Einleitung
Für die Untersuchung und Behandlung von Funktionsstörungen
des muskuloskelettalen und neurophysiologischen Syst...
währleistet. Der Manualtherapeut wähnt sich gegen Gefahren
abgesichert, die von einer schlechten Durchblutungssituation
od...
schen Veränderung des Kapsel-Band-Apparats basierende Bewe-
gungseinschränkungen wieder zu normalisieren.
Die Maßnahmen lö...
Die klassische und nach wie vor häufig verwendete Durchfüh-
rung des A.-vetrebralis-Tests erfolgt mittels Hängeprobe nach
...
Kopfbewegungen eine Stresssituation der Vertebralarterie und
daraus folgend eine Minderdurchblutung des Gehirns bewirken
u...
– Eine Dysfunktion der Propriozeptoren der afferenten sensi-
blen Nerven der oberen HWS und ihre Projektion auf den
Nucleu...
Testergebnis und Interpretation
Der A.-vetrebralis-Test gilt als positiv, wenn sich die Symptome
des Patienten reproduzier...
Verbesserung der Bewegungseinschränkung bewirken und ein
zuerst negatives Testergebnis in ein positives umwandeln, da
durc...
gaben zeigen deutlich, dass ein positiver klinischer Test schein-
bar keine absolute Kontraindikation für Manipulation an ...
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Sicherheitstests hws

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Sicherheitstests hws

  1. 1. Einleitung Für die Untersuchung und Behandlung von Funktionsstörungen des muskuloskelettalen und neurophysiologischen Systems des menschlichen Bewegungsapparats stehen den Physiotherapeu- ten verschiedene Konzepte zur Verfügung. Dazu zählt die Manu- altherapie, die spezielle Diagnosen- und Therapieverfahren ent- wickelt hat, um die einzelnen Strukturen differenzieren und behandeln zu können. Bei einer manualtherapeutischen Untersuchung und Behand- lung der HWS stellen Sicherheitstests einen wesentlichen Unter- suchungsschritt dar. Sie sind auch unter den Bezeichnungen A.-vetrebralis- (De-Kleijn-Test), Sharp-Purser- (Stabilitätstest des Lig. transversum), und Lig.-alaria-Test (Steuerradphänomen) bekannt. Die Bezeichnung Sicherheitstests vermittelt scheinbar die Garan- tie, dass ihre Durchführung bzw. ihr negatives Ergebnis eine un- bedenkliche Fortsetzung von Untersuchung und Behandlung ge- Sind Sicherheitstests valide? – Überprüfung der Validität von Sicherheitstests im Bereich der HWS unter Berücksichtigung juristischer Aspekte Teil 1 K. Eder C. Udvardi Are Security Tests Valid? Korrespondenzadresse Dipl. PT Karin Eder · Otto-Probst-Str. 34/B4 · 1100 Wien Dipl. PT Corina Udvari · Albertplatz 5 · 1080 Wien (Literaturverzeichnis folgt in Teil 2) Manuskript eingetroffen: 8.12.2003 · Manuskript akzeptiert: 3.3.2004 Bibliografie Manuelle Therapie 2004; 8: 138–146 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-2004-813691 ISSN 1433-2671 Zusammenfassung Die anatomischen und biomechanischen Hintergründe sowie verschiedene Durchführungsmöglichkeiten des A.-vetrebralis- Tests werden beschrieben, seine Validität anhand der vorhande- nen Literatur überprüft und sowohl der Test selbst als auch seine Aussagekraft kritisch beleuchtet. Da die Testergebnisse keine qualitativen Angaben über die Ge- fäßsituation der Vertebralarterien zulassen, ist der Test als Grundlage für die Entscheidung zur Durchführbarkeit von end- gradigen Mobilisationen oder Manipulationen an der HWS unzu- reichend. Zusätzlich stellt er in seiner Endposition eine sehr hohe Gefahrenquelle dar. Schlüsselwörter A.-vertebralis-Test · Validität · Gefahrenpotenzial Abstract The anatomical and biomechanical background as well as var- ious methods of performing the Arteria vertebralis test are de- scribed, its validity in existing literature is investigated and the test itself as well as its significance are critically examined. As the test results do not give qualitative information about the condition of the vertebral artery it is not suitable as a basis for decisions concerning the feasibility of end-range mobilisation or manipulation of the cervical vertbra. In addition, in its end po- sition the test represents a high source of danger. Key words Arteria vetrebralis test · validity · source of danger Originalarbeit 138 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  2. 2. währleistet. Der Manualtherapeut wähnt sich gegen Gefahren abgesichert, die von einer schlechten Durchblutungssituation oder Instabilität herrühren, sowohl im wissenschaftlichen als auch in der Konsequenz im rechtlichen Sinn. Er glaubt, nach er- folgter ausreichender Aufklärung davon ausgehen zu können, auch bezüglich Sorgfaltspflicht und daraus resultierender Haf- tungsfrage korrekt gehandelt zu haben. Die Sicherheitstests sind international anerkannte Standard- methoden, um in der klinischen Untersuchung der HWS Instabi- litäten und Durchblutungsstörungen auszuschließen, die im Rahmen der Therapie zu einer lebensbedrohlichen Situation füh- ren könnten. Zwar wird empfohlen, im Zuge der Untersuchung alle 3 genannten Tests anzuwenden, die Indikation zu ihrer Durchführung ist allerdings nach wie vor nicht eindeutig fest- gelegt. Während einige Autoren die Tests routinemäßig vor jeder größe- ren passiven Bewegung [40] oder endgradigen Mobilisationen [29] empfehlen, halten sie andere erst vor Manipulationen an der HWS [2, 24] für notwendig, um Dysfunktionen in diesem Be- reich auszuschließen. Pfund [30] äußerte im Rahmen des Clini- cal-Reasoning-Kurses, dass er die Tests überhaupt nur dann für sinnvoll hält, wenn es einen entsprechenden Hinweis aus der Anamnese bzw. der bisherigen aktiven Untersuchung und Symp- tomlokalisation des Patienten gibt. Nach Schomacher [40] ist es für Physiotherapeuten unwichtig zu wissen, welche Struktur für die Durchblutungsminderung bzw. die Stabilisationseinbuße verantwortlich ist, da beides einen Ab- bruch der Physiotherapie und eine Rücküberweisung an den Arzt zur Folge hat. Damit stellt seine Aussage die Eigenverantwort- lichkeit der Physiotherapeuten in Frage, weshalb die Berücksich- tigung des juristischen Hintergrunds von großer Bedeutung ist. Im Allgemeinen besagen die diversen Untersuchungsdaten, dass Zwischenfälle bei Manipulationen, gemessen an der Häufigkeit ihrer geschätzten Durchführung, sehr selten auftreten. Licht et al. [21] berichten bei einer Annahme von 250 Millionen Manipu- lationen pro Jahr von 183 Komplikationen allein in den USA. An- dererseits weisen die Studien von Hufnagel et al. [15] oder Dun- ne [6] darauf hin, dass die meisten der Patienten, die nach einer Manipulation einen Insult erlitten, jüngeren Alters (ca. 30 Jahre), oft weiblich, ohne Risikofaktoren und mit unauffälliger Anamne- se waren. Dies erhöht wiederum deutlich die Nachfrage nach suffizienten klinischen Tests zur Risikominimierung in der The- rapie. Aufgrund der unterschiedlichen Angaben zur Indikation von Si- cherheitstests ist es erforderlich, sie sowohl vor einem wissen- schaftlichen als auch juristischen Hintergrund zu diskutieren. Dabei wird einerseits ihre Aussagekraft anhand wissenschaftli- cher Gesichtspunkte überprüft und kritisch hinterfragt, anderer- seits die rechtliche Situation im Rahmen der Physiotherapie im Allgemeinen und bei der Anwendung von derart risikoreichen Tests, wie sie die Sicherheitstests darstellen, im Speziellen be- leuchtet. In dieser Arbeit wird ausschließlich auf das Überprüfen der Vali- dität des entsprechenden Tests (er untersucht tatsächlich, was er untersuchen soll) anhand einer Literaturstudie eingegangen. Die Kriterien Reliabilität (Zuverlässigkeit, d.h. der Test führt bei wie- derholter Untersuchung unter gleichen Bedingungen und kon- stanter Variablenausprägung immer zum gleichen Ergebnis, ist also reproduzierbar) und Objektivität (das Testergebnis ist unab- hängig von den durchführenden Personen), die darüber hinaus zur Beurteilung herangezogen werden könnten, kommen hier nicht zur Sprache. Bei der Validität wird zwischen den beiden Kriterien Sensitivität und Spezifität unterschieden: – Sensitivität: Grad der Wahrscheinlichkeit in Prozent, mit der ein Test bei einem Patienten mit einem positiven Befund ein positives Testergebnis liefert (richtig positiv). – Spezifität: Angabe in Prozent, inwieweit der Test bei Patienten mit einem negativen Befund auch ein negatives Ergebnis er- gibt (richtig negativ). Die Vorrangigkeit der Validitätsprüfung erscheint besonders dringlich, da selbst wenn ein Test objektiv oder zuverlässig ist, die daraus ableitbaren Ergebnisse und Konsequenzen nicht ver- wertbar sind, solange er nicht oder wenig valide ist. Daher steht die Überprüfung der Aussagekraft von Sicherheits- tests im Vordergrund, die diese Strukturen untersuchen sollen. Nur ein valides negatives Testergebnis kann den Manualther- apeuten und somit den Patienten die Sicherheit in puncto Risiko- minimierung in der Therapiesituation garantieren, die der Be- griff Sicherheitstest eigentlich vermittelt. Allerdings liegen keine klinischen Tests vor, die zu 100% valide sind. Daraus ergibt sich die Konsequenz, dass für die Praxis ein möglichst hoher Validitätswert notwendig ist, um einen Test als standardisiertes Messinstrument heranziehen zu können. Die 3 in der vorliegenden Arbeit untersuchten Tests sollen die Durchblutungssituation und die ligamentäre Stabilität der HWS überprüfen. Eine intakte Durchblutungssituation der Hals- und Kopfgefäße sowie eine stabile Bandsituation des Lig. transver- sum und der Ligg. alaria sind unabdingbare Voraussetzung für eine gefahrenlose Untersuchung und Therapie im HWS-Bereich. Die Tests untersuchen somit Strukturen, die bei Dysfunktion eine lebensbedrohliche Gefahr darstellen können. Aus diesem Grund werden sie sowohl von der Australian Physiotherapy Association als auch von vielen Instruktoren der OMT-Ausbildung im Rah- men der manualtherapeutischen HWS-Untersuchung als obligat erachtet. Sicherheitstests in der manualtherapeutischen Untersuchung Sicherheitstests werden in unterschiedlichen Therapiesituatio- nen eingesetzt und sind ein wesentlicher Bestandteil der kli- nischen HWS-Untersuchung des Patienten. Sie finden sowohl bei der Erstuntersuchung der HWS als auch bei der Vorunter- suchung vor jeder Therapiemaßnahme Verwendung. Dabei wer- den besonders Techniken berücksichtigt, die eine endgradige oder Impulsmobilisation beinhalten. Die Methoden dienen bei der Behandlung dazu, die auf einer strukturellen oder reflektori- Eder K, Udvardi C. Sind Sicherheitstests valide? … Manuelle Therapie 2004; 8: 138–146 Originalarbeit 139 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  3. 3. schen Veränderung des Kapsel-Band-Apparats basierende Bewe- gungseinschränkungen wieder zu normalisieren. Die Maßnahmen lösen eine Stresssituation auf Muskeln, Gefäße, neurale Strukturen und den jeweiligen Kapsel-Band-Apparat aus. Eine Dysfunktion der A. vertebralis, des Lig. transversum und der Ligg. alaria kann mitunter lebensbedrohliche Folgen mit sich bringen, wenn die Bänder und Gefäße nicht oder nicht ausreichend auf ihre Funktionsfähigkeit abgeklärt worden sind, bevor passive Bewegungen, endgradige Mobilisationen oder gar Impulsmobilisationen durchgeführt werden. Im Rahmen der physiotherapeutischen Untersuchung gibt es festgelegte Abfolgen, die dem Therapeuten als Leitfaden zur Di- agnosenstellung dienen. Den 1. ausführlich zu behandelnden Teil stellt die genaue Patien- tenanamnese dar. Dadurch erhält der Therapeut bedeutsame In- formationen über Art der Beschwerden, Verlauf, Intensität und mögliche Provokationsmechanismen. Die für diverse Krank- heitsbilder typischen Symptome werden im Rahmen des Clini- cal-reasoning-Prozesses gegliedert und differenzialdiagnostisch abgeklärt, um sie einer speziellen Diagnose zuordnen zu können: „Klinische Beweisführung kann als Anwendung des notwendi- gen Wissens (Fakten, Verfahren, Konzepte und Prinzipien) und bestimmter klinischer Fähigkeiten bei Evaluierung, Diagnose und Handhabung der Probleme des Patienten definiert werden. Klinische Beweisführungsprozesse sind Schritte, die ein Kliniker unternimmt, um Entscheidungen in Bezug auf die Diagnosenfin- dung und seine weiteren Handlungen zu treffen“ [5]. Auf mögliche Kontraindikationen für weitere Behandlungs- schritte ausgerichtet gezielte Fragestellungen sind in dem aus- schließlich verbalen Abschnitt der physiotherapeutischen Unter- suchung eingeschlossen. Daraus entwickeln sich die Richtlinien für das weitere Prozedere der praktischen Untersuchung des Pa- tienten, die auch die Sicherheitstests beinhalten. Die 3 hier vorgestellten Sicherheitstests sind international aner- kannt und werden derzeit von Manualtherapeuten am häufigsten verwendet. Der A.-vetrebralis-Test überprüft die Durchblutungs- situation der beiden Vertebralarterien, der Sharp-Purser-Test die Stabilität des Lig. transversum und der Ligg.-alaria-Test die Stabi- lität der Ligg. alaria. Alle Tests überprüfen ihnen zugeordnete ana- tomische Strukturen auf deren intakte Funktion. Liegt eine Funktionsstörung vor, ist der jeweilige Test nicht nur positiv, sondern der Therapeut erhält auch Auskunft darüber, ob die bei der Untersuchung provozierten Symptome tatsächlich jene sind, die der Patient in der Anamnese angibt. Auch der Aus- lösemechanismus der Beschwerden wird im Rahmen des Test- manövers reproduziert. Jeder der 3 Sicherheitstests ruft bei posi- tivem Ergebnis spezifische und den Angaben des Patienten entsprechende Symptome hervor. Anhand des korrekten Durch- führungsmodus wird genau die Struktur einer Funktionsprüfung unterzogen, die aufgrund der Hypothese des Therapeuten aus- schlaggebend erscheint. Zeigt sich die Funktion der überprüften Struktur anhand des Testergebnisses als intakt, steht einer Mobilisation oder Manipu- lation nichts entgegen. Vor einer Manipulation wird ein HWS- Röntgen empfohlen [8]. Dagegen ist bei einer Dysfunktion keine weitere Therapiemaß- nahme ohne Risiko vertretbar. Die daraus zwingende Kon- sequenz ist ein Abbruch der Untersuchung und eine neuerliche ärztliche Kontrolle. (Ligamente sind nur sehr schwer darstellbar; die einzige derzeitige Möglichkeit sind die dünnen Gradienten- echosequenzen. Ansonsten kommt nur die individuelle Beurtei- lung infrage, wobei jede Irregularität des dorsalen Alignments suspekt auf Bandverletzungen im Nativröntgen ist [32]. Demnach reichen die Testparameter jedes einzelnen Tests von der Indikation bis zur Kontraindikation für eine Behandlungs- durchführung. Hier stellt sich die Frage, ob ein einziger Test für die zu überprüfende Struktur der Entscheidungsträger für wei- tere therapeutische Schritte sein kann und darf. Die Ergebnisse der Sicherheitstests sind für das weitere thera- peutische Vorgehen absolute Voraussetzung. Das bedeutet, die Gewichtung der Tests liegt für die Therapeuten sehr hoch, und die Entscheidung für oder gegen spezielle Therapiemaßnahmen wird unter Ausschluss etwaiger Risken anhand dieser Tests ge- troffen. Die Therapeuten benötigen die valide Testaussage, um Kontraindikationen für spezielle Behandlungstechniken aus- schließen zu können. Die Interpretation der Ergebnisse gibt das weitere therapeutische Prozedere vor. Aus diesem Grund sind die Tests bei gewissen Hinweisen aus der Anamnese und der ak- tiven Beweglichkeitsprüfung unerlässlich. A.-vetrebralis-Test Der A.-vetrebralis-Test überprüft, ob die Blutzufuhr zum Gehirn bei einer einseitigen Kompression der A. vertebralis gewährleis- tet ist. Eine endgradige gehaltene Bewegungseinstellung dehnt und klemmt die A. vertebralis der kontralateralen Seite ab, so- dass die Funktion und Kompensationsfähigkeit der Arterie getes- tet wird, zu der Lateralflexion und Rotation erfolgt. Zeigt der Pa- tient dabei keine Symptome, ist von einer ausreichenden Durchblutungssituation auszugehen. Da beide Seiten überprüft werden, umfasst der getestete Bereich somit beide Aa. vertebra- lia und provoziert auch andere Gefäße (z.B. A. carotis interna). Aus der ursprünglichen Entstehung des A.-vetrebralis-Tests lässt sich die Bezeichnung De-Kleijn-Test ableiten. Die Belgier De Kleijn und Nieuwenhuyse gingen bereits 1927 davon aus, dass an Schwindelanfällen und Nystagmus leidende Patienten durch Bewegung des Kopfes nach hinten und Rotation zur Seite die Symptome verstärkten. Wahrscheinlich wurden die Anfälle durch Zirkulationsstörungen ausgelöst. Experimentelle Versuche an Leichen ergaben, dass z.B. Rotation die Herabsetzung des Volumens und damit die Zirkulation in der A. vertebralis hervorrief [4]. Eder K, Udvardi C. Sind Sicherheitstests valide? … Manuelle Therapie 2004; 8: 138–146 Originalarbeit 140 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  4. 4. Die klassische und nach wie vor häufig verwendete Durchfüh- rung des A.-vetrebralis-Tests erfolgt mittels Hängeprobe nach De Kleijn in Rückenlage. Zuerst stellt der Therapeut die Bewe- gungen Extension (Überhang von Kopf und Nacken), Lateralfle- xion und Rotation der HWS zur gleichen Seite ein und hält sie dann in dieser Kombination, um in der Endstellung die unter Stress gebrachten Strukturen zu testen. Anatomie und Biomechanik Die A. vertebralis entspringt jeweils beiderseits aus der A. sub- clavia (Abb.1a u. b, Abb. 2). Sie zieht sich durch die Foramina transversaria der Querfortsätze meist ab dem 6. Halswirbelkör- per bis zu den Kopfgelenken aufwärts. Dort bildet sie auf Höhe C1 einige Ausgleichsschlingen, um die Kopfbewegung im ent- sprechenden Ausmaß zu kompensieren (z.B. Atlasschleife). Der geschützte Verlauf der Arterie durch die Foramina transversaria im Canalis arteriae vertebralis und der sich dadurch ergebenden Fixierung lassen erkennen, dass eine Schädigung der Arterie in diesem Gebiet nur mit massiver Gewalteinwirkung einhergehen kann. Dorsal an den seitlichen Gelenksflächen des Atlas durchbricht die A. vertebralis gemeinsam mit dem Venenplexus und dem N. occipitalis die harte Hirnhaut und die Membrana atlantooccipi- talis posterior. Durch das Foramen magnum zieht sie in die Schä- delhöhle ein. Im Vergleich zum peripheren Anteil verliert das Ge- fäß dort seinen knöchernen und ligamentären Schutz. In diesem Bereich besitzt die A. vertebralis einen geringen elastischen Fa- seranteil und ist dadurch bezüglich der Dehnbarkeit nur gering- fügig belastbar. Nach theoretischen Berechnungen liegt ihr Bruchwert im Durchschnitt bei 90% der relativen Dehnung [41]. 190% der ursprünglichen Länge brächten das Gefäß zum Zer- reißen. Bevor sich linke und rechte A. vertebralis zur A. basilaris vereini- gen, geben beide ¾ste zum Rückenmark und zum Kleinhirn ab. Über den Circulus arteriosus cerebri (Wilisii) erreichen sie den arteriellen Gefäßring des Gehirns. Das Versorgungsgebiet der Vertebralarterien umfasst Teile des Großhirns und des Rücken- marks, Hirnstamm mit Kleinhirn, Mittelhirn, Gehör- und Gleich- gewichtsorgane im Innenohr und des Rückenmarks. Die anatomische Gegebenheit bezüglich des Durchmessers der Foramina transversaria der Querfortsätze der Lumengröße der Vertebralarterie gegenübergestellt, bewirkt, dass schon normale Kopfbewegungen bei intakten anatomischen Verhältnissen eine Lumeneinengung des Gefäßes zur Folge haben. Bei Rotation des Kopfes wird der atlantoaxiale Anteil der A. vertebralis auf der Ge- genseite gedehnt, was zu einer Verengung des Gefäßes führt. Ei- nen Funktionsverlust der einen Seite kompensiert die andere Seite normalerweise im Sinne einer funktionellen Einheit. Diese Kompensation ermöglicht die Bildung von Anastomosen und Kollateralgefäßen. Hypoplasie oder plötzlicher Ausfall einer Arterie stellt die kom- pensatorische Fähigkeit in Frage. Biomechanische Veränderun- gen in den zervikalen Bewegungssegmenten (z.B. Fehlstellungen der Gelenke zueinander, vor allem zwischen Atlas und Axis, oder eine Einengung des A.-vertebralis-Kanals durch knöcherne Aus- ziehungen an den Procc. uncinati, C4–C7) können bei extremen Abb. 2 Rechte A. vertebralis. Bei Rota- tion (im Bild Links- rotation) ist die Dehnung des atlan- toaxialen Segments zu beachten (Grieve 1994). 4 3 2 1 Abb. 1 a u. b Ansichten der A. vertebralis von anterior und lateral. Der Verlauf der Arterie wird in 4 Teilstücken beschrieben. 1 Der 1. Teil ent- springt von der A. subclavia bis zum Foramen transversum von C6. 2 Der 2. Teil verläuft vertikal durch die Foramina transversaria der Quer- fortsätze der oberen 6 zervikalen Wirbel. 3 Verläuft durch das Foramen transversum von C1 und bildet im horizontalen Verlauf eine Aus- gleichsschlinge. 4 Tritt in das Foramen magnum ein, um sich mit der Arterie der gegenüberliegenden Seite zur A. basilaris zu vereinigen (Grieve 1994). Eder K, Udvardi C. Sind Sicherheitstests valide? … Manuelle Therapie 2004; 8: 138–146 Originalarbeit 141 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  5. 5. Kopfbewegungen eine Stresssituation der Vertebralarterie und daraus folgend eine Minderdurchblutung des Gehirns bewirken und somit Symptome erzeugen. Diese mangelhafte Durchblu- tungssituation wird auch als vertebrobasiläre Insuffizienz (VBI) bezeichnet [4]. Durch endgradige Kopfrotation verursachte Überdehnungen des Gefäßes am Wendepunkt zum horizontalen Verlauf der Aus- gleichsschlinge auf Höhe C1, kombiniert mit einer Traktionskom- ponente am Atlas sowie diverse anatomische Variationen oder Anomalien der oberen HWS sind weitere hohe Risikofaktoren, die zu einer Schädigung führen können [4]. Testbeschreibung Im Folgenden wird der als derzeit State of the art geltende Durchführungsmodus des A.-vetrebralis-Tests entsprechend des APA-Protokolls [2] vorgestellt. Dort sind die häufigsten von der Australian Physiotherapy Association und der Manipulative Physiotherapists’ Association of Australia (Spezialgruppe der APA, die sich mit der Untersuchung und Behandlung von Pa- tienten mit HWS-Dysfunktionen beschäftigt) erstellten Symp- tome aufgeführt, die bei einer vertebrobasilären Insuffizienz auftreten können, gemeinsam mit Untersuchungsrichtlinien für die Funktionsüberprüfung der A. vertebralis. Zusätzlich be- inhaltet es Hinweise für die korrekte Aufklärung des Patienten seitens des Therapeuten bezüglich Manipulation, diverse Ein- verständniserklärungen zur Manipulation und mögliche For- men der Dokumentation. Im Jahr 2000 wurde das APA-Pro- tokoll für spezifische Untersuchungsvorgänge zum Ausschluss einer VBI aktualisiert. Da auf internationaler Ebene keine adäquaten und umfassenden Richtlinien auf diesem Gebiet vorliegen, wurde in dieser Arbeit zur Validitätsprüfung des A.-vetrebralis-Tests der Inhalt des APA-Protokolls als Grundlage verwendet. Im Besonderen geht es um das prämanipulative Testen der A. ver- tebralis, weil diese eine der größten Gefahrenquellen in der manu- ellen Therapie darstellt. Verletzungen der Arterie verursachen die meisten, zum Teil schwer wiegenden Komplikationen [4]. Der Test selbst ist ein Provokationstest und an sich riskant. Es ob- liegt dem spezifischen Wissen und der Eigenverantwortung des Therapeuten sowie der Auswertung der Anamnese, bei jedem einzelnen Patienten die Entscheidung zu treffen, Kontraindika- tionen für weitere Behandlungsschritte (z.B. Mobilisation, Mani- pulation oder endgradige Rotation) anhand des Tests auszu- schließen oder nicht. Die APA [2] empfiehlt, die Tests nicht nur vor der 1. Behandlung, sondern auch vor jeder weiteren Nachfolgebehandlung zur Ak- tualisierung des Status und zur nochmaligen Absicherung, z.B. vor Manipulation einzusetzen. Das Ergebnis ist mit einer exakten Beschreibung des Testmanövers und den eventuell auftretenden Symptomen genau zu dokumentieren. Klinische Untersuchung Die Aufgabe des Therapeuten besteht darin, bei der Befunderhe- bung mittels Anamnese die Möglichkeit einer VBI mit gezielter und umfangreicher Fragestellung nach diversen Symptomen und Risikofaktoren abzuklären. Er sollte sich während der Unter- suchung stets die Möglichkeit eines Therapiestopps im Sinne von Hands-off vor Augen halten: „Sind die Angaben der Anamnese sehr deutlich, ist eventuell auf eine Durchführung der Sicherheitstests zu verzichten und zuerst eine Rücksprache mit dem behandelnden Arzt zu empfehlen“ [40]. Das APA-Protokoll [2] führt als mögliche anamnestische Symp- tomangaben bei einer VBI folgende Beschwerden an, die jedoch keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben: – Schwindel/Drehschwindel; – Diplopie/Doppelbilder; – Nystagmus; – Dysarthrie/Sprachschwierigkeiten; – Dysphagie/Schluckprobleme; – Sturzattacken (ohne Bewusstseinsverlust); – Übelkeit; – Verwirrungszustände; – Druckgefühl im Kopf; – Blackouts/Ohnmacht; – Verschwommene Bilder; – Tinnitus; – Brechreiz; – „Nadeln auf der Zunge“ – Blässe und Schwitzen; – Andere zentralneurologische Symptome; – HWS-Trauma in der Anamnese; – Kopfweh. Zusätzliche, eine VBI begünstigende Risikofaktoren sind kardio- vaskuläre Probleme, Hämophilie, Einnahme von Antikoagulan- zien, oralen Kontrazeptiva oder Langzeitsteroiden, Nikotin, unmit- telbarer Status post partum, Anomalien und ateriosklerotische Veränderungen. Gibt der Patient Schwindel als Symptom an, muss auch an ande- re Ursachen als eine VBI gedacht werden. Erkrankungen des In- nenohrs, kardiovaskuläre Probleme, Migräne, Epilepsie, Schlag- anfall, Kopfverletzungen oder entsprechende Angaben aus der Familienanamnese können mit Erkrankungen des Vestibulär- apparats gekoppelt sein. Differenzialdiagnostische Hinweise aus der Anamnese des Patienten bei Verdacht auf eine VBI sind fol- gende: – Von einer VBI verursachter Schwindel tritt auf und hält an in dem Moment, wenn die Arterie insuffizient wird. VBI-Symp- tome bleiben sowohl in Rückenlage als auch im Sitz unver- ändert, da ein Verschluss der A. vertebralis von der Schwer- kraft unbeeinflusst ist. Diese Form bezeichnet Schomacher als Crescendo-Schwindel, dessen Symptome sich erst durch ¾nderung der Provokationsstellung reduzieren [40]. – Dagegen werden vom Vestibulärapparat verursachte Sympto- me von der Schwerkraft beeinflusst, weshalb sich in aufrech- ter oder liegender Körperhaltung unterschiedliche Reaktionen zeigen. Auftretender Schwindel nimmt sofort ab, sobald Be- wegung als Ursachemechanismus ausgeschaltet und eine Po- sition gehalten wird. Diese Art Schwindel nennt Schomacher Decrescendo-Schwindel [40]. Eder K, Udvardi C. Sind Sicherheitstests valide? … Manuelle Therapie 2004; 8: 138–146 Originalarbeit 142 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  6. 6. – Eine Dysfunktion der Propriozeptoren der afferenten sensi- blen Nerven der oberen HWS und ihre Projektion auf den Nucleus vestibularis lässt Schwindel als Symptom in Form des zervikalen Vertigos entstehen und täuscht das Bild einer VBI vor [21]. Testdurchführung und -variationen Der spezielle Durchführungsmodus zur Überprüfung der Zirku- lation im Bereich der A. vertebralis wird laut APA-Protokoll [2] in einer gehaltenen endgradigen Rotationseinstellung nach links und rechts festgelegt, weil die Struktur aufgrund anatomischer Gegebenheiten durch Rotation gestresst wird, wodurch sich die Funktion überprüfen lässt. Die Ausgangsstellung ist die Rücken- lage oder der Sitz. Zusätzlich wird gegebenenfalls die vom Pa- tienten beschriebene Symptom provozierende Ausgangsstellung als Provokationstest verwendet. Die Wahl der Ausgangsstellung hängt von der Anamnese und der subjektiven Präsentation der Symptome ab. Sind in einer der bei- den Ausgangsstellungen Schwindel oder andere VBI-ähnliche Symptome provozierbar, sollte der Test auch in der anderen Stel- lung durchgeführt werden, um differenzialdiagnostisch eine VBI oder Dysfunktion des Vestibulärapparats abzuklären. Die genannten Testpositionen sind mindestens 10 Sekunden lang zu halten. Ein Auftreten der Symptome vor dieser Zeit führt zum Testabbruch. Der Therapeut muss die Augen des Patienten stän- dig auf die Entstehung eines Nystagmus hin kontrollieren, wäh- rend er den Kopf unverändert in der eingestellten Position hält und immer wieder nach Auftreten von Beschwerden fragt. Nach dem passiven Zurückgehen in die Neutral-Null-Stellung sollten vor der weiteren Untersuchung mindestens 10 Sekunden Pause eingehalten werden. Auch während dieser Zeit muss der Thera- peut die Kontrolle des Patienten wie beschrieben weiterführen. Dabei ist auf dessen mögliche verzögerte Antwortreaktion zu achten. Die Ausgangsstellung, Art und Weise der Durchführung und jegliche in diesem Untersuchungsgang auftretenden Symp- tome sind zu dokumentieren. Weitere, von der APA [2] empfohlene Tests der A. vertebralis: – Extension der HWS; – Mit Extension kombinierte Rotation; – Simulierte endgradige Mobilisationsposition wie bei Impuls- behandlung nötig; – Schnelle Kopfbewegungen, wenn diese vom Patienten als Symptom provozierend angegeben werden. Bereits bei der aktiven und passiven Beweglichkeitsunter- suchung der HWS und insbesondere vor einem geplanten Test- manöver der A. vertebralis sowie bei der manualtherapeutischen Behandlung mit einer High velocity thrust technique (HVTT) oder einer End range rotation technique (ERRT) gilt die gesetzliche Re- gelung bezüglich der Aufklärungspflicht des Therapeuten gegen- über dem Patienten. Er muss diesen über die Wertigkeit und das Risiko des Tests sowie der Behandlung genauestens informieren und aus rechtlicher Sicht vor der Testdurchführung und eventu- ell vor nachfolgenden manipulativen Handgriffen dessen klares Verständnis und explizite Zustimmung erhalten. Beides ist zu dokumentieren und vom Patienten zu unterzeichnen. Sowohl während als auch nach dem Test bleibt die Frage nach dem Ent- stehen von Symptomen weiterhin wichtig [2]. Testvariation 1 Der ursprünglich von De Kleijn und Nieuwenhuyse 1927 durch- geführte Test wird folgendermaßen beschrieben [16]: – Der Patient liegt auf dem Rücken, wobei sich Kopf und Nacken im Überhang befinden. – Der Therapeut beugt den Kopf und die HWS langsam nach hinten. – Gleichzeitig dreht und neigt er sie zur gleichen Seite und hält sie eine Minute in der Endstellung. – Während des Manövers und des Haltens der Endposition wird der Patient ständig beobachtet und nach Symptomen befragt. – Der Therapeut muss den Kopf sicher halten, sodass er ihn so- fort in die Mittelstellung zurück bringen kann, wenn Be- schwerden auftreten und ein positives Testergebnis zeigen. – Die Durchführung erfolgt nach beiden Seiten, d.h. rechte und linke Arterie werden überprüft (Kaltenborn et al. 1995:265). Testvariation 2 Winkel et al. [4] und Aspinall [4] geben die Dauer der gehaltenen Position mit 10–45 Sekunden an und sehen den Abbruch des Tests als zwingende Notwendigkeit, wenn positive Befunde vor dieser Zeit auftreten. Ihre Modifikation des Tests nach De Kleijn und Nieuwenhuyse 1927 stellt sich folgendermaßen dar: – Der Patient liegt auf dem Rücken, wobei der Kopf frei über den Rand der Behandlungsliege hängt. – Der Therapeut hält den Kopf und beobachtet ihn auf entste- hende Symptome. – Anschließend führt er passive Kopfbewegungen in Extension, Links und Rechtsrotation sowie gegebenenfalls Seitenneigun- gen zu beiden Seiten durch. – Die Ausführung von Lateralflexion und Rotation kann auch in Flexion erfolgen. – Das Maximum der gehaltenen Endposition wird mit höchs- tens 2 Minuten angegeben, sofern der Patient nicht schon vor- her positive Zeichen andeutet. – Vor einer Wiederholung des Tests soll die HWS eine Minute in Mittelstellung gehalten werden [4]. – Außerdem beschreiben Winkel et al. [4] die Testendstellung zur Gefäßüberprüfung etwas abgeändert, und zwar nur in Ex- tension und Rotation und ohne Seitenneigung, da sie diese Stellung bezüglich Zuverlässigkeit bei der Überprüfung der vertebrobasilären Perfusion als aussagekräftiger erachten. Testvariation 3 – Der Reklinations- oder Extensionstest wird im Sitzen durch- geführt und testet ebenfalls mit Extension, Seitenneigung und Rotation. – Der Sitting-posture-Test überprüft die Arterienfunktion zu- erst in voller Extension und dann ebenfalls in vollständiger Rotation [4]. Beachte: Eine detaillierte Beschreibung beider Tests wurde in der vorhandenen Literatur nicht gefunden. Übereinstimmend gilt jedoch, während der Untersuchung auftretende, bestehen bleibende oder sogar zunehmende Symptome als positives Test- ergebnis zu bewerten. Eder K, Udvardi C. Sind Sicherheitstests valide? … Manuelle Therapie 2004; 8: 138–146 Originalarbeit 143 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  7. 7. Testergebnis und Interpretation Der A.-vetrebralis-Test gilt als positiv, wenn sich die Symptome des Patienten reproduzieren lassen und bei keinerlei auftreten- den Beschwerden als negativ. Beim Test provozierte Symptome werden durch Zurückführen des Kopfes in die Neutral-Null-Stel- lung gelindert, können aber einige Zeit anhalten. Weist die Anamnese auf eine mögliche VBI-Affektion hin, sollten weder eine passive endgradige Mobilisation noch eine Impuls- mobilisation oder endgradige Rotation unternommen werden, auch wenn das A.-vertebralis-Testergebnis negativ war. Waren die typischen Beschwerden während des Tests provozier- bar, ist das im Untersuchungsprotokoll festzuhalten und Rück- sprache mit dem behandelnden Arzt zu halten. Von einer end- gradigen Mobilisation oder Impulsmobilisation wird in diesem Fall vehement abgeraten [2]. Validität Intensive Recherche in der Fachliteratur und im Internet ergaben keinerlei aufschlussreiche Untersuchungen bezüglich der Validi- tät des A.-vetrebralis-Tests. Folgende Zitate aus der Literatur zei- gen diesbezüglich bestehende Mängel deutlich auf: – „Zum Ausschluss einer vertebrobasilären Insuffizienz als be- stehende Kontraindikation für eine (Impuls-) Mobilisation ist die Durchführung klinischer A.-vetrebralis-Tests nicht ausrei- chend. Die bekannten Tests haben nur eingeschränkte Aus- sagekraft für das zerebrovaskuläre System der HWS“ [4]. – „Tests dieser Art sollten valide und reliabel bezüglich einer Risikovoraussage sein. Provokationstests dieser Art vor Mani- pulationen haben diese Qualitäten nicht. Es fehlt die wissen- schaftliche Bestätigung, in der der Aussagewert der Tests auf- gezeigt und deren Verwendung gerechtfertigt wird“ [6]. – „Die Validität der Tests bezüglich Minimierung des Verlet- zungsrisikos bei Manipulation ist nicht bekannt“ [36]. – Sackett et al. [12] bemängeln, dass im APA-Protokoll keine Aussage über die Validität der Richtlinien selbst getroffen wird. Beachte: Für die Bestätigung der Aussagekraft der A.-vetrebralis- Tests als „valides Messinstrument“ fanden sich keine Studien oder genaue Angaben. Konsequenzen und Kritikpunkte Die Gegenüberstellung der Ergebnisse diverser Studien lässt kei- ne Einigkeit in der Validitätsfrage erkennen. In diesem Zusam- menhang muss nochmals die Frage gestellt werden, ob „ein“ kli- nischer Test die zu untersuchende Struktur so provozieren kann, dass die tatsächliche Durchblutungssituation im Sinne einer voll funktionsfähigen Arterie getestet wird, sodass der Therapeut si- cher gehen kann, keinerlei Gefahr bei einer Manipulation oder endgradigen Rotation einzugehen. Die Komplikationen im Zusammenhang mit der A. vertebralis gehören zu den gefürchtetsten in der Manuellen Therapie. Ein geringer oder ernsthafter Schaden kann alleine durch das Ein- nehmen der Teststellung entstehen. Die erste wichtige Abklä- rung, ob der Test im speziellen Fall überhaupt eine indizierte Un- tersuchungsmethode darstellt, ergibt sich aus den Anamnese des Patienten. Spezielle Symptomangaben sind bereits eine Kont- raindikation für das Testmanöver an sich und können eine neuer- liche ärztliche Abklärung erfordern. Ist die Anwendung der A.-vetrebralis-Tests überhaupt notwen- dig, wenn sich bereits bei der Einstellung zum Testmanöver Ge- fahren für den Patient ergeben könnten? Schließlich sind Sinn und Zweck des Tests, ein aussagekräftiges Resultat zu erhalten, nicht aber die zu testenden und umliegenden Strukturen einer weiteren Schädigung auszusetzen. Gibt das große Repertoire an Behandlungstechniken dem Thera- peuten nicht die Möglichkeit, einen risikoärmeren Weg zu einem positiven Behandlungsergebnis zu wählen? Er muss die Gefah- rengeneigtheit des Tests selbst abwägen und steht unter Berück- sichtigung der Indikation bezüglich der Anwendung der Tests vor einer grundlegenden Entscheidung. Das Halten der Testaus- gangsstellung bis zu einer Minute kann Beschwerden provozie- ren, diese verstärken oder zu einer irreversiblen Schädigung füh- ren. Selbst die sehr sinnvoll erscheinende zusätzliche Überprüfung der Durchblutungssituation in der für das mechanische Problem spe- zifischen endgradigen simulierten Manipulationseinstellung (ent- spricht dem „Probezug“) enthebt das eigentliche Manöver mit ei- ner High-velocity-thrust-Komponente (minimale Amplitude und hohe Geschwindigkeit) keineswegs der Gefahr einer Verletzung. Die endgradige Einstellung der HWS und der Kopfgelenke, das Einwirken von Dehnungsstress auf die inneren Gefäßstrukturen und mechanische Torsion der Arterie – insbesondere auf Höhe von C1 – stellt kombiniert mit dem Setzen eines Hochgeschwin- digkeitsimpulses ein enormes Schädigungsrisiko dar. In Sekun- denschnelle werden verschiedene Gewebeschichten extremer Krafteinwirkung ausgesetzt. Die Verletzungsgefahr wird durch Pa- thologien wie Veränderungen degenerativer Art von Gefäßen oder knöchernen Strukturen begünstigt. Selbst wenn die Notfallmedi- zin in unmittelbarer Nähe und sofort zur Stelle ist, sind Folgen wie z.B. Schlaganfall durch Mangeldurchblutung oder Einrisse bzw. Überdehnung der Gefäßinnenwände irreparabel. Für eine differenzialdiagnostische Untersuchung ist außerdem ein qualifiziertes Ausbildungsniveau nötig. Vor allem für die Testdurchführung ist genaues Wissen und praktisches Know- how der Manualtherapeuten unbedingte Voraussetzung, um ein korrektes Testergebnis zu erhalten. Die Gewichtung der subjekti- ven Befragung des Patienten darf nicht außer Acht gelassen wer- den. Technische Versiertheit, Erfahrung in der Differenzialdiag- nose und Interpretation werden als „Qualitätsmerkmale“ für Manualtherapeuten genannt. Eben diese veranlassen jedoch zu Kritik, wenn sie vom Therapeuten ungenügend erfüllt werden. Fehlende oder mangelhafte therapeutische Qualität verhindern eine Testüberprüfung bezüglich Validität [36]. Die Studie von Rivett [4] gibt die Erweiterung des Bewegungs- ausmaßes der HWS als Ursache für unterschiedliche Testergeb- nisse vor und nach der Therapie an. Die APA [2] empfiehlt aber wiederholtes neuerliches Testen vor jeder weiteren Impulsmobi- lisation oder endgradigen Rotation. Liefert der Test nach erfolg- ter Behandlung der HWS noch die gleichen Ergebnisse bezüglich der Durchblutungssituation in den Vertebralarterien wie zuvor ohne Behandlung? Die therapeutische Behandlung kann eine Eder K, Udvardi C. Sind Sicherheitstests valide? … Manuelle Therapie 2004; 8: 138–146 Originalarbeit 144 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  8. 8. Verbesserung der Bewegungseinschränkung bewirken und ein zuerst negatives Testergebnis in ein positives umwandeln, da durch den vergrößerten Bewegungsumfang beim Test der Stress auf die Gefäße größer wird [4]. Darüber hinaus besteht die Mög- lichkeit, dass das Testmanöver der A. vertebralis negativ war und sich trotzdem während der Behandlung mit z.B. endgradiger Ro- tation Symptome entwickeln. Trotz Untersuchung und Test ist eine unvorhersehbare spontane Schädigung der Gefäße möglich. Dies zeigt, dass der A.-vetrebra- lis-Test keine Garantie für komplikationsloses Agieren des The- rapeuten gibt. Der Test sollte bei jeder Behandlung wiederholt werden, wenn erneut die Indikation für eine Manipulation be- steht [3], auch wenn der ursprüngliche Test negativ war und der Patient in der Vergangenheit bereits gute Erfahrung mit Manipu- lationen ohne Komplikationen gemacht hat. In Fallberichten wird nicht selten beschrieben, dass Komplikationen erst bei der 2. oder 3. Manipulation auftraten, obwohl die 1. unauffällig ver- lief [42]. Ein negatives Testergebnis ist kein Hinweis auf unbe- denkliche Anwendung von Impulsbehandlungen [4]. Aufgrund unterschiedlicher Zeitdauer der gehaltenen Einstel- lung und differierenden Angaben bezüglich der Testausgangs- stellung muss die Gültigkeit der Tests, insbesondere der zu erfül- lenden Parameter, hinterfragt werden. Geben die Dauer der Gefäßkompression (10–45 Sekunden) der einen und die Kom- pensationsfähigkeit der anderen Arterie eine genügende und zu- friedenstellende Aussage über die anatomische Beschaffenheit, Belastbarkeit der einzelnen Gefäßschichten oder Dehnungs- fähigkeit? Verschiedene Erfahrungswerte bezüglich der Rele- vanz von Einstellungskomponenten wie Extension, Rotation und Lateralflexion lassen auf Uneinigkeit bei der Art der Durch- führung schließen. Funktionsänderungen diverser anatomischer Strukturen setzen dem Therapeuten bei der Einnahme der korrekten Testposition Grenzen. Der Großteil der Patienten, die sich aufgrund von Be- schwerden in der HWS einer physiotherapeutischen Behandlung unterziehen und Schwindel als Hauptsymptom in der Anamnese angeben, klagt häufig über zusätzliche Schmerzen, Verspannun- gen oder Bewegungseinschränkungen in diesem Bereich. Die meisten röntgenologischen Befunde weisen tatsächlich mehr oder weniger starke spondylarthrotische Veränderungen auf, die die physiotherapeutische Untersuchung bestätigt. Akute Schmerzen, massive Bewegungseinschränkungen, Gelenksblo- ckaden oder Gelenkssteife können eine für den Test notwendige vorgegebene Provokationsposition gar nicht zulassen. Sie ver- hindern somit eine korrekte Beurteilung des vertebrobasilären Systems. Ebenso unhaltbar erscheint die Validität der Tests im Zusam- menhang mit häufig verbreiteten Anomalien der Kopfgelenke. Gerade in deren knöchernem Bereich bestehen viele Variationen oder Asymmetrien. Auch Gefäße der Kopf-Nacken-Region kön- nen hypo- oder diplastisch angelegt sein. Häufig wird eine unter- schiedliche Kalibergröße zwischen rechter und linker Arterie festgestellt [44]. Zusätzliche Gefäßschäden begünstigende Fak- toren sind Bluthochdruck und Arteriosklerose. Bei Unkenntnis des Fehlens oder teilweise Fehlens dieser Gefäße stellt sich die Frage nach der Gesamtdurchblutungssituation von Gehirn und Schädel ebenso wie der notwendigen Kompensationsfähigkeit. Demzufolge ist ein valides Testergebnis nur bedingt zu erwarten [4]. Ultraschalluntersuchung Im Allgemeinen gilt die Ultraschall-Doppler-Untersuchung als aussagekräftige Methode zur Bewertung der klinischen Test- ergebnisse der A. vertebralis. Im Zuge der Literaturrecherche wurden aber unterschiedliche Meinungen bezüglich der Aus- sagekraft von Doppler-Untersuchungen offensichtlich. Die fol- gende Ausführungen von Studien zeigen die Uneinigkeit bezüg- lich der Validität der Untersuchungsmethode. Da klinische Tests nicht geeignet sind, minimale Veränderungen der Durchblutungssituation aufzuzeigen, lässt sich das Risiko ei- nes Schlaganfalls nicht verringern. Daraus ergibt sich die drin- gende Notwendigkeit alternativer zusätzlicher Untersuchungen mit Doppler. Eine Studie von Rivett [37] untersuchte 2 Gruppen von Patienten (100 Personen) mittels Doppler-Ultraschall. Eine Gruppe zeigt beim klinischen Test ein positives, die andere ein negatives Ergeb- nis. Dabei konnten keine signifikanten Unterschiede bezüglich hä- modynamischer Veränderungen der beiden Gruppen, ausgeführt in verschiedenen Testpositionen einschließlich endgradiger Rota- tion mittels Ultraschall gemessen werden. 20 Probanden wiesen einen totalen oder partiellen Verschluss der A. vertebralis auf, aber nur 2 äußerten typisch ischämische Symptome. Bei einem jungen Patienten mit Symptomen fiel der klinische Test negativ aus, wohingegen der Doppler-Gefäßbefund einen vollständigen Verschluss einer Arterie bei endgradiger Rotation ergab. Aus die- sem Grund sieht Rivett [37] den klinischen Test für den Ausschluss einer VBI als nur begrenzt sinnvoll an. Er spricht sich für die drin- gende Notwendigkeit alternativer zusätzlicher Untersuchungs- geräte aus. Als Beispiel nennt er ein tragbares, einfach zu bedie- nendes Ultraschallgerät, das der Physiotherapeuten selbst zur Untersuchung einsetzen kann. Dunne [6] schließt sich der Meinung Rivetts [37] an und stellt fest, dass vorab durchgeführte Tests die eigentliche Technik der Manipulation nicht „sicherer“ machen. Seiner Meinung nach können selbst Untersuchungen mit Doppler-Ultraschall keine einwandfreie Gefäßfunktion bestätigen, weil die Gefahr der Rup- tur oder des Lösens eines Thrombus während der Impulsbehand- lung bestehen bleibt, und nur Flussveränderungen, abhängig von der Nackenposition gemessen werden konnten. Außerdem kriti- siert er die Generalisierung der typischen Symptomangaben bei einer VBI, da eine zusätzliche Vielfalt unspezifischer Symptome auftreten kann. Häufig sind es junge Erwachsene, die ohne offen- sichtliche Risikofaktoren oder Vorwarnungen im Zuge einer Ma- nipulation einen Insult erlitten. Eine Studie aus Dänemark [21] ergab folgendes Ergebnis: Über- prüft ein klinischer Test tatsächlich die Funktion der Gefäße zur Risikominimierung, sollten sich Patienten mit reproduzierbarem positiven klinischen Test zusätzlich einer Ultraschallunter- suchung unterziehen. Entspricht deren Ergebnis der Norm, ist der Patient für eine zervikale Manipulation geeignet. Diese An- Eder K, Udvardi C. Sind Sicherheitstests valide? … Manuelle Therapie 2004; 8: 138–146 Originalarbeit 145 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  9. 9. gaben zeigen deutlich, dass ein positiver klinischer Test schein- bar keine absolute Kontraindikation für Manipulation an der HWS darstellt. Eine Gegenüberstellung zweier Studien von Refshauge [36] und Haynes [14] bezüglich Veränderungen der Zirkulation in der A. vertebralis bei Rotation mittels Doppler-Ultraschall ergab fol- gende unterschiedliche Ergebnisse: Refshauge [36] stellt anhand der Messungen fest, dass in der Be- völkerung verschiedene hämodynamische Profile bestehen, die bei Bedarf sehr wohl von anderen Gefäßen entsprechend kom- pensiert werden. Ist dies nicht der Fall, können Symptome ent- stehen. Daher bezeichnet sie gehaltene Rotation als valide Test- möglichkeit für die Funktionsprüfung extrakranieller Gefäße mithilfe von Ultraschall. Haynes [14] spricht von einer normalerweise unbedenklichen Lumeneinengung der A. vertebralis bei Rotation, fordert jedoch, den mechanischen Stress auf die Gefäßwand und das sich daraus ergebende Verletzungsrisiko nicht außer Acht zu lassen. Gegen eine scheinbar valide Messmethode mittels Ultraschall spricht jedoch, dass im Falle einer Kopfgelenkstörung der Dopp- lerbefund normal ist. Trotz negativen Befunds kann eine VBI kei- neswegs ausgeschlossen werden [4]. Eine Studie aus China [44] zeigt bei Extension und Rotation des Kopfes eine deutliche Auswirkung auf die Fließgeschwindigkeit der A. vertebralis. Die endgradige Kombination beider Bewegun- gen verursacht eine extrinsische Kompression auf das Gefäß, so- dass bei Messungen mit Ultraschall deutliche Veränderungen auftreten. Schlussfolgerungen Zusammenfassend lässt sich die Diskrepanz zwischen einzelnen Autoren bezüglich einer validen Aussagekraft der A.-vertebralis- Testung mittels Ultraschall deutlich erkennen. Daher stellt sich die Frage, inwieweit apparative Diagnostik zusätzlich zum kli- nischen Test von Relevanz ist und dadurch Kontraindikationen für Manipulation eindeutig ausgeschlossen werden könnten. Ab- gesehen von den Doppler-Studien erschienen diverse angeführte andere Faktoren bezüglich der Validität klinischer Testverfahren für die Autoren ebenso unbefriedigend. Für Physiotherapeuten ergibt sich damit die Konsequenz, dass weder klinische Tests wie der A.-vetrebralis-Test noch apparative Zusatzuntersuchungen sie ihrer grundlegenden Entscheidungs- möglichkeit für oder gegen manipulative Techniken entheben können. Joanna ist vielleicht unsere jüngste Leserin. Eder K, Udvardi C. Sind Sicherheitstests valide? … Manuelle Therapie 2004; 8: 138–146 Originalarbeit 146 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.

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