Red flags bei Patienten mit Schmerzen im
Lendenbereich1
Literaturstudie
Red Flags in Patients with Low Back Pain
Literatur...
siotherapeut zwischen bekannten und unbekannten oder
auch abweichenden Bewegungsmustern, einem normalen
oder abweichenden ...
tät in der Krankengeschichte auf eine aktuelle maligne
Erkrankung hindeuten [3].
▶ Malignität in der Krankengeschichte: Al...
Tab. 1 Resultate der Literaturstudie zu Red flags (HIV = Human Immunodefiency Virus; NSAID = Nonsteroidal Antiinflammatory...
Tab. 1 (Fortsetzung)
Autor Quelle Definition Red flag Red flag
Kendall
et al. [18]
Richtlinie
(NZGG)
mögliche ernsthafte E...
Risikofaktor [22], biomedizinischer Faktor [14], Alarmsignal [3,
36] und Gefahrenzeichen [32]. 2 Publikationen unterschied...
sames Merkmal die Assoziation mit einer großen Wahrschein-
lichkeit auf das Vorhandensein einer spezifischen ernsthaften
E...
einer Einteilung der Red flags bei LBP in 8 Gruppen (●▶ Tab. 2).
Dies entspricht der vorgeschlagenen Einteilung der AHCPR ...
Literatur
1 Bigos S, Bowyer O, Braen G et al. Acute low back problems in adults: as-
sessment and treatment. Agency for He...
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Red flags lws

  1. 1. Red flags bei Patienten mit Schmerzen im Lendenbereich1 Literaturstudie Red Flags in Patients with Low Back Pain Literature Review Autoren P. Arnold1 , R. van Dolder2 , B. Mutsaers3 , H. Wittink4 Institute 1 Praktijk fysiotherapie/manuele therapie, Laren (NH), NL-Amersfoort 2 Centrum voor Bewegungsstudies, Hogeschool Utrecht, NL-Utrecht 3 Hogeschool Avans en SOMT, NL-Amersfoort 4 Faculteit Gezondheidszog, Hogeschool Utrecht, NL-Utrecht Schlüsselwörter ●▶ Red flags ●▶ Direktzugang zur Physiotherapie ●▶ Literaturstudie ●▶ LBP Key words ●▶ red flags ●▶ direct access physiotherapy ●▶ literature review ●▶ LBP eingereicht 9.10.2008 akzeptiert 23.10.2008 Bibliografie DOI 10.1055/s-0028-1109390 Manuelle Therapie 2009; 13: 64–72 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ∙ New York ∙ ISSN 1433-2671 Korrespondenzadresse Drs. Pauline Arnold Praktijk fysiotherapie/manuele therapie Pastor Hendrikspark 34 1251 MD Laren Niederlande paulinearnold@euronet.nl Einleitung ! LBP (Low back pain, LBP) sind mit 21% der häu- figste Grund für das Aufsuchen von Physiothera- peuten [25]. Die Punktprävalenz von Rücken- schmerzen in der niederländischen Bevölkerung beträgt 26,9%. 26,3% der LBP-Patienten gehen jährlich zu einem Physiotherapeuten [27]. Bei ca. 5% der Patienten mit LBP liegen die Schmerz- ursachen an spezifischen Erkrankungen und bei weniger als 1% an ernsthafter Wirbelsäulenpa- thologie [7, 17, 23, 38]. Der Befund bei LBP-Patienten nimmt in der täglichen Physiotherapiepraxis einen wichtigen Platz ein. Seit der Einführung des Direktzu- gangs für Physiotherapeuten am 1. Januar 2006 in den Niederlanden wird der Diagnose- stellung ein Screening-Prozess vorangestellt [8]. Dessen Ziel ist es herauszufinden, ob ein Patient eine ärztliche Weiterbehandlung benö- tigt oder nicht. Dabei unterscheidet der Phy- Zusammenfassung ! Im Rahmen des Direktzugangs zur Physiothera- pie werden während des Screenings unter an- derem Red flags eingesetzt, um eine eventuelle Überweisung zu einem Mediziner zu klären. Die Identifizierung und Definition von Red flags tra- gen zur Validität des Screening-Prozesses bei. Die Literaturstudie suchte nach als Red flags beschriebenen Zeichen und Symptomen bei Pa- tienten mit Schmerzen im Lendenbereich (LBP). Am häufigsten wurden die folgenden Red flags beschrieben: (1) Traumata, manchmal in Kom- bination mit Osteoporose, (2) erstmaliges Auf- treten von Rückenschmerzen bei Patienten < 20 oder > 50 Jahre, (3) Malignität in der Krankenge- schichte, (4) konstitutionelle und konditionelle Symptome wie Fieber, allgemeine Übelkeit und Gewichtsverlust, (5) Risikofaktoren für eine Wir- belsäuleninfektion wie intravenöser Drogenmiss- brauch, Immunsuppression oder HIV, (6) neuro- logische Zeichen und Symptome wie Cauda- equina-Syndrom und (7) nächtliche Schmerzen. In der Literatur fand sich keine übereinstim- mende Formulierung von Red flags bei Patien- ten mit LBP. Die Definition von Red flags ist nicht eindeutig, aber der Hinweis auf ernsthafte Krankheiten steht im Mittelpunkt. Abstract ! Red flags, amongst other things, are used dur- ing screening processes within the scope of direct access physiotherapy. Screening aims to identify patients where further referral to a physician is necessary. Identifying and defining red flags contribute to the screening process’ validity. This literature review aimed to search for signs and symptoms considered to be red flags in patients with LBP. The most frequently found red flags for low back pain were: (1) trauma, sometimes in combination with osteoporosis, (2) onset of LBP in patients < 20 and > 50 years of age, (3) history of malignancy, (4) constitu- tional and conditional symptoms such as fever, general nausea and weight loss, (5) risk factors for spinal infection such as intravenous drug abuse, immune suppression or HIV, (6) neurolo- gical signs and symptoms such as cauda equina syndrome, and (7) nocturnal pain. There was no consensus concerning the defi- nition of red flags in patients with LBP to be found in the literature. The definition of red flags is undetermined. However, the indication of a serious underlying pathology is in the fo- cus. 1 Der holländische Originalartikel ist erschienen in: Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2008; 118: 19 – 27. Arnold P et al. Red flags bei… Manuelle Therapie 2009; 13: 64–72 Literaturstudie64 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  2. 2. siotherapeut zwischen bekannten und unbekannten oder auch abweichenden Bewegungsmustern, einem normalen oder abweichenden Verlauf und er untersucht mögliche Zei- chen (und Symptome, die auf eine ernsthafte Krankheit oder Störung hindeuten. Diese Zeichen (klinische, vom Physiothe- rapeuten objektiv wahrnehmbare Phänomene, z.B. Schwel- lungen) und Symptome (vom Patienten angegebene Phäno- mene, die der Physiotherapeut aber nicht wahrnehmen kann, z.B. Schmerz) werden als Red flags bezeichnet. Beim Entschluss zur Nichtbehandlung (wenn der Physiotherapeut nicht die passende Behandlung bieten kann) wird dem Pa- tienten geraten, einen Arzt aufzusuchen. Hierbei ist die Regel „unbekannt ist unangenehm ist unbefugt“ richtungweisend [8]. Richtlinien beschreiben generelle und für eine Region spezi- fische Red flags. Allerdings bestehen dazu unterschiedliche Definitionen und Umschreibungen. Im Schulungsmodul des KNGF zur Vorbereitung auf einen Direktzugang, das dazu bei- tragen soll, Kompetenzen zum Erkennen einer Überweisungs- situation zu entwickeln, wurde eine Liste mit Red flags erstellt. Diese dient als Hilfsmittel zum Verfassen einer Überweisung an den Mediziner. Um die Qualität des Screening-Prozesses und damit die verantwortungsvolle Patientenbehandlung zu gewährleisten, sind eine übereinstimmende Definition und Interpretation von Red flags notwendig. Außerdem erfordern eine gute Kommunikation mit Haus- und Fachärzten sowie wissenschaftliche Studien Eindeutigkeit. Kernaussagen ▶ Der Begriff Red flag wird in der Literatur nicht eindeutig for- muliert und gehandhabt. ▶ Literaturaussagen über Red flags bei LBP basieren kaum auf Untersuchungsergebnissen. ▶ In der Literatur besteht noch keine Übereinstimmung darü- ber, welche Red flags bei Rückenschmerzen relevant sind. Das Ziel dieser Literaturstudie bestand darin, einerseits eine eindeutige und praktikable Definition des Begriffs Red flag und andererseits eine Übersicht über die Items zu geben, die in der medizinischen Literatur als Red flag bezeichnet werden. Dabei sollten nur die Red flags für LBP aufgenommen werden. Es galt, Antworten auf folgende Fragen zu finden: ▶ Wie werden Red flags in der (medizinischen) Literatur defi- niert? ▶ Welche Red flags werden in der (medizinischen) Literatur bei Patienten mit LBP beschrieben? Methode ! Den Autoren bekannte und durch Richtlinien-Organisationen definierte nationale und internationale Richtlinien für den LWS-Bereich wurden bezüglich des Evidenzniveaus ihrer Definition und Beschreibung von Red flags untersucht. Mit- hilfe des Computers fand die Suche in den Datenbanken Pub- Med/Medline (1968 bis Dezember 2005), CINAHL (1982 bis Dezember 2005) und PEDRO (1979 bis Dezember 2005) statt. Die Suchstrategie wurde mit der Kombination folgender Suchwörter formuliert: Low back, pain, red flag, danger sign, warning sign, serious disease, emergency, differential diagnosis, signs and symptoms, neoplasm, spinal fracture und infection. Dabei handelte es sich sowohl um MeSH-Termini als auch freie Begriffe. Publikationen wurden anhand folgender Kriterien einbezogen: Die Publikation definiert und/oder beschreibt 2 oder mehr Red flags, es handelt sich um einen „Originalbeitrag“, und die Publikation ist in englischer oder niederländischer Sprache verfasst. Zusätzlich wurden die Literaturangaben der einbe- zogenen Artikel durchsucht. Als Originalbeitrag galt „eine Auf- zählung von 2 oder mehr Red flags, basierend auf einer Kohor- tenstudie, einer Patientenkontrolluntersuchung oder eigener klinischer Erfahrung (Fallstudien). Auch Fachbücher bezüglich (Differenzial-) Diagnostik wurden begutachtet. Der Ausschluss von Studien fand aufgrund primärer und sekundärer Referenzen bezüglich der Red flags statt. Die Red flags wurden zusammengestellt und von der Erstauto- rin basierend auf einer qualitativen Literaturstudie in 8 Grup- pen unterteilt. Zusammen mit dem Zweitautor wurde hier eine Übereinstimmung getroffen. Da die Benennung der Grup- pen unterschiedlich war, wurde beschlossen, häufig verwen- dete Beschreibungen aus den Publikationen zu verwenden. Die 8 in der Literatur beschriebenen Gruppen der Red flags umfassten: ▶ Traumata: Alle Richtlinien bezeichnen Traumata als Red flag für eine Wirbelfraktur. Die amerikanische Richtlinie der Agen- cy for Healthcare Research and Quality (AHCPR; [1]) von 1994 unterscheidet zwischen „großen Traumata“ wie einem Auto- unfall oder einem Sturz aus großer Höhe und „kleinen Trau- mata“. Die britische Richtlinie der Clinical Standards Advisory Group (CSAG; [4]) verwendet dieselbe Beschreibung. Kleine Traumata und schweres Heben in Kombination mit Osteopo- rose können bei älteren Menschen eine Wirbelfraktur verur- sachen [1, 13]. Die Richtlinie der New Zealand Guideline Group (NZGG) gibt die Qualifikation „schweres Trauma“ [14], die eu- ropäische Richtlinie erweitert diese mit einem Zeitfaktor, nämlich „vor Kurzem erlittenes ernsthaftes Trauma“ [37]. Rives und Douglass [31] nennen ein „schweres Trauma“ (High impact trauma). „Schwer“, „vor Kurzem und ernsthaft“ sowie „high impact“ werden aber nicht verdeutlicht. 3 Publikationen beschrieben den langanhaltenden Gebrauch von Kortison explizit als Red flag für das Vorliegen von Osteoporose und damit als ein erhöhtes Risiko bei kleinen Traumata [3, 31, 36]. ▶ Erste Beschwerden: Alle Richtlinien außer der KNGF-Richtlinie „Manuelle Therapie bei LBP geben das Alter an, unter und über dem das Auftreten einer 1. Periode von Rückenschmerzen als Red flag vermerkt wird. Fast einheitlich gilt als Untergrenze ein Alter von 20 Jahren. Die Richtlinie der Nederlands Huisart- sen Genootschap (NHG; Niederländische Hausarztgenossen- schaft; [3]) beschreibt ebenso wie Rives und Douglass [31] einen Zusammenhang mit einer möglichen Spondylolithesis oder Morbus Bechterew bei Patienten unter 20 Jahren. Eine Publikation gibt eine Untergrenze von 18 Jahren an, jedoch ohne Erklärung [5]. Sponseller [35] erwähnt eine Grenze von 11 Jahren. Bei Kindern unter 11 Jahren wird oft von einer spe- zifischen Krankheit gesprochen, die zusammen mit konstan- ten Schmerzen auftritt. 3 Richtlinien [1, 3, 18], 2 Originalarbeiten [5, 40] und 2 Bücher [9, 36] geben eine Obergrenze von 50 Jahren und 3 Richtlinien von 55 Jahren an [4, 22, 37]. AHCPR [1] und die CSAG [4] spre- chen von Red Flags in Verbindung mit eventuellen Tumoren und ernsthaften Wirbelsäulenerkrankungen. Es gibt keine rationale Angabe für einen Altersunterschied. Laut der Richt- linie der NHG kann der Beginn von Rückenschmerzen vor dem 50. Lebensjahr mit unter anderem zusätzlicher Maligni- Arnold P et al. Red flags bei… Manuelle Therapie 2009; 13: 64–72 Literaturstudie 65 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  3. 3. tät in der Krankengeschichte auf eine aktuelle maligne Erkrankung hindeuten [3]. ▶ Malignität in der Krankengeschichte: Alle Richtlinien bezeich- nen Malignität in der Krankengeschichte als Red flag. Ob ein Unterschied besteht, welche Krebsform in der Vergangenheit vorlag, spezifiziert keine der Publikationen näher. Die Quel- lenangaben der verschiedenen Richtlinien verweisen für die- ses Zeichen auf die Studie von Deyo und Diehl [6]. Die Autoren stellten eine Spezifizität des Zeichens Krebs in der Kranken- geschichte von 98% (ohne Krebs in der Krankengeschichte ist mit 98%iger Sicherheit zu sagen, dass die aktuelle Beschwerde nicht durch Krebs verursacht wird) und eine Sensitivität von 31% sowie eine positive Likelihood-Ratio von 15,8 fest [6]. Die Richtlinie des NHG macht eine Kombination von Red flags für die Anwesenheit von Malignität verantwortlich, nämlich Beginn von Rückenschmerzen nach dem 50. Lebensjahr, konti- nuierlicher Schmerz unabhängig von Haltung und Bewegung, nächtliche Schmerzen, allgemeine Übelkeit, Malignität in der Krankengeschichte, ungeklärter Gewichtsverlust und erhöhte Blutsenkung [3]. ▶ Konstitutionelle Symptome/allgemeine Übelkeit: Fieber, Schüt- telfrost, Schwitzen, Müdigkeit und Übelkeit [1, 4, 9, 14, 18, 37], von anderen Autoren als „regelmäßige allgemeine Übel- keit“ [3, 10, 14, 22, 36] oder „Unwohlsein“ [4] beschrieben, können mit Infektionen in Verbindung gebracht werden. Hohes Fieber kann ein Zeichen für sehr spezifische Krank- heiten wie z.B. Diszitis, Osteomyelitis oder epidurale Abszesse sein [1, 12, 28, 31]. Das Zeichen ungeklärter Gewichtsverlust nennen fast alle Veröffentlichung, jedoch nur die NHG-Richt- linie bezeichnet es als Red flag für Malignität [3]. Keine einzige Publikation spezifiziert die Größe des Gewichtverlusts näher. ▶ Risikofaktoren für Wirbelsäuleninfektion: Eine vor Kurzem durchlebte Harnweginfektion [1], intravenöser Drogen- oder Kortisongebrauch, HIV, Immunsupression durch Steroide [1, 4, 9, 14, 18, 22, 36, 37] oder eine frische Rückenoperation sind in Kombination mit LBP Red flags für eine Infektion der Wirbelsäule. ▶ Neurologische Zeichen: Die gefundenen Publikationen unter- scheiden eine Vielzahl an Ausfallerscheinungen und Dysfunk- tionen von Organen aufgrund betroffener neurologischer Strukturen. Reithosenanästhesie, Harn- und/oder Stuhlinkon- tinenz, progressiver motorischer Ausfall in den Beinen und abnormales Gangmuster werden als zum Cauda-equina- Syndrom oder einer Rückenmarkskompression zugehöriges Zeichen beschrieben [1, 2, 18, 30, 34, 40]. Die Richtlinie der CSAG bezeichnet nicht das Syndrom, gibt aber als einzige an, dass eine schnelle Überweisung indiziert ist, wenn ein oder mehrere der genannten Anzeichen auftreten [4]. Folgende Beschreibungen wurden gefunden: (motorischer und sensib- ler) neurologischer Ausfall [22], nicht näher spezifiziertes Cau- da-equina-Syndrom [14, 37], (nicht näher umschriebene) neu- rologische Zeichen auf mehreren Niveaus [32], bilaterale Zeichen in den Beinen [32], Areflexion auf einem Niveau [32], unilateraler stechender Schmerz unter dem Knie [32], kribbeln- de Beine auf beiden Seiten [11], brennendes Gefühl in den Beinen [11] und Schmerz und/oder Parästhesien im Bein oder Knie [36]. Die NHG-Richtlinie nennt als Red flags für das lum- bosakral radiokuläre Syndrom: Radikulär ausstrahlende Schmerzen in einem Bein, Schmerzen in einem Bein sind schwerwiegender als die Schmerzen im Lendenbereich und neu- rologische Kribbel- und Ausfallerscheinungen [3]. Mehrere Publikationen geben eine Qualifikation für das Entstehen von neurologischen Zeichen in Kombination mit Rückenschmer- zen: neuer [40], akuter [19], progressiver [1, 5, 29, 31, 40] und (stufenweise, aber unvermeidbarer) heimtückischer Beginn [9]. Roberts beschreibt das Ergebnis eines Surveys unter Hausärz- ten und nennt Reflexaktivität der plantaren Muskulatur als Red flag für ernsthafte Wirbelsäulenerkrankungen [32]. Seine Studie führt die 8 wichtigsten Red flags auf, wobei das ge- nannte Symptom auf den 3. Platz kam [32]. ▶ Nächtliche Schmerzen: Viele Veröffentlichungen nennen das Symptom nächtliche Schmerzen als Red flag für vorhandene Wirbelsäulenmetastasen oder Infektionen mit der Qualifika- tion ernsthaft [1, 14], konstant [3, 9, 32], unerträglich [18, 31], sehr intensiv [33] und hartnäckig [39]. Der Schmerz verschlim- mert sich in Rückenlage [1, 18, 20, 26, 40], Schmerz, der sich beim Hinlegen/Ruhen nicht verringert [5, 9, 37] und Ruhe- schmerz [31, 39] sind Qualifikationen für einen Zusammen- hang mit Haltung und Bewegung. Die NHG-Richtlinie gibt an, dass nächtliche Schmerzen unter anderem in Kombination mit kontinuierlichem Schmerz unabhängig von Haltung und Bewegung ein Alarmsignal für Malignität sind [3]. CSAG [4] und CBO [22] erwähnen nächtliche Schmerzen überhaupt nicht, beschreiben allerdings konstante, progressive Schmerzen als Red flag für ernsthafte Wirbelsäulenerkrankungen, wobei die CSAG noch das Merkmal nicht mechanisch hinzufügt [4]. ▶ Sonstige: ▶ Morgensteifigkeit: Sie wird in 3 Publikationen explizit mit Morbus Bechterew in Verbindung gebracht [3, 16, 31]. Ein- geschränkte Lateroflexion und nachts aus dem Bett müssen sind mäßig akkurate Symptome für das Vorliegen von Mor- bus Bechterew [16]. ▶ Bauchschmerzen mit LBP: Die klassischen 3 Symptome für ein Aortenaneurysma werden folgendermaßen beschrie- ben: ernsthafte Bauchschmerzen mit oder ohne LBP, Hypoto- nie und eine pulsierende Masse im Bauch [15, 24]. ▶ Übrige: Einige Anzeichen und Symptome werden nur ein einziges Mal als Red flag genannt, meistens ohne weiteren Zusammenhang. Dies betrifft z.B. thorakale Schmerzen [4, 37], ernsthafte Einschränkung der lumbalen Flexion [4], strukturelle Deformität [10, 37], lumbale Kyphose und/oder vergangene lumbale Lordose [22], sakrale Schmerzen ohne Trauma [9] und Schwellung der Beine [20]. Ergebnisse ! In 7 Richtlinien zu LBP fanden sich Beschreibungen von Red flags [1, 3, 4, 14, 18, 22, 37]. Die elektronische Suchaktion lie- ferte 208 mögliche relevante Abstracts und Volltextpublika- tionen. Nach genauerer Untersuchung erfüllten 21 Publika- tionen die Einschlusskriterien [2, 5, 11–13, 15, 16, 19–21, 24, 26, 28–31, 33–35, 39, 40]. Nach der Analyse der Quellen- angaben kamen 2 weitere relevante Artikel hinzu [10, 32]. Auch in 2 Büchern zur (Differenzial-) Diagnostik des LWS- Bereichs wurden Red flags explizit beschrieben [9, 36]. Definitionen von Red flags 10 Publikationen gaben verschiedene Definitionen von Red flags (●▶ Tab.1). Trotz der unterschiedlichen Begriffsdefinitionen fand sich ein gemeinsames Merkmal: Die Assoziation zu einer größe- ren Wahrscheinlichkeit einer speziellen ernsthaften Erkrankung. Für Red flags wurden folgende Synonyme verwendet: Indikator [1], Zeichen und Symptom [4, 31], ernsthafte Erkrankung [18], Arnold P et al. Red flags bei… Manuelle Therapie 2009; 13: 64–72 Literaturstudie66 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  4. 4. Tab. 1 Resultate der Literaturstudie zu Red flags (HIV = Human Immunodefiency Virus; NSAID = Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs). Autor Quelle Definition Red flag Red flag Bigos et al. [1] Richtlinie (AHCPR/ Amerika) Indikatoren für mögliche ernsthaf- te spinale oder andere nicht spinale Pathologie – für Frakturen: große Traumata (wie Autounfall oder Sturz aus großer Höhe); kleine Traumata oder schweres Heben (bei älteren Patienten oder in Kom- bination mit Osteoporose) – für Tumoren oder Infektionen: Alter > 50 oder < 20 Jahre; Krebs in der Kran- kengeschichte; konstitutionelle und konditionelle Symptome wie vor kur- zem erlittenes Fieber, Schüttelfrost oder unerklärter Gewichtsverlust; Risikofaktoren für spinale Infektionen wie vor kurzem erlittene bakterielle Infektionen (Harnweginfektion), intravenöse Medikamenteneinnahme oder Immunsupression (Kortison, Transplantationen oder HIV) und Schmerzen, die sich in Rückenlage verschlimmern und ernsthafte nächtli- che Schmerzen – für Cauda-spina-Syndrom: naheliegender Beginn einer Blasendysfunktion wie Urinretention, erhöhte Frequenz der Overflow-Inkontinenz; ernsthafte oder fortschreitende neurologische Defizite in den unteren Extremitäten CSAG [4] Richtlinie (CSAG, England) Zeichen und Symptome, die direk- te Überweisung zu einem Chirur- gen verlangen; Zeichen und Symptome, die eine mögliche ernsthafte spinale Pathologie suggerieren – für schnelle Überweisungen: Miktionsprobleme; Verlust des Tonus im analen Schließmuskel/Stuhlinkontinenz; Reithosenanästhesie im Bereich des Anus, Perineum der Genitalien; verbreitete (> 1 Wurzel) oder progressive motori- sche Schwäche in den Beinen; gestörtes Gangbild – für mögliche ernsthafte spinale Pathologie: beginnende Rückenschmerzen im Alter < 20 oder > 50 Jahre, ernsthaftes Trauma (z. B. Sturz aus großer Höhe, Autounfall); konstanter, progressiver, nicht mechanischer Schmerz; thora- kaler Schmerz; Unwohlsein; Gewichtsverlust; anhaltende ernsthafte Ein- schränkung der lumbalen Flexion; sich ausbreitende neurologische Zei- chen; strukturelle Deformität Heijmans et al. [14] Richtlinie Manuelle Therapie (KNGF) biomedizinische Faktoren (Warnsig- nale), die auf (ernsthafte) Patho- logien der Wirbelsäule hinweisen und weitere Diagnostik verlangen Cauda-equina-Syndrom; Fieber; intravenöse Medikamenteneinnahme; Lang- zeiteinnahme von Kortison; Gewichtsverlust; ernsthafte kontinuierliche nächtliche Schmerzen; Tumoren in der Krankengeschichte oder ernsthaftes Trauma Chavannes et al. [3] Standard (NHG) Alarmsignale; spezifische Ursachen von Schmerzen in der LWS – lumbosakrales radikuläres Syndrom: radikulär ausstrahlende Schmerzen in einem Bein; Schmerzen in den Beinen sind vorrangig vor Rückenschmerzen; neurologische Kribbel- oder Ausfallerscheinungen – Malignität: Beginn der Rückenschmerzen im Alter von > 50 Jahren; kontinu- ierliche Schmerzen unabhängig von Haltung und Bewegung; nächtliche Schmerzen; allgemeine Übelkeit; Malignität in der Krankengeschichte; ungeklärter Gewichtsverlust; erhöhte Blutsenkung – osteopathische Wirbelfraktur: Alter > 60 Jahre; weiblich; niedriges Körper- gewicht; langanhaltende Kortisoneinnahme; Schrumpfen; starke thorakale Kyphose – Morbus Bechterew: Beginn der Lendenwirbelschmerzen < 20 Jahren; männ- lich; Iridozylitits; ungeklärte periphere Arthritis oder entzündliche Darmer- krankung in der Krankengeschichte; vor allem nächtliche Schmerzen; Morgensteifigkeit > 1 Stunde; verringerte Schmerzen beim Liegen/Bewe- gen/Üben; gute Reaktion auf NSAID; erhöhte Blutsenkung – Wirbelfraktur: durch ein Trauma verursachter ernsthafter lumbaler Rücken- schmerz – ernsthafte Form von Spondyloisthesis: beginnende Schmerzen in der LWS im Alter von < 20 Jahren, palpierbar im Verlauf der Procc. spinosi in der Höhe von L 4 – 5 CBO [22] Richtlinie (CBO) Risikofaktoren in der Kranken- geschichte von Patienten mit Schmerzen in der LWS, die mit gro- ßer Wahrscheinlichkeit auf das Vor- handensein einer körperlichen Ab- weichung in Verbindung gebracht werden, die die Schmerzen im Len- denbereich erklärt; im Vergleich zur Krankengeschichte von Patien- ten ohne diese Risikofaktoren die ersten Schmerzen treten im Alter von < 20 und > 50 Jahren auf; Trauma; konstante progressive Schmerzen; maligne Erkrankung in der Kranken- geschichte; langanhaltende Kortisoneinnahme; Medikamenteneinnahme; Immunsuppression, HIV; (regelmäßige) allgemeine Übelkeit; ungeklärter Gewichtsverlust; neurologischer Ausfall (motorischer Ausfall, Sensibilitäts- und/oder Miktionsstörungen); lumbale Kyphose und/oder vergangene lumbale Lordose und infektiöse Erkrankungen van Tulder und Koes [36] Richtlinie (europäische) erste Rückenschmerzen treten im Alter von < 20 oder > 50 Jahren auf; vor kur- zem erlebtes ernsthaftes Trauma; konstante progressive nicht mechanische Schmerzen (die sich bei Bettruhe nicht verringern); thorakale Schmerzen; maligne Erkrankung in der Krankengeschichte; langandauernde Kortison- einnahme; Drogenmissbrauch, Immunsuppression, HIV; (regelmäßige) all- gemeine Übelkeit; unerklärter Gewichtsverlust; sich ausbreitende neurolo- gische Symptome (einschl. Cauda-equina-Syndrom), strukturelle Deformität und Fieber Arnold P et al. Red flags bei… Manuelle Therapie 2009; 13: 64–72 Literaturstudie 67 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  5. 5. Tab. 1 (Fortsetzung) Autor Quelle Definition Red flag Red flag Kendall et al. [18] Richtlinie (NZGG) mögliche ernsthafte Erkrankung, die die Überweisung zu einem Spezialisten oder näheres Unter- suchen notwendig macht Zeichen des Cauda-equina-Syndroms (Urinretention, Stuhlinkontinenz, aus- strahlende neurologische Symptome und Zeichen in den unteren Extremit- äten, zusammen mit anormalem Gangmuster, Reithosenanästhesie und Erschlaffen des analen Schließmuskels); ernsthafte unerträgliche Schmerzen bei Nacht; Schmerz, der im Liegen schlimmer wird; bedeutendes Trauma; Gewichtsverlust; Krebs in der Vorgeschichte; Fieber; intravenöser Gebrauch von Drogen oder Kortison; Patient > 50 Jahre Wurtz et al. [39] Patienten- kontrollunter- suchung für Sarkom im Becken: hartnäckige und Ruheschmerzen van den Hoogen et al. [16] kriterien- basierter Review für Morbus Bechterew: nachts aufstehen müssen und eingeschränkte Lateral- flexion Bucholtz [2] narrativer Review für Rückenmarkskompression: lokale oder radikuläre Schmerzen; Schwäche der unteren Extremitäten; verändertes Gangmuster; Sensibilitätsstörungen in den Beinen; Verlust der Darm- und Blasenkontrolle Rives u. Douglass [31] narrativer Review Symptome oder körperliche Befun- de, die Indiz für eine mögliche ernsthafte Ursache für Schmerzen sein können und unmittelbare Untersuchung erfordern Krankengeschichte mit progressivem körperlichen Ausfall, Fieber, Schmerzen in Ruhe, Schmerzen beim morgendlichen Aufwachen ohne Schmerzreduktion im Tagesverlauf; distales Taubheitsgefühl und Schwäche, Verlust der Darm- oder Blasenkontrolle mit Reithosenanästhesie; schweres Trauma als Risiko- faktor für Frakturen oder Verschiebungen; Gewichtsverlust, Müdigkeit, Schlaflosigkeit und nächtliche Schmerzen können eine Indikation für Malig- nität mit Metastasen im Knochen oder für chronische Infektionen wie Osteitis sein; spinale Osteitis kann sich durch Schmerzen im Lendenbereich manifes- tieren, Fieber und nächtliches Schwitzen; bei jungen Patienten müssen Mor- bus Bechterew, Spondylose und Spondylolisthesis in Erwägung gezogen wer- den; Krebs in der Krankengeschichte; Immunsystemdefizienz oder Einnahme immunsuppressiver Medikamente wie Kortison erhöhen das Risiko auf eine ernsthafte Ursache für LBP Sponseller [35] narrativer Review LBP bei Kindern: konstante Schmerzen bei Kindern < 11 Jahren, die einige Wochen andauern und spontan nachts entstehen, bei denen das Kind öfter die Schule, das Spielen oder den Sport versäumt und die mit auffälliger Steifheit beim Bewegen in Verbindung stehen, Fieber oder neurologische Auffällig- keiten King [19] narrativer Review ernsthafte zugrunde liegende Erkrankung ungeklärter Gewichtsverlust, akute Veränderungen der Blasen- und Darm- funktion in Kombination mit LBP Della- Giustina u. Kilcline [5] narrativer Review Schmerzen > 6 Wochen; Schmerzen im Alter < 18 und > 50 Jahre; bis unter das Knie ausstrahlende Schmerzen; ernsthaftes Trauma in der Krankengeschichte; schlechter rektaler Tonus; konstitutionelle und konditionelle Probleme; aty- pische Schmerzen, die nachts auftauchen und nicht aufhören; Vorhandensein einer ernsthaften und schnell voranschreitenden Funktionsschwäche; Krebs in der Krankengeschichte N. N. [24] narrativer Review für Aortenaneurysma: Episode von Synkope; Tachykardie sowie ernsthafte Rücken- und Bauchschmerzen Zimmer- mann [40] narrativer Review – neue oder zunehmende neurologische Symptome: direktes Trauma des Rückens und Unvermögen zu laufen – für Cauda-equina-Syndrom: Muskelkraftverminderung und Taubheit; Verlust der Darm- und Blasenkontrolle; Reithosenanästhesie – für Infektionen oder Tumoren: Alter > 50 oder < 20 Jahre; intravenöser Dro- genmissbrauch; Krebs in der Krankengeschichte; vor kurzem erlebtes Fie- ber/Schüttelfrost; vor kurzem erlebte Rückenoperation; ungeklärter Gewichtsverlust und/oder Immunsuppression und Schmerzen, die in Rü- ckenlage und nachts schlimmer sind und > 1 Monat andauern, ohne Ver- besserung durch Kortison Rich et al. [29] Fallstudie progressive neurologische Veränderungen und heimtückischer Beginn von LBP Gurney [11] Fallstudie neurologische Red flags: ataktisches Gangmuster; kribbelnde Beine beiderseits; zunehmende Schwäche und brennendes Gefühl in den Beinen Small et al. [34] Fallstudie für Cauda-equina-Syndrom: Triade von Zeichen und Symptomen: kein Gefühl in den Oberschenkeln und/oder perianaler Umgebung (Reithosenanästhesie); Verlust der Darm- und Blasenfunktion (mit Bauchschmerzen) und Schwäche der unteren Extremitäten mit gestörtem Gangmuster Riffaud et al. [30] Fallstudie für Cauda-equina-Syndrom: zunehmende LBP (> 1 Monat) mit Taubheit in den Beinen und Verlust von perianalem Gefühl und Urinretention Henderson [15] Fallstudie für Aortenaneurysma: schnell zunehmende (in 12 Stunden) ernsthafte LBP, schlimmer auf der linken Seite mit weiterer Schmerzausstrahlung Arnold P et al. Red flags bei… Manuelle Therapie 2009; 13: 64–72 Literaturstudie68 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  6. 6. Risikofaktor [22], biomedizinischer Faktor [14], Alarmsignal [3, 36] und Gefahrenzeichen [32]. 2 Publikationen unterschieden zwischen Zeichen und Symptomen, die eine schnelle Überwei- sung zu einem Spezialisten und solchen, die eine nähere, weniger eilige medizinische Untersuchung erfordern ([4, 31]; ●▶ Tab. 2). Die untersuchten Richtlinien verwenden als Quellen für die Red flags nur wenige Artikel [1, 4, 37] oder geben keine Quelle an [18]. 2 Richtlinien geben sekundäre Verweise für alle Red flags [14, 22]. CBO [22] verweist auf die europäische Richtlinie und die KNFG-Richtlinie Manuelle Therapie bei LBP auf die der NZGG [14]. Die meisten Red flags, die auf eine mögliche Krebserkrankung hinweisen, stammen aus der Studie von Deyo und Diehl [6]. Auch van den Hoogen et al. [16], die die Spezifizität der Symptome wie nächtliche Schmerzen und ein- geschränkte Lateroflexion für Morbus Bechterew beschrieben, werden mehrmals zitiert [31]. Diskussion ! Die vorliegende Literaturstudie liefert eine Übersicht über die verschiedenen Definitionen und Beschreibungen von Red flags bei LBP-Patienten. In den Definitionen fand sich als gemein- Tab. 1 (Fortsetzung) Autor Quelle Definition Red flag Red flag Nikkanen et al. [26] Fallstudie LBP; ernsthafte Spastizität der unteren Rückenmuskulatur auf Höhe vonTh10– L3; Bewegung und flaches Liegen verschlimmern die Schmerzen ernsthaft Harvey et al. [12] Fallstudie LBP und Fieber Kiser et al. [20] Fallstudie LBP, die in Ruhe schlimmer werden; Schwellung von linkem Oberschenkels und Leistenregion mit bleicher Haut an den Oberschenkeln; keine Schmerzminde- rung innerhalb 1 Woche; allgemeine Müdigkeit und Blässe Kotilainen et al. [21] Fallstudie ernsthafte LBP und Schwäche in einem Oberschenkel; Fieber; Schwierigkeiten beim Urinieren und allgemeine Müdigkeit Prieto et al. [28] Fallstudie LBP in Kombination mit Fieber Ross u. Bayer [33] Fallstudie für Metastasen in der Wirbelsäule und der Hüfte: der intensivste Schmerz mani- festiert sich abends und nachts; untypisches Muster an Bewegungseinschrän- kung der Hüfte Heggeness [13] Fallstudie für Wirbelfraktur und Osteoporose: Beginn der Schmerzen in der LWS bei älteren Patienten, eventuell in Kombination mit einem minimalenTrauma; Schmerzen in einem Bein oder Dysfunktion der unteren Extremitäten Roberts [32] Fallstudie „Gefahrenzeichen“ bei akuten Schmerzen im Lendenwirbel- säulenbereich, die direkte Überweisung in ein Krankenhaus erfordern in der Reihenfolge der Wichtigkeit: Reithosenanästhesie, neurologische Zeichen auf mehreren Niveaus; Reflexaktivität der plantaren Muskulatur, bilaterale Zeichen in den Beinen; (konstanter) nächtlicher Schmerz; Areflexion auf einem Niveau; ernsthafte lokale Rückenschmerzen; einseitiger schießender Schmerz unter dem Knie Greene [10] Fallstudie für Diszitis: progressive nicht mechanische Schmerzen; allgemeine Übelkeit; nächtliche Schmerzen; strukturelle Deformität Goodman u. Snyder [9] Buch Alter < 20 und > 45 Jahre ohne Krankengeschichte oder vorangehendes Ereig- nis; nächtliche Schmerzen; Schmerzen, die durch konstantes Bewegen verur- sacht werden oder den Patienten veranlassen, sich in sitzender Position auf- richten zu wollen; konstitutionelle und konditionelle Symptome wie Müdigkeit, Übelkeit, Übergeben, Diarrhö, Fieber und Schwitzen; ungeklärter Gewichtsverlust; extreme Schwäche in den Beinen; Taubheit in Leiste oder Rektum; Probleme mit Blasen- oder Darmkontrolle; auffallendes Auftreten und Fortschreiten; sakrale Schmerzen ohne Trauma; keine Verbesserung in Rückenlage; keine Veränderung bei Anspannung oder Aktivität; Verringerung der Schmerzen im aufrechten Sitzen und Vorlehnen; begleitende Schmerzen in mehreren Gelenken oder anhaltende Morgensteifigkeit; ernsthafte kons- tante Schmerzen mit vollständiger und schmerzloser Bewegung der Wirbel- säule; plötzliche lokale Schmerzen, die nicht innerhalb von 10 – 14 Tagen nachlassen bei postmenopausalen Frauen, die keine Hormone einnehmen; Krebs in der Krankengeschichte; langanhaltende Einnahme von NSAID, Korti- son oder immunsuppressionellen Medikamenten; Osteoporose in der Kran- kengeschichte; kürzlich vorangegangene Rückenchirurgie van Tulder u. Koes [36] Buch siehe CBO-Richtlinien 1. Periode von LBP im Alter von < 20 und > 50 Jahren; Trauma; konstante pro- gressive Schmerzen; maligne Erkrankungen in der Krankengeschichte; erhöh- tes Risiko für Osteoporose (z. B. langanhaltende Einnahme von Kortison, nied- riges Körpergewicht; hohes Alter; weiblich; starke langanhaltende Immobilisation; Drogenkonsum; Immunsuppression, HIV; regelmäßige all- gemeine Übelkeit; ungeklärter Gewichtsverlust; Schmerzen und/oder Paräs- thesien in den Beinen unterhalb der Knie; Schmerzen im Rücken, lokalisiert auf einem Niveau höher als L 4; neurologischer Ausfall; Zeichen einer Infektion; Inkontinenz Arnold P et al. Red flags bei… Manuelle Therapie 2009; 13: 64–72 Literaturstudie 69 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  7. 7. sames Merkmal die Assoziation mit einer großen Wahrschein- lichkeit auf das Vorhandensein einer spezifischen ernsthaften Erkrankung. Am häufigsten wurden folgende Red flags beschrie- ben: ▶ Traumata, manchmal in Kombination mit Osteoporose; ▶ Erste Rückenschmerzen im Alter von < 20 oder > 50 Jahren; ▶ Malignität in der Krankengeschichte; ▶ Konstitutionelle und konditionelle Probleme wie Fieber, all- gemeine Übelkeit und Gewichtsverlust; ▶ Risikofaktoren für eine Wirbelsäuleninfektion wie intravenö- ser Drogenmissbrauch, Immunsuppression oder HIV; ▶ Neurologische Zeichen und Symptome, wie z.B. Cauda-equi- na-Syndrom; ▶ Nächtliche Schmerzen. Diese Red flags kommen in verschiedenen Beschreibungen vor und stimmen bis auf 3 Items mit der Liste des Schulungsmoduls DTF überein. Die 3 übrigen Red flags der Itemliste ernsthafte Einschränkung der Lumbalflexion [35], strukturelle Deformität [10, 37] sowie lumbale Kyphose und/oder vergangene lumbale Lordose [22] wurden in den eingeschlossenen Studien maximal 2-mal beschrieben. Die hohe Übereinstimmung bei der Identi- fizierung von Red flags in den analysierten Studien führte zu Tab. 2 Übersicht der Red flags bei Patienten mit LBP (HIV = Human Immunodefiency Virus; NSAID = Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs). Gruppenname Red flag Referenz 1 Traumata vor kurzem erlebtes Trauma: Verkehrsunfall oder Sturz in Kombination mit Osteoporose [1, 3 – 5, 13, 14, 18, 22, 31, 36, 37, 40] 2 erste Rückenschmerzen Beginn/1. Periode der Rückenschmerzen < 18/20 oder > 50/55 Jahre [1, 3 – 5, 9, 18, 22, 36, 37, 40] 3 Malignität in der Krankengeschichte Krebs/maligne Erkrankungen in der Krankengeschichte [1, 3 – 5, 9, 10, 12, 14, 18, 20, 22, 28, 31, 35 – 37, 40] 4 konstitutionelle und konditionelle Symptome Fieber; Schüttelfrost; regelmäßiges Unwohlsein/Übelkeit; Müdigkeit; Nachtschwitzen; ungeklärter Gewichtsverlust [1, 3 – 5, 9, 10, 12, 14, 18, 20, 22, 28, 31, 35 – 37, 40] 5 Risikofaktoren für eine Wirbelsäuleninfektion vor kurzem erlebte bakterielle Infektion (Harnweginfektion); intravenöser Drogenmissbrauch oder Immunsuppression (durch Kortison, Transplantation oder HIV); vor kurzem erlebte Rückenoperation [1, 4, 9, 14, 18, 22, 31, 36, 37, 40] 6 neurologische Zeichen neurologischer Ausfall (motorisch, sensitiv); Reflexaktivität der plantaren Muskulatur; neurologische Zeichen auf mehreren Niveaus; bilaterale Zeichen in den Beinen; Ataxie auf einem Niveau; unilateraler schießender Schmerz unter den Knien; kribbelnde Beine auf beiden Seiten; brennendes Gefühl in den Beinen; Schmerzen und/oder Parästhesien im Bein unter dem Knie [3, 5, 11, 22, 32, 36] Zeichen/Symptome des Cauda-equina-Syndroms: gefühlloses Gesäß und/ oder perianale Umgebung (Reithosenanästhesie); Beginn einer Blasendys- funktion wie Urinretention, zunehmende Frequenz oder Überlaufinkontinenz; Verlust der Darm- und Blasenkontrolle; Stuhlinkontinenz; Erschlaffen des analen Schließmuskels; progressives neurologisches brennendes Gefühl in den Beinen; verändertes Gangmuster [1, 2, 4, 5, 9, 11, 14, 18, 19, 22, 29 – 32, 34, 36, 37, 40] 7 nächtliche Schmerzen Schmerz, der sich in Rückenlage verschlimmert [1, 18, 20, 26, 40] ernsthafte Schmerzen während der Nacht [1, 14] konstanter nächtlicher Schmerz [3, 9, 32] ernsthafte unerträgliche nächtliche Schmerzen [18, 31] konstante progressive (nicht mechanische/von Haltung und Bewegung unabhängige) Schmerzen, die sich bei Bettruhe nicht verringern [3, 4, 9, 22, 36, 37] Schmerzen, die nachts schlimmer sind; intensivste Schmerzen, die sich durch NSAID nicht verbessern [29, 40] hartnäckige Schmerzen [39] Ruheschmerz [31, 39] morgendliches Erwachen, ohne dass sich der Schmerz verringert [31] Schmerzen, die spontan nachts entstehen und nicht abnehmen [5, 35] 8 sonstige Zeichen/Symptome von Morbus Bechterew: Morgensteifigkeit > 1 Stunde; nachts aus dem Bett müssen; eingeschränkte Lateralflexion; männlich; Alter < 35 Jahre [3, 16, 31] Bauchschmerzen mit oder ohne LBP; Hypotonie; pulsierende Masse im Bauch; Episoden von Synkopen; Tachykardie [15, 24] langanhaltende/regelmäßige Kortisoneinnahme, an ein hohes Risiko für Osteoporose gebunden [3, 31, 36] thorakale Schmerzen [4, 37] ernsthafte Einschränkung der lumbalen Flexion [4] strukturelle Deformitäten [10, 37] lumbale Kyphose und/oder verstrichene lumbale Lordose [22] unerklärte Schwellung (Ödem) in einem oder beiden Beinen [20] sakrale Schmerzen ohne Trauma [9] Arnold P et al. Red flags bei… Manuelle Therapie 2009; 13: 64–72 Literaturstudie70 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  8. 8. einer Einteilung der Red flags bei LBP in 8 Gruppen (●▶ Tab. 2). Dies entspricht der vorgeschlagenen Einteilung der AHCPR von 1994 [1]. Die Einteilung kann während des Clinical Reasonings im Screening-Prozess richtungsgebend sein, weil sie die Assozia- tion mit möglichen Erkrankungen verdeutlicht. Alle Definitio- nen verwendeten Red flags im Plural. Dabei wird nicht klar, ob damit einzelne Items an sich oder Kombinationen aus Zei- chen oder Symptomen gemeint sind. Außer der NHG-Richtli- nie [3] beschreiben alle Red flags als alleinstehende Items, wodurch eine Interpretation undeutlich bleibt. Die NHG- Richtlinie nennt explizit die Muster für spezifische Erkran- kungen bei LBP [3]. Für einige Red flags besteht Übereinstim- mung, sodass diese im physiotherapeutischen Screening-Pro- zess als isoliertes Phänomen direkt zu einer Überweisung zum Arzt führen. Beispiele hierfür sind: Reithosenanästhesie, Stuhl- oder Harninkontinenz, erste Schmerzen vor dem 10. oder nach dem 50. Lebensjahr und neurologische Ausfaller- scheinungen. Außerdem findet sich Übereinstimmung für eine Kombination von 4 Zeichen für die Krebsdiagnose bei LBP (Spezifizität 1.00; [17]). Die Kombination lautet: Alter über 50 Jahre, Krebs in der Krankengeschichte, ungeklärter Gewichtsverlust und keine Ver- besserung nach einem Monat konservativer Therapie. Nur die Definitionen und Beschreibungen der Red flags der CSAG [4] sowie von Roberts [32] erwähnen in Bezug auf die Hierarchie der Red flags einen Unterschied zwischen einer schnellen und einer weniger dringenden Überweisung zu einem Arzt. Die Formulierung der Red flags in den Publikationen ist sehr unterschiedlich. Dies gilt auch für die Präzisierung, die oft sogar fehlt. In den Richtlinien besteht anscheinend keine Übe- reinstimmung über die Frage, wann Lebenszeit eine Red flag wird, und zwar sowohl für die Unter- als auch die Obergrenze. Bei Kindern werden Rückenschmerzen oft durch spezifische Erkrankungen verursacht, was möglicherweise die Untergrenze festlegt. Zudem ist bekannt, dass die Inzidenz diverser Krebs- formen mit dem Lebensalter zunimmt. Dies weist möglicher- weise auf die Obergrenze hin. Ein anderes Beispiel sind nächtliche Schmerzen, die eine Vielzahl an Handhabungsmöglichkeiten zulassen (●▶ Tab. 2). Es scheint, die Autoren wollten die Umschreibung von Red flags durch qua- litative Zusätze spezifizieren. Eindeutige Formulierungen führen in der Wissenschaft zu mehr Deutlichkeit über Vorhersagewerte der unterschiedlichen Red flags, was zur Unterbauung der Ent- scheidung für eine Überweisung zum Mediziner beiträgt. Obwohl die Richtlinien dies suggerieren, ist es wahrscheinlich voreilig, über Evidenz für Red flags bei Medizinern zu spre- chen. Laut van Tulder und Koes [36] gibt es eine Reihe von Alarmsignalen, die auf wissenschaftlichen Beweisen und Kon- sens basieren, aber sie nennen die Studien nicht, aus denen diese Übereinstimmung stammt. Roberts [32] kommt nach einer Literaturstudie zu dem Ergebnis, dass es kaum Evidenz für „Gefahrensignale“ gibt, weil diese auf Fallstudien oder Stu- dien mit wenig Patienten basieren. Der indikative Wert unter- schiedlicher (Kombinationen von) Red flags für das Vorliegen einer Erkrankung gibt die diagnostische Wichtigkeit der betreffenden Red flag an. Studien, die hierüber eine Aussage treffen, sind rar. Für klinisch arbeitende Physiotherapeuten ist es äußerst wichtig, weitere Untersuchungen nach diagnos- tischen und positiven Vorhersagewerten sowie einer eventu- ellen Hierarchie innerhalb der Red flags und der positiven indikativen Werte verschiedener Kombinationen von Red flags für unterschiedliche Formen ernsthafter Wirbelsäulenerkran- kungen zu initiieren. Die klinische Relevanz der hier beschriebenen Befunde ist dop- peldeutig. Zuerst wurde eine Übersicht der in der medizinischen Literatur bis Dezember 2005 als Red flag bei LBP genannten Zei- chen und Symptome gegeben. Diese Übersicht verdeutlicht, dass es sich bei der Mehrzahl der Originalarbeiten um Fallstudien handelt (●▶ Tab.1). Die Generalisierbarkeit von Ergebnissen aus Fallstudien ist aber beschränkt. Zweitens weisen die Autoren auf den eingeschränkten Wert der Listen mit Red flags des KNGF-Schulungsmoduls [14]. Beim Vergleich der Letzteren mit den Ergebnissen der vorliegenden (●▶ Tab. 2) fanden sich keine abweichenden Items. Die Unterschiede liegen in den Formulie- rungen. Es scheint, dass die Evidenz für die genannten Red flags bezüglich ihrer geringen Anzahl und der zugrundeliegenden Untersuchungsdesigns beschränkt ist. Aus diesem Grund gibt die Studie keine Empfehlung, wie sich die Liste anpassen ließe. Der direkt zugängliche Physiotherapeut muss sich bewusst sein, dass er aufgrund eigener Kenntnisse und klinischer Erfahrung (Clinical reasoning) über eine Überweisung oder Nichtüberwei- sung zum Arzt entscheiden muss. Das Erkennen einer einzelnen Red flag reicht meist nicht aus, um Patienten zu einem Arztbe- such zu raten. Ausnahmen sind die bereits beschriebenen Zei- chen und Symptome, die als isolierte Phänomene innerhalb des physiotherapeutischen Screening-Prozesses direkt zu einer Über- weisung und Nichtbehandlung führen. Meistens lässt sich der Wert einer vorliegenden Red flag nur innerhalb des ganzen Patientenkontextes einschätzen. Wenn der Physiotherapeut die- sen Wert nicht beurteilen kann, gilt immer die Regel „unbe- kannt ist unangenehm ist unbefugt“. Die Autoren räumen ein, dass zum Einschluss der Studien keine Qualitätsbeurteilung stattfand. Das Ziel dieser Literaturstudie bestand darin, eine Übersicht zu erstellen. Red flags werden nämlich vorrangig in Fallstudien beschrieben (●▶ Tab. 1). Die Beurteilung von Fallstudien ist willkürlich, da jede medizinische Zeitschrift eigene Richtlinien für diesen Untersuchungstyp fest- legt. Mit Ausnahme von Roberts [32] hatte keine Studien Red flags als Hauptthema. Schlussfolgerungen ! Die Definitionen von Red flags sind nicht eindeutig, aber die Hinweise auf das mögliche Vorhandensein ernsthafter Krank- heiten stehen im Mittelpunkt. Die Formulierung der Red flags bei LBP-Patienten stimmt nicht überein und eine Präzisierung fehlt. Im Screening-Prozess sollten Physiotherapeuten neben einer als Hilfsmittel dienenden Liste von Red flags aufgrund eigener Kenntnisse und klinischer Erfahrung entscheiden, ob eine Überweisung zum Arzt notwendig ist oder nicht. Die Validität der Red flags in der klinischen physiotherapeutischen Praxis müsste weiter untersucht werden. Die Autoren empfehlen die folgende Definition für Red flag in der physiotherapeutischen Berufspraxis: Red flags sind klinische Zeichen/Symptome, die allein oder in Kombination auf eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für das Vorlie- gen einer ernsthaften Erkrankung hinweisen und die eine medizi- nische Evaluation erfordern. Hierbei muss „ernsthaft“ aus biome- dizinischer Perspektive als Gefahr für die Gesundheit interpretiert werden. Arnold P et al. Red flags bei… Manuelle Therapie 2009; 13: 64–72 Literaturstudie 71 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
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