1. INTERVENTION TECHNIQUE
Mini-AEP de : ………………………. Mois de :………...…/………./
Nom du Gérant du site : ……………………….
Nom du Responsable de l’opération:
……………………..
Heure début de l’opération:
Heure fin de l’opération :
Nature de l'intervention :
Opération effectuée :
Résultats obtenus :
Index compteur horaire groupe :
Index compteur forage :
Autres constats
Conclusion Recommandation
Date ………/………/…………./
Signature et cachet :
Nom et prénom
Le Gérant du site
Date ………/………/…………./
Signature et cachet :
Nom et prénom
Le Responsable de
l’opération
Date ………/………/…………./
Signature et cachet :
Nom et prénom
Nom et prénom du
Délégataire

2. FICHE N°2 : RELEVE DES POINTS DE DESSERTE (DISTRIBUTION
PRODUIT :___________)
Point ; N° de : ________________ Mois de :______________ ./_____ …/
Nom du Gérant ____________ Nom du Releveur :_______________
Prix de vente :
 1 :_______________________________________ FCFA/unité
 2 ;_______________________________________. FCFA/ unité

Points
quantité début
Periode
Quantité fin
periode
Quantité vendue
Recette
Théorique (RT)
FCFA
Recette Réelle
(RR)
FCFA
Différence
Sous Total V. produit 1_______________
Sous Total V. produit 2_______________
Sous total V.Produit 3____________
TOTAL General
Taux de recouvrement du mois (RR/RT) %
Date ………/………/…………./
Signature et cachet :
Nom et prénom
Le Gérant du point
Date ………/………/…………./
Signature et cachet :
Nom et prénom
La commune
Date ………/………/…………./
Signature et cachet :
Nom et prénom
OSD
:

3. FICHE N°3 : RELEVE JOURNALIER DE STATION DE POMPAGE
Mini-AEP de:
…...……………
Nom du Gérant :
…………………..….
Nom du Releveur :
………………..………..
Mois de :
……….……. ……..…
Date
Compteur tête de forage (m3)
Compteur Horaire Groupe
(heures)
Vidange
Intervention
lourde
Ancien
index
Nouvel
index
Production
Ancien
index
Nouvel
index
Temps de
marche
Compteur
horaire
Filtres changés
Compteur
horaire
Huile Gasoil Air
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
Date ………/………/…………./
Signature et cachet :
Nom et prénom
Le Gérant du site
Date ………/………/…………./
Signature et cachet :
Nom et prénom
Le Président de l’AUSPE
Date ………/………/…………./
Signature et cachet :
Nom et prénom
Nom et prénom du
Délégataire
:

4. SITUATIONDES DEPENSES MENSUELLES
Point N°_______ de : ………………………. Mois de :……….…/………./
Nom du Gérant : ……………………….
Responsable des dépenses:
………………………..
Date Libellé Montant Observations
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Date ………/………/…………./
Signature et cachet :
Nom et prénom
Le Gérant du site
Date ………/………/…………./
Signature et cachet :
Nom et prénom
Le Président de l’AUSPE
Date ………/………/…………./
Signature et cachet :
Nom et prénom
Nom et prénom du
Délégataire

5. INTRODUCTION
Présentation de la société
- Dénomination et référence
- Nom et adresse du délégataire
- Nom et adresse du Gérant de la mini AEP: …………….………………….
- Nom du Superviseur du Gérant : …………...…….……
Présentation du site
- Mini-AEP de : ……………………...……. /
- Commune de ………………………………………………….Département de : ……………………………………
- Population totale
- Nombre de villages ou hameaux desservis
Période couverte par le rapport
Mois de:………...……./…….…
1. ACTIVITES DE PRODUCTION D’EAU
1.1. Production
Index compteur tête de forage fin du mois m3
Index compteur tête de forage début du mois m3
Volume produit pendant le mois (vp) m3
Volume vendu pendant le mois (vd) m3
Rendement du réseau (vd/vp) %
1.2. Energie
Type/marque de Groupe électrogène:…………………………………………….
Compteur horaire Index fin du
mois
Index début
du mois
Nombre Heures de
fonctionnement
Observations
Groupe électrogène
NIGELEC (KW)
Consommation carburant pendant le mois en litres (L) litres
Heures de fonctionnement groupe électrogène pendant le mois (H) heures
Consommation moyenne de carburant (L/H) litres/heure
2. ETAT TECHNIQUE DES INFRASTRUCTURES ET EQUIPEMENTS
2.1.Etat de fonctionnement des installations
­ Points de desserte fonctionnels au cours du mois
­ Information sur les interruptions de service
2.2.Pannes et dysfonctionnement des installations

6. Interruption de
service
Date Durée (heures
ou jours)
Nature et/ou raison de la
panne ou du
dysfonctionnement
Observations
Groupe
électrogène
Armoire de
commande
Electropompe
BF n° …
BF n° …
BF n° …
Branchement ……
Autres …………..
……………
…………..
3. TRAVAUX EFFECTUES AU COURS DU MOIS
- Nombre de branchements et extension réalisés
- Opérations d’Entretien et de maintenance effectuées
- Opérations de renouvellement
- Pannes et réparations réalisées
- Traitement spécifique de l’eau
- Autres travaux réalisés
4. LA SITUATION DU PERSONNEL DE TERRAIN
­ Le personnel de terrain en place : complet, motivation,
­ Existence de conflits
­ Réclamations des usagers
­ Réunions et actions de sensibilisation effectuées au cours de ce mois
­
5. LES CONTRAINTES SURVENUES AU COURS DU MOIS
­ Contraintes techniques
­ Contraintes financières
­ Contraintes dans les relations avec les usagers
­ Contraintes contractuelles
­ Autres contraintes qui entravent le bon fonctionnement
6. PROGRAMME ET PERSPECTIVES DU MOIS PROCHAIN
­ Question d’extension, de branchements privés, particuliers, abreuvoirs
­ Tarif
­ Actions de sensibilisation

7. CONCLUSION
RECOMMANDATIONS/SUGGESTIONS
Date ……/……/…………./
Signature et cachet :
Nom et prénom
Le Gérant du site
Date ……/………/………./
Signature et cachet :
Nom et prénom
Le Président de l’AUSPE
Date ……/………/………/
Signature et cachet :
Nom et prénom
ELHYFROS