Einleitung
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keln nach bestimmten Eigenschaften zu kategorisiere...
ses geht auf Yeoman [64] zurück, der 1928 vermutete, dass eine
Läsion des Iliosakralgelenks eine Entzündung des M. pirifor...
Anamnese
Schmerzlokalisation und Schmerzverhalten
Der Gesäßschmerz ist mit 97,9% Spitzenreiter aller diagnosti-
schen Zeic...
Tab. 1 27 Studien mit 144 Fallbeschreibungen zum Piriformissyndrom. Berücksichtigt wurden Studien mit Angaben zu Symptomen...
auch rektal oder vaginal tastbar [1, 14]. Simons und Travell [55]
fanden Triggerpunkte im M. piriformis, die Schmerzen im ...
wurde in Dehnstellung des M. piriformis (FAIR-Position) die Ner-
venleitgeschwindigkeit des N. tibialis der betroffenen Se...
tangentialen Druck auf das Gesäß von kaudal (Abb. 5) sowie
myofasziale Release der lumbalen Rückenmuskeln. McKenzie-
Übung...
ten in 1 Fall eine Myositis ossificans und in 9 Fällen Verhärtun-
gen des Piriformismuskels. Der N. ischiadicus war jedoch...
Die Reliabilität eines elektrodiagnostischen Verfahrens, bei dem
verzögerte H-Reflexe in FAIR-Position die Diagnose PS bes...
re Veränderungen der tiefen Gesäßmuskeln, verursacht durch
Pathologien angrenzender Gelenke und Strukturen genannt.
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Rossi P, Cardinali P, Serrao M et al. Magnetic resonance imaging find-
ings in piriformis syndrome: a case report. Arch...
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Piriformissyndrom

  1. 1. Einleitung In der Vergangenheit versuchten verschiedene Konzepte, Mus- keln nach bestimmten Eigenschaften zu kategorisieren. Nach Janda neigen posturale „rote“ Muskeln zu Verkürzung und Kon- traktur, während phasische „weiße“ Muskeln eher abschwächen und atrophieren [24]. Das Muscle-balance-Konzept nach Sahr- man und Comerford unterscheidet zwischen gelenknahen loka- len und globalen Stabilisatoren und gelenkfernen, zu Verkürzung neigenden Mobilisatoren [25]. Beide Konzepte beschreiben den M. piriformis als zu Verkürzung und Hypertonus neigenden Muskel [24, 25]. Janda zählt ihn zu den posturalen Muskeln [24], während er im Muscle-balance-Konzept als Mobilizer gilt [25]. Gemäß Simons und Travell [54] finden sich im Piriformismuskel häufig Triggerpunkte, die Schmerzen im Gesäß und der Ober- schenkelrückseite verursachen können. Über diese klinischen Befunde hinaus wird in der Literatur ein ei- genständiges Syndrom des Piriformismuskels beschrieben. Die- Piriformissyndrom – kritische Beurteilung der Literatur und Diskussion der klinischen Zusammenhänge1 R. Blaser-Sziede Piriformis Syndrome – Critical Literature Evaluation and Discussion of Clinical Relationship Korrespondenzadresse Robert Blaser-Sziede, PT · Wassertorstr. 5 · D-88316 Isny · E-mail: blaser-sziede@gmx.de Manuskript eingetroffen: 12.1.2005 · Manuskript akzeptiert: 17.2.2005 Bibliografie Manuelle Therapie 2006; 10: 159–169 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-2006-927036 ISSN 1433-2671 Zusammenfassung Die vorliegende Arbeit liefert einen Überblick und eine kritische Analyse der Literatur zum Piriformissyndrom (PS). Das PS gilt mehrheitlich als Engpasssyndrom des N. ischiadicus im Foramen infrapiriforme, verursacht durch pathologische Veränderungen des M. piriformis. Die Diagnosenstellung erfolgt primär klinisch. Das am häufigsten beschriebene Symptom ist Gesäßschmerz, ge- folgt von Schmerzen in der Oberschenkelrückseite und bei Pal- pation der tiefen Gesäßmuskeln. Für die eigens zur Diagnostik des PS entwickelten Tests gibt es keine kritische Evaluation. An der Schmerzentstehung könnten weitere Muskeln im dorsalen Becken wie der M. obturatorius internus beteiligt sein. Die nach Sacketts [52] Evidenzpyramide bewertete Qualität der Studien ist größtenteils gering. Schlüsselwörter Piriformissyndrom · Ischialgie · Gesäßschmerz · Pelvic-outlet- Syndrom Abstract This article presents an overview and a critical analysis of the lit- erature concerning the piriformis syndrome (PS). PS is generally considered as an entrapment syndrome of the sciatic nerve in the infrapiriform foramen caused by pathologic alterations of the piriform muscle. Diagnosis is mainly carried out clinically. The most frequently described symptom is buttock pain followed by pain in the posterior thigh and on palpation of the deep gluteal muscles. There exists no critical evaluation of the tests specifi- cally developed for the diagnosis of PS. Other muscles such as the obturatorius internus muscle could possibly also be involved in the development of pain. The studies were assessed by Sack- ett’s [52] evidence pyramid and were mostly found to be of low quality. Key words Piriformis syndrome · ischialgia · buttock pain · pelvic entrap- ment syndrome 1 Abschlussarbeit der DVMT-OMT-Ausbildung 2003–2005. Originalarbeit 159 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  2. 2. ses geht auf Yeoman [64] zurück, der 1928 vermutete, dass eine Läsion des Iliosakralgelenks eine Entzündung des M. piriformis verursachen kann. Im Jahr 1947 formulierte Robinson [49] erst- mals den Begriff Piriformissyndrom (PS). Mit der Entdeckung von Diskushernien als Ursache von Radikulopathien und Ischial- gien verlor das PS zunächst an Bedeutung. In den 90er-Jahren er- wachte das Interesse am PS erneut. Die Zahl der diesbezüglichen Veröffentlichungen (die meisten in den USA) nahm deutlich zu. Das PS gilt als mögliche Ursache von Ischialgien [49]. Vermutet werden muskulär verursachte Einklemmungen des N. ischiadi- cus im Foramen infrapiriforme, die Schmerzen im Gesäß und der Oberschenkelrückseite auslösen [36]. Die Diagnose ist pri- mär klinisch [1, 44] und wird meist differenzialdiagnostisch von radikulären Krankheitsbildern abgegrenzt [43]. Methode Die Suche nach Literatur zum Piriformissyndrom erfolgte syste- matisch in den Datenbanken PubMed, Cinahl und PEDro unter den Stichwörtern piriformis syndrome, buttock pain, sciatica. Einschlusskriterien – Der Titel enthält Piriformissyndrom oder andere Engpasssyn- drome im Gesäßbereich; – Veröffentlichung der Artikel ab 1994 bis Juli 2004 in Cinahl, bis November 2005 in PubMed und PEDro; – ¾ltere, in der ausgewählten Literatur häufiger zitierte Artikel zum PS; – Vorhandensein von Abstracts; – Veröffentlichung in englischer oder deutscher Sprache; – Erhältlich über die Deutsche Zentralbibliothek; – Einbeziehen von Artikeln zu medikamentösen Injektionen (nur in Auswahl). Ausschlusskriterien – Arbeiten über weniger übliche Therapieverfahren, wie z.B. Akupunktur; – Veröffentlichungen über seltene Ursachen eines PS, wie z.B. große Beckenoperationen. Ergebnisse Die Auswahl umfasste 57 das PS oder andere Nervenkompressi- onssyndrome im tiefen Gesäßbereich betreffende Artikel. 27 Veröffentlichungen beinhalten Fallbeispiele und 13 nichtsyste- matische Übersichtsarbeiten (Reviews). Über chirurgische Be- handlungen berichten 16 Arbeiten, 9 Artikel befassen sich mit medikamentösen Injektionstherapien. Alle Reviews empfehlen physiotherapeutische Behandlungstechniken und alle Berichte über Injektionsbehandlungen setzen sie ergänzend ein. In 2 Stu- dien ist Physiotherapie die alleinige Behandlungsmethode [21, 51]. 6 Arbeiten beinhalten anatomische Studien, 9 Artikel doku- mentieren bildgebende Verfahren. Die Beurteilung der klinischen Literatur zum PS erfolgte anhand der Kriterien von Sackett et al. [52], die ein hierarchisches 5-Stu- fen-Modell zur Qualitätsbewertung wissenschaftlicher Aussagen entwickelten. Die höchste Bewertung (Stufe 1) erhalten systema- tische Reviews, die schwächste Expertenmeinungen [52]. Die Voraussetzung für Stufe 2b oder 2c erfüllen 10 Studien [5, 7, 11, 14, 16–19, 21, 39]. Die Mehrheit der Artikel (Fallbeschreibungen und unsystematische Übersichtsarbeiten) erfüllt nur die Krite- rien der Evidenzstufen 4 und 5. Daher werden in dieser Über- sichtsarbeit nur wenige wissenschaftliche Ergebnisse präsen- tiert, sondern überwiegend die Auswertung von Fallbeispielen und Expertenmeinungen dargestellt. Anatomische Varianten der Nervenverläufe (Abb.1) In den meisten Fällen tritt der N. ischiadicus durch das Foramen in- frapiriforme. Die Teilung des N. ischiadicus in den N. tibialis und den N. peronaeus kann jedoch bereits im Becken stattfinden. Leichenstudien zeigten, dass in 7% [4] bis 20% [45] der N. perona- eus communis durch den M. piriformis durchtritt, während der N. tibialis unterhalb des M. piriformis erscheint. Die Wahrschein- lichkeit, dass der N. peronaeus communis durch das Foramen suprapiriforme zieht, liegt zwischen 0,7% [45] und 3,3% [2]. Bei weniger als 1% der untersuchten Leichen durchbohrt der gesamte N. ischiadicus den M. piriformis [2, 3]. Uluuktu und Kurtoglu [61] fanden in 12 von 50 untersuchten Fällen auch Lagevarianten des N. glutaeus superior und inferior sowie des N. cutaneus femoris posterior. Diagnose des Piriformissyndroms Für das PS sind keine klaren diagnostischen Kriterien definiert [36]. In Tab. 1 werden 28 Studien mit 144 Fallbeispielen ausgewer- tet, unter der Voraussetzung, dass sie einige Hinweise auf die Anamnese (Auslöser, Schmerzbereich, Schmerz auslösende Hal- tungen und Bewegungen), die Untersuchung (Palpation, Tests, neurologische Untersuchung, bildgebende Verfahren) und die Therapie enthielten. Tab.1 enthält die Zeichen und Tests, die in mindestens 10 der Ar- beiten genannt wurden. Die errechneten Prozentzahlen beziehen sich jeweils auf die Gesamtzahl der Fallbeispiele. Die Auswertung der Tabelle hat keine repräsentative Aussagekraft, da die Fälle un- terschiedlich detailliert und mit unterschiedlichen Tests beschrie- ben wurden. Sie gibt lediglich Anhaltspunkte für die Häufigkeit, mit der bestimmte Symptome nachgefragt und bestimmte Tests durchgeführt wurden. Epidemiologie Mangels eindeutiger diagnostischer Kriterien weisen die Zahlen- angaben zur Epidemiologie beim PS große Differenzen auf. Häufig werden Pace und Nagle [42] zitiert, die 750 Patienten mit Rücken- schmerzen untersuchten und in 45 Fällen ein Piriformissyndrom diagnostizierten (6%). Andere Untersuchungen, die sich ebenfalls auf den Anteil des PS an Rückenschmerzpatienten beziehen, spre- chen von 0,33% und 0,5–1% [43]. Filler et al. [16] diagnostizierten bei 239 Patienten mit Bein- schmerzen ohne lumbale Diagnose einen Anteil von 68% mit PS. Die meisten Reviews geben das Verhältnis von Männern zu Frau- en mit 1:6 an, was ebenfalls aus der Untersuchung von Pace und Nagle stammt [42]. Die Fallbeispiele in Tab.1 weisen ein Verhält- nis von etwa 9:11 auf. Blaser-Sziede R. Piriformissyndrom – kritische Beurteilung … Manuelle Therapie 2006; 10: 159–169 Originalarbeit 160 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  3. 3. Anamnese Schmerzlokalisation und Schmerzverhalten Der Gesäßschmerz ist mit 97,9% Spitzenreiter aller diagnosti- schen Zeichen (Tab.1). Schmerzen im dorsalen Oberschenkel hatten 81,9%, Ausstrahlungen bis in die Wade wiesen noch 59% auf. Lumbale Schmerzen lagen bei 18,1% vor. Am häufigsten werden Schmerzen oder eine Steigerung der Schmerzen bei längerem Sitzen beschrieben ([16, 50]; Tab.1: 54,9%). Schmerzen beim Gehen [40] wird in 37,5% der zitierten Fallberichte genannt. Vereinzelt erwähnt werden Schmerzen beim Aufstehen vom Sitz [26], beim In-die-Hocke-Gehen [32] und beim Bücken [49]. Die Nähe des M. piriformis zur lateralen Beckenwand kann zu Dyspareunie (Schmerzen der Frau beim Koitus) oder zu Schmerzen durch Darmperistaltik führen [43]. Vorgeschichte/Auslöser Viele Reviews [13, 14, 43, 44] nennen einen Sturz auf das Gesäß, Pace und Nagle [42] ein Trauma bei der Hälfte von 45 Patienten als häufigsten Auslöser für PS (Tab.1: 48,6%). Weitere mögliche Ursachen sind Overuse durch Sport [14] und andere ungewohnte körperliche Aktivitäten [1]. Lumbale Erkrankungen oder Operationen in der Vorgeschichte erscheinen in den Fallberichten mit sehr unterschiedlicher Häu- figkeit. Während für viele Autoren lumbale Pathologien oder Operationen Ausschlussdiagnosen darstellen [5, 26, 32, 37, 49, 50, 53], sehen andere einen kausalen Zusammenhang zwischen spinalen Operationen und PS [40, 48]. In 30,6% der Fälle sind lumbale Vorerkrankungen dokumentiert (Tab.1). Körperliche Untersuchung Inspektion und Palpation Mehrere Reviews erwähnen Atrophie der Glutealmuskulatur, Hinken und Trendelenburg-Zeichen [14, 42, 49, 50]. Hallin [26] beobachtete Beinlängendifferenzen, die er als Ursache für Ver- änderungen des Muskels betrachtet. Eine verstärkte Außenrota- tionsstellung der Hüfte in Ruhelage wird als Piriformiszeichen beschrieben [29, 50]. Als Kardinalsymptom gilt die schmerzhafte tiefe Palpation des M. piriformis zwischen Os sacrum und Trochanter major (Tab.1: mit 81,9% nach dem Gesäßschmerz am zweithäufigsten genannt). Ro- binson [49] fand eine tastbare, druckschmerzhafte, wurstförmige Masse auf Höhe des M. piriformis. Der schmerzhafte Muskel ist M. glutaeus maximus N. glutaeus superior N. glutaeus inferior N. ischiadicus (sciaticus) N cutaneus femoris posterior N. obturatorius internus (mit Ast für M. gemellus superior) N. pudendus Spina ischiadica (ischialis) Lig. sacrotuberale N. cutaneus perforans Lig. sacrotuberale N. rectalis (analis) inferior N. dorsalis penis /clitoridis Nn. perineales Nn. scrotales/labiales posteriores Rr. perineales des N. cutaneus femoris posterior Tuber ischiadicum ( ischiale) M. semitendinosus M. biceps femoris, caput longum (überlagert den M. semimembranosus) Crista iliaca M. glutaeus medius M. glutaeus minimus M. piriformis M. gemellus superior M. tensor fasciae latae M. glutaeus medius M. obturator interus N. musculi quadrati femoris (mit Ästen für M. gemellus inferior und zum Hüftgelenk) Trochanter major Crista intertrochanterica M. gemellus inferior M. quadratus femoris M. glutaeus maximus N. ischiadicus (sciaticus) N. cutaneus femoris posterior Nn. clunium inferiores Abb. 1 Hüft- und Gesäßnerven. Blaser-Sziede R. Piriformissyndrom – kritische Beurteilung … Manuelle Therapie 2006; 10: 159–169 Originalarbeit 161 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  4. 4. Tab. 1 27 Studien mit 144 Fallbeschreibungen zum Piriformissyndrom. Berücksichtigt wurden Studien mit Angaben zu Symptomen, Unter- suchung und Therapie. Auslöser, Zeichen und Tests wurden aufgenommen, wenn sie in mindestens 10 Studien erwähnt werden. Die errechneten Prozentzahlen beziehen sich jeweils auf die gesamten 144 Fallbeispiele (DS = distaler Schmerz, (Unterschenkel, Fuß), FR = Freiberg-Test positiv, GS = Gesäßschmerz, GT = Gesäßtrauma, LV = lumbale Erkrankungen in der Vorgeschichte, M = Muskelschwäche, N = Numbness (Taubheit), OS = Schmerz im dorsalen Oberschenkel, P = Parästhesien, PA = Pace-Test positiv, RL = Radiologie der LWS, S = Sensibilitätsstörung, SG = Schmerz beim Gehen, SLR = Straight-leg-raise- oder Las›gue-Test positiv, SP = Schmerz bei Palpation der Gesäßregion, SS = Schmerz beim Sitzen, TI = the- rapeutische Injektionen, TOP = operative Therapie, TP = Physio- od. physikalische Therapie) Schmerzlokalisation Auslöser Schmerzverhalten Physikalische Untersuchung Therapie GS OS DS GT LV SS SG SP FR PA SLR Neurolog. Unters. RL TP TI TOP M – S N – P +/- Autor/Fallzahl Barton [1]/4 4 3 1 3 2 3 1 2 1 -/2 2 2 1 Beatty [4]/3 3 2 1 2 2 3 3 -/2 Benson u. Schutzer [5]/14 14 11 14 2 14 14 11 3/- 14 Bustamente u. Houlton [8]/2 1 1 1 1 2 1–1 1 1 Chen u. Wan [10]/2 2 2 2 1 2 2 1 2 1 2 1–1 1 –– -/2 2 Douglas [13]/1 1 1 1 1 1 1 1 1 1–1 Durrani u. Win- nie [14]/26 26 26 26 14 8 15 15 24 9 8 12 10/- 26 Foster [22]/7 7 7 7 5 7 7 7 7 7 3/2 7 Hallin [26]/11 11 11 11 2 11 11 1 – - 11 Hanania u. Kitain [27]/6 6 6 5 4 6 4 5 5 4 4 3 – - 4/1 6 Hopayian [28]/3 2 2 3 1 1 1 1 2 Huber [29]/1 1 1 1 1 1 1 1 1 - – 1 -/1 1 1 Hughes et. al. [30]/5 5 1 2 2 5 5 3 -/5 5 Indrevekam u. Sudman [31]/19 19 19 9 9 19 19 19 5 3–10 19 Jankiewicz et. al. [32]/1 1 1 1 1 1 1 1 1 -/1 1 Karl et. al. [34]/1 1 1 1 1 1 1 1 -/1 1 Lee et. al. [37]/1 1 1 1 1 1 1 1 1 -/1 1 Meknas et. al. [39]/12 12 12 12 4 3 11 12 10 7 9 - – 6 -/12 6 Mizugushi [40]/14 14 14 9 14 14 14 14 14 14 Nakamura et. al. [41]/2 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 – - 1 – - 2 Rask [47]/1 1 1 1 1 1 – - 1/- 1 Robinson [49]/2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 Rossi et. al. [51]/1 1 1 1 1 1 1 1 - – 1 - – 1 1/- 1 Sayson et. al. [53]/1 1 1 1 1 1 1 1 1 1–1 1/- 1 Solheim et. al. [57]/2 2 2 1 1 1 2 2 1 - – 2 -/2 2 Spinner et. al. [58]/1 1 1 1 1 1 1 1 1 1–1 -/1 1 Vallejo et. al. [63]/1 1 1 1 1 1 1 1 Summe 141 118 85 70 47 79 54 118 81 67 72 8–20 8–6 23/35 17 38 78 Prozent 97,9 81,9 59 48,6 30,6 54,9 37,5 81,9 56,2 46,5 50 19,4 9,7 16/24 11,8 26,4 54,2 Blaser-Sziede R. Piriformissyndrom – kritische Beurteilung … Manuelle Therapie 2006; 10: 159–169 Originalarbeit 162 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  5. 5. auch rektal oder vaginal tastbar [1, 14]. Simons und Travell [55] fanden Triggerpunkte im M. piriformis, die Schmerzen im Gesäß und der Oberschenkelrückseite auslösen können. Neurologische Untersuchung Die Mehrzahl der gefundenen Reviews bezeichnet das Fehlen ech- ter neurologischer Ausfälle als Merkmal des PS und als wichtiges differenzialdiagnostisches Kriterium gegenüber diskogenen Radi- kulopathien [22, 42, 44, 59]. Lediglich leichte neurologische Symptome wie Gefühllosigkeit und Parästhesien im Versorgungs- bereich des N. ischiadicus werden PS zugeordnet [5, 50, 53], wo- hingegen bei 19,4% der beschriebenen Patientenbeispiele neuro- logische Ausfälle bis hin zu Fußheberparesen dokumentiert sind (Tab.1: [10, 31, 39]). Passive Tests Einige spezifische Tests wurden eigens zur Diagnostik des PS ent- wickelt, bei denen der Piriformismuskel gedehnt (Freiberg, FAIR) oder angespannt (Pace, Beatty) werden soll. Beim Freiberg-Test (Abb. 2) bewegt das Bein bei gestrecktem Hüftgelenk passiv in In- nenrotation. Der Test gilt als positiv, wenn die Bewegung einge- schränkt ist und der Gesäßschmerz reproduziert wird [14]. 56,2% der Patienten wiesen einen positiven Freiberg-Test auf (Tab.1). Pace entwickelte einen Test, bei dem der sitzende Patient ver- sucht, seine Knie gegen den manuellen Widerstand des Unter- suchers auseinanderzudrücken ([42]; Abb. 3). Provoziert oder ver- stärkt dies die Gesäßschmerzen, ist der Test positiv (Tab.1: 46,5%). Hughes et al. [30] testeten die Außenrotation isometrisch aus maximaler Innenrotation. Ein schmerzhafter Straight-leg-raise (SLR) bzw. das Las›gue-Zeichen werden bei weniger als 658 Hüft- flexion als positiv und damit als Hinweis auf ein PS gewertet ([1]; Tab.1: 50%). Die vorliegende Literatur definiert den Las›gue-Test allerdings unterschiedlich. Einige Autoren beschreiben ihn als aktive Flexi- on-Adduktion-Innerotation im Hüftgelenk [6], während ihn an- dere mit dem SLR gleichsetzen [43]. Als weiterer Test für das PS dient die Dehnung des M. piriformis durch Flexion-Adduktion-Innenrotation (FAIR-Test, Abb. 4) des Hüftgelenks der betroffenen Seite [57]. Dabei reicht die Einstel- lung der Hüftflexion je nach Autor von 608 [8] über 708 [31] bis 908 [22]. Eine schmerzhafte Einschränkung der Adduktionskom- ponente gilt als Hinweis auf ein PS ([29]; Tab.1: 18,1%). Bei Beattys [4] Test liegt der Patient mit der schmerzhaften Seite oben und dem betroffenen Bein gebeugt mit dem Knie auf der Unterlage. Produziert leichtes Anheben des Knies den Gesäß- schmerz, bestätigt dies die Diagnose PS. In den vorliegenden Fall- berichten findet der Test kaum Anwendung. Einschlusskriterien für Studien Die Einschlusskriterien, nach denen Patienten für Studien zum PS ausgewählt wurden, sind wenig einheitlich. 14 der vorliegenden Studien definieren solche Einschlusskriterien [5, 7, 11, 14, 15, 18, 19, 21, 22, 31, 36, 39, 40, 56]. Als Kriterium wird 12-mal Druck- schmerz über dem Foramen ischadicum, 10-mal Gesäßschmerz und 7-mal Schmerz im Bein geannt. Ein positiver Pace-Test ist 7-mal, ein positiver FAIR-Test 5-mal Teil der Einschlusskriterien. Alle anderen Merkmale oder Tests finden weniger als 5-mal An- wendung. Elektrodiagnostik Fishman und Zybert [21] berichteten 1992 über die Messung ver- zögerter H-Reflexe bei 34 Patienten mit PS. Der H-Reflex ist eine elektrisch stimulierte Version des Achillessehnenreflexes. Dabei Abb. 2 Freiberg-Test [23]. Abb. 3 Beim Pace-Test [42] versucht der sitzende Patient, seine Knie gegen den manuellen Widerstand des Untersuchers auseinander- zudrücken. Blaser-Sziede R. Piriformissyndrom – kritische Beurteilung … Manuelle Therapie 2006; 10: 159–169 Originalarbeit 163 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  6. 6. wurde in Dehnstellung des M. piriformis (FAIR-Position) die Ner- venleitgeschwindigkeit des N. tibialis der betroffenen Seite mit der Neutral-Null-Stellung in Bauchlage, der gesunden Seite in FAIR-Position und einer Kontrollgruppe in FAIR-Position vergli- chen. Signifikante Verzögerungen des H-Reflexes ergaben sich nur in FAIR-Position der betroffenen Seite der PS-Patienten. Fishman et al. [19] untersuchte in einer Kohortenstudie mit 918 Patienten die Reliabiltät des FAIR-Tests anhand der Verzögerung des H-Reflexes. Sensitivität und Spezifität wurden mit 0,881 bzw. 0,832 als gut und der FAIR-Test als effektives Mittel zur Di- agnostik von PS bewertet [19]. Auch in einer weiteren Studie verfolgten Fishman et al. [21] das Ziel, die H-Reflex-Messung in FAIR-Position als reliablen und vali- den Test für das PS zu etablieren. Aufgrund ihrer Resultate ver- muteten die Autoren, dass der pathologisch veränderte Piriformis- muskel in Dehnposition so viel mechanischen Druck auf den N. ischadicus ausübt, dass sich dadurch die Nervenleitgeschwin- digkeit verzögert [21]. Stewart [60] bemängelt schwer wiegende methodische Fehler in der Kohortenstudie von Fishman et al. [19]. Childers et al. [11] konnten in einer Studie mit 9 Personen, bei denen PS diagnostiziert wurde, keine Verzögerung des H-Refle- xes in FAIR-Position feststellen. In einer weiteren Untersuchung der Nervenleitgeschwindigkeit in FAIR-Position zeigten nur 2 von 6 Patienten mit PS einen positiven modifizierten H-Reflex nach Fishman [56]. Bildgebende Verfahren Das Piriformissyndrom galt zunächst als rein klinische Diagnose. 1985 untersuchten Karl et al. [34] Veränderungen des Piriformis- muskels mittels Szintigraphie. Jankiewicz et al. [32] und Barton [1] entdeckten 1991 Hypertrophien des M. piriformis mittels Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT), und auch in den Folgejahren wurden CT und MRT zur Di- agnostik des PS eingesetzt [7, 10, 16, 37, 51]. Fanucci et al. [15] wendeten MRT-Untersuchungen bei 9 Patien- ten mit PS an. Der Piriformismuskel von 7 Patienten zeigte eine ¾nderung der Signalintensität entsprechend einer Denervation. 2 Patienten hatten eine Atrophie des Muskels [15]. Filler et al. [16] untersuchten 239 Patienten mit Beinschmerzen ohne lumbale Diagnose mittels Magnetresonanzneurographie. Sie definierten Asymmetrie des M. piriformis im Vergleich zur anderen Seite kombiniert mit einer erhöhten Signalintensität des N. ischiadicus im Foramen ischiadicum als diagnostischen Hinweis auf ein PS; die Spezifität dieser Diagnostik gaben sie mit 93%, die Sensitivität mit 64% an. Magnetresonanzneurogra- phie ist geeignet, sowohl Veränderungen am Nerv als auch am umgebenden Gewebe darzustellen [16]. Mit Ultraschall untersuchten Broadhurst et al. [7] die Korrelation zwischen abnormaler Morphologie des M. piriformis und kli- nischen Zeichen und Symptomen. Benson und Schutzer [5], die 14 Patienten mit posttraumati- schem Piriformissyndrom operierten, maßen dem CT eine gerin- ge Bedeutung zur Diagnosefindung bei, und auch Papadopoulos et al. [43] bewerteten die Ergebnisse bildgebender Verfahren beim PS im Allgemeinen als mangelhaft. Therapie In den meisten Fällen gilt eine konservative Therapie als ausrei- chend, Operationen werden nur dann empfohlen, wenn konser- vative Therapien erfolglos bleiben [44]. Konservative Behandlun- gen teilen sich in Physiotherapie und medikamentöse Injektionen, wobei häufig beides kombiniert wird [17]. Therapieerfolge durch rein physiotherapeutische Anwendungen sind ebenfalls dokumentiert [26, 51]. Repräsentative Zahlen über die Häufigkeit operativer Eingriffe liegen keine vor. In einer Kohortenstudie mit zunächst konservativ behandelten 918 Pa- tienten unterzogen sich zuletzt 43 einer Operation [18]. Von 162 Patienten mit Beinschmerzen und der Diagnose PS wurden 64 operiert [16]. Physiotherapie Die ausführlichste Beschreibung physiotherapeutischer Anwen- dungen zur Therapie von PS findet sich in Studien von Fishman et al. [18, 19, 21]. Die Autoren behandelten in Dehnposition des M. piriformis (FAIR) zunächst mit Ultraschall und applizierten anschließend Wärmepackungen oder Kältesprays. Manuelle Be- handlungen folgen in Form von Querdehnung des Muskels durch Abb. 4 FAIR-Test: Dehnung des M. piriformis durch Flexion-Adduk- tion-Innenrotation. Abb. 5 Querdehnung des Muskels durch tangentialen Druck auf das Gesäß von kaudal. Blaser-Sziede R. Piriformissyndrom – kritische Beurteilung … Manuelle Therapie 2006; 10: 159–169 Originalarbeit 164 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  7. 7. tangentialen Druck auf das Gesäß von kaudal (Abb. 5) sowie myofasziale Release der lumbalen Rückenmuskeln. McKenzie- Übungen beschließen die Therapiesequenz [18, 19, 21]. Andere Autoren empfehlen die regelmäßige Dehnung des M. pi- riformis alle 2 Stunden in FAIR-Position [1,13]. Parziale et al. [44] befürworten eine Korrektur der Haltung durch Ausgleich einer möglichen Beinlängendifferenz, Korrektur von Beckentorsionen und die Behandlung von Fußfehlstellungen. Weiter werden Mo- bilisationsübungen für die Wirbelsäule [59], Kräftigung der Hüftabduktoren [6] und transrektale Massage des M. piriformis genannt [43]. Medikamentöse Therapie und Injektionen In der Literatur über PS nehmen medikamentöse Infiltrationen einen breiten Raum ein. Im Anschluss an Erstbehandlungen mit nichtsteroidalen Antirheumatika, Analgetika und Muskelrela- xantien [43] bilden lokale Injektionen die am meisten praktizier- te Therapieform. Bis Ende der 90er-Jahre fanden überwiegend die Lokalanästhetika Lidocain und Procain in Verbindung mit dem Steroid Triamcinolon Einsatz [19, 44]. Studien seit 2002 scheinen eine bessere Schmerzlinderung bei PS durch Botulinumtoxin Typ A und Typ B auszumachen [15, 18, 36], das die Ausschüttung des Neurotransmitters Azetylcholin an der motorischen Endplatte hemmt und so zu einer Lähmung des Mus- kels führt. Insgesamt 16 der vorliegenden Fallberichte und Studien beschreiben medikamentöse Injektionen als Therapie, durchweg mit gutem Erfolg [11, 14, 18, 27]. Eine markante Schmerzreduktion durch Injektion von Lokalanästhetika in den M. piriformis wird als Bestätigung der Diagnose PS gewertet [43]. Operative Therapie Chirurgische Eingriffe werden empfohlen, wenn konservative Therapieformen nicht helfen oder bei der Diagnose von patholo- gischen Veränderungen wie Tumoren, Hämatome oder Abszesse [50]. In den meisten Fällen erfolgt die Durchtrennung des M. pi- riformis an seinem Ansatz am Trochanter major oder am Mus- kel-Sehnen-Übergang [10, 31]. Mehrfach beschrieben wird die Neurolyse des N. ischiadicus durch Lösen von Adhäsionen gegen- über dem angrenzenden Gewebe [5, 49]. Von den 78 dokumen- tierten Operationen (Tab.1) erzielten 2//3 ein gutes oder sehr gu- tes Ergebnis, 1//3 mäßige oder keine Verbesserungen. Filler et al. [16] berichten von 64 Operationen bei PS, davon 82% mit einem sehr guten oder guten Ergebnis. Ursachen und pathophysiologische Mechanismen des Piriformissyndroms Eine Reihe verschiedener Erklärungsmodelle und unterschiedli- che Beobachtungen aus chirurgischen Interventionen zeigen, dass es gegenwärtig keine einheitliche Meinung zu den patho- physiologischen Mechanismen des PS gibt. Papadopoulos [43] vertritt die Auffassung, Krankheitsbilder mit demselben Spek- trum an Symptomen und unabhängig von ihrem pathophysiolo- gischen Ursprung können mit dem Begriff Piriformissyndrom beschrieben werden. Foster [22] und Papadopoulos [43] favorisieren eine Unterschei- dung zwischen primären und sekundären Piriformissyndromen. Als primär gelten intrinsische Probleme des Muskels, wozu ent- zündliche oder strukturelle Veränderungen des Muskels zählen, die häufig als Folge von Traumen gewertet werden [43]. Gesäß- traumen als Ursache eines PS kommen in etwa der Hälfte der Fäl- le vor ([42]; Tab.1). Benson und Schutzer [5] formulieren das posttraumatische Piri- formissyndrom als eigenständige Diagnose. Myositis ossificans [22], die mehrfach beschriebene Hypertrophie [6, 10, 50], Spas- mus [48] und myofasziale Triggerpunkte im M. piriformis [55] stellen mögliche Folgen eines Traumas dar. Die posttraumatische Entzündung und Vernarbung des Muskels (bereits 1947 von Ro- binson [49] beschrieben) wird auch gegenwärtig als wahrschein- lichster Mechanismus beim posttraumatischen PS vermutet [5, 14]. Einige Berichte über intraoperative Befunde erwähnen Ad- häsionen zwischen Ischiasnerv und anliegendem Gewebe sowie Vernarbungen um den Piriformismuskel [5, 46, 49]. Steiner et al. [59] beschreiben mögliche Mechanismen, wie Mus- kelverletzungen Ischiasschmerzen auslösen könnten. Danach setzt der posttraumatische Muskelspasmus einen entzündlichen Prozess in Gang, der zu epineuraler Irritation des benachbarten Ischiasnervs führt. Die Nervenfasern werden durch die Diffusi- onsbarriere des Perineuriums und die Blut-Nerven-Schranke der endoneuralen Gefäße vor chemischen Veränderungen ge- schützt, die sich außerhalb der Schranke ereignen. In der Folge kommt es zu Schmerzen und Parästhesien im Versorgungs- bereich des Nerven, nicht aber zu neurologischen Ausfällen [59]. Andere Autoren favorisieren mechanische Ursachen des PS. Fishman und Zybert [21] schließen aufgrund negativer Szinti- gramme, dass beim PS keine Entzündung vorhanden ist. Folglich sind die Symptome nicht chemisch, sondern durch mechanische, funktionelle Einklemmung verursacht [21]. Nach Papadopoulos [43] liegt ein sekundäres PS vor, wenn sich die ursächliche Pathologie außerhalb des Muskels befindet. Fos- ter [22] hält Entzündungen des Iliosakralgelenks (ISG) für eine verbreitete Ursache des sekundären PS. Dagegen präsentiert Pa- padopoulos [43] Daten, die geringe Zusammenhänge zwischen PS- und ISG-Pathologie zeigen. Als weitere Ursachen eines sekundären PS werden Gefäßanoma- lien, Aneurysmen, Endometriose, Raum fordernde Prozesse und große Hämatome genannt [22, 43, 60]. Pecina [45] macht Lage- anomalien des N. ischiadicus, insbesondere den Durchtritt des N. peronaeus communis zwischen sehnigen Teilen des Pirifomismus- kels als mechanische Ursachen für Nerveneinklemmungen verant- wortlich, in der untersuchten Literatur ein häufig zitierter Mecha- nismus [13, 29, 43, 44]. Die vorliegenden Operationsberichte zeigen jedoch keine überdurchschnittlichen Anteile an Lagevari- anten der Nervendurchtritte bei PS-Patienten [5, 16, 22, 31]. Spinner [58] berichtet über einen Fall mit der Diagnose PS, bei dem eine anormale Lage des N. peronaeus communis gefunden wurde. Neurolyse und Sektion des M. piriformis hatten jedoch keine Symptomreduktion zur Folge [58]. Weitere bei Operationen beobachtete Gewebeveränderungen waren sanduhrartige Einengungen des Ischiasnervs, die Foster [22] in 6 von 7 Fällen vorfand. Benson und Schutzer [5] entdeck- Blaser-Sziede R. Piriformissyndrom – kritische Beurteilung … Manuelle Therapie 2006; 10: 159–169 Originalarbeit 165 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  8. 8. ten in 1 Fall eine Myositis ossificans und in 9 Fällen Verhärtun- gen des Piriformismuskels. Der N. ischiadicus war jedoch weder entzündet noch verschmälert [5]. Indrevekam und Sudman [31] konnten keinerlei Pathologie entdecken; Muskeln und Ischias- nerv waren bei allen 19 operierten Patienten völlig in Ordnung. Deep Gluteal Syndrome Einige Autoren vermuten, dass auch weitere durch das Foramen infrapiriforme tretende Nerven als Symptomquelle bei PS infrage kommen. Reichel und Gaerisch [48] sehen Läsionen des N. cuta- neus femoris posterior als mögliche Ursachen der Schmerzen im dorsalen Oberschenkel. Auch ein Entrapment der inferioren Glu- tealnerven ist denkbar [38]. Rask [47] beschreibt eine Patientin mit Lähmung der Hüftabdukto- ren durch Einklemmung des N. glutaeus superior im Foramen su- prapiriforme. Schmerzen, Taubheit und Parästhesien im lateralen Genitalbereich deuten auf Irritationen des N. pudendus hin [44]. Weitere Studien legen nahe, dass neben dem M. piriformis auch andere Muskeln die genannten Beschwerden verursachen kön- nen. Benson und Schutzer [5] fanden bei 14 operierten Patienten in allen Fällen Adhäsionen zwischen dem Ischiasnerv und den anliegenden kurzen Rotatoren (Mm. gemelli, obturatorius inter- nus, quadratus femoris). Eine 2003 veröffentlichte Studie von Meknas et al. [39] lässt ver- muten, dass der M. obturatorius internus bei neuralen Einklem- mungen im Gesäß eine auslösende Rolle spielen könnte. Von 12 Patienten mit Verdacht auf PS wurden 6 randomisiert zur Operation ausgewählt. Während der Operation zeigte sich bei al- len ein unauffälliger M. piriformis, wogegen der M. obturatorius internus sehr angespannt, hyperämisch und hypertroph war. Bei Durchführung des Las›gue-Tests während der Operation drückte der M. obturatorius internus und nicht der M. piriformis gegen den Nerv. Bei allen 6 Patienten wurde die Sehne des M. obturato- rius internus durchtrennt. Die Autoren werten die Operations- ergebnisse als Erfolg [39]. Ein weiteres Impingement-Syndrom im dorsalen Gesäßbereich beschreiben Puranen und Orava [46]. Sie operierten 65 Patienten mit Hamstring-Syndrom, das durch Schmerzen im unteren Ge- säß und der Oberschenkelrückseite gekennzeichnet ist. Schmer- zursache waren gespannte, verdickte Sehnenansätze der ischio- kruralen Muskulatur am Tuber ischiadicum, die Druck auf den N. ischiadicus ausübten. Da offenbar mehrere Strukturen im Gesäßbereich die für das PS charakteristischen Beschwerden auslösen können, schlägt Mc Crory [38] vor, das Piriformissyndrom durch den Ausdruck Deep Gluteal Syndrome zu ersetzen. Als weitere Alternativbegriffe wer- den Pelvic Outlet Syndrome [28] und Foramen-infrapiriforme-Syn- drom [48] genannt. PS und LWS Einige Studien geben Hinweise auf Verbindungen zwischen PS und lumbosakralen Pathologien. Nach Mizugushi [40] kann der M. piriformis eine wichtige Rolle bei der Erzeugung von Ischial- gie in Verbindung mit intraspinalen Läsionen spielen. Der Autor operierte 14 Patienten mit PS, von denen sich 6 zuvor einer La- minektomie unterzogen und die anderen 8 als Vorerkrankung eine Osteoarthritis aufwiesen [40]. Benzon et al. [6] behandelten 19 Patienten mit PS, darunter 16 mit schweren lumbalen Vorerkrankungen. Pace und Nagle [42] berichten über die Behandlung von 45 Per- sonen mit PS, von denen 37 in der Vorgeschichte eine Lamin- ektomie oder eine Facettenblockade hatten. An der Studie von Filler et al. [16] nahmen 162 Patienten mit PS teil. Von diesen klagten 42,4% über Rückenschmerzen, und 2 Pa- tienten entwickelten nach lumbaler Fusion ein akutes PS [16]. Hanania et al. [27] beobachteten oft eine Koexistenz von PS mit spinaler Pathologie. In 4 von 6 Fallberichten über PS lagen lumbale Erkrankungen wie Diskusprolaps, Facettenarthropathie, zentrale Spinalstenosen oder Zustand nach Laminektomie vor [27]. Durrani und Winnie [14] fanden unter 26 Patienten mit PS 13 mit lumbalen Rückenschmerzen und 8 nach lumbalen Operationen. 18 der mit PS diagnostizierten Patienten wurden mit Elektromyo- graphie untersucht, von denen 7 eine Radikulopathie zeigten [14]. Diskussion Gemessen an der Evidenzpyramide von Sackett [52] liegt die Aussagekraft der untersuchten Literatur größtenteils im unteren Bereich. Die Mehrzahl der Arbeiten beschreibt knapp ein oder mehrere Fallbeispiele, gefolgt von einem kurzen, meist unvoll- ständigen Review über die bisherige Literatur zum PS. Die besten Bewertungen (Evidenzstufe 2) erhielten 10 Studien aufgrund der Methodik [5, 7, 11, 14, 16–19, 21, 39], die alleine jedoch keinen Aufschluss über die klinische Validität gibt. Die Analyse der vorliegenden Artikel zeigt teilweise konträre Aussagen zur Diagnostik des PS. Zahlenangaben zur Epidemiolo- gie weisen große Differenzen auf. Viele Autoren beschreiben das Fehlen echter neurologischer Ausfälle als kennzeichnendes Merkmal des PS. Andererseits dokumentieren die Fallberichte zum PS wiederholt neurologische Ausfälle. Zweifel am klinischen Wert der passiven Tests zur Diagnostik des PS sind angebracht. Mit Ausnahme des Freiberg-Tests (56%) wur- den alle Tests bei weniger als 50% der Patienten positiv bewertet (Tab.1). Durrani und Winnie [14] vermuten, dass die Auffälligkeit dieser Tests vom Grad der Dysfunktion des Piriformismuskels ab- hängt und sie daher wenig sensitive Indikatoren sind. Zudem be- lasten alle Tests eine Reihe weiterer Strukturen. Schmerzhafte Hüftgelenke reagieren häufig empfindlich auf passive Innenrota- tion wie beim Freiberg-Test und auf passive Flexion/Adduktion wie beim FAIR-Test. Durch die passive Innenrotation der Hüfte (Freiberg) werden neben dem M. piriformis auch weitere Außen- rotatoren des Hüftgelenks gedehnt. Die Mm. obturatorius internus und gemelli wirken in Hüftbeugestellung als Abduktoren, weshalb sie beim FAIR-Test ebenso gedehnt werden und sich bei den Tests nach Pace und Beatty [4, 42] wie der M. piriformis kontrahieren [33]. Stewart [60] stellte fest, dass keines der auf ein PS hinweisen- den Zeichenkritisch evaluiert wurde. Blaser-Sziede R. Piriformissyndrom – kritische Beurteilung … Manuelle Therapie 2006; 10: 159–169 Originalarbeit 166 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  9. 9. Die Reliabilität eines elektrodiagnostischen Verfahrens, bei dem verzögerte H-Reflexe in FAIR-Position die Diagnose PS bestätigen sollen, dokumentierten Fishman et al. mit mehreren Studien [17, 19]. Andere Autoren konnten diese Ergebnisse nicht bestätigen [11, 56]. Kritisch anzumerken ist, wie oben bereits beschrieben, dass in FAIR-Position nicht von einer isolierten Dehnung des M. pirifor- mis ausgegangen werden kann. Durch die Funktionsumkehr des M. piriformis, der bei einer Hüftflexion von mehr als 608 zum In- nenrotator wird, führt die zusätzliche Innenrotation in Flexion/ Adduktion eher zu einer Entspannung des M. piriformis, wäh- rend etwa der M. obturatorius internus in 908 Hüftflexion und Adduktion maximal gedehnt wird [33]. Somit könnten verzöger- te H-Reflexe in FAIR-Position ebenso ein Hinweis sein, dass ein pathologischer M. obturatorius internus den Ischiasnerv einengt. In der Literatur zum PS spielt Physiotherapie eine Nebenrolle, meist ergänzend zu Injektionsbehandlungen mit Medikamenten. In der Regel werden standardisierte Programme empfohlen, die aus Dehnungen, Wärme- und Kälteanwendungen und Ultraschall bestehen [1, 13, 26, 43]. Fishman et al. erweiterten das Therapie- spektrum um manuelle Querdehnungen des Piriformismuskels [17–19, 21]. Das Potenzial der modernern Physiotherapie und Ma- nualtherapie, differenziert zu untersuchen und zu behandeln, wird in den therapeutischen Empfehlungen zum PS nicht aus- geschöpft. Die Mehrzahl der Autoren der untersuchten Literatur werten lumbale Erkrankungen als Ausschlusskriterium zur Diagnose ei- nes PS [26, 49, 53]. Vermutlich aus diesem Grund ist der Anteil der Patienten mit positiven radiologischen lumbalen Befunden (13%) oder lumbalen Vorerkrankungen (28%) relativ gering (Tab.1). Eine Reihe von Studien und Fallberichten, die Rückenpa- tienten nicht ausschließen, weisen zum Teil hohe Anteile an Pa- tienten mit Schmerzen im unteren Rücken oder lumbalen Vor- erkrankungen in Verbindung mit PS auf [1, 14, 16, 31, 40, 42]. Durrani und Winnie [14] sowie Mizugushi [40] äußern Ver- mutungen über mögliche pathophysiologische Zusammenhänge zwischen lumbalen Operationen und PS. Narbenbildung in Folge von Laminektomie könnte die Beweglichkeit der lumbalen und sakralen Nervenwurzeln und damit auch die des Ischiasnervs in- nerhalb des Beckens begrenzen. Diese Bewegungseinschränkung setzt den Nerv unter Spannung und erhöht beim Gehen den Druck auf den Nerv durch den Piriformismuskel. Dadurch stei- gert sich wiederum der Zug auf die Nervenwurzeln und fördert deren Hypersensibilität [14]. Mizugushi [40] nennt diesen Vor- gang die Claudicatio intermittens des N. ischiadicus. Ein Vor- gang, der auch bei akuten Diskushernien vorstellbar ist, da diese häufig mit einer starken Bewegungseinschränkung des Spinal- nervs einhergehen. Hanania et al. [27] und Pace et al. [42] berichten über Patienten, die ein PS in Verbindung mit einem lumbalen Diskusprolaps zeigten. Eine Koexistenz von lumbalen Syndromen und PS scheint auch unabhängig von mechanisch eingeschränkten lum- bosakralen Nervenwurzeln vorhanden zu sein. Stewart [60] beschreibt, dass lumbosakrale Pathologien häufig von einer Druckschmerzhaftigkeit der tiefen Gesäßmuskeln be- gleitet werden. Einige Autoren schildern lumbale Dysfunktionen wie Spinalstenose, Facettenarthropathie oder chronische Schmer- zen im unteren Rücken im Zusammenhang mit PS [6, 14, 27, 40, 42]. Fishman et al. [19, 20] stellten in ihrer Klinik häufig eine Ko- morbidität von lumbalen Pathologien und PS fest. Über die Zusammenhänge zwischen Lumbalsyndromen und schmerzhaften tiefen Gesäßmuskeln gibt es keine gesicherten Erkenntnisse. Filler et al. [16] vermuten, dass der M. piriformis durch Läsion der unteren LWS ebenso wie die Rückenmuskulatur einen erhöhten Tonus entwickelt. Diese Tonuserhöhung wiede- rum führt zu einer Kompression des N. ischiadicus [16]. Triggerpunkte in den lumbalen Muskeln können als Referred pain Schmerzen im Gesäß auslösen [54, 55]. Wenn sich Irritationen der lumbosakralen Nervenwurzeln und des N. ischiadicus im Ge- säß summieren, könnten periphere Schmerzen die Folge eines Double-crush-Syndroms (DCS) sein. Upton und McComas [62] beschrieben das DCS erstmals 1973 am Beispiel des Karpaltunnelsyndroms im Zusammenhang mit Lä- sionen der zervikothorakalen Nervenwurzeln. Aus Untersuchun- gen schlossen die Autoren, dass die Kompression einzelner Axo- ne, die zunächst noch keine Symptome hervorruft, den Nerv an entfernter Stelle anfällig für Störungen macht [62]. Untersuchungen über ein DCS in Verbindung mit PS sind nicht bekannt. Fishman und Zybert [21] halten Double-crush-Patien- ten mit Radikulopathie und PS für eine interessante Subgruppe. Das DCS ist wissenschaftlich noch umstritten, einige elektro- diagnostischen Studien verneinen seine Existenz [9]. Wegen der eingeschränkten Literaturauswahl ist die Aussagekraft der vorliegenden Studie begrenzt. Auf die diagnostische Reliabili- tät medikamentöser Injektionen beim PS und die Effekte operati- ver Therapien wurde nur am Rande eingegangen, obwohl diese Themen Inhalt der meisten Veröffentlichungen der letzten Jahre zum PS waren. Schlussfolgerungen Das Piriformissyndrom erscheint als Sammelbegriff für ein kli- nisches Bild mit unterschiedlichen Ursachen und Mechanismen. Die diagnostischen Tests zum PS zeigen eine geringe Validität, diagnostische Kriterien finden sehr unterschiedliche Anwen- dung. Überwiegend als Einklemmung des N. ischiadicus durch Veränderungen des M. piriformis definiert, werden beim PS auch Pathologien benachbarter Muskeln (M. obturatorius inter- nus) und die Irritation weiterer Nerven im tiefen Gesäßbereich diskutiert. Aus diesem Grund sind neutralere Begriffe wie Deep gluteal syndrome oder Pelvic outlet syndrome besser geeignet. Als isoliertes Krankheitsbild mit nachvollziehbaren pathophy- siologischen Mechanismen scheint das PS vorwiegend nach Ge- säßtraumen aufzutreten. Als weitere Ursachen werden sekundä- Blaser-Sziede R. Piriformissyndrom – kritische Beurteilung … Manuelle Therapie 2006; 10: 159–169 Originalarbeit 167 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  10. 10. re Veränderungen der tiefen Gesäßmuskeln, verursacht durch Pathologien angrenzender Gelenke und Strukturen genannt. Die meisten Autoren werten lumbale Erkrankungen im Zusam- menhang mit dem PS als Ausschlussdiagnose. Einige diese Tren- nung nicht vollziehende Studien zeigen häufig eine Koexistenz von Pathologien der LWS und schmerzhaften tiefen Gesäßmus- keln. Da es über diese Zusammenhänge wenig Evidenz gibt, ist mehr Forschung in dieser Richtung erforderlich. In der unter- suchten Literatur wird das Potenzial physiotherapeutischer Un- tersuchung und Behandlung nicht ausgeschöpft. Für die Zukunft sind weitere Studien notwendig, die den Stellenwert der Physio- therapie bei der Behandlung des PS untersuchen. Danksagung Herzlichen Dank an Trisha Davies-Knorr für die sachkundige und geduldige Unterstützung bei der Arbeit. Literatur 1 Barton PM. Piriformis syndrome: a rational approach to management. Pain 1991; 47: 345–352 2 Beaton LE, Anson BJ. The relation of the sciatic nerve and of its subdivi- sions to the piriformis muscle. Anat Rec 1937; 70: 1–5 3 Beaton LE, Anson BJ. The sciatic nerve and the piriformis muscle: their interrelation a possible cause of coccydynia. J Bone Joint Surg 1938; 20: 686–688 4 Beatty RA. The piriformis muscle syndrome: a simple diagnostic ma- noeuvre. Neurosurgery 1994; 34: 512–514 5 Benson ER, Schutzer SF. Posttraumatic piriformis syndrome: diagnosis and results of operative treatment. J Bone Joint Surg Am 1999; 81-A: 941–949 6 Benzon HT, Katz JA, Benzon HA et al. Piriformis syndrome: anatomic considerations, a new injection technique, and a review of the litera- ture. Anesthesiology 2003; 98: 1442–1448 7 Broadhurst NA, Simmons DN, Bond MJ. Piriformis syndrome: correla- tion of muscle morphology with symptoms and signs. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 2036–2039 8 Bustamente S, Houlton PG. Swelling of the leg, deep venous thrombo- sis and the piriformis syndrome. Pain Res Manag 2001; 6: 200–203 9 Butler D. The Sensitive Nervous System. Adelaide: Noigroup, 2000 10 Chen WS, Wan YL. Sciatica caused by piriformis muscle syndrome: re- port of two cases. J Formos Med Assoc 1992; 91: 647–650 11 Childers MK, Wilson DJ, Gnatz SM et al. Botulinum toxin type A use in piriformis muscle syndrome: a pilot study. Am J Phys Med Rehabil 2002; 81: 751–759 12 Dezawa A, Kusano S, Miki H. Arthroscopic release of the piriformis muscle under local anaesthesia for piriformis syndrome. Arthroscopy 2003; 19: 554–557 13 Douglas S. Sciatic pain and piriformis syndrome. Nurse Pract 1997; 22: 166–168 14 Durrani Z, Winnie AP. Piriformis muscle syndrome: an underdiagno- sed cause of sciatica. J Pain Symptom Manage 1991; 6: 374–379 15 Fanucci E, Masala S, Squillaci E et al. Pyriformis muscle syndrome: CT/ MR findings in the percutaneous therapy with botulinic toxin. Radiol Med (Torino) 2003; 105: 69–75 16 Filler AG, Haynes BA, Jordan SE et al. Sciatica of nondisc origin and pi- riformis syndrome: diagnosis by magnetic resonance neurography and interventional magnetic resonance imaging with outcome study of resulting treatment. J Neurosurg Spine 2005; 2: 99–115 17 Fishman LM, Zybert PA. Electrophysiologic evidence of piriformis syn- drome. Arch Phys Med Rehabil 1992; 73: 59–64 18 Fishman LM, Anderson C, Rosner B. BOTOX and physical therapy in the treatment of piriformis syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2002; 81: 936–942 19 Fishman LM, Dombi GW, Michaelsen C et al. Piriformis syndrome: di- agnosis, treatment, and outcome – a 10-year study. Arch Phys Med Re- habil 2002; 83: 295–301 20 Fishman LM, Schaefer MP. The piriformis syndrome is underdiagno- sed. Muscle Nerve 2003; 28: 646–649 21 Fishman LM, Konnoth C, Rozner B. Botulinum neurotoxin type B and physical therapy in the treatment of piriformis syndrome: a dose-fin- ding study. Am J Phys Med Rehabil 2004; 83: 42–50 22 Foster MR. Piriformis syndrome. Orthopedics 2002; 25: 821–825 23 Freiberg AH, Vinke TH. Sciatica and the sacroiliac joint. J Bone Joint Surg 1934; 16: 126–136 24 Frisch H. Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 2. Aufl. Berlin: Springer, 1987 25 Gibbons SGT, Comerford MJ. Kraft versus Stabilität. Teil 1: Konzepte und Begriffe. Manuelle Therapie 2001; 4: 204–212 26 Hallin RP. Sciatic pain and the piriformis muscle. Postgrad Med 1983; 74: 69–72 27 Hanania M, Kitain E. Perisciatic injection of steroid for the treatment of sciatica due to piriformis syndrome. Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 223–228 28 Hopayian K. Sciatica in the community – not always disc herniation. Int J Clin Pract 1999; 53: 197–198 29 Huber HM. Das Piriformissyndrom – eine mögliche Ursache für Ischi- algien. Schweiz Rundsch Med Prax 1990; 79: 235–236 30 Hughes SS, Goldstein MN, Hicks DG et al. Extrapelvic compression of the sciatic nerve. An unusual cause of pain about the hip: report of five cases. J Bone Joint Surg Am 1992; 74-A: 1553–1559 31 Indrevekam K, Sudmann E. Piriformis muscle syndrome in 19 patients treated by tenotomy – a 1–16-year follow-up study. Int Orthop 2002; 26: 101–103 32 Jankiewicz JJ, Hennrikus WL, Houkom JA. The appearance of the piri- formis muscle syndrome computed tomography and magnetic reso- nance imaging. A case report and review of the literature. Clin Orthop 1991; 262: 205–209 33 Kapandji IA. Funktionelle Anatomie der Gelenke. Bd. 2: Untere Extre- mität. Stuttgart: Enke, 1985 34 Karl RD, Yedinak MA, Hartshorne MF et al. Scintigraphic appearance of the piriformis muscle syndrome. Clin Nucl Med 1985; 10: 361–363 35 Kirkaldy-Willis WH, Hill RJ. A more precise diagnosis for low-back pain. Spine 1979; 4: 102–109 36 Lang AM. Botulinum toxin type B in piriformis syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2004; 83: 198–202 37 Lee EY, Margherita AJ, Gierada DS et al. MRI of piriformis syndrome. AJR Am J Roentgenol 2004; 183: 63–64 38 McCrory P, Bell S. Nerve entrapment syndromes as a cause of pain in hip, groin and buttock. Sports Med 1999; 27: 261–274 39 Meknas K, Christensen A, Johansen O. The internal obturator muscle may cause sciatic pain. Pain 2003; 104: 375–380 40 Mizugushi T. Division of the piriformis muscle for the treatment of sciatica. Postlaminectomy syndrome and osteoarthritis of the spine. Arch Surg 1976; 111: 719–722 41 Nakamura H, Seki M, Konishi S et al. Piriformis syndrome diagnosed by cauda equina action potentials: report of two cases. Spine 2003; 28: E37–E40 42 Pace JB, Nagle D. Piriformis syndrome. West J Med 1976; 124: 435–439 43 Papadopoulos EC, Khan SN. Piriformis syndrome and low back pain: a new classification and review of the literature. Orthop Clin North Am 2004; 35: 65–71 44 Parziale JR, Hudgins TH, Fishman LM. The piriformis syndrome. Am J Orthop 1996; 25: 819–823 45 Pecina M. Contribution to the etiological explanation of the piriformis syndrome. Acta Anat (Basel) 1979; 105: 181–187 46 Puranen J, Orava S. The hamstrings syndrome – a new gluteal sciatica. Ann Chir Gynaecol 1991; 80: 212–214 47 Rask MR. Superior gluteal nerve entrapment syndrome. Muscle Nerve 1980; 3: 304–307 48 Reichel G, Gaerisch F. Das Piriformissyndrom: Ein Beitrag zur Diffe- rentialdiagnose von Lumbago und Kokzygodynie. Zentralbl Neurochir 1988; 49: 178–184 49 Robinson DR. Pyriformis syndrome in relation to sciatic pain. Am J Surg 1947; 73: 355–358 50 Rodrigue T, Hardy RW. Diagnosis and treatment of piriformis syndro- me. Neurosurg Clin N Am 2001; 12: 311–319 Blaser-Sziede R. Piriformissyndrom – kritische Beurteilung … Manuelle Therapie 2006; 10: 159–169 Originalarbeit 168 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  11. 11. 51 Rossi P, Cardinali P, Serrao M et al. Magnetic resonance imaging find- ings in piriformis syndrome: a case report. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82: 519–521 52 Sackett LD, Straus SE, Richardson WS et al. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000 53 Sayson SC, Ducey JP, Maybrey JB et al. Sciatic entrapment neuropathy associated with an anomalous piriformis muscle. Pain 1994; 59: 149–152 54 Simons DG, Travell JG. Myofascial origins of low back pain. 2. Torso muscles. Postgrad Med 1983; 73: 81–92 55 Simons DG, Travell JG. Myofascial origins of low back pain. 3. Pelvic and lower extremity muscles. Postgrad Med 1983; 73: 99–105 56 Slipman CW, Vresilovic EJ, Palmer MA et al. Piriformis muscle syn- drome: a diagnostic dilemma. Journal of Musculoskeletal Pain 1999; 7: 73–83 57 Solheim LF, Siewers P, Paus B. The piriformis muscle syndrome: Sciatic nerve entrapment treated with section of the piriformis muscle. Acta Orthop Scand 1981; 52: 73–75 58 Spinner RJ, Thomas NM, Kline DG. Failure of surgical decompression for a presumed case of piriformis syndrome. Case report. J Neurosurg 2001; 94: 652–654 59 Steiner C, Staubs C, Ganon M et al. Piriformis syndrome: Pathogenesis, diagnosis and treatment. J Am Ostheopath Assoc 1987; 87: 318–323 60 Stewart JD. The piriformis syndrome is overdiagnosed. Muscle Nerve 2003; 28: 644–646 61 Uluutku MH, Kurtoglu Z. Variations of nerves located in the deep glu- teal region. Okajimas Folia Anat Jpn 1999; 76: 273–276 62 Upton ARM, McComas AJ. The double crush in nerve entrapment syn- dromes. The Lancet 1973; 2: 359–362 63 Vallejo MC, Mariano DJ, Kaul B et al. Piriformis syndrome in a patient after cesarean section under spinal anaesthesia. Reg Anesth Pain Med 2004; 29: 364–367 64 Yeoman W. The relation of arthritis of the sacroiliac joint to sciatica. The Lancet 1928; II: 1119–1122 Blaser-Sziede R. Piriformissyndrom – kritische Beurteilung … Manuelle Therapie 2006; 10: 159–169 Originalarbeit 169 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.

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