP / UD

19. SYLVESTRE. Clinical Infectious Diseases 2005.
N = 28
RVP / UD
11
78
52
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Percentage of
patients
Dropouts ETR SVR
Dropouts
ETR
SVR

20. Chossegros et al. Gastroenterol Clin Biol 2008
N = 170
40 centres
RVP / UD

21. Total 337
Fibrosis Evaluation 224 Treated 85
Average Fibrosis F3
Compliance > 80% 79%
Treatment Withdrawal
For Psychiatric AE
10%
SVR 44%
Average Consultations 3.8 / month
Injection on site 70%
MOUSSALLI et al. Gastroenterology Research & Practice 2010
Traitement VHC / UD
Compliance/Tolérance/RVP

22. RVP / UD
Méta analyse: 36 études , 2866 Patients
Dimova et , Clin Infectious diseases. 2012

23. Mauss S, et al. Hepatology. 2004;40:120-124.
P = .16
P = .01
Response Outcomes
Patients(%)
Patients on
methadone
maintenance
Controls (no
history of IDU
for ≤ 5 years)
76
56
50
42
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ETR SVR
50 50 50 50n =
RVP / UD

24. Traitement VHC / UD
Arrêt du Traitement
Methadone all
Meth non compliance
Controls all
Controls non compliance
Mauss S, et al. Hepatology. 2004;40:120-124.

25. Traitement VHC / UD
Dose quotidienne médiane de Methadone
Mauss S, et al. Hepatology. 2004;40:120-124.

26. Reinfection
DALGARD. CID 2005.
116 Patients traités pour VHC
69 IDUs 47 Non - IDUs
27 IDUs obtiennent
RVP et sont inclus
dans l’étude
18 Non-IDUs
obtiennent RVP et
sont inclus comme
contrôles
1 IDU réinfecté
Aucun Non IDU avec
rechute
Five years follow-up

27. Y a-t-il des raisons de ne pas traiter le
VHC chez les UD ? NON
 Mauvaise compliance? NON
 Mauvaise tolérance psychiatrique? NON
 Taux de RVP réduits? NON
 Réinfection? NON
ET POURTANT ….

28. N 196 404
Screening 77% screened
104 HCV +
66% screened
225 HCV+
Confirmation 35% 60 %
Liver Biopsy 13% 39%
Treatment 3% 12 %
Cullen et al. Eur J Gen Pract. 2007
Grando Lemaire et al. GCB 2002.
Traitements VHC chez les UD

29. Traitements VHC chez les UD
Total N 188 Treated Not Treated
Willing 30 (16%) 117 (62%)
Not Willing 0 41 (22%)
Total 30 (16%) 158 (84%)
Grebely et al. Drug Alcohol Dependance, 2008

30. Traitements VHC chez les UD. Cohorte Suisse.
Bruggmann, Suchtmed
2007
8,7 %
44 %
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Opiate
substituion
NON IVDU
N = 1092
N = 882

31. Traitement
Enquête téléphonique 2006
Q17/ Avez-vous des patients VHC en traitement??
Number ofpatients/centre
Effectif % Effectif % 0 à 50 51 à 199
200 à
300
301 à
600
Base 118 157 19 27 29 43
1 à 5 86 73% 101 64% 95% 93% 83% 44%
6 à 10 22 19% 38 24% 5% 7% 14% 35%
11 à 100 10 8% 18 12% 0% 0% 3% 21%
Allpatients
treated
7 6% 9 6% 21% 4% 3% 2%
ALL excluding > 600
patient's centres
ALL

32. Treatment IDU centres
Phone Inquiry 2006
 < 10% des patients sont traités
 Médecins considèrent le traitement comme
efficace

33. Hep C In French Centres 2007
Average number of
343 patients in each
centre
24 % Of Patient HCV
+
8 % Cirrhosis
*25 répondants
18% HCV
treatment
8 % Onsite
Treatment
Fibrosis
Assessment:
-Fibrosest : 22%
-Fibroscan : 14%
- Biopsy: 4%

34. 2010 HCV Dépistage et traitement
44C. Analyse des cas patients recueillis par les praticiens
ENSEMBLE DES
PATIENTS
1137 = 100%
VHC +
39% (n = 447)
ARN VHC +
54% (n=243)
VHC –
52% (n=587)
Sérologie inconnue
8% (n=90)
Sans réponse
1% (n=13)
ARN VHC -
36% (n=159)
ARN VHC
inconnu
10% (n=45)
Traités
44% (n=108)
Non traités
56% (n=135)
ARN VHC +
0,3%(n=2)
ARN VHC -
18% (n=108)
ARN VHC
inconnu
81% (n=477)
Traités
(n=1)
Non traités
(n=1)
44 % des patients eligibles (HCV+
and RNA+) Traités
Chaque pourcentage est calculé sur la
base des groupes de couleurs
Achevé
64% (n=69)
• Dont guéri : 39% (n= 27)
• Dont rechuteur : 25% (n=17)
• Dont non répondeur : 16% (n=11)
• Dont arrêt / abandon : 18% (n=12)
• Dont résultat inconnu / sans réponse : 7% (n=5)
En cours
36% (n=39)

35. Traitement Hépatite C:
NIH Conférence Consensus US
 Tous les patients VHC
sont des candidats
potentiels au traitement
Traitement VHC efficace même en cas de non
abstinence de drogues ou d’alcool . . . .
Il est recommandé de considérer au cas par cas le traitement des
UDIV actifs et que l’usage actif de drogue ne soit pas consideré
comme critère d’exclusion du traitement VHC.
 Le traitement est
recommandé chez les
patients à risque accru de
développer une cirrhose
NIH Management of Hepatitis C Consensus Conference Statement. June 10-12, 2002.

36. Les temps ont changé !
 Traitement VHC :
Tout patient substitué peut être traité
 Abstinence
N’est plus obligatoire avant l’initiation du
traitement
 En cas de poursuite ou de rechute d’usage
de drogue :
Pas un obstacle à poursuivre le traitement
Prise en charge spécifique

37. Solutions de prise en charge
multidisciplinaire du VHC
CentreRéseau
•Substitution
•Psychiatrist
•Hepatologist
•Social work
•Nurses
•Lab
Interdisciplinary outpatient clinic
for addiction medicine
Psychiatrist
Substitution
GP
Hepatologist
Nurses

38. Avantages de la prise en charge en centre
1. Se rendre dans un même lieu qui procure un sentiment de sécurité.
Limitation des déplacements et des rendez-vous difficiles à respecter
pour les UD.
2. Plusieurs spécialistes peuvent être vus au même moment
3. Le VHC et l’addiction peuvent être traités en même temps.
4. Meilleure coordination entre professionnels
5. La fréquence des consultations peut être plus élevée et les équipes
sont plus disponibles. Très important chez les UD pour la prise en
charge des effets secondaires et la compliance
6. “Peer support” plus facile à organiser

39. Quels Besoins pour le Futur?
 Education thérapeutique
 Enseigner l‘addiction aux hépatologues et vice
versa
 Meilleure prise de conscience dans tous les
disciplines surtout les MG
 Peer groups
 Soins somatiques dans les centres de
substitution (tout en un)