O documento discute infarto do miocárdio no perioperatório de cirurgia cardíaca. Apresenta fatores de risco, mecanismos fisiopatológicos, incidência de acordo com o procedimento, diagnóstico e marcadores. Pacientes que desenvolvem infarto mas mantêm fração de ejeção >40% após revascularização completa têm prognóstico similar àqueles sem infarto.

1. INFARTO DO MIOCÁRDIO
NO PERIOPERATÓRIO DE
CIRURGIA CARDÍACA
Dr. Mário Barbosa
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Janeiro 2012

2. NOVA REGRA ORTOGRÁFICA DA
LÍNGUA PORTUGUESA

3. INFARTO PERIOPERATÓRIO
 Admissão
 Anestesia
 Cirurgia
 Recuperação

4. INCIDÊNCIA DE INFARTO PERIOPERATÓRIO
CONFORME A CIRURGIA
PROCEDIMENTO INCIDÊNCIA (%)
Revascularização Miocárdica1,2
2 – 82%
Cirurgia de Valva Aórtica3
4 – 26%
Cirurgia de Válvula Mitral3
0 – 13%
Cirurgia eletiva de Aorta4
2 – 5%
1
Am Heart J. 1996;132(3):572-8
2
J Cardiothorac Vasc Anesth. 1992;6(5):612-23
3
Br Heart. 1984; 51: 612-7
4
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;42 Suppl 1:S96-
104

5. FATORES DE RISCO PARA IAM
PERIOPERATÓRIO NA CIRURGIA CARDÍACA
PRÉ-OPERATÓRIOS
Idade> 70 anos
Sexo feminino
IAM prévio
Lesão de tronco ou doença triarterial
Revascularização incompleta
Leitos distais muito ruins
Doença prévia dos enxertos venosos
Disfunção de VE (FE <40%, HVE, PD2VE > 15 mmHg)
Predisposição pró-trombótica pré-operatória
INTRAOPERATÓRIOS
TCA > 100 minutos
Técnica anestésica
Técnica cirúrgica
Proteção miocárdica inadequada
Endarterectomia coronária
PÓS-OPERATÓRIOS Reoperação
Adaptado de Pereira, MP. Infarto do miocárdio no pós-operatório imediato. In: Piegas, LS, Armaganijan, D, Timerman A. Condutas
Terapêuticas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. São Paulo. Atheneu. 2006: p. 346

6. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
HEMODINÂMICOS E
METABÓLICOS
Aumento de catecolaminas
Hipotermia
Liberação de radicais livres
Ativação e migração leucocitária
Ativação plaquetária
Fenômeno de no-reflow
Hipóxia
ANATÔMICOS
Roubo de fluxo por oclusão de artéria mamária
Oclusão distal do enxerto venoso
Embolização coronariana distal
CLÍNICOS Predisposição pró-trombótica pré-operatória
TÉCNICA CIRÚRGICA
Manipulação e trauma
Proteção miocárdica inadequada
Adaptado de Pereira, MP. Infarto do miocárdio no pós-operatório imediato. In: Piegas, LS, Armaganijan, D, Timerman A. Condutas Terapêuticas do
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. São Paulo. Atheneu. 2006: p. 346

7. DEFINIÇÃO UNIVERSAL DE INFARTO
DO MIOCÁRDIO
Thygesen et al., Circ, JACC, EHJ, 2007
Critérios para o Infarto Agudo do Miocárdio
O termo infarto do miocárdio deve ser empregado quando houver evidência de
necrose miocárdica em um contexto clinico consistente com isquemia
miocárdica

8. INFARTO DO MIOCÁRDIO ASSOCIADO A CIRURGIA
DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA
Thygesen et al., Circ, JACC, EHJ, 2007

9. DIAGNÓSTICO DO INFARTO ASSOCIADO A
CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA
Thygesen et al., Circ, JACC, EHJ, 2007
OU OU

10. DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
 Dor torácica
 Alterações
eletrocardiográficas
 Elevação dos marcadores

11. ECG NO PÓS-OPERATÓRIO
 Nova onda Q em ≅ 5% dos pacientes após a cirurgia
 Inversão de ondaT é comum, surge em dias a semanas
da cirurgia
 Supra de ST significante
 Infra de ST persistente, inversões profundas de ondaT
 Taquiarritmias ventriculares
 Bloqueio de Ramo esquerdo
INJÚRIA MIOCÁRDICA
SE PERSISTÊNCIA ≥ 48h

12. MARCADORES DE INJÚRIA
MIOCÁRDICA
Domanski et al. JAMA. 2011;305(6):585-591
 Metanálise
 7 trials, incluindo 18.908 pacientes
 Seguimento de 3 meses a 5 anos

13. MARCADORES DE INJÚRIA
MIOCÁRDICA
Domanski et al. JAMA. 2011;305(6):585-591

14. MARCADORES DE INJÚRIA
MIOCÁRDICA
Domanski et al. JAMA. 2011;305(6):585-591

15. MARCADORES DE INJÚRIA
MIOCÁRDICA
Domanski et al. JAMA. 2011;305(6):585-591
A elevação de CK-MB ou troponina nasA elevação de CK-MB ou troponina nas
primeiras 24h após a cirurgia deprimeiras 24h após a cirurgia de
revascularização miocárdica está associadarevascularização miocárdica está associada
de maneira independente a mortalidade ade maneira independente a mortalidade a
médio (30 dias) e longo prazo (1 ano)médio (30 dias) e longo prazo (1 ano)

16. APRESENTAÇÃO CLÍNICA NA UTI
 Evolução sem repercussão clínica
 Síndrome de baixo débito
 Débito adequado com baixa RVP
 Ectopias ventriculares persitentes

17. SÍNDROME DE BAIXO
DÉBITO
 Disfunção pós-cardiotomia
 Stunning
 Isquemia
 Infarto perioperatório

18. SÍNDROME DE BAIXO
DÉBITO
 Alterações de ST:
nitroglicerina EV ou
Bloqueador do Ca++
(espasmo)
 Considerar Cate ou revisão
cirúrgica dos enxertos

19. SÍNDROME DE BAIXO
DÉBITO
Considerar milrinone ou BIA
a fim de minimizar o
consumo de O2

20. SÍNDROME DE BAIXO
DÉBITO
CUIDADO COM ATAQUICARDIACUIDADO COM ATAQUICARDIA
SINUSAL!SINUSAL!
 Resposta compensatória ao baixo
débito
 Pode perpetuar isquemia
 Tratar somente após melhora do
débito cardíaco

21. DÉBITO ADEQUADO COM BAIXA
RESISTÊNCIAVASCULAR PERIFÉRICA
 Infartos menores
 Débito cardíaco normal
 Hipotensão
 Agentes α-adrenérgicos

22. ECTOPIASVENTRICULARES
PERSITENTES
 Isquemia, infarto ou arritmias de
reperfusão
 Lidocaína ou amiodarona
 β-bloqueadores seVE preservado

23. PROGNÓSTICO
Fração de Ejeção residual e
adequação da revascularização
são os principais determinantes
prognósticos no IAM
perioperatório
Bojar, RM. Early Postoperative Care, in Manual of Perioperative Care
in Adult Cardiac Surgery, Fifth Edition, Wiley-Blackwell, Oxford:
2010.

24. Force et al. Circulation1990;82:903-912
O prognóstico de pacientes submetidos aO prognóstico de pacientes submetidos a
cirurgia de revascularização completacirurgia de revascularização completa
evoluindo com um infarto e FE > 40% éevoluindo com um infarto e FE > 40% é
similar ao dos pacientes que nãosimilar ao dos pacientes que não
desenvolveram infarto perioperatóriodesenvolveram infarto perioperatório
PROGNÓSTICO