1. DU Hépatites virales - Cytokines, Antiviraux
Ponction Biopsie Hépatique
Dr Frédéric CHARLOTTE
Janvier 2010

2. Ponction Biopsie Hépatique
Hépatite chronique

3. Hépatite chronique et place de la PBH
1.Diagnostic d’hépatite chronique marqueurs sériques
Transaminases normales Ann Intern Med 2002, 137:961–64
2. Intensité des lésions (activité et fibrose) marqueurs sériques
Pronostic (fibrose)
Décision thérapeutique
3. Suivi des patients (± traitement) marqueurs sériques
4. Lésions associées
Hépatopathie alcoolique marqueurs sériques
Stéatopathie non alcoolique
Surcharge en fer
Autres (auto-immune, médicaments)

4. Hépatite chronique
Lésions nécrotiques - inflammatoires et
fibrosante du foie avec risque évolutif vers
la cirrhose

5. Hépatite chronique - Lésions élémentaires
Infiltrat lymphocytaire portal
Nécrose hépatocytaire
Fibrose

6. Hépatite chronique - Lésions élémentaires
Infiltrat lymphocytaire portal
diffus
nodulaire
caractéristique d’une hépatite
chronique.

8. Hépatite chronique - Lésions élémentaires
Nécrose périportale Piecemeal necrosis
Nécrose parcellaire Hépatite d’interface
Destruction de la lame bordante par des cellules inflammatoires
Evaluation de l’intensité
- Extension: focale ou diffuse (/ espace porte)
- Nombre d ’EP atteints
La nécrose parcellaire est un marqueur d’activité de l’hépatite
chronique

9. NP2

10. NP2
NP2

11. Hépatite chronique - Lésions élémentaires
Nécrose intralobulaire
Nécrose hépatocytaire et inflammation
Selon l ’étendue :
– Nécrose focale
– Nécrose en pont
– Nécrose confluente

12. Hépatite chronique - Lésions élémentaires
Corps acidophile Amas lympho-histiocytaire
– Nécrose focale
– Nécrose en pont
– Nécrose confluente

13. Hépatite chronique
Lésions élémentaires
– Nécrose focale
– Nécrose en pont
– Nécrose confluente

14. Hépatite chronique - Lésions élémentaires
– Nécrose focale
– Nécrose en pont
– Nécrose confluente

15. Fibrose

16. F0 F0
F1 F2

17. F3 F3
F3 F4

18. Hépatite chronique - Classification
Grade ou activité :
intensité des lésions nécrotico-inflammatoires
Stade :
degré de fibrose
Grade et stade de l’hépatite chronique
Quelles classification utiliser ?

19. Hépatite chronique - Classifications
Knodell et al. (1981)
METAVIR (1994)
Ishak et al. (1995)

20. Score de Knodell
KNODELL et al. Formulation and application of a numerical scoring system for
assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis. Hepatology
1981, 1:431-5.

21. Score d’Ishak activité
A. Hépatite d’interface
C. Corps acidophile ou amas cellules
0: Absente
inflammatoires
1: discrète (focale, qq EP)
0 : Absent
2: Discrète/modérée (focale, plupart des
1: ≤1 foyer/obj x10
EP)
2: 2-4 foyer/obj x10
3: Modérée (continue <50% des EP ou septa)
3: 5-10 foyer/obj x10
4: Sévère (continue >50% des EP ou septa)
4: >10 foyer/obj x10
B. nécrose confluente
D. inflammation Portale
0: Absente
0: None 0
1: nécrose confluente focale
1: discrète, qq ou tous les EP
2: nécrose CL qq zones
2: Modérée, qq ou tous les EP
3: nécrose CL plupart des zones
3: Modérée/sévère , tous les EP
4: nécrose CL +qq pont nécrotiques
4: sévère , tous les EP
5: nécrose CL+ Nbx Ponts nécrotiques
6: nécrose panlobulaire
Ishak KG et al. J Hepatol 22,696;1995

22. Score METAVIR activité
The French METAVIR Cooperative Study Group. Intraobserver and interobserver
variations in liver biopsy interpretation in patients with chronic hepatitis C.
Hepatology 1994 ; 20:15-20.
Bedossa P et al. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C.
Hepatology 1996, 24:289-93.

23. Scores de fibrose
Score Knodell METAVIR Ishak
1981 1994 1995
Pas de fibrose Pas de fibrose Pas de fibrose
0
Fibrose portale sans Fibrose portale sans septa Expansion fibreuse
1 septa de qq EP
qq ponts fibreux Expansion fibreuse
2 de la plupart des EP
Ponts fibreux Nbx ponts fibreux qq ponts fibreux
3 (EP-EP ou EP-CL)
cirrhose cirrhose Nbx ponts fibreux,
4 (EP-EP ou EP-CL)
Nbx ponts fibreux,
5 qq nodules (cirrhose
incomplète)
cirrhose, probable or
6 certaine

24. Score METAVIR – Avantages
1. Dissocie l’activité de la fibrose
2. Score linéaire
3. Bonne reproductibilité intra- et inter-observateurs
pour la fibrose, satisfaisante pour l’activité
nécrotico-inflammatoire
The French METAVIR Cooperative Study Group. Intraobserver and interobserver
variations in liver biopsy interpretation in patients with chronic hepatitis C.
Hepatology 1994 ; 20:15-20.

25. Hépatite chronique virale C - Lésions associées
Stéatose
Nodules lymphoïdes des espaces portes
Lésions des canaux biliaires

26. Hépatite chronique virale C - Lésions associées
Stéatose
Macrovacuolaire
35 à 85% des cas selon les séries
Intensité <70% dans 90% des cas
Leandro et al. GE 2006.
Bedossa et al. Hepatology 2007

27. Hépatite chronique C - Lésions associées
Stéatose
Corrélée au
BMI
génotype 3
Alcool
Age
Diabète
Leandro et al. GE 2006.

28. 278 patients
HCV+NASH : 9% B
Déf de la NASH dans un contexte
VHC+:
Ballonisation
FPS
NASH corrélé au F du METAVIR
FPS
Génotype 1 IR et TG
≠ Génotype 3
Bedossa et al. Hepatology 2007.

29. Hépatite chronique virale C
Diagnostics différentiels
Autres causes d’hépatite chronique
Virales
– virus B
– virus B + delta
Auto-immune
Toxique (médicaments)
Lésions simulant une hépatite chronique
– Cirrhose biliaire primitive
– Maladie alcoolique du foie
– Stéatohépatite non-alcoolique (NASH)
– Maladie de Wilson

30. Hépatite chronique virale B
Lésions histologiques évocatrices
Inflammation portale diffuse
Nodule lymphoïde
atteinte des canaux biliaires = 0
activité nécrotico-inflammatoire
+++
Pas de stéatose
Hépatocytes en verre dépoli
Immunohistochimie
AgHbS, Ag HbE

31. Hépatite chronique autoimmune
Lésions histologiques évocatrices
Infiltrat inflammatoire portal
Nodules lymphoïdes
Plasmocytes
Activité marquée
Hépatocytes en rosette

32. Hépatite chronique médicamenteuse
Lésions histologiques évocatrices
Granulomes épithélioïdes
Polynucléaires éosinophiles

33. Lésions simulant une hépatite chronique
Cirrhose biliaire primitive
Maladie alcoolique du foie
Stéatohépatite non-alcoolique
(NASH)
Maladie de Wilson

34. Canal biliaire manquant
Cirrhose biliaire primitive
Ductopénie
cholestase
Cholangite +
activité +
Canal biliaire manquant Cholangite lymphocytaire

35. Lésions simulant une hépatite chronique
Maladie alcoolique du foie
Stéatohépatite non-alcoolique
(NASH)
PNN
Corps Mallory
Ballonisation
Maladie de Wilson
Cuivre
Corps Mallory
Nx vaculoaire

36. Évaluation de La fibrose hépatique
PBH: gold standard imparfait
- Souvent non acceptée
– Variation d’échantillonnage (1/50 000e du foie)
•25% des PBH de 25 mm mal classées (bedossa et al hepatolgy 2003)
•hétérogénéité des lésions
–Variation inter- et intraoservateurs
– Morbidité (3/1000) ou mortalité (3/10000) +++
– Coût de la PBH

37. Évaluation de La fibrose hépatique
PBH: éléments à décharge
–Eviter Aiguille fine: 20-22G;
• 16G ; 15mm ; 10 EP ; Coloredo, J Hepatol 2004
–Anapath expérimenté : Rousselet, hepatology 2005
–Fragmentation : Argt Dg
–Discordance : diff d’1 stade, Bedossa, Hepatology 2004,
–Lésions associées
•Fer, Stéatose, topographie de la stéatose, et de la fibrose
•Marqueur d’autoimmunité (plasmocytes, CBIL)
–Corrélation entre QF et stades de fibrose (F0-F2, F3F4)
–--> désorganisation de l’architecture

38. Score de fibrose
Aire de fibrose
Standish et al. Gut 2006

39. Apport de la géométrie fractale
Dioguardi et al. World J Gastroenterol 2008

40. Apport de la géométrie fractale
Dioguardi et al. World J Gastroenterol 2008
Index tectonique
TCI = D-Dγ
D = dimension fractale
Dγ = dimension euclidienne

41. Quelques exemples

42. Exemple 1
4 EP
13 mm
10 fragments

43. Exemple 1

44. Exemple 2 16 mm 15 fragments

45. Exemple 2

46. Exemple 3 Cirrhose B+C
THO 2 prélvts
Prélvt 1 Prélvt 2

47. Exemple 4
PBH en 2005
VIH+VHC
1 fragment
40 mm

48. Exemple 4

49. Exemple 4
7,5 mm 1 fragments 4 EP
VHC guéri
fibrotest

50. Exemple 4