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Red flags lbp

  1. 1. Erkennen von Red flags bei Patienten mit Low Back Pain1 Recognizing Red flags in Patients with Low Back Pain Autor M. Buchberger Institut Unfallkrankenhaus Linz der Allgemeinen Unfallversicherungsanstalt Schlüsselwçrter l" Red flags l" Low back pain l" Physiotherapie l" Untersuchung l" diagnostische Trias Key words l" red flags l" low back pain l" physiotherapy l" examination l" diagnostic triade eingereicht 2.8.2006 akzeptiert 18.9.2006 Bibliografie DOI 10.1055/s-2007-963695 Manuelle Therapie 2007; 11: 206–211 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1433-2671 Korrespondenzadresse Marion Buchberger PT, OMT ÖVMPT Machlandstr. 17/2 A-4320 Perg marion.buchberger@hotmail. com Einleitung ! Im Lauf ihres Lebens erleben 80 – 90% aller Men- schen einmal oder wiederkehrende Rücken- schmerzen [28]. Dabei handelt es sich nicht um eine Erkrankung an sich, sondern ein Symptom. In den meisten Fällen spiegeln sie Veränderungen des muskuloskelettalen Systems wider, kçnnen aber auch auf schwerwiegende spinale und nicht spinale Erkrankungen hinweisen oder Symptom einer chronischen Schmerzkrankheit sein [36]. Um Vorsichtssituationen, wie z.B. Kompression des Rückenmarks oder Cauda equina, Infektio- nen, Metastasen, Tumoren und Frakturen recht- zeitig zu erkennen, wird dem Untersucher in der aktuellen Literatur zum Thema Red flags und Low Back Pain empfohlen, eine umfassende klinische Befundaufnahme mit Anamnese und physischer Untersuchung vorzunehmen. Die vorliegende Arbeit soll anhand der existie- renden Literatur beantworten, was Red flags sind, wie sie entdeckt werden und das weitere Management beeinflussen. Außerdem soll ge- klärt werden, ob Physiotherapeuten mit ihrem Patientenmanagement die Mçglichkeit haben, solche Gefahrensituationen zu erkennen oder auszuschließen. Methode ! Suchstrategie Die Literatur- und die bibliografische Suche fan- den im September und Oktober 2005 statt. Mit den untereinander kombinierten Suchbegriffen Low back pain, Red flags und examination, assess- ment, physical examination, diagnosis, physiothe- rapy wurde in den Datenbanken Ovid, Pubmed, Medscape und Pedro gesucht. Zuvor festgelegte Einschlusskriterien waren der Erscheinungszeitraum 1999– 2005, um mçglichst Zusammenfassung ! Physiotherapeuten behandeln häufig Patienten mit Rückenschmerzen, denen neben muskuloske- lettalen Ursachen auch schwerwiegende Erkran- kungen zugrunde liegen kçnnen. Die Arbeit stellt mçgliche gravierende Pathologien bei Patienten mit Low Back Pain sowie das Modell der diagnos- tischen Trias vor, das das Erkennen von Gefahren- situationen erleichtert. Zudem wird ein Überblick über mçgliche Red flags in der Patientenpräsen- tation gegeben und ihre Relevanz für weiterfüh- rende Diagnostik und Management erçrtert. Durch das bewusste Erheben von Red flags in der Routineuntersuchung und ihre Integration in den klinischen Denkprozess sind Physiothe- rapeuten in der Lage, Vorsichtssituationen bei Patienten mit Low Back Pain zu erkennen. Abstract ! Physiotherapists often treat patients with back pain due to musculoskeletal disorders or which may be due to serious medical conditions. This article describes possible serious pathologies in patients with low back pain as well as the model of diagnostic triade which helps in recognizing dangerous situations. In addition, an overview of possible red flags is given and their relevance for further diagnosis and management is discus- sed. The conscious integration of questions concern- ing red flags during routine assessment and their integration into the clinical reasoning en- ables physiotherapists to detect precautionary situations in patients with back pain. 1 Die Arbeit entstand im Rahmen der OMT ÖVMPT-Aus- bildung 2004 – 2006. Buchberger M. Erkennen von Red… Manuelle Therapie 2007; 11: 206–211 Originalarbeit206 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  2. 2. aktuelle Literatur zu erhalten, und nur deutsch- oder englisch- sprachige Artikel mit Abstracts. Anschließend wurden die Abs- tracts gelesen und auf ihre Relevanz zur Beantwortung der Frage- stellung beurteilt. Nicht über die Universitätsbibliotheken Wien oder Kçln erhältliche Artikel wurden ausgeschlossen. Insgesamt wurden 35 Artikel für diese Themenarbeit ausgewählt. Definition Im englischsprachigen Raum wird der Begriff Low Back Pain (LBP) für Rückenschmerzen verwendet, d.h. Schmerzen zwi- schen dem unteren Brustkorb und den Glutäalfalten, die häu- fig bis ins Bein ausstrahlen [6]. Red flags bezeichnen Symptome und Zeichen, die in dieser Pa- tientengruppe mçglicherweise auf eine schwerwiegende spinale Pathologie oder eine ernsthafte nicht spinale Erkrankung hin- weisen und sofortige fachärztliche Untersuchung mit gezielter Behandlung bençtigen [3, 7, 11, 28, 36]. Diagnostische Trias Die Differenzialdiagnose des lumbalen Rückenschmerzes ist groß (l Tab. 1). Da aufgrund der Komplexität der knçchernen, muskulären, liga- mentären und neuralen Strukturen der Wirbelsäule meist keine genaue anatomische Quelle der Schmerzen angegeben werden kann und das für das klinische Outcome der meisten Patienten mit gutartigen, mechanischen Rückenschmerzen keine Rolle zu spielen scheint, wird zur Klassifizierung der LBP-Patienten die diagnostische Trias verwendet [19, 33, 36]. Aufgrund einer um- fassenden Anamnese und physischen Untersuchung teilt der Un- tersucher die Diagnostik in 3 das Management der LBP-Patien- ten leitende Gruppen ein: E Unspezifischer LBP: In der Literatur werden 95 – 98% aller LBP- Fälle als gutartige, „mechanische“ Probleme aufgrund mus- kuloskelettaler Ursachen beschrieben, die sich durch konser- vative Behandlung innerhalb von 4 Wochen wesentlich verbessern [14, 20, 25, 33]. Es sind keine Red flags vorhanden oder wurden durch weitere Untersuchungen ausgeschlossen. E Spezifischer LBP: Dazu zählen mçgliche Pathologien wie Rü- ckenmarkskompression, Cauda-equina-Syndrom, Tumoren oder Metastasen, Infektionen und Frakturen. Das Vorkom- men liegt wahrscheinlich unter 1% aller Fälle [19, 36]. Diese Patientengruppe soll durch die Erhebung der Red flags iden- tifiziert werden. E Radikuläres Schmerzsyndrom (Ischialgie): Etwa 2 – 5% aller LBP-Fälle sind Nervenwurzelschmerzen mit Ausbreitung im Dermatom und dazu passenden neurologischen Defiziten [3, 36]. Ursache ist meist eine Diskushernie. Innerhalb von 6 Wo- chen sind 50% der Patienten deutlich verbessert, nur 5 – 10% bençtigen eine Operation [5, 29]. Andere Autoren [14, 15] ergänzen zusätzliche diagnostische Gruppen wie viszerale Erkrankungen, die sich mit Rücken- schmerzen präsentieren kçnnen. Rives und Douglass [28] so- wie Bartleson [2] erwähnen außerdem die Kategorie Psychoge- ner, nicht organischer LBP. Red flags in der Anamnese, Geschichte und physischen Untersuchung Alle Angaben in der Literatur bestätigen, dass eine genaue und umfassende Anamnese und Geschichte mit anschließender physischer Untersuchung am wichtigsten sind, um Red flags zu erkennen oder auszuschließen und somit das weitere Ma- nagement des Patienten zu bestimmen [14, 6, 28, 36]. Die an- geführten Warnsignale aus der Geschichte und physischen Untersuchung bei Patienten mit LBP werden nachfolgend zu- sammengefasst aufgelistet [1, 2, 5, 11, 14, 16, 31, 35, 36]. Red flags aus der Patientenanamnese und Geschichte Im Bewusstsein mçglicher schwerwiegender Pathologien bei Patienten mit LBP müssen Physiotherapeuten routinemäßig nach der allgemeinen Gesundheit und Geschichte der aktuel- len Episode fragen, um folgende Red flags nicht zu übersehen [12, 22]: E Alter jünger als 20 oder älter als (50–) 55 Jahre: Diese Alters- gruppen haben ein hçheres Risiko für Tumoren oder Infektio- nen [10], Patienten unter 20 Jahren zusätzlich eine erhçhte Häufigkeit kongenitaler oder knçcherner Defekte wie Spon- dylolisthese. Patienten über (50–) 55 Jahre besitzen ein er- hçhtes Risiko für Ruptur eines abdominalen Aortenaneurys- mas, Wirbelfrakturen, Pankreatitis und andere abdominale Erkrankungen [5, 24]. E Karzinom in der Vorgeschichte: Patienten mit einer malignen Erkrankung in der Vergangenheit haben statistisch gesehen Tab. 1 Differenzialdiagnosen zu LBP [15] muskuloskelettale Erkrankungen nicht mechanische Wirbelsäulenerkrankungen viszerale Erkrankungen Lumbalgie: Muskelverspannung oder -spasmus, Bänderzerrung, Gelenkschmerzen Neoplasien: multiples Myelom, metastasierendes Karzinom, Lym- phom und Leukämie, Rückenmarks-, retroperitoneale und primäre Wirbelsäulentumoren Erkrankungen der Beckenorgane: Prosta- tits, Endometriose, chron. Beckenorgan- entzündungen Degeneration von Diskus und Facettengelenken Infektionen: Osteomyelitis, Diszitis, epiduraler Abszess, Tuber- kulose Nierenbeteiligung: Nephrolithiasis, Pye- lonephrinitis, perinephritischer Abszess Diskushernie entzündliche Arthritiden: M. Bechterew, Psoriasis-Spondylitis, Reiter-Syndrom, Polymyalgia rheumatica Aortenaneurysma Spinalstenose M. Scheuermann Erkrankungen des Gastrointestinal- trakts: Pankreatitis, Cholezystitis, pene- trierendes Ulkus osteoporotische Kompressions- fraktur Paget-Syndrom Spondylolisthese traumatische Frakturen kongenitale Erkrankungen Spondylolyse Instabilität Buchberger M. Erkennen von Red… Manuelle Therapie 2007; 11: 206–211 Originalarbeit 207 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  3. 3. ein 14,7fach erhçhtes Risiko, dass die aktuelle LBP-Episode durch Metastasen oder Tumoren ausgelçst wurde [29]. E Risikofaktoren für Infektionen: Dazu zählen Immunsuppressi- on, ein vor kurzen durchgeführter Eingriff an der Wirbelsäule oder im Genitourinal- und Gastrointestinalbereich oder eine vorausgegangene Infektion (z.B. Harnwegsinfekt). Auch der Gebrauch injizierter Medikamente, HIV-Erkrankung und Dro- genmissbrauch sind Faktoren, die eine zugrunde liegende In- fektion wahrscheinlicher machen [1, 5]. E Ungewollter Gewichtsverlust: Eine Abnahme von mehr als 4,5 kg in 6 Monaten ohne klar erkenntlichen Grund kann An- zeichen eines Tumors sein. Die Spezifität dieses Zeichens ist mit 94% hoch, die Sensitivität mit 15% dagegen sehr niedrig [29]. E Symptome systemischen Unwohlseins (z.B. Fieber, Schüttelfrost, Nachtschweiß): Sie kçnnen Anzeichen für Infektionen oder Tumoren sein. Nicht jede Infektion geht aber mit Fieber ein- her [20, 36]. E Trauma: Patienten, die sich nach einem signifikanten Trauma (z.B. Sturz aus großer Hçhe, Verkehrsunfall) präsentieren, oder ältere Patienten nach einem minimalen Trauma haben ebenso wie Patienten mit regelmäßiger Steroideinnahme und/oder bekannter Osteoporose ein erhçhtes Risiko für Frak- turen [6, 14, 20, 36]. Red flags aus der Symptom- und Schmerzanamnese (l Tab.2) Eine von erfahrenen Manualtherapeuten empfohlene, genaue Erhebung der Symptome mit Lokalisation, Intensität, Dauer, Qualität, Zusammenhang der Symptome und Informationen aus deren 24-Stunden-Verhalten [12, 22] kann dem Therapeu- ten ermçglichen, die folgenden Red flags zu entdecken: E Nachtschmerz: Dieses Symptom wird in der Literatur kontro- vers diskutiert. Die Studie von Harding et al. [13] verdeutlicht, dass Nachtschmerz ein sehr häufiges Symptom bei Patienten mit gutartigem LBP ist und alleine nicht als Red flag für zu- grunde liegende Pathologien (Infektion, Tumor) gewertet werden soll. Andere Richtlinien bezeichnen Nachtschmerz sehr wohl als Red flag [1, 2, 4–6, 11, 20, 28]. E Nicht mechanische und konstant und progressiv verschlech- ternde Schmerzen [31]: Dabei handelt es sich um Schmerzen, die nicht in Zusammenhang mit Bewegung und Haltung ste- hen und sich durch Positionsänderungen (z.B. Liegen) oder Ruhe nicht erleichtern lassen. Andere Autoren zählen auch das Nichtansprechen auf adäquate Behandlung und Analgeti- ka dazu [6, 36]. E Cauda-equina-Symptome [1, 2, 6, 31]: E Unilaterale oder bilaterale Radikulopathie mit Schwäche, die zu Gangstçrungen führen kann. E Taubheit oder Parästhesien in der perianalen Region: Etwa 75% aller Patienten weisen diese Sattelanästhesie auf. E Blasen- und/oder Mastdarmstçrungen: Die Sensitivität der Überlaufblase beträgt 90% und die Spezifität 95%, die daher eindeutige Zeichen sind [20]. E Thoraxschmerzen: Laut Waddell [36] sind Thoraxschmerzen häufiger als LWS-Schmerzen mit ernsthaften Pathologien und osteoporotischen Frakturen assoziiert. E Fehlendes klinisches Muster: Eine Patientenpräsentation oder Symptome, die keinem gutartigen mechanischen Problem zu- geordnet werden kçnnen, sind als Red flag zu werten [5, 35]. E Keine Verbesserung innerhalb von 4 Wochen [5, 28, 31]: Bes- sert sich das Beschwerdebild trotz konservativer Therapie nicht in einem Zeitraum von 4 – 6 Wochen, sollte auch das als Red flag gewertet werden. Dies entspricht jenem Zeit- raum, in dem 90% der LBP-Patienten wesentliche Verbesse- rungen bezüglich Schmerzen, Funktion und Wiedereinglie- derung in den Arbeitsprozess erzielen [25]. Red flags in der Physischen Untersuchung Die physische Untersuchung von LBP-Patienten soll weitere mçgliche Red flags entdecken. Gleichzeitig wird in der Litera- tur aber betont, dass zur Erkennung der Red flags die Patien- tenbefragung am wichtigsten ist. Eine normale physische Un- tersuchung schließt schwerwiegende Pathologien nicht aus [20, 36]. In der physischen Untersuchung wird nach folgenden Red flags Ausschau gehalten: E Strukturelle Deformität [11]. E Anhaltende starke Einschränkung der lumbalen Flexion: Wad- dell [36] beschreibt das Ergebnis einer Studie, in der 50% der Patienten mit anhaltender lumbaler Flexionseinschränkung entweder eine schwerwiegende spinale Pathologie oder ei- nen akuten Diskusprolaps aufwiesen. Normale Flexion kann diese Pathologien jedoch nicht ausschließen. E Pulsierende abdominale Masse: Die kann ein Hinweis auf ein abdominales Aortenaneurysma sein [6]. E Ausgedehntes neurologisches Defizit. In der Literatur werden die folgenden Tests für die physische Un- tersuchung empfohlen, um diese Red flags zu entdecken oder Tab. 2 Red flags für Tumoren oder Infektionen, Cauda-equina- Syndrom und Frakturen Infektion oder Tumor Cauda-equina-Syndrom Frakturen Alter über 50 Jahre Blasendysfunktion mit Harn- verhalten oder Überlaufinkon- tinenz Alter über 50 oder älter Vorgeschichte Krebs Sattelanästhesie großes Trauma Fieber, Schüttelfrost, unge- wollter Gewichtsverlust Uni- oder bilaterale Bein- schmerzen und Schwäche kleines Trauma oder schweres Heben bei älte- ren oder vermutlich osteoporotischen Patien- ten kürzliche Infektion Vorgeschichte Kortisongebrauch IV-Drogenmissbrauch Osteoporose Immunsuppression Nachtschmerz, Schmerzen, die im Liegen am stärksten sind fehlgeschlagene konser- vative Behandlung Buchberger M. Erkennen von Red… Manuelle Therapie 2007; 11: 206–211 Originalarbeit208 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  4. 4. Hypothesen bezüglich vorliegender Pathologien zu bestätigen [1, 3, 5, 6, 16, 28]: E Inspektion: Beobachtet werden die Form der Wirbelsäule, die Haut und die Haltung des Patienten, um Zeichen von Infektio- nen, Traumata und mçgliche (Schutz-) Deformitäten zu er- kennen. E Palpation: Eine erhçhte Druckempfindlichkeit der knçcher- nen Wirbelsäule kann Zeichen einer Fraktur oder Osteomyeli- tis sein [33, 36]. Bei Verdacht auf viszerale Ursachen bzw. ei- nem abdominalen Aortenaneurysma sollte eine abdominale Palpation durchgeführt werden. E Bewegungsprüfung: Einige Autoren empfehlen, alle Bewe- gungsrichtungen der Wirbelsäule zu testen [1, 3]. Nach einer US-Richtlinie (AHCPR) ist aufgrund hoher individueller Un- terschiede sowohl bei Patienten mit als auch ohne Symptome die Bewegungsprüfung für die Entdeckung von Red flags nur von geringer klinischer Relevanz [36]. E Ganganalyse: Gangstçrungen kçnnen aufgrund neurologi- scher Defizite entstehen. Als Teil der Muskelkraftprüfung der neurologischen Untersuchung sollte auch der Zehen- und Fersengang getestet werden. E Neurologische Untersuchung: Es wird empfohlen, routinemäßig eine vollständige neurologische Untersuchung durchzuführen [23, 36], die die Prüfung von Kraft, Sensibilität und Reflexe ein- schließlich pathologischer Reflexe wie Babinski-Reflex um- fasst [2]. Ein positiver Babinski-Reflex ist ein Hinweis auf spi- nale Kompression, wohingegen ein negativer Babinski diese jedoch nicht ausschließen kann [1]. Außerdem sollte bei Ver- dacht auf ein Cauda-equina-Syndrom die Sensibilität im Ge- säßbereich getestet werden und eine rektale Palpation erfol- gen, um den Tonusverlust im Sphinkter zu bestätigen [5]. E Straight-leg-raise- (SLR) oder Las›gue-Test: Dieser Test dient der Reproduktion des typischen Nervenwurzelschmerzes in der Patientenpräsentation. Er hat eine Sensitivität von 80%, aber geringe Spezifität, der gekreuzte SLR eine sehr hohe Spe- zifität von 90% für Nervenwurzelschmerzen durch Diskus- hernien L4–L5 und L5–S1 [5]. Bei positivem gekreuzten SLR erhçht sich die Wahrscheinlichkeit einer Diskushernie um den Faktor 2,4 [20]. Wurden in der Anamnese Red flags identifiziert, müssen Phy- siotherapeuten vor allem die neurologische Untersuchung in die kçrperliche Befunderhebung aufnehmen. Nach Schätzun- gen weist ein Drittel aller Rückenschmerzpatienten mindes- tens eine Red flag auf, die aber bei weiteren Untersuchungen keine schwerwiegenden Pathologien präsentieren [14]. Des- halb ist es wichtig, das Auffinden von Red flags immer im Zu- sammenhang mit der Gesamtsituation des Patientenproblems zu sehen [8]. Laut Waddell [36] kann der Untersucher aber zu 99% sicher sein, keine schwerwiegende Pathologien überse- hen zu haben, wenn keine Red flags vorliegen. Weiterführende Diagnostik Falls Geschichte und/oder physische Untersuchung Red flags aufweisen, sind weitere Untersuchungen erforderlich [2, 5, 15, 35, 36]. Diese Untersuchungen haben ihren grçßten Wert im Ausschluss schwerer Pathologien, aber selten, um genau die Schmerz auslçsenden Strukturen differenzieren zu kçnnen [15, 30]. Bei Abwesenheit von Red flags sind deshalb weitere diag- nostische Verfahren in den ersten 4 Wochen nicht hilfreich, da sie nicht zur Diagnose und zum verbesserten Outcome der Pa- tienten beitragen [18, 20, 28]. Rçntgen wird bei Red flags für Frakturen, Tumoren und Infek- tionen angewendet [1, 3, 8]. Damit lassen sich nur grçßere knçcherne Destruktionen darstellen und Osteoporose erst im fortgeschrittenen Stadium erkennen. Da Veränderungen durch Infektionen, Tumoren oder Metastasen erst nach Monaten im Rçntgenbild sichtbar werden [31, 36], kann es spinale Patho- logien nicht sicher ausschließen. Magnetresonanztomografie (MRI) ist der Goldstandardtest für Patienten mit neurologischen Ausfällen und Zeichen für Kom- pression des Rückenmark oder Cauda equina. Damit lässt sich am besten der Verdacht auf eine zugrunde liegende Diskusher- nie oder Spinalstenose bei Patienten bestätigen, die zur Operati- on ausgewählt wurden [20]. Außerdem ist MRI am sensitivsten und spezifischsten für Infektionen wie spinale Osteomyelitis, Spondylodiszitis und epiduraler Abszess [28, 33]. Computerto- mografie (CT) wird zur Darstellung von durch Infektionen oder Metastasen hervorgerufener knçcherner Läsionen aufgrund von Frakturen oder Destruktionen eingesetzt [5, 14]. Sowohl MRI als auch Rçntgen sind übersensitiv und daher nicht als Standarduntersuchung für den unspezifischen LBP geeignet [19, 20, 28]. Von asymptomatischen Probanden im Alter von 30 – 40 Jahre weisen 22 – 36% Diskushernien im MRI auf [5]. Laut Lurie [20] wurde psychologischer Stress als wichtigster In- dikator für die Verordnung weiterführender Untersuchungen identifiziert, ohne dabei das Outcome der Patienten mit unspe- zifischem LBP zu verbessern. Labortests sind bei Patienten mit Verdacht auf Tumoren oder In- fektionen und zur Diagnostik von entzündlich-rheumatischen Er- krankungen indiziert. Empfohlen werden ein komplettes Blutbild, Blutsenkung, Harnanalyse und andere spezifische Tests [3, 6, 35]. Behandlung und Management Patienten mit durch weitere Untersuchungen bestätigten Red flags bençtigen sofortige und gezielte Behandlung [36], Fraktu- ren werden je nach Situation chirurgisch oder konservativ ver- sorgt [24] und bei Tumorpatienten erfolgt Bestrahlung und/oder unter bestimmten Voraussetzungen eine Operation [5, 31, 38]. Im Falle nachgewiesener Infektion kann bei Früherkennung meist konservativ mit Antibiotika, Mieder und eventuell Bettruhe be- handelt werden. In späteren Stadien mit neurologischen Zeichen oder Instabilität wird chirurgisch interveniert [5, 31]. Bei Patienten mit Cauda-equina-Syndrom ist eine sofortige chi- rurgische Dekompression notwendig, da die Prognose davon ab- hängt, in welchem Stadium sie sich befinden und es sehr rasch zur Verschlechterung kommen kann [5]. Für Diskushernien bestehen als genaue Operationsindikationen eine sicher nachweisbare und relevante Diskushernie in bildge- benden Verfahren, dazu passendes Schmerzsyndrom und deut- liche neurologische Defizite bei fehlender Verbesserung inner- halb von 4 – 6 Wochen [2, 5]. Alle anderen Patienten ohne Red flags erhalten in den ersten 4 Wochen konservative Therapie [33]. Koes et al. [19] analysierten von 1994 – 2000 11 verschiedene nationale Richtlinien für das Management von LBP. Sie fanden breiten Konsens darüber, dass Patienten mit unspezifischen Rü- ckenschmerzen davon zu überzeugen sind, an keiner schwer- wiegenden Erkrankung zu leiden und Rückenschmerzen an sich eine gute Prognose haben. Sie sollen angehalten werden, so aktiv wie mçglich zu bleiben. Die Medikamente der Wahl sind Parace- tamol, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), eventuell Mus- kelrelaxanzien und in ausgewählten Fällen Opioide. Alle Richt- linien sprechen sich strikt gegen Bettruhe bzw. gegen länger als Buchberger M. Erkennen von Red… Manuelle Therapie 2007; 11: 206–211 Originalarbeit 209 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  5. 5. 2 Tage dauernde Bettruhe aus. Zur Schmerzreduktion wird in- nerhalb von 4 – 6 Wochen zusätzlich Manipulation empfohlen [2, 19], und auch leichtes Ausdauertraining ist erwiesenerma- ßen hilfreich [2]. Alle Richtlinien weisen auf den Einfluss psychosozialer Faktoren bei der Entstehung von chronischem Schmerz hin, geben aber kei- ne konkrete Empfehlung für das daran angepasste Management [19]. Waddell [36] empfiehlt dem Untersucher, diese psychosozia- len Risikofaktoren abzuklären, um die Patienten zu identifizieren, die eine frühzeitige und umfassende Rehabilitation bençtigen. Das Ziel soll die Vermeidung von Langzeitbehinderung durch Rü- ckenschmerzen in dieser Patientengruppe sein. Die nationalen Richtlinien bezüglich Physiotherapie fielen in der von Koes et al. [19] bis 2000 analysierten Literatur sehr un- terschiedlich aus. 3 von 11 Nationen empfehlen Physiotherapie, die anderen nicht, da Physiotherapie mit rückenspezifischen Übungen in der Akutphase nicht effektiver war als andere kon- servative Maßnahmen [19]. Erst bei chronischen Schmerzen wird Übungstherapie empfohlen, um Funktion und normales Verhalten wieder zu erreichen [19]. Neuere Studien versuchen die Effizienz von spezifischer Physio- therapie im Vergleich zum ärztlichen Rat, aktiv zu bleiben, in Kombination mit Aufklärung und Abwarten oder leichtem Aus- dauertraining zu belegen [37]. In den randomisierten kontrol- lierten Studien von Fritz et al. [9] und Wand et al. [37] erzielten Patienten mit spezifischer Physiotherapie sowohl bessere Kurz- zeitergebnisse als auch Verbesserungen im Langzeit-Outcome. Hierzu ist jedoch noch weitere Forschung nçtig. Diskussion ! Die Mehrheit der von der Autorin recherchierten Literatur zum Thema Red flags bei Patienten mit LBP wurde von ¾rzten für die Zielgruppe praktische ¾rzte verçffentlicht [3, 6, 14, 16, 28]. Auch die publizierten nationalen Richtlinien zum Management von LBP waren an praktische ¾rzte oder Arbeitsmediziner gerichtet [19, 32]. In der Metaanalyse von Koes et al. [19] über 11 dieser Richtlinien wandte sich lediglich der Leitfaden des Royal College of General Practitioners (RCGP) auch an Physiotherapeuten. In nur 6 der 11 Komitees, die die Richtlinien verfassten, arbeiteten auch Physiotherapeuten mit. Demzufolge existiert ein Defizit an für Physiotherapeuten verçffentlichter Literatur zu diesem The- ma. 2 zum Thema Erkennen von Red flags gefundene Fallstudien be- schreiben, wie Physiotherapeuten durch genaue Erhebung der Geschichte, Schmerzanamnese und physische Untersuchung Red flags erkannten [11, 29]. In dem von Ross und Bayer [29] geschilderten Fallbeispiel eines 45-jährigen Patienten mit Wirbelsäulenmetastasen verhielten sich die Schmerzen anfangs mechanisch, passten aber in kein klinisches Muster. Diese Tatsache sowie die beiden Red flags Nichtbesserung trotz Therapie und Nachtschmerz veranlassten den Therapeuten, den Patienten zur weiteren Abklärung zum Arzt zu schicken. Greene [11] beschreibt in einer weitere Fallstudie einen 52-jähri- gen Patienten mit starken Rückenschmerzen und Ausstrahlungen ins Bein, der vom Physiotherapeuten aufgrund von Red flags zum Arzt verwiesen und später mit Diszitis diagnostiziert wurde. In den meisten Ländern arbeiten Physiotherapeuten nach ärzt- licher Anordnung. Dabei findet der Erstkontakt des Patienten mit einem Arzt statt, der nach der diagnostischen Trias vorge- hen sollte. Trotzdem hat das Erkennen von Red flags auch für die Berufsgruppe der Physiotherapeuten große Bedeutung. Ein genaues Bild über mçgliche schwerwiegende Pathologien, wie sie sich präsentieren, ihre Häufigkeit und mçgliche Komplika- tionen geben den Physiotherapeuten in ihrem klinischen Den- ken und Handeln Sicherheit. Sie kçnnen so Gefahrensituatio- nen, die sich mçglicherweise erst nach der Überweisung durch den Arzt zur Physiotherapie präsentieren, erkennen und ad- äquat darauf reagieren. Voraussetzung ist das zusätzliche und bewusste Erheben von Red flags in der Routineuntersuchung und ihre Integration in den klinischen Denkprozess. Da laut Jarvik und Deyo [15] ungefähr 2% Prozent der LBP-Pa- tienten als Symptomursache viszerale Erkrankungen aufwei- sen, ist es für Physiotherapeuten auch sinnvoll, Screening-Fra- gen bezüglich der Funktion der Beckenorgane, der Blase, des Darms und des Gastrointestinaltrakts zu stellen, falls im Laufe der physiotherapeutischen Befundaufnahme Bedenken bezüg- lich des muskuloskelettalen Ursprungs der Symptome auftre- ten. Für eine Evidenz-basierte Aussage, ob mçgliche Red flags von einer grçßeren repräsentativen Gruppe von Physiotherapeuten identifiziert werden kçnnen, sind Studien über deren Untersu- chungsgewohnheiten bei Rückenschmerzpatienten nçtig. Bis- her besteht auf diesem Gebiet noch zu wenig Evidenz, es liegen lediglich Studien über die Untersuchungs- und Behandlungsge- wohnheiten von praktischen ¾rzten vor [7, 23]. Die internationalen Richtlinien zur Diagnostik und Behandlung von Rückenschmerzpatienten beschreiben das Modell der diag- nostischen Trias und der Red flags als sinnvoll und praktikabel [19, 32, 36]. Daher sollte dieses Denkmodell zur Erkennung von Vorsichtssituationen bei Patienten mit Rückenschmerzen nach Meinung der Autorin auch in die Lehre der Physio- bzw. Manu- altherapie integriert werden. Schlussfolgerungen ! Physiotherapeuten haben im Rahmen ihres Patientenmanage- ments die Mçglichkeit, Red flags bei Patienten mit Rücken- schmerzen zu erkennen. Dazu ist strukturiertes Wissen zur diagnostischen Trias und darüber nçtig, welche Red flags bei diesen Patienten auftreten kçnnen. Ein gezieltes Erheben von Patientenanamnese, Geschichte und Symptom- bzw. Schmerz- anamnese identifiziert jene Patienten, bei denen Verdacht auf eine ernsthafte spinale Pathologie (z.B. Cauda-equina-Syn- drom, Fraktur) oder eine nicht muskuloskelettale Erkrankung (z.B. Tumoren, Infektionen) besteht. Falls indiziert, kann eine weiterführende physische einschließlich neurologischer Unter- suchung die Hypothese weiter bestätigen. Nach dem Einschätzen der Gesamtpräsentation des Patienten- problems treffen Physiotherapeuten die Entscheidung, eine Be- handlung durchzuführen oder den Patienten zur weiteren Ab- klärung an einen Arzt zu verweisen. Die Kombination des Modells der diagnostischen Trias bei Low Back Pain und dem Erheben von Red flags liefert Physiothera- peuten ein geeignetes Mittel, um Vorsichtssituationen bei Pa- tienten mit Rückenschmerzen zu erkennen. Buchberger M. Erkennen von Red… Manuelle Therapie 2007; 11: 206–211 Originalarbeit210 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  6. 6. Danksagung ! Ein herzliches Dankeschçn gilt Markus Hackl (Mitglied des Aus- bildungskomitees) für die Betreuung dieser Arbeit. Literatur 1 Arce D, Sass P, Abdul-Khoudoud H. Recognizing spinal cord emergen- cies. Am Fam Physician 2001; 64: 631–638 2 Bartleson JD. Low back pain. Curr Treat Options Neurol 2001; 3: 159–168 3 Bratton RL. Assessment and management of acute low back pain. Am Fam Physician 1999; 60: 2299–2308 4 Carragee EJ, Hannibal M. Diagnostic evaluation of low back pain. Or- thop Clin North Am 2004; 35: 7–16 5 Della-Giustina DA. Emergency department evaluation and treatment of back pain. Emerg Med Clin North Am 1999; 17: 877–893, vi–vii 6 Della-Giustina D, Kilcline BA. Acute low back pain: a comprehensive review. Compr Ther 2000; 26: 153–159 7 Di Lorio D, Henley E, Doughty A. A survey of primary care physician practice patterns and adherence to acute low back problem guide- lines. Arch Fam Med 2000; 9: 1015–1021 8 Dudler J, Balague F. 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