Schulterquadranten

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Schulterquadranten

  1. 1. Einleitung Der Schulterquadrant ist von Maitland [8] zuletzt 1991 beschrie- benes Bewegungsphänomen. Aufgrund seiner schwachen Ergeb- nisse ist er als Testverfahren mancherorts in Verruf geraten. Dagegen halten die Autoren der vorliegenden Arbeit den Qua- dranten für ein sehr empfindliches und bei Untersuchung und Behandlung klinisch nützliches Werkzeug. Aus diesem Grund beschreiben sie im Folgenden die genaue Testposition und den Untersuchungsablauf für eine korrekte Testdurchführung. Wie bei allen Untersuchungsverfahren muss auch hier bei der In- terpretation der Ergebnisse das gesamte biopsychosoziale Er- scheinungsbild des Patienten mit in Betracht gezogen werden. Eine passive Behandlung des Quadranten ist nur dann indiziert, wenn eine Beeinträchtigung des Quadranten vermutlich auf eine lokale Gewebedysfunktion zurückgeht. Eine Befunderhebung des Schulterquadranten erlaubt es nicht, direkt jene spezifischen Strukturen zu identifizieren, die an ei- nem Schulterproblem beteiligt sind [7]. Sie scheint aber ein emp- findlicher klinischer Indikator für lokale Beeinträchtigungen der Schulter und daher ein nützliches Werkzeug als Verlaufsparame- ter für den Wiederbefund zu sein. Schon eine geringfügige Abnormität in der Schulter ergibt sub- tile ¾nderungen beim Quadranten. Die Untersuchung des Qua- Neubetrachtung des Schulterquadranten M. M. Magarey M. A. Jones The Glenohumeral Quadrant Revisited Institutsangaben School of Physiotherapy, University of South Australia Korrespondenzadresse Dip. Physio. PhD Grad Dip Advanced Manip Therapy Mary E Magarey · School of Physiotherapy, Division of Health Sciences, University of South Australia · North Terrace · AUS-Adelaide South Australia 5153 · Tel.: +61(8)83022768 · Fax: +61(8)83022766 Manuskript eingetroffen: 29.10.2004 · Manuskript akzeptiert: 30.11.2004 Bibliografie Manuelle Therapie 2005; 9: 114–121 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-2005-858448 ISSN 1433-2671 Zusammenfassung Der Schulterquadrant scheint nicht mehr oft zur Untersuchung und Behandlung eingesetzt zu werden, obwohl er eine nützliche und funktionelle Untersuchungs- und Behandlungstechnik bei einigen Beeinträchtigungen der Schulter darstellt. Sowohl die Methode der Untersuchung des Quadranten und der zugehörigen „locking position“ als auch die Differenzierungsverfahren im Zusammen- hang mit dieser Technik werden detailliert beschrieben. Außerdem werden Möglichkeiten diskutiert, den Quadranten in die passive Behandlung einer geschädigten Schulter einzubeziehen. Schlüsselwörter Schulterquadrant · Untersuchung · Behandlung · Verriegelung Abstract The use of the glenohumeral quadrant in examination and treat- ment appears to have declined, although it is a useful and func- tional examination and treatment technique for some shoulder impairments. The method of examination of the quadrant and the related locking position as well as the differential procedures associated with this technique are described in detail. In addi- tion, ways in which the quadrant can be incorporated into the passive treatment of shoulder impairment are discussed. Key words Glenohumeral quadrant · examination · treatment · locking Expertenforum 114 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  2. 2. dranten muss mit sehr viel Feingefühl durchgeführt werden, da eine ungeeignete Beurteilung leicht eine Verschlimmerung der Symptome bewirken kann. Grundidee Der Quadrant ist einfach eine Reihe kombinierter Bewegungen des Schulterkomplexes, die nach denselben Prinzipien unter- sucht werden wie jede passiv physiologische Bewegung der Schulter. Doch die Kombination von Positionen um den Qua- dranten herum ist sicherlich funktioneller als passiv physiologi- sche Bewegungen in nur einer Ebene. Die bei der Quadrant-Befunderhebung gesuchte Information ist das Profil von Bewegungsqualität und Symptomprovokation bei jeder der getesteten kombinierten Bewegungen. Verglichen mit den Ergebnissen anderer, eher standardmäßiger passiver Bewe- gungstests liefert dies dem Therapeuten ein umfassenderes Bild der Bewegungsfähigkeit des Patienten und damit zusätzliche Be- handlungsoptionen. Kinematik Wird der Arm von der Seite her passiv in Abduktion gebracht, verschiebt er sich allmählich vor die mittlere Frontalebene. Diese Verschiebung geht weiter, bis bei etwa 1508 Abduktion ein Maxi- mum erreicht ist. Bei Fortsetzung der Bewegung weiter zum Kopf hin kehrt sich die anteriore Verschiebung des Armes um, sodass sich am Ende der Bewegung der Oberarm wieder dicht bei oder hinter der mittleren Frontalebene befindet. Wird der El- lenbogen um 908 flektiert gehalten, bewegt sich der Unterarm auf einer Bahn, die von leichter Innenrotation über Außenrota- tion verläuft, bis sich am Maximalpunkt der Verschiebung nach vorne das Glenohumeralgelenk in rotationsneutraler Stellung befindet. Bei Fortsetzung der Bewegung zum Kopf hin kommt es zu weiterer Außenrotation. Bei richtiger Ausführung wird die glenohumerale Gelenkkapsel in keinem Stadium der Bewegung voll gedehnt (Abb.1a–c). Die Bewegung scheint durch die knöchernen Verhältnisse, nicht durch Anspannung der Bänder hervorgerufen zu werden. Eine Bewegung des posterioren Aspekts des Humeruskopfes um den hinteren Rand der Gelenkpfanne herum scheint die wahrschein- lichste Erklärung zu sein. Außerdem findet eine dichte Annähe- rung des Tuberculum majus und des korakoakromialen Bogens und einer gewissen Belastung anterior-superiorer Strukturen der Gelenkkapsel und des Labrum glenoidale statt. Wird bei Abduktion von der Seite her die spontane Außenrota- tion und/oder horizontale Flexion über die mittlere Frontalebene hinaus verhindert, erreicht das Glenohumeralgelenk einen Punkt (üblicherweise bei etwa 100–1208 Abduktion), an dem eine wei- tere Bewegung infolge der Annäherung von Tuberculum majus und Akromion blockiert ist. Diese Position beschreibt Maitland [8] als „locking position“, benannt danach, dass die weitere Be- wegung verhindert wird (der Arm ist im Wesentlichen durch die knöchernen Strukturen der Schulter „gesperrt“ (Abb. 2). Für eine weitere Abduktion muss er aus seiner „locking“ Position ge- Abb. 1 a–c Schulter Quadrant. a Untere Seite des Quadranten mit leicht innenrotiertem Arm. Abb. 1c Obere Seite des Quadranten mit außenrotiertem Arm. Abb. 1b Spitze des Quadranten mit dem Arm in rotationsneutraler Stellung. Magarey MM, Jones MA. Neubetrachtung des Schulterquadranten … Manuelle Therapie 2005; 9: 114–121 Expertenforum 115 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  3. 3. löst werden, und es muss eine Bewegung nach vorne sowie in Außenrotation stattfinden können. Klinische Untersuchung Die Standarduntersuchungstechnik für den Quadranten der rechten Schulter wird folgendermaßen durchgeführt: – Stabilisieren der Skapula mit der rechten Therapeutenhand unter dem Schulterblatt, sodass die Finger bequem über die Schulterspitze hinüberreichen und der Daumen dicht beim Dornfortsatz des 7. Halswirbels liegt. Diese Stabilisierung ist nur relativ. Um sicherzustellen, dass sich die Untersuchung bequem und konsistent durchführen lässt, sollte die Höhe der Liege so eingestellt sein, dass der Unterarm neben dem Brustkorb des Patienten darauf ruhen kann. – Der Ellenbogen des Patienten ist um 908 flektiert, und sein Arm ruht auf seinem Brustkorb. Umfassen des Ellenbogens oder des Armes an einer anderen geeignete Stelle, um die Ro- tation kontrollieren zu können. – Bewegen des Armes in Richtung Elevation in der Ebene der Ska- pula bis zu einer um etwa 1508 abduzierten Position; bezüglich der Rotation soll der Arm dabei in der Null Stellung bleiben. – Langsames Absenken des Armes in seiner elevierten Stellung zur mittleren Frontalebene. Dabei ist darauf zu beachten, wann zum 1. Mal Gewebewiderstand oder Beschwerden er- kennbar ist und wie sich beides im weiteren Bewegungsver- lauf verhält. Je nach Erscheinungsbild des Patienten und Schweregrad der zur Provokation geeigneten Symptome ist anfangs ein Widerstand von lediglich Grad IV- - oder IV- ange- messen [5]. Das Gewicht des Unterarms bewegt tendenziell das Gleno- humeralgelenk in Außenrotation und muss daher durch den Druck der Therapeutenhand um den Ellenbogen herum neu- tralisiert werden. Bei richtigem Rotationswinkel sollte bei gesunder Schulter keine Dehnung der anterior-inferiore Aspekte des Gelenkkapsel spürbar sein. Ist der Arm bei der Bewegung durch die untere Seite des Quadranten zu sehr au- ßenrotiert, wird eine beträchtliche Dehnung empfunden, da dies die Stellung des Glenohumeralgelenks mit dem gerings- ten Gelenkspiel darstellt. – Verfeinern der Position um die Spitze des Quadranten herum, bis sichergestellt ist, dass der Arm auf etwas positioniert wur- de, was sich wie die Spitze eines kleinen Hügels anfühlt. Die Be- wegung des Armes in beide Richtungen folgt einer Bahn den Hügel hinunter, vorausgesetzt, die geeignete Rotation wird mit einbezogen. Diese Position ist die Spitze des Quadranten bezie- hungsweise die Quadrantstelle. – Bewegen des Armes aus der Frontalebene und weg vom Gewe- bewiderstand. Dies stellt sicher, dass eine ¾nderung der Rota- tion nicht unabsichtlich ein subakromiales Impingement mit nachfolgenden Schmerzen hervorruft. – Bewegen des Armes um etwa 58 in Richtung Kopf, immer noch ohne Bewegung zur Frontalebene hin. Dabei ist die leichte Au- ßenrotation des Armes während der Elevation zuzulassen. Be- wegen des Ellenbogens und des Unterarms zurück zur Fron- talebene, wobei wiederum die oben genannten Merkmale zu beurteilen sind. Da der Arm zur oberen Seite des Quadranten bewegt wurde, ist eine größere Bewegung zur Frontalebene hin zu erwarten. Der vom Quadranten gebildete Bogen entspricht einem Kreis- bogen. Die Bewegungsrichtung verläuft zum Kreismittelpunkt hin, wie die Speichen eines Rades (Abb. 3). Ist der Unterarm um 908 gegenüber dem Oberarm abgewinkelt, verläuft die Be- wegung rechtwinklig zur Richtung des Unterarms. Die Befun- de bei dieser Position werden mit denen der Spitze des Qua- dranten verglichen. – Wiederholen des vorherigen Prozedere, wobei der Arm jedes Mal näher zum Kopf hin bewegt und die relative Außenrota- tion gesteigert wird. – Zurückkehren zur Spitze des Quadranten, um die Unter- suchung der unteren Seite des Quadranten anzubahnen. – Heben des Armes in Richtung horizontale Flexion (wie oben beschrieben). Leichte Innenrotation des Armes und anschlie- ßendes Bewegen um ein paar Grad zur Seite des Körpers hin. Unter Beibehaltung dieser Position Bewegen des Ellenbogens zum Mittelpunkt des gedachten Kreises hin unter Beurteilung der oben genannten Merkmale. Das unterschiedliche Vorgehen bei oberer bzw. unterer Seite des Quadranten ist durch die auf den Unterarm einwirkende Schwerkraft bedingt. Das Verfahren wird entlang des Bewe- gungsbogens wiederholt, die letzte Bewegung ist diejenige, bei der sich der Arm der mittleren Frontalebene und einer In- nenrotation von 208 nähert. Bei der Befunderhebung zu jeder Position des Quadranten sind folgende Kriterien zu beachten: – Ausmaß der passiv physiologischen Bewegung zur Frontal- ebene hin; – Ausmaß der akzessorischen Translationsbewegung nach ante- rior; – Ausmaß der skapulothorakalen Bewegung relativ zur gleno- humeralen Bewegung; – Bewegungsqualität; – Provokation der Symptome (Intensität, Lage und Charakter). Anfangs ist nur eine Bewegung bis in eine leicht unbehagliche Position ratsam, weil sonst möglicherweise Verschlimmerun- gen hervorgerufen werden können. Abb. 2 „locking position“. Magarey MM, Jones MA. Neubetrachtung des Schulterquadranten … Manuelle Therapie 2005; 9: 114–121 Expertenforum 116 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  4. 4. Die Befunderhebung des Quadranten umfasst auch einen Ver- gleich der Befunde bei jeder untersuchten Position mit denen derselben Positionen der anderen Schulter. Klinische Untersuchung der „locking position“ Die „locking position“ wird standardmäßig folgendermaßen un- tersucht (rechte Schulter): – Unterstützen der Skapula mit dem rechten Therapeutenarm, ebenso wie bei der Untersuchung des Quadranten, aber mit festerer Stabilisierung; – Umfassen des gebeugten Ellenbogens mit der linken Hand, so- dass die Finger die Rotation des Glenohumeralgelenks kon- trollieren können. – Bewegen in Abduktion bei etwa 108 horizontaler Extension. Wird der Arm weiter hinter die mittlere Frontalebene genom- men, findet sich eine „falsche locking position“, bei der die Be- wegung aufgrund der gespannten Kapsel und nicht der knö- chernen Annäherung blockiert ist. – Der Patient soll seine Hand auf die rechte Therapeutenschul- ter legen, damit dieser das Ausmaß der Innenrotation durch eine Kombination von Körperbewegung und stabilisierendem Druck seines Kinns kontrollieren kann. – Bewegen des Armes in Abduktionsrichtung unter Beibehal- tung der Extension bis zum Erreichen des Punktes, an dem weitere Bewegung blockiert ist. Eine Person mit gesunder Schulter spürt vielleicht eine Spannung im M. pectoralis ma- jor und im anterior-inferioren Anteil der Kapsel. Ein Gefühl von Blockierung bzw. Kompression des einen Knochens auf den andern kann auch für den subakromialen Bereich be- schrieben werden. Die Technik ist zwar nicht gerade ange- nehm, sollte aber bei einer gesunden Schulter nicht schmerz- haft sein. Außenrotation des Armes wird in dieser Stellung dadurch blockiert, dass das Tuberculum majus an den kora- koakromialen Bogen anstößt. – Tasten entlang der knöchernen Konturen, die den Humerus blockieren. Diese Bewegung ist dem Abtasten von Wänden, Boden und Decke einer kleinen Steinhöhle vergleichbar. Bei einer gesunden Schulter sollten keine Beulen im Stein oder nichtsteinige Gefühle spürbar sein. Bei abnormalen Verhält- nissen ändert sich das Gefühl als ertaste man keinen Stein, sondern Schlamm am Boden oder an den Wänden der Höhle. Ein Vergleich mit der anderen Schulter ist von wesentlicher Bedetung! – Eine Schulter, die bei der Beurteilung aktiver Abduktion zur Ebene der Skapula hin abdriftet, weist charakteristische Befun- de bezüglich der „locking position“ auf. Ist das Abdriften die Folge einer durch die Gelenkkapsel bedingten Einschränkung, lässt sich die „locking position“ nicht erreichen. Hat das Abdrif- ten nach vorne eine antalgische Ursache, wird die „locking po- sition“ durch Schmerz und Schutzspasmus der Muskeln einge- schränkt. Zwischen Abnormitäten bei bestimmten Teilen des Quadranten oder „locking position“ und spezifischen pathologischen Zustän- den (abnormale Befunde sind Ausdruck von Beeinträchtigungen) wurde keine Korrelation festgestellt. Der große Bewegungs- bereich, durch den der Arm bewegt wird, und die in den Test ein- bezogenen Strukturen erklären jedoch leicht die Sensitivität des Tests bezüglich der Identifizierung von Abnormitäten und damit seine Bedeutung als Wiederbefundsverfahren. Differenzierungstesten mit dem Quadranten Maitland [8] sowie Magarey und Jones [6] beschreiben das Diffe- renzierungstesten mit dem Quadranten. Durch Veränderung der Belastungen bestimmter Strukturen, wenn der Arm sich in einer schmerzhaften Stellung befindet, ist eine gewisse Lokalisierung der Schmerzquelle möglich. Diese Erkenntnis ist allerdings noch nicht validiert. Eine Differenzierung kann nur dann versucht werden, wenn sich ein Punkt um den Quadranten herum findet, der die Symptome des Patienten hinreichend stark reproduziert, dass der Patient klar unterscheiden kann, ob sich die Symptome bei verändernter Position unterscheiden. Ein positiver Befund bei mehr als einer Komponente, der sich bei wiederholtem Testen übereinstim- mend ergibt, kann Anzeichen für bei Schulterproblemen übliche mehrfache pathologische Veränderungen sein [7]. Die Quadrantposition behält der Therapeut durch Unterstützung mit seinem Rumpf und seinen Unterarmen bei, während er beide Hände frei hat, die Stellung des Humeruskopfes im Verhältnis zu Akromion und Gelenkpfanne zu ändern. Dabei ist entscheidend, dass sich die erst einmal identifizierte schmerzhafte Position während des differenzierenden Testens nicht ändert. Ist mit dem geänderten Griff die schmerzhafte Position wieder einge- richtet, wird der differenzierende Test wie nachfolgend erläutert durchgeführt (rechte Schulter des Patienten). Subakromiale Kompression Der Therapeut legt seine linke Hand unter das Akromion, so dass das Akromion gegen seine Daumen-Zeigefinger-Spanne und die palmare Oberfläche seines zweiten Fingergrundgelenks lehnt. Dann legt er den Handballen seiner rechten Hand in der Achsel- höhle des Patienten über den Humeruskopf, mit so großer Kon- taktfläche wie möglich, um so die Möglichkeit gering zu halten, dass lokale Empfindlichkeit die Testreaktion verwirrt. Der Arm wird in die schmerzhafte Stellung gebracht, wobei die Sympto- me so hinreichend stark sein müssen, dass der Patient eine Ver- änderung deutlich erkennen kann. Der Therapeut sorgt dafür, Arm zur Seite (0¡ Abduktion) Arm zur Kopf (volle Abduktion) locking position „untere“ Seite des Quadranten „obere“ Seite des Quadranten Spitze des Quadranten Abb. 3 Quadrantposition und darauf folgender Bewegungsbogen. Magarey MM, Jones MA. Neubetrachtung des Schulterquadranten … Manuelle Therapie 2005; 9: 114–121 Expertenforum 117 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  5. 5. dass sich diese Position nicht ändert, und komprimiert sanft den subakromialen Raum, indem er seine beiden Hände zusammen- drückt. Jegliche Veränderung der Symptomreaktion wird fest- gestellt (Abb. 4a). Subakromiale Distraktion / Dehnung des superioren Aspekts der Kapsel Der Therapeut legt beide Hände unter den superioren Aspekt des Humeruskopfes, entweder so, dass die Fingerspitzen auf dem Humeruskopf selbst liegen, oder so, dass der Humeruskopf zwi- schen den Daumen-Zeigefinger-Spannen beider Hände fest- gehalten wird. Je größer die Muskelmasse des M. deltoideus, um so genauer lokalisiert muss der Handdruck auf den Humeruskopf sein. Die schmerzhafte Position wird erneut eingerichtet, wie oben beschrieben. Während der Therapeut wiederum sicher- stellt, dass sich diese Position nicht ändert, hebt er sanft das Ge- wicht des Humeruskopfes vom Akromion ab, in eine senkrecht zur unteren Oberfläche des Akromion verlaufende Richtung. Die spezifische Bewegungsrichtung hängt davon ab, wo um den Quadranten herum der Arm positioniert ist. Diese Bewegung ver- ringert die Kompression im subakromialen Raum und steigert gleichzeitig die Dehnung der superioren Strukturen der Kapsel des Glenohumeralgelenks (Abb. 4b). Als Alternative dazu kann der Therapeut mit seiner rechten Hand die Skapula stabilisieren, während er mit der linken Hand die Distraktionsbewegung ausführt. Die Reaktion fällt bei den ver- schiedenen Patienten unterschiedlich aus, und die Variation bie- tet eine Alternative, wenn eines nicht zu einer klaren Reaktion führt (Abb. 4c). Glenohumerale Kompression Wie vorgegangen wird, um Kompression auszuüben, hängt von der Position des Arms um den Quadranten herum ab. Befindet er sich auf der oberen Seite oder an der Spitze des Quadranten, wird Kompression entlang den Schaft des Humerus ausgeübt, den Druck gibt der Therapeut mit seinem Körper über die Ellen- bogenspitze, während er mit seinen Händen den Humeruskopf umfasst, um unerwünschten Verschiebungen zu verhindern. Kompression wird immer senkrecht zur Fläche der Gelenkpfan- ne ausgeübt (Abb. 4d). Akromio-klavikulärer antero-posteriorer Druck Dieses Verfahren ist leichter durchzuführen, wenn der rechte Daumen des Therapeuten auf dem anterioren Aspekt des dis- talen Endes des Schlüsselbeins liegt, bevor der Arm des Patienten in die schmerzhafte Position gebracht wird. Der linke Arm des Therapeuten kontrolliert dann den Arm des Patienten. Ist die schmerzhafte Position erreicht, übt der Therapeut Druck in ante- ro-posteriore Richtung auf das Schlüsselbein aus und achtet da- bei auf eventuelle Veränderungen der Symptome, möglichst ohne dabei Gewebe lokal zu reizen. ¾nderung neurodynamischer Belastung Der Arm wird in die schmerzhafte Position gebracht, wobei der Therapeut eine Hand frei hat, um die Position der Hand und Handgelenk des Patienten zu ändern, während er mit dem an- dern Arm sicherstellt, dass sich die Position von Schulter des Pa- tienten nicht ändert. Wiederum wird auf eventuelle ¾nderungen der Symptome geachtet. Abb. 4 a–d Differenzierung bei Quadrantposition. a Subakromiale Kompression. Abb. 4c Subakromiale Distraktion mit relativer Stabilisierung der Ska- pula durch die rechte Hand über dem Brustkorb. Abb. 4b Subakromiale Distraktion. Magarey MM, Jones MA. Neubetrachtung des Schulterquadranten … Manuelle Therapie 2005; 9: 114–121 Expertenforum 118 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  6. 6. Ein wesentliches Merkmal dieser differenzierenden Tests ist ihre Sanftheit. Der Arm wird in eine Position gebracht, die für den Pa- tienten recht unbehaglich ist. Daher ist nur eine ganz geringfügige ¾nderung bei irgendeiner Komponente nötig, um eine veränderte Symptomreaktion hervorzurufen. Die Distraktion ist im Wesentli- chen eher ein Wegnehmen von Kompression als eine echte Dis- traktion. Dadurch, dass sichergestellt wird, dass der Arm sich nicht aus der Ausgangsposition herausbewegt, und dass die differenzie- renden Verfahren sehr fein angewendet werden, können sich die- se Tests sehr nützlich erweisen als klinische Wegweiser zur Quelle eines lokalen nozizeptiven Schulterproblems. Die Differenzierung beruht auf folgenden Annahmen: In der Quadrant-Position werden Strukturen im subakromialen Raum komprimiert, die superioren Strukturen der Gelenkkapsel stehen unter Spannung, es können intra-artikuläre Strukturen komprimiert werden, und das Akromioklavikulargelenk befindet sich nahe seiner Endstellung. Auch neurodynamische Struktu- ren, welche durch die Schulter hindurch verlaufen, stehen unter einer gewissen Spannung. Jede dieser Strukturen kann die Quelle der provozierten Symptome sein. Wird während der Quadrant- Untersuchung Schmerz provoziert, so wird die provozierende Position konstant gehalten und der Reihe nach die Belastung je- der Komponente geändert, wobei auf jegliche Veränderung der Symptomreaktion geachtet wird. – Zusätzliche subakromiale Kompression steigert die kompri- mierende Kraft, welche auf die subakromialen Strukturen ein- wirkt, verringert aber gleichzeitig die Spannung in den supe- rioren Strukturen der Gelenkkapsel. Infolgedessen impliziert eine Verstärkung von Symptomen, dass Strukturen im sub- akromialen Raum ursächlich betroffen sind, während eine Verminderung auf die superioren Strukturen der Gelenkkap- sel hinweist. Bei diesem Manöver ändern sich Position und Belastungen der intra-artikulären Strukturen des Glenohume- ralgelenks, des Akromioklavikulargelenks oder der angren- zenden neuralen Strukturen nicht. – Kommt subakromiale Distraktion hinzu, so wird dadurch die auf die subakromialen Strukturen einwirkende komprimie- rende Kraft weggenommen und gleichzeitig die Spannung in den superioren Strukturen der Gelenkkapsel erhöht. Falls sub- akromiale Kompression die Symptome verändert, würde man daher die umgekehrte Reaktion erwarten. Auch diese Bewe- gung wiederum hat keinen Einfluss auf die intra-artikulären Strukturen des Glenohumeralgelenks, die akromioklavikulä- ren oder neuralen Strukturen. – Kompression des Humeruskopfes in die Gelenkpfanne erhöht die Belastung, welche auf die intra-artikulären glenohumeralen Strukturen einwirkt, etwa auf das Labrum glenoidale und auf die Gelenkflächen. Daher weist eine Veränderung der Symp- tomreaktion bei diesem Manöver auf jene Strukturen hin. – Antero-posteriores Gleiten des Schlüsselbeins verändert die auf das Akromioklavikulargelenk einwirkende Belastung, während die Auswirkungen auf den subakromialen Raum ge- ring sind und alle andern Komponenten nicht beeinflusst wer- den. Antero-posteriores Gleiten ist eine Komponente der Auf- wärts-Rotation der Klavikula, wie sie mit der Bewegung in den Quadranten hinein einhergeht. Daher weist eine Verände- rung der Symptome auf das Akromioklavikulargelenk hin. – Zusätzliche Extension von Handgelenk und Fingern, während alle lokalen Komponenten unverändert bleiben, ändert die Spannung in oder Bewegung von neuralen Strukturen, welche die Schulter durchziehen, insbesondere beim N. medianus, und Veränderungen der Symptome weisen somit auf neurale Strukturen oder deren Interfache hin. Auch mit Bewegungen der Halswirbelsäule, welche zusätzliche neurale Spannung er- zeugen, oder mit Depression des Schulterblattes ließe sich theoretisch differenzieren, aber beide Manöver ändern mögli- cherweise die Spannung in lokalem Weichteilgewebe, wodurch das Differenzierungsverfahren beeinflusst werden könnte. DER QUADRANT IN DER BEHANDLUNG Da der Quadrant von begrenztem diagnostischem Wert ist, ließe sich seine Nutzung zur Untersuchung in Frage stellen. Er ist aller- dings ein besonders sensitives Manöver zur Identifizierung von Beeinträchtigungen im Schulterkomplex. Gleichermaßen ist er eine nützliche Behandlungstechnik bei einer Reihe klinischer Bilder. Es soll hier nicht versucht werden, die Mechanismen zu erklären, auf denen seine Wirksamkeit beruht. Der Quadrant ist ein Beispiel dafür, wie sich Befunde aus einer beeinträchtigungs- bezogenen Untersuchung bei der Behandlung nutzen lassen, in- dem durch diesen Wiederbefund die Wirksamkeit der Technik überprüft werden kann. Nicht-spezifischer Einsatz des Quadranten zur Behandlung von Schmerz Der Schulterquadrant ist eine Technik, die zur Behandlung einer schmerzhaften Schulter nützlich sein kann, wenn akzessorische Bewegungen bei neutraler physiologischer Position ungeeignet, passive Bewegungen hingegen ein geeigneter Ansatz sind. Kli- nische Erfahrung hat gezeigt, dass physiologische Bewegungen mit großem Ausschlag Schulterprobleme oft verschlimmern, während kleine Bewegungen wie der Quadrant, die sanft und langsam ausgeführt werden, bis knapp vor Schmerz und Wider- stand, wirksamer sein können. Dieses Phänomen hängt vielleicht damit zusammen, dass Bewegungen großen Ausmaßes schmerz- hafte Strukturen im subakromialen Raum irritieren können. Um diese Technik wirksam auszuführen, wird der Arm des Pa- tienten gut abgestützt, damit der Patient Vertrauen in das Hand- ling seines Arms hat und entspannt ist (Abb. 5). Die Bewegung Abb. 4d Durch den Bauch des Therapeuten ausgeübte glenohumera- le Kompression. Magarey MM, Jones MA. Neubetrachtung des Schulterquadranten … Manuelle Therapie 2005; 9: 114–121 Expertenforum 119 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  7. 7. wird in eine Richtung weg von jedem Widerstand begonnen und sanft und langsam in Richtung auf die Spitze des Quadranten hin fortgesetzt, bis zum Einsetzen von Widerstand oder Schmerz. An diesem Punkt werden drei- oder viermal kleine, langsame Oszil- lationen durchgeführt, bevor der Arm langsam aus der Mobilisie- rungsposition wegbewegt wird. Solche Bewegungen werden rund um den Quadranten herum ausgeführt, wobei eine ¾nde- rung der Rotation so vorgenommen wird, wie es für die Unter- suchung beschrieben wurde. Entscheidend für den Erfolg dieser Technik ist es, sicherzustellen, dass für den jeweiligen Grad von Abduktion das Ausmaß an Ro- tation stimmt, dass der Arm aus jeder Stellung wegbewegt wird, welche bei veränderter Rotation potentiell zu Impingement füh- ren könnte, und dass Bewegungen langsam und nicht bis zur Provokation von Symptomen hin durchgeführt werden. Der Un- terarm sollte einem sanften Bewegungsbogen folgen, von etwa 208 Innenrotation bei um etwa 908 abduziertem Arm, zu rota- tionsneutraler Stellung an der Spitze des Quadranten und unter- schiedlich großer Außenrotation gegen volle Elevation hin. Spezifischer Einsatz des Quadranten zur Behandlung von Schmerz Bei einer Schulter mit weniger schwerem Krankheitsbild oder geringerer Irritierbarkeit und einem einzigen entlang des Qua- dranten identifizierbaren abnormalen Punkt kann der Quadrant viel spezifischer zur Behandlung eingesetzt werden. Mobilisie- rung, welche auf den spezifischen Punkt gerichtet ist, an dem Symptome reproduziert werden, und um diesen Punkt herum, kann sich angesichts der Stärke der Technik hinsichtlich Irritier- barkeit und Stärke der Symptome als wirksam zur ¾nderung der Abnormität erweisen. Einsatz des Quadranten zur Behandlung von Steifheit In einer steifen Schulter finden normale gekoppelte Translations- bewegungen wegen der Steifheit der Gelenkkapsel in übertriebe- nem Maße statt (Harryman et al. 1990, 1992). Eine steife Schulter wird daher in der Quadrant-Position eine übermäßige Verschie- bung in superiore Richtung aufweisen, zusammen mit einer Verringerung der möglichen akzessorischen Bewegungen in alle Richtungen. Eine starke Mobilisierung in Richtung maximaler Be- grenzung, kombiniert mit akzessorischem Gleiten, um die über- mäßige damit gekoppelte Translation zu vermindern, ausgeführt am Ende des physiologischen Bewegungsbereichs, kann wirksam sein, um das Bewegungsausmaß zu vergrößern (Abb. 6). Diese Techniken lassen sich in Rücken- oder Bauchlage durchführen, und weil sie feste kapsuläre Strukturen dehnen sollen, sollten sie als anhaltende Dehnung mit minimaler Oszillation an der Grenze der Dehnbarkeit durchgeführt werden. Die Stärke dieser Technik und die Länge ihrer Anwendung hängen davon ab, wie viel Schmerz mit der Steifheit verbunden ist. Bei einer solchen Behan- lung werden sogenannte „Behandlungsschmerzen“ häufig her- vorgerufen, welche durch „ease off“ (auflösen)-Techniken gebes- sert werden können. Die Behandlung sollte nicht wiederholt werden, bevor die Behandlungsschmerzen wieder verschwunden ist (Abb. 7). Einsatz des Quadranten zur Behandlung subakromialer Störungen Kann aufgrund der beschriebenen Verfahren zur Differenzierung der Ursache des Schulterproblems eine subakromiale Quelle der Symptome angenommen werden, so kann die Behandlung mittels des Quadranten spezifisch auf diese Strukturen ausgerichtet wer- den. Mobilisierung des Quadranten in die am meisten schmerzen- de Richtung, anfangs bis knapp bevor Schmerz einsetzt und mit gleichzeitig subakromialer Distraktion, kann die Mechanik des subakromialen Raums fördern (Birnbaum Lierse 1992) und eine Heilung der geschädigten bursalen Oberflächen der Sehnen der Rotatorenmanschette anbahnen (Kumagai et al. 1994, Uhthoff Sarkar 1991). Klinisch hat sich dies zweifellos als nützlicher Aus- gangspunkt für eine passive Behandlung subakromialen Impinge- ments erwiesen, wenn die auftretenden Merkmale anzeigen, dass direkte Aufmerksamkeit auf das Impingement selbst angemessen ist. Eine Steigerung der Technik beinhaltet dieselbe Mobilisierung in den Quadranten hinein, aber zuerst ohne subakromiale Distrak- tion und später mit subakromialer Kompression. Eine logische biomechanische oder physiologische Begründung für die Behand- lung des subakromialen Raums unter Kompression mag schwierig zu finden scheinen. Es kann sein, dass die Kompression die Pro- duktion von Synovialflüssigkeit anregt und dadurch ein reibungs- Abb. 5 Nutzung des Quadranten zur Schmerzbehandlung. Abb. 6 Posterior-anteriores Gleiten am Ende des Bewegungsbereichs des Quadranten. Magarey MM, Jones MA. Neubetrachtung des Schulterquadranten … Manuelle Therapie 2005; 9: 114–121 Expertenforum 120 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  8. 8. freies Bewegen innerhalb der Bursa verbessert, oder dass die Kom- pression die Durchblutung jenes Bereichs anregt, wodurch sich dessen Sauerstoffversorgung verbessert. Welcher Art der Mecha- nismus auch sein mag, die klinische Erfahrung hat gezeigt, dass diese Technik, vorausgesetzt es wird klinisch richtig beurteilt, wel- cher Zeitpunkt für eine Steigerung angemessen ist, zur lokalen Be- handlung subakromialen Impingements wirksam sein kann. Da wir in unserer Behandlung Wert darauf legen, alle Komponen- ten anzusprechen, die mit irgendeinem spezifischen Krankheits- bild in Zusammenhang stehen, macht es uns Sorgen, dass eine wertvolle Untersuchungs- und Behandlungstechnik in Verruf ge- rät, weil sie nicht mit genügender Feinheit und Genauigkeit einge- setzt wurde. So soll der vorliegende Text Manualtherapeuten ermutigen, ihren Gebrauch von Schulterquadranten und „locking position“ als Untersuchungs- und Behandlungstechniken neu zu beurteilen, denn nach unserer Erfahrung haben diese sich als nützliche und funktionell relevante klinische Instrumente zum Umgang mit einigen Schulterproblemen erwiesen. Literatur 1 Birnbaum K, Lierse W. Anatomy and function of the Bursa subacro- mialis. Acta Anatomie 1992; 145: 354–363 2 Harryman DT, Sidles JA, Matsen FA. The humeral head translates on the glenoid with passive motion. In: Post M, Morrey BF, Hawkins RJ (eds). Surgery of the shoulder. St. Louis: Mosby Year Book, 1990 3 Harryman DT, Sidles JA, Harris SL et al. Laxity of the normal glenohu- meral joint: A quantitative in vivo assessment. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 1992; 1: 66–76 4 Kumagai J, Sakurai M, Sato K et al. The role of the subacromial bursa in repair process of the rotator cuff tear. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 1994; 3: 48 5 Magarey ME. The first treatment session. In: Greive GP (ed). Modern Manual Therapy of the Vertebral Column. Edinburgh: Churchill Li- vingstone, 1986 6 Magarey ME, Jones MA. Clinical examination and management for mi- nor instability of the shoulder complex. Australian Journal of Physio- therapy 1991; 38: 260–280 7 Magarey ME. The shoulder complex: How useful are our differentia- ting procedures? In: Singer K (ed). Proceedings of the Eighth Biennial Conference of the Manipulative Physiotherapists Association of Aust- ralia 1993 8 Maitland GD. Peripheral manipulation. London: Butterworth Heine- mann, 1991 9 Uhthoff HK, Sarkar K. Surgical repair of rotator cuff ruptures. The im- portance of the subacromial bursa. Journal of Bone and Joint Surgery 1991; 73B: 399–401 Abb. 7 Bewegung mit großem Bewegungsausschlag in den Quadran- ten hinein zur Linderung behandlungsbedingten Schmerzen. Magarey MM, Jones MA. Neubetrachtung des Schulterquadranten … Manuelle Therapie 2005; 9: 114–121 Expertenforum 121 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.

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