La presa in carico del paziente respiratorio
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Aspetti clinico-assistenziali legati alla presa in carico del paziente affetto da insufficienza respiratoria acuta
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La presa in carico del paziente respiratorio
- 1. La presa in carico del paziente respiratorio Francesco Barbero Infermiere di Area Critica Ragusa, 10.11.12
- 2. l ’inferm iere... Responsabile dell’erogazione, qualità e appropriatezza dell’assistenza infermieristica
- 3. l ’inferm iere... ...come il medico, è titolare di una posizione di garanzia nei confronti del paziente...
- 4. l ’inferm iere... dietista medico fkt famiglia
- 5. l’intensità di cura Dept.Health-Comprehensive Critical Care (review 2005) 0 bassa/media dipendenza 1 alta dipendenza/sub-acuto alta dipendenza con stretto monitoraggio in 2 singola disfunzione d’organo/post-chirurgico supporto respiratorio totale o paziale in 3 multipla insufficienza d’organo Infermiere referente (case manager) Infermieri consulenti (esperti/specialisti) Infermieri associati
- 6. il p aziente d ispnoico
- 7. il p aziente d ispnoico
- 8. il p aziente d ispnoico da quanto tempo? come è esordita? qual’è l’andamento? anamnesi patologica: bpco, asma o cmp? anamnesi farmacologica anamnesi allergica presenza di dolore toracico, tosse, emottisi, escreato o febbre?
- 9. il p aziente d ispnoico A: verifica pervietà vie aeree B-C: respiro e segni di circolo Esegui A B C Valuta lo s tato di co scienza Posizion e seduta/s emisedu Esame d ta el pazien te Monitor izzazion e Accesso EV EGA Broncoa spira Diagnost ica I live llo
- 10. il p aziente d ispnoico basso flusso alto flusso Esegui A B C Valuta lo s tato di co scienza Posizion e seduta/s emisedu Esame d ta el pazien te Monitor izzazion e Accesso EV EGA Broncoa spira Diagnost ica I live llo
- 11. il p aziente d ispnoico Esegui A BC Scalaificata coma di Kelly mpl del Valuta l o stato di se Posizion coscienz a e seduta/s emisedu Esame d ta 1. Obbedisce a comandi complessi el pazien 2. Obbedisce a comandi semplici te Monitor izzazion e Accesso EV 3. Assopito, risvegliabile al verbale 4. Assopito, risvegliabile a stimolo tat tile vigoroso EGA Broncoa spira Diagnost 5. Coma ica I live llo
- 13. il p aziente d ispnoico agi tazione confu sione Esegui A BC Surviving Sepsis Campaign, 2008 Valuta l o stato di coscienz Posizion a e seduta/s emisedu Esame d ta el pazien te Monitor izzazion e Accesso EV EGA Broncoa spira Diagnost ica I live llo
- 14. il p aziente d ispnoico Esegui A BC Valuta lo s tato di co scienza Posizion e seduta /semise Esame d d uta el pazien te Monitor izzazion e Accesso EV EGA Broncoa spira Diagnost ica I live llo
- 15. il p aziente d ispnoico Osserva: FR <12 o >30, utilizzo muscolatura accessoria, discinesia toraco-addominale presenza di cianosi fatica respiratoria diaforesi, ritmo regolare/irregolare, Esegui A superficiale/profondo, BC pattern respiratorio espansione toracica Valuta lo s tato di co scienza segni di ostruzione delle vie aeree Posizion e seduta/s emisedu Esame d ta segni di ipoperfusione el pazien te stridore, cornage, Monitor izzazion tirage e Accesso ridotta perfusione capillare, EV estremità fredde, EGA marezzatura cutanea Broncoa spira Diagnost ica I live llo
- 16. il p aziente d ispnoico Esegui A BC Valuta lo s tato di co scienza Posizion e seduta/s emisedu Rumori respiratori udibili Esame d ta el pazien te Monitor izzazion e Accesso EV EGA Auscultazione polmonare Broncoa spira Diagnost ica I live llo
- 17. il p aziente d ispnoico Pressione arteriosa Frequenza cardiaca Esegui A BC Valuta lo ECG s tato di co scienza Posizion e seduta/s Frequenza respiratoria emisedu Esame d ta el pazien te SpO2 Monitor izzazion target: 94-98% e (o 88-92% se BPCO) Accesso Temperatura EV EGA Diuresi Broncoa spira Diagnost ica I live llo
- 18. il p aziente d ispnoico Esegui A BC Valuta lo s tato di co scienza Posizion e seduta/s emisedu Esame d ta el pazien te Monitor izzazion e ) Accesso (anch e in O2... EV EGA Broncoa spira Diagnost ica I live llo
- 19. il p aziente d ispnoico La pO2 non è un valore che indica come ventila un paziente... E’ necessario correlarla alla FiO2! 0,21
- 20. x
- 21. 100
- 22. =
- 23. 21% Esegui A BC Valuta lo s tato di co scienza Posizion e seduta/s emisedu pO2 Esame d ta Per valutare gli scambi gassosi di un el pazien te paziente occorre effettuare il rapporto: FiO2 Monitor izzazion e Accesso EV EGA Broncoa spira Il rapporto P/F non ha un’unità di misura !!! Diagnost ica I live llo
- 24. il p aziente d ispnoico P/F scambio gassoso 79 P/F = = 263 400 nella norma 0.3 400-300 alterato 300-200 molto alterato 200 gravemente alterato Esegui A BC Valuta lo s tato di co scienza Posizion e seduta/s emisedu Esame d ta el pazien te Monitor izzazion e Accesso EV EGA Broncoa spira Diagnost ica I live llo
- 25. il p aziente d ispnoico Se il pH è inferiore a 7,35... ACIDOSI Se è superiore a 7,45... ALCALOSI il pH varia a c ausa della CO2 e/o dei HC - O 3 Esegui A BC Valuta lo s tato di co scienza Posizion e seduta/s emisedu Se pH varia per colpa della CO2: Esame d el pazien ta te Monitor ALCALOSI izzazion = CO2 es.
- 26. tep
- 27. (ipocapnia
- 28. da
- 29. iperV̇) e respiratoria Accesso EV ACIDOSI = CO EGA respiratoria 2 es.
- 30. BPCO Broncoa spira CO2: valori normali da 35 a 45 mmHg Diagnost ica I live llo
- 31. il p aziente d ispnoico Se il pH è inferiore a 7,35... ACIDOSI Se è superiore a 7,45... ALCALOSI il pH varia a c ausa della CO2 e/o dei HC - O 3 Esegui A BC Valuta lo s tato di co scienza Posizion e seduta/s emisedu Se pH varia per colpa dei HCO3 -: Esame d el pazien ta te Monitor ALCALOSI izzazion = HCO3- e metabolica l’eliminazione
- 32. dei
- 33. bicarbonati Accesso EV dipende
- 34. direttamente
- 35. dal
- 36. rene! ACIDOSI EGA metabolica = HCO3- Broncoa spira HCO3-: valori normali da 22 a 26 mmol/L Diagnost ica I live llo
- 37. il p aziente d ispnoico SI ri I I to S LO or I OS ca ra O a OS a ia pi AL ic li A D bo ol D m C m CI at ab r LC a CI L et ir A et A A sp A es re pH Esegui A BC CO2 = = Valuta lo s tato di co scienza HCO3- = = Posizion Esame d e seduta/s emisedu ta el pazien te Monitor izzazion e Accesso EV EGA Broncoa spira Diagnost ica I live llo
- 38. il p aziente d ispnoico SI ri I I to S LO or I OS ca ra O a OS a ia pi AL ic li A D bo ol D m C m CI at ab r LC a CI L et ir A et A A sp A es re pH Esegui A BC CO2 = = Valuta lo s tato di co scienza HCO3- = = Posizion Esame d e seduta/s emisedu ta el pazien i meccanismi di compenso... te Monitor izzazion e pH Accesso EV EGA CO2 Broncoa spira HCO3- Diagnost ica I live llo
- 39. il p aziente d ispnoico Esegui A E’ possibile stimare la erogata FiO2 BC Valuta lo c o n c a n u l a n a s a l e o m a s ch e r a s tato di co scienza semplice attraverso la seguente Posizion e seduta/s emisedu formula “semplificata”: Esame d ta el pazien te Monitor izzazion litri/m O2 x 4 + 21 = FiO2 Accesso EV e EGA Broncoa es.
- 40. 2
- 41. lt/m
- 42. x
- 43. 4
- 44. +
- 45. 21
- 46. =
- 47. 29%
- 48. di
- 50. il p aziente d ispnoico Esegui A BC Valuta lo s tato di co scienza Posizion e seduta/s emisedu Esame d ta el pazien - tecnica sterile Monitor te izzazion - diametro dei sondini: ½ calibro interno TET e Accesso - durata massima: 15 secondi EV - P aspirazione: tra i -80 e i -120 mmHg EGA Broncoa spira Diagnost ica I live llo
- 51. il p aziente d ispnoico Esegui A BC Valuta lo s tato di co scienza Posizion e seduta/s emisedu Esame d ta el pazien te Monitor izzazion e Accesso EV EGA Broncoa spira Diagnos tica I liv ello
- 52. il p aziente d ispnoico Esegui A BC Valuta lo s tato di co scienza Posizion e seduta/s emisedu Esame d ta el pazien te Monitor izzazion e Accesso EV EGA Broncoa spira Diagnos tica I liv ello
- 53. il p aziente d ispnoico INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA COMA ARRESTO RESPIRATORIO CONSIDERA IOT INSTABILITÀ EMODINAMICA sì no DIAGNOSI DIFFERENZIALE Anamnesi, esame obiettivo, EGA, ECG, ematici, rx torace, eco-toracica t e polmonite bpco altro... epa Diag. microb./trt medico CPAP/NIV o trt medico Diag. microb./trt medico NIV CPAP/NIV
- 54. il p aziente d ispnoico polmone “bianco” polmone “nero” pO2 CO2 CO2 = pO2 lung failure pump failure Ira di tipo 1 Ira di tipo 2 alterazione del eccessivo carico meccanico parenchima polmonare ridotta capacità di pompa
- 55. i piani di a ssistenza... acidosi respiratoria
- 56. i piani di a ssistenza... bpco
- 57. i piani di a ssistenza... polmonite
- 58. la nutr izione... INDICAZIONI ALLA NA - nulla per OS 3 giorni - malnutrizione pre-esistente - stabilità emodinamica adeguata insufficiente FUNZIONE INTESTINALE? NUTRIZIONE ENTERALE PRECOCE NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE A partire dalla 24a ora dall’ingresso, A partire dalle 24-48 ore dall’ingresso se: target calorico a 48-72 ore - presenza MALNUTRIZIONE - NET non praticabile entro 7-10 giorni RIVALUTAZIONE NUTRIZIONALE: Target calorico dopo 7-10 giorni prossimo al 100%? sì no PROSEGUE NET NUTRIZIONE INTEGRATA Rivalutazione periodica e Infusione parallela della nutrizione monitoraggio complicanze parenterale
- 59. stione del cronico... la ge
- 60. dom ande?
- 62. grazie per l’attenzione! fbarbero@ymail.com