1. Insuffisance hépatique
aiguë: prévenir ou guérir ?
François Durand, Hépatologie & Réanimation
Hépato-Digestive
Hôpital Beaujon, Clichy

2. 100 pts
Hépatite aiguë
guérison
< 10%
Insuffisance Hépatique Aiguë
(TP<50%)
guérison
< 1%
Insuffisance Hépatique Fulminante
(encéphalopathie, oedème cérébral)

3. IHA : Histoire naturelle
100
TP (%)
90
80
pt 1
pt 2
pt 3
pt 4
pt 5
pt 6
pt 7
pt 8
70
60
50
40
encéphalopathie
30
TH en urgence
20
jours
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4. 100 pts
Hépatite aiguë
guérison
< 10%
Insuffisance Hépatique Aiguë
(TP<50%)
guérison
< 1%
Insuffisance Hépatique Fulminante
(encéphalopathie, oedème cérébral)

5. Mesures préventives
• Vaccination contre le VHB
• Recherche du VHB si immunosuppresseurs
• Vaccination contre le VHA
 Surtout si maladie chronique sous jacente
• Eviter les agents hépatotoxiques
 Paracétamol !

6. 1986-2011 des pas en avant et…des pas
en arrière
•
•
•
•
Femme de de 21 ans
Pas d’antécédents
5/2/11 myalgies
6/2/11 biologie




• Liste d’attente 6/2/2011
• Transplantée 7/2/2011
 15 CG + Cell saver
 Noradré 4,5 mg/h
ASAT 6870 / ALAT 8112 UI/L • J1 : Pas de reprise
fonctionnelle du greffon
Bilirubine 292 µmol/L
• Acidose métabolique
TP < 5%, facteur V < 5%
réfractaire
Lactates 17 mml/L
• Coma, intubée VM
• IgM anti-HBc pos
• Arrêt cardiaque - décès
Pas de vaccination contre le VHB

7. Mesures préventives
• Vaccination contre le VHB
• Recherche du VHB si immunosuppresseurs
• Vaccination contre le VHA
 Surtout si maladie chronique sous jacente
• Eviter les agents hépatotoxiques
 Paracétamol !

8. VHB « occulte »
• Pas d’antécédents
• Lymphome
• Rituximab
• J15: insuffisance hépatique aiguë
 ASAT 100 N
 ALAT 150 N
 Bilirubine 250 µmol/L
 TP: 15%
 Lactates 3 mmol/L
• Bilan: Ag HBs pos, IgM anti-HBc pos, ADN-VHB 7 log
• Réactivation du VHB

9. Prévention de la réactivation B
• Traitement immunosuppresseur
 Anti-TNF-α, rituximab, chimiothérapie….
• Recherche de l’Ag HBs
• Si Ag HBs pos: traitement antiviral systématique
 Entécavir
 Ténofovir
• Si IgM anti-HBc pos ?
 Risque minime

10. Mesures préventives
• Vaccination contre le VHB
• Recherche du VHB si immunosuppresseurs
• Vaccination contre le VHA
 Surtout si maladie chronique sous jacente
• Eviter les agents hépatotoxiques
 Paracétamol !

11. Paracétamol: hépatotoxicité
Paracétamol = « acetaminophen »
Cyt P450
Acétaminophène
Glutathion
X
Acetaminophen-Osulphate
Acetaminophen-Oglucuronide
Hydroquinone
3’-methoxyacetaminophen

12. Paracétamol: hépatotoxicité
• Hépatotoxicité possible si facteurs de risque
 Dénutrition
 Alcool
 Prises répétées: 4g/j pendant plusieurs jours
 Maladie chronique du foie
 Maladie aiguë du foie concomitante
• Prise fréquente au cours des maladies aiguës
du foie
 Céphalées, myalgies
 Fièvre

13. Toxicité accidentelle vs
volontaire
Volontaire
Dose de
paracétamol
Alcool
chronique
ALAT > 3500 UI/L
Coma
Mortalité
Accidentelle
p
50/71
20g
21/71
12g*
0,009
25%
63%
0,009
14%
6%
2%
52%
33%
19%
0,002
0,006
0,04
Schiodt FV N Engl J Med 1997; 337: 1112.
* Limite inf = 4g

14. Traitement: N-acétyl
cystéine
• Restaure les réserves de glutathion
• Réoriente le métabolisme vers la voie « non
toxique »
• Par voie IV
• Posologie:
 150 mg/kg dose de charge
 50 mg/kg en 4 h
 100 mg/kg toute les 16 heures
• Quel que soit le délai après l’intoxication

15. N-acétyl cysténine: non
spécifique !
Essai contrôlé randomisé de N-acétyl cystéine vs placebo chez des
patients ayant une insuffisance hépatique non liée au paracétamol.
Patients
Survie globale 3 semaines
Survie sans TH coma I-II
Survie sans TH coma III-IV
NAC
81
70%
52%
9%
Lee WM et al. Gastroenterology 2009; 137: 856
Placébo
92
66%
32%
22%
p
ns
0.01
ns

16. Messages clé
• Insuffisances hépatiques aiguës: souvent
multifactorielles
 Hépatite virale + paracétamol…
• Faire le diagnostic à un stade précoce
 Manifestations initiales non spécifiques
 Diagnostic avant l’encéphalopathie !
• Identifier les quelques causes justifiant un traitement
spécifique






Hépatite herpétique
Paracétamol
Auto-immune
Maladie du foie et de la grossesse
Budd-Chiari
Wilson

17. Messages clé
• Eviter le paracétamol
• N-acétyl cystéine pour toute IHA sévère
• Eviter les autres facteurs aggravants:
 Néphrotoxiques
 Sédatifs
• Eviter les facteurs aggravants = favoriser une
régénération rapide
• Vacciner contre le VHB
• Attention au VHB occulte si immunosuppression

18. Messages clé
Pas de TH
Transplantation
Critères du
King’s College
Transplantation
« futile »
Critères
d’irréversibilité
Défaillance multi-organes « autonome »
Décès même si greffon fonctionnel

19. Messages clé
Transplantation