Mt schulter

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Mt schulter

  1. 1. Einleitung Schulterbeschwerden sind ein verbreitetes Problem. So geben Luime et al. [14] in ihrem systematischen Review über das Auftreten von Schulterschmerzen an, dass bei 6,7–66,7% der Menschen im Laufe ihres Lebens Schulterbeschwerden auftre- ten. Die große Streuung erklärt sich unter anderem durch die schwer voneinander abzugrenzenden Beschwerdebilder und Diagnosen. Innerhalb des Schulterkomplexes finden gleichzeitig kombinier- te Bewegungen des Sternoklavikular-, Akromioklavikular- und Glenohumeralgelenks statt [4]. Als funktionelle Gelenke können auch die aritikulierenden skapulothorakalen und akromiohume- ralen Strukturen gesehen werden. Die motorische Innervation der Schultergürtelmuskulatur übernimmt hauptsächlich der aus den anterioren Rami der Wurzeln C5–C8/Th1 gebildete Plexus brachialis. Einen geringen Anteil der Fasern erhält er auch aus C4 und Th2 [24]. Manuelle Therapie im Bereich des zervikothorakalen Übergangs bei Schulterbeschwerden Literaturanalyse O. Merz Manual Therapy in the Cervicothoracic Transitional Area in the Case of Shoulder Complaints – Literature Review Institutsangaben Praxis für Physiotherapie Merz, Neustadt/W. Korrespondenzadresse Oliver Merz, PT, MT, (OMT DVMT) · Karl-Helfferich-Str. 18 · D-67433 Neustadt/Weinstraße · E-mail: omerz@physiotherapie-merz.de Manuskript eingetroffen: 2.11.2005 · Manuskript akzeptiert: 12.12.2005 Bibliografie Manuelle Therapie 2006; 10: 170–175 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-2006-927037 ISSN 1433-2671 Zusammenfassung Nach klinischer Erfahrung können Schulterbeschwerden durch manualtherapeutische Techniken im Bereich der zervikothoraka- len Wirbelsäule beeinflusst werden. Diese Arbeit wertet die über den Zusammenhang zwischen nichtradikulär bedingten Schulter- beschwerden und zervikothorakaler Wirbelsäule bzw. mögliche Mechanismen veröffentlichte Literatur aus. Neben Studien über Haltungsabweichungen und Mobilitätsbeeinträchtigungen der zervikothorakalen Wirbelsäule bei Schulterpatienten fanden sich solche über Störungen der Propriozeption bzw. der Sensomotorik. Es gibt nur wenige randomisierte kontrollierte Studien zur Bewer- tung manualtherapeutischer Behandlungstechniken im Bereich der zervikothorakalen Wirbelsäule und oberen Rippen bei Schul- terbeschwerden, die zudem nur schwache Evidenz ergaben. Schlüsselwörter Zervikothorakale Wirbelsäule · Schulterbeschwerden · Manuelle Therapie · Schultergürtel · Haltung Abstract Clinical experience shows that shoulder complaints can be influ- enced by manual therapeutic techniques in the cervicothoracic spinal area. This article analyses the published literature concern- ing the correlation between non-radicular shoulder complaints and the cervicothoracic spine and examines possible mechanisms. In addition to studies concerning postural anomalies and mobility impairments of the cervicothoracic spine in patients with shoulder impairments, studies concerning proprioceptive and sensomotoric disorders were identified. There are only few randomised con- trolled trials evaluating manual therapeutic treatment of the cervi- cothoracic spine and upper ribs in patients with shoulder impair- ments. These studies showed low evidence. Key words Cervicothoracic spine · shoulder complaints · manual therapy · thoracic girdle · posture Literaturstudie 170 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  2. 2. Zum festen Bestandteil einer manualtherapeutischen Befund- aufnahme nach dem Maitland-Konzept [16, 17] gehört es, bei Behandlungen von Schulterbeschwerden alle Strukturen mit zu untersuchen, die eine funktionelle oder neuroanatomische Beziehung zum Problembereich aufweisen, d.h. deren Betei- ligung auszuschließen oder zu bestätigen. Bei der Untersuchung der HWS, der oberen BWS und den oberen Rippen sind häufig Bewegungseinschränkungen bzw. lokale Schmerzen oder Druckdolenzen festzustellen. Diese Auffälligkei- ten sind bezogen auf die Schulterbeschwerden als vergleichbare Zeichen [16, 17] zu betrachten. Nach der Behandlung dieser ver- gleichbaren Zeichen zeigen sich beim Wiederbefund der Schul- terfunktion häufig eine Verbesserung des Bewegungsausmaßes und eine Verringerung des Bewegungsschmerzes. Beispiel (Abb.1a u. b): Der Autor hatte den Patienten 1 Jahr zuvor wegen einer schmerzhaften linksseitigen Schultereinschränkung behandelt. Durch die unilateralen passiven posterior-anterioren Zusatzbewegungen (PA) im Bereich C5/6 ließ sich eine deutliche Besserung erreichen. Zum Zeitpunkt der vorliegenden Aufnahmen suchte er die Praxis wegen LWS-Beschwerden auf. Er erklärte sich freundlicher Weise bereit, an diesem kleinen Experiment teil- zunehmen und den Einfluss der unilateralen PA auf die Restein- schränkung der linken Schulter bildlich dokumentieren zu lassen. Die Bewegungserweiterung war bei der nächsten Behandlung 1 Woche später nicht mehr vorhanden. Wie ist dieser Soforteffekt zu erklären? Das Ziel dieser Arbeit war, anhand der vorliegenden Literatur Evidenz für diese Ein- flussnahme zu analysieren. Methode Die Literaturrecherche erfolgte in den Datenbanken Medline, Medpilot und Cinahl sowie die Handlese der deutschen Zeit- schrift Manuelle Therapie seit ihrem Erscheinen 1997 bis Herbst 2004. Darüber hinaus wurden die Literaturhinweise der gelese- nen Artikel ausgewertet. Die verwendeten Suchwörter umfassten cervical spine in Kom- bination mit shoulder, function, pain, stenosis, narrow, clinical tri- al, shoulder disorder und glenohumeral joint in Kombination mit surprascapular nerve, impingement, secondary impingement, cer- vical vertebrae. Ergebnisse Verengter zervikaler Spinalkanal bei Schulterpatienten Mimori et al. [18] verglichen den anterior-posterior (AP) Diameter des Spinalkanals im Bereich der HWS (C2–C7) und das Bewe- gungsausmaß der aktiven zervikalen Extension und Flexion von Schulterpatienten (N76, Durchschnittsalter. 57,6 J.) mit asympto- matischen Probanden (N54 Durchschnittsalter: 55,5 J.). Sie stell- ten maximale Flexion und Extension in 2 radiologischen Seiten- aufnahmen einander gegenüber und maßen den AP-Diameter in lateraler Ansicht in Neutral-Null-Stellung. Um zu überprüfen, ob Schulterbeschwerden auch ohne offensichtlichen Radikulopathie in Beziehung zur HWS stehen, schlossen sie Patienten mit Nacht- schmerzen, Taubheit im Bereich der oberen Extremitäten und vor- geschichtliche neurologischen Auffälligkeiten aus [18]. Der durchschnittliche AP-Diameter des Spinalkanals in der Schul- terschmerzgruppe war signifikant kleiner als bei der Kontroll- gruppe (C3 abwärts). Der Unterschied hatte die größte Signifikanz auf Höhe C5, C6 und C7. (C5: p = 0,0006, C6: 0,0001, C7: 0,0004, [18]). Da nicht alle Personen mit einer zervikalen Kanalstenose Schul- terschmerzen angaben und nicht alle Schulterschmerzpatienten einen verengten Kanal der HWS aufwiesen, nahmen Mimori et al. [18] an, dass ein enger Kanal der zervikalen Wirbelsäule ledig- lich einen Faktor bei der Entwicklung einer schmerzhaften Schulter darstellt. Sie vermuteten, die unteren zervikalen Ner- venwurzeln, die den Schulterbereich innervieren, seien mögli- cherweise involviert und stünden trotz fehlender Beweise einer zervikalen Radikulopathie in Beziehung zur Entwicklung einer schmerzhaften Schulter. Die Autoren verwiesen auf die Möglich- keit, dass erste Anzeichen einer Radikulopathie ausschließlich aus Schulterschmerzen bestehen können. Weiter gaben sie zu bedenken, dass Schmerzübertragung (Referred pain) für Schul- terbeschwerden verantwortlich sein kann [18]. Tatsächlich zeigten Fukui et al. [7], dass ein übertragener Schmerz von den Facettengelenken C5/6 und C6/7 als auch über den dorsalen Ramus bei C5, C6, C7 zur Schulter möglich ist. Aus dem nur geringen Unterschied des Bewegungsausmaßes zwischen den Gruppen schlossen Mimori et al. [18], dass die HWS-Beweglichkeit in keinem Zusammenhang zur Entwicklung einer schmerzhaften Schulter steht. Sie bewerteten jedoch ledig- lich die aktive Extension und Flexion. Eine Auswertung der Rotation oder Lateralflexion im Seitenver- gleich erscheint bei einseitigen Symptomen aufschlussreicher. Auch wurden weder passiv physiologische noch passiv akzesso- rische Bewegungen beurteilt. Das Durchschnittsalter der Schul- terpatienten lag über dem der Kontrollgruppe. Abb. 1 a u. b Patient mit Einschränkung der Schulterflexion. a Vor der 2-minütigen Anwendung von PA (unilaterale posterior-anteriore inter- vertebrale Bewegungen linksseitig). b Nach der Anwendung: C5/6 4 +. Merz O. Manuelle Therapie im … Manuelle Therapie 2006; 10: 170–175 Literaturstudie 171 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  3. 3. Zervikale Bewegungseinschränkungen bei Schulterbeschwerden? Im Gegensatz zu Mimori et al. [18] stellten Weh und Ehlers [26] in ihrer vergleichenden Studie einen signifikanten Unterschied der HWS-Beweglichkeit bei Patienten (n = 41) mit degenerativem Ro- tatorensyndrom gegenüber einer Kontrollgruppe (n = 94) fest. Die Validität der Studie war jedoch dadurch beeinträchtigt, dass nicht zwischen Patienten mit akuten (44%) oder früheren (12,2%) HWS- Beschwerden und solchen mit ausschließlich Schulterbeschwer- den unterschieden wurde. Zudem ist nicht ersichtlich, ob sich auch das HWS-Bewegungsausmaß der „reinen“ Schulterpatienten von dem der Kontrollgruppe unterschied. Der Altersdurchschnitt der Schulterpatienten lag über dem der Kontrollgruppe. Sobel et al. [20] untersuchten in einer Literaturauswertung Ver- öffentlichungen über den Zusammenhang der Beweglichkeit der zervikothorakalen Wirbelsäule einschließlich der oberen Rippen auf die Mobilität des Schultergelenks und Schulterbeschwerden. Sie wählten 8 Artikel aus, die sich direkt oder indirekt mit der anatomischen Verbindung von Schultergürtel und Schulter be- schäftigten. Nur 2 Arbeiten machten Angaben zur Teilnehmer- zahl. Lediglich die Studie von Lindgren und Leino [12] war unter 10 Jahre alt; sie beschrieb 22 Fälle (4 ausführlich) von Patienten mit Thoracic outlet syndrome (TOS), die alle eine hypomobile 1. Rippe auf der betroffenen Seite aufwiesen. Die Behandlung zur Mobilisation der 1. Rippe über isometrische Anspannung der Mm. scaleni beseitigte bei 13 Patienten die Symptome ganz und verbesserte sie bei 3 Patienten. Diese Fälle zeigen, welche Auswirkungen eine Störung im kostotransversalen Gelenk haben kann und wie wichtig eine Abklärung des Bereichs ist. Die Evidenz der Literaturauswertung ist wegen der geringen An- zahl, dem Alter und der ungenauen Angaben der gefundenen Studien schwach. Es fand sich keine randomisiert kontrollierte Studie. In einer eigenen, beschreibenden Studie untersuchten Sobel et al. [21] in 4 holländischen Allgemeinpraxen zwischen Januar und Mai 1993 HWS und Schultergürtel bei 101 Schulterpatienten und 75 Gesunden. Die Einschlusskriterien umfassten: Schmerzen im Bereich des M. deltoideus, des Akromioklavikulargelenks, des ab- steigenden Anteils des M. trapezius und die Skapula, Arm- ausstrahlung und Bewegungseinschränkungen. Zur Zeit des Ein- schlusses fanden sich innerhalb der Patientengruppe 58 Patienten mit synovialen Funktionsstörungen, 22 mit Schultergürtelstörun- gen und 21 mit kombinierten Störungen. Zwischen den Diagnose- gruppen ergaben sich keine signifikanten Unterschiede der HWS- Mobilität. Links- oder rechtsseitige Lokalisation der Beschwerden gaben ebenfalls keinen Hinweis auf einen Unterschied der zervika- len Mobilität. Daher gingen die Autoren davon aus, dass unabhän- gig von der gestellten Diagnose Mobilitätseinschränkungen der HWS bei Patienten mit Schulterbeschwerden auftreten. Unter- schiede der Mobilität zwischen der Patientengruppe und den Ge- sunden traten hauptsächlich in der unteren HWS, der zervikotho- rakalen Wirbelsäule und den oberen Rippen zutage. Sie sahen darin die Ergebnisse aus ihren früheren Studien bestätigt, aus de- nen sie schlossen, dass eine verringerte Schultermobilität auf eine eingeschränkte zervikothorakale Wirbelsäule und benachbarte Rippen folgt und umgekehrt [21]. Das Ausmaß von Rotation und Lateralflexion der HWS wurde nicht gemessen, sondern nur im Seitenvergleich und Schmerzhaftigkeit beurteilt. Bei Flexion und Extension erfolgte die Unterscheidung nur zwischen limitiert und nicht limitiert. Insgesamt legten Sobel et al. [21] keine nachvollziehbaren Messergebnisse offen. Schultergürtel und Haltung Greenfield et al. [8] führten eine beschreibende Studie mit 60 Teilnehmern durch, von denen 30 uni- oder bilaterale Schulter- schmerzen hatten und 30 gesund waren. Die Patienten litten unter spontan einsetzenden Schulterschmer- zen innerhalb der letzten 6 Monate ohne vorheriges Makrotrauma. In der Patientengruppe trat eine vorverlagerte Kopfposition ge- genüber den gesunden Teilnehmern signifikant häufiger (p £ 0,001) auf. Das passive Bewegungsausmaß der humeralen Eleva- tion der Gesunden war im Schnitt signifikant größer (p £ 9,001) als bei der Patientengruppe. Die Autoren selbst erkannten folgende limitierende Faktoren der Studie: die große Bandbreite des Patientenalters, die Mischung der Diagnosen innerhalb der Patientengruppe, des Berufes, Level der alltäglichen Aktivität der Teilnehmer sowie Ermüdung wäh- rend der Messungen. Ihrer Meinung nach ist der mit Flexibilitäts- und Mobilitätstests feststellbare Mangel an Mobilität bedeutsamer als statische Haltungsmessungen. Greenfield et al. [8] gingen da- von aus, dass der Effekt einer Muskeldysbalance bezüglich des Schultergürtels zu einer veränderten neuromuskulären Kontrolle und abnormalen Bewegungsmustern in Verbindung der oberen Ex- tremität führen kann. Neben der Beurteilung der Haltung hatten sich die Autoren auch die Funktionsbeurteilung zum Ziel gesetzt. Der einzige in dieser Studie durchgeführte Bewegungstest bezog sich jedoch auf die passive humerale Elevation [8]. Einfluss der thorakalen Haltung auf die Schulterfunktion Kebaetse et al. [11] erforschten bei 34 gesunden Probanden den Einfluss einer BWS-Positionierung (m = 15, w = 18, Durchschnitts- alter: 30,2 J.) in aufgerichteter und zusammengesunkener Haltung auf das Bewegungsausmaß der Schulter sowie die Kraftentwick- lung und Skapulabewegungsmuster. Mit angelegtem Arm war die isometrische Kraft bei der zusammengesunkenen gegenüber der aufgerichteten Haltung nicht verringert, wohl aber in 908 Abduk- tion. Bei beiden Haltungspositionen glitt im Falle zunehmender Ab- duktion das Schulterblatt nach oben. Im Bereich zwischen Neu- tral-Null-Stellung und 908 Abduktion ergab sich bei der zusam- mengesunkenen Haltung eine signifikant höhere Anhebung (Mean difference: 1,05 € 1,13 cm; [11]). Über jeweils Messpunkte um T2 und T 11 wurde der BWS-Win- kel berechnet, der bei zusammengesunkener Haltung im Schnitt um 12,18 vergrößert war. Die BWS war also messbar flektiert. Demgegenüber war die endgradige Abduktion in dieser Haltung im Mittel um 23,68 € 10,78 eingeschränkt, d.h. eine deutlichere Schultergelenkeinschränkung als durch die BWS-Flexion zu er- warten gewesen wäre [11]. Als Einschränkung dieser Studie [11] ist zu sehen, dass nur stati- sche Positionen ausgewertet wurden. Deshalb untersuchten Fin- Merz O. Manuelle Therapie im … Manuelle Therapie 2006; 10: 170–175 Literaturstudie 172 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  4. 4. ley und Lee [6] ebenfalls den Effekt der Sitzhaltung auf die Ska- pulakinematik (16 Teilnehmer, m = 12, w = 4, Durchschnittsalter: 21,6 J.) und werteten dabei den dynamischen Bewegungsablauf aus. Sie beschränkten sich jedoch auf den Bereich bis 908 hume- raler Elevation. Eine weitere Limitation der Studie von Kebaetse et al. [11] besteht in der kleinen Teilnehmerzahl mit einem geringen Durchschnitts- alter, was eine Verallgemeinerung der Ergebnisse nicht zulässt. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass eine zusammengesunke- ne thorakale Haltung die Skapulakinematik beeinflusst. Ihrer Mei- nung nach können Veränderungen der Bewegungsmuster die Wahrscheinlichkeit einer Schulterpathologie erhöhen. Ihre Ergeb- nisse stimmen demnach insgesamt mit denen früherer Studien [4] überein. Auch Culham und Peat [4] hatten herausgefunden, dass eine verstärkte thorakale Kyphose in einer vermehrt nach anterior verdrehten Stellung der Skapula resultiert. Sensomotorische Defizite Jerosch und Wustner [9] untersuchten den Effekt eines 4-wöchi- gen Trainingsprogramms bei 32 Patienten (Durchschnittsalter: 37 J.) mit subakromialem Schmerzsyndrom. Sie gingen davon aus, dass eine einzige einheitliche Ursache für die Pathologie im subakromialen Raum unwahrscheinlich ist. Neben mechanischen pathomorphologischen Ursachen entwickelte eine große Patien- tengruppe aufgrund einer muskulären Dysbalance eine Schmer- zursache im subakromialen Raum. Zwar konnten die Autoren bei den Betroffenen ein sensomotorisches Defizit feststellen, sie betonen jedoch, keine Aussage darüber machen zu können, ob die- ses zu einem Schmerzsyndrom führt oder ein subakromiales Schmerzsyndrom erst sekundär ein sensomotorisches Defizit nach sich zieht. Durch das 4-wöchige Trainingsprogramm konnten sie eine Verbesserung der sensomotorischen Fähigkeiten errei- chen. Allerdings hatten sie der Patienten- keine Kontrollgruppe gegenübergestellt. Zum Vergleich zwischen betroffener und ge- sunder Seite machten sie lediglich beim Bewegungswahrneh- mungstest Angaben, wohingegen Vergleiche mit anderen Inter- ventionen einschließlich Plazebobehandlung fehlten [9]. Pathologische MRI-Veränderungen der HWS Süvola et al. [23] prüften in ihrer Studie, ob symptomatische junge Erwachsene mehr pathologische MRI-Veränderungen der HWS aufweisen als asymptomatische desselben Alters. Überraschender- weise stellten sie fest, dass pathophysiologische Veränderungen wie Diskusdegeneration und -protrusion selbst bei jungen Erwach- senen verbreitet auftreten. Die durch MRI nachgewiesenen patho- physiologischen HWS-Veränderungen erklären somit weder einen Großteil der bei jungen Erwachsenen auftretenden Nacken-/Schul- terschmerzen noch den Zusammenhang. Einen wichtigen Faktor bei der Entstehung von Schulterproblemen sahen sie in einer Stö- rung der Ansteuerung und koordinierten Muskelfunktion [23]. Manuelle Therapie im Bereich des gesamten Schultergürtels bei Schulterpatienten Bang und Deyle [1] zeigten, dass die Behandlung eines Impinge- ment-Syndroms mittels einer Kombination aus Techniken und Übungen der Manuellen Therapie (MT) bessere Ergebnisse brachte als nur angeleitete Übungen. Die MT zielte vorrangig auf die Schul- ter, konnte aber auch auf Schultergürtel, HWS und obere BWS ein- schließlich der kostotranversalen Gelenke gerichtet sein. Meist wurden passiv akzessorische oder passiv physiologische Bewe- gungen nach Maitland [16, 17] von 1–58 verwendet. Die kom- binierte Behandlung war bei Kraft- und Funktionsverbesserung als auch bei der Schmerzlinderung der reinen Übungsbehandlung überlegen [1]. Obwohl die MT-Gruppe bereits vor der Behandlungsserie signifi- kant höhere Kraftwerte aufwies, steigerte sie diese im Gegensatz zur reinen Übungsgruppe nochmals signifikant um 16% [1]. Diese Ergebnisse könnten aber dadurch verfälscht sein, dass in der MT- Gruppe der Männeranteil deutlich über dem der Übungsgruppe lag (MT-Gruppe: m = 18, w = 10; Übungsgruppe: m = 12, w = 12; [1]). Leider ist aus der Studie nicht ersichtlich, wie viele Probanden der MT-Gruppe jeweils eine Behandlung der Wirbelsäule und Kostotransversalgelenke bzw. lediglich eine reine Schulterge- lenksbehandlung erhielt. Die Therapie richtete sich nach den Er- gebnissen der Physical examination (P/E), die jedoch ebenfalls nicht detailliert aufgeführt wurden. Bergman et al. [3] untersuchten bei 150 Patienten mit Schulter- symptomen und Dysfunktionen des Schultergürtels (zervikotho- rakale Wirbelsäule und angrenzende Rippen) die Auswirkung von MT im Bereich des Schultergürtels in Verbindung zur in Hol- land üblichen Standardbehandlung auf den Beschwerdeverlauf. Die Daten wurden während der Behandlung, nach der Behand- lungsserie (nach 12 Wochen) und bei einem Follow-up nach 26 und 52 Wochen erhoben [3]. Die Autoren [3] definierten Schultersymptome als Schmerz zwi- schen Nacken und Ellenbogen in Ruhe und bei Bewegung des Oberarmes. Schmerzausstrahlung zur Nackenregion oder in den Unterarm werteten sie nicht als Ausschlusskriterien. Die körper- liche Untersuchung bezog sich bei der Bewertung von Schmerz oder Bewegungseinschränkung sowohl auf die Schulter als auch auf die zervikothorakale Wirbelsäule einschließlich Rippen [3]. Innerhalb von 12 Wochen fanden maximal 6 MT-Behandlungen statt. Die Manualtherapeuten (alle Mitglieder des holländischen Manuelle Therapieverbands, der wiederum Mitglied des Interna- tional Federation of Orthopaedic Manipulative Therapists, IFOMT ist) wählten die Techniken nach dem Ort der Dysfunktion und nach den persönlichen Vorlieben aus. Andere Interventionen (z.B. Übungen, Massage, Haltungsschule und Behandlung des Schulter- gelenks) galten als Abweichung des Behandlungsprotokolls und waren deshalb während des Versuchsverlaufs untersagt [3]. Während der Behandlungszeit (6 Wochen) fand sich kein signifi- kanter Unterschied zwischen den Gruppen. Nach Beendigung der Behandlung (12 Wochen) gaben 43% der Interventions- und 21% der Kontrollgruppe eine vollständige Heilung an. Nach 52 Wochen zeigte sich nahezu die gleiche Differenz (17%) zwi- schen den Gruppen. Während der Intervention und dem Follow- up favorisierte ein konstanter Unterschied in der Stärke der Hauptbeschwerden, Schulterschmerz und Behinderung und all- gemeine Gesundheit die zusätzliche Anwendung von MT [3]. Es wurden nur Patienten ausgesucht, bei denen sich bei der phy- sikalischen Untersuchung Einschränkungen des Schultergürtels zeigten, ohne Zusatzbewegungen zu bewerten. Die vorgefasste Merz O. Manuelle Therapie im … Manuelle Therapie 2006; 10: 170–175 Literaturstudie 173 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  5. 5. Annahme, nur bestimmte Patienten manualtherapeutisch be- handeln zu können, beeinflusste den Ausgang der Studie im Vor- feld. Die Designbeschreibung von Bergmann et al. [2] über die Patientenauswahl lautete: „Die physikalische Examination muss erkennen lassen, dass die Beschwerden mit einer Einschränkung im Bereich des Schultergürtels einhergehen“. Als Ausschlusskri- terium gaben sie Zeichen einer zervikalen Nervenwurzelkom- pression an, schlossen aber keine Schmerzausstrahlung in Rich- tung Unterarm oder Nacken aus. Die Manualtherapeuten durften keine Anweisungen zur Haltungsverbesserung geben. 27% der Kontrollgruppe wurden zur physiotherapeutischen Behandlung (bis max. 9 Behandlungen) überwiesen]. Auch Winters et al. [27] aus der Groninger-Gruppe untersuchten die Auswirkung von MT bei Schulterpatienten und verglichen sie mit der Behandlung durch „Standardphysiotherapie“ sowie kor- tikosteroide Injektionen. Sie teilten die Probanden in eine syno- viale und eine Schultergürtelgruppe ein. Der synovialen Gruppe wurden auch Patienten zugeordnet, die ihrer Meinung nach eine kombinierte Störung im Bereich des Schultergürtels und Schul- ter hatten. Die Einteilung stützte sich auf die Untersuchung akti- ver und passiver physiologischer Bewegungen von Schulter, HWS und obere BWS mit Palpation der Rippen durch Allgemein- ärzte. Die synoviale Gruppe erhielt randomisiert entweder Phy- siotherapie, Manuelle Therapie oder kortikosteroide Injektionen. Die Schultergürtelgruppe bekam eine der beiden Behandlungs- arten, aber keine Injektionen. Die Manuelle Therapie bei der Schultergürtelgruppe konnte sich auf den gesamten Schultergür- telbereich beziehen, ob das bei der Synovialgruppe möglich war, ist der Studie nicht zu entnehmen [27]. Die Autoren kamen zu dem Ergebnis, dass Manuelle Therapie bei der Schultergürtelgruppe und kortikosteroide Injektionen die beste Behandlung bei der synovialen Gruppe war. Ein Vergleich zu Plazebobehandlung fehlte [27]. Ein Teil der manualtherapeutischen Behandlung wurde nicht von Manualtherapeuten, sondern von Allgemeinmedizinern durchgeführt. Die physiotherapeutische Behandlung sollte sich nur auf Übungen, Massagen und physikalische Applikationen be- schränken. Weder die physio- noch die manualtherapeutische Behandlung entsprach daher dem heutigen Niveau. Eine von den Autoren angegebene generalisierte Aussage zu den Behand- lungsansätzen kann deshalb nicht gemacht werden. Die Zuord- nung synovial oder Schultergürtel lässt sich nicht festlegen. Allei- ne die Bewertung von aktiven und passiven physiologischen Bewegungen kann eine Beteiligung weiterer Strukturen nicht ausschließen. Diskussion Bei Nackenschmerzen und Epikondylitis haben manualthera- peutische Behandlungstechniken nicht nur einen schmerzlin- dernden, sondern auch einen motorisch aktivierenden Effekt [22, 25]. Durch unilaterale PA (C5/6) lässt sich bei Patienten mit Nackenschmerzen eine Verbesserung der gestörten Funktion der tiefen Nackenflexoren erreichen, die als tiefe Stabilisatoren gel- ten [25]. Jull et al. [10] fanden in einer interessanten Studie über zervikal bedingten Kopfschmerz heraus, dass die tiefen Nackenflexoren bei einer Kopfschmerzgruppe (n = 15) in ihrer tonischen Funk- tion gegenüber einer Kontrollgruppe (n = 15) beeinträchtigt wa- ren. Sie gehen davon aus, dass eine Wiederaktivierung der tiefen Nackenflexoren mit einer Reduzierung der Symptome zervikaler Kopfschmerzen und anderer Nackenbeschwerden einhergeht [10]. Untersuchungen bezüglich der Funktion der tiefen Nacken- flexoren im Zusammenhang mit Schulterbeschwerden stehen noch aus. Auch beim Schultergelenk sind bestimmte Muskeln dafür zu- ständig, das Gelenk zu stabilisieren. Vor der aktuellen Rotations- bewegung des Schultergelenks ist die normale Rekrutierung der Rotatorenmanschette und des M. biceps durch eine unspezi- fische Vorausrichtungsphase charakterisiert, die hauptsächlich auf eine Erhöhung der Gelenksfestigkeit und somit Stabilität ausgerichtet ist. Sobald die Bewegung einmal eingesetzt hat, wird das EMG-Muster dieser Muskeln bewegungsspezifisch und korreliert mit der resultierenden Bewegung [5]. Die Muskeln sind in ihrer Funktionsweise mit den tiefen Stabilisatoren der HWS und LWS vergleichbar. Es ist anzunehmen, dass sie in ihrer Funktion ebenso störungsanfällig sind. Ihre Aktivierung als mo- torischer Effekt einer unilateralen PA-Behandlung von C 5/6 – vergleichbar mit der Aktivierung der tiefen Nackenflexoren – [22] ist denkbar. Sicherlich sind Forschungen in diese Richtung erforderlich, die eine logische Erweiterung der Untersuchung einer Auswirkung von MT-Techniken auf das motorische Kontrollsystem darstellen. Vielleicht ist durch die Beseitigung der Hemmung ihrer präposi- tionierenden Funktion die direkte Verbesserung der Schulterfunk- tion nach Spinal manual therapy (SMT) zu erklären. Die Ergebnisse von Greenfield et al. [8] einer vermehrten Kopfvorhalteposition bei Schulterpatienten könnten auch auf eine Störung der toni- schen Funktion der tiefen Nackenflexoren hinweisen. Magerey und Jones [15] halten eine Überprüfung der dyna- mischen Kontrolle des Schulterkomplexes und die auf eine Ver- besserung dieser Kontrolle ausgerichtete Behandlung beim Ma- nagement aller Schulterdysfunktionen für notwendig: „Training zur Kontrolle einer Region muss nicht auf Kosten einer anderen stattfinden, daher muss das Training für das Glenohumeralge- lenk als auch für das skapulothorakale Gebiet in Positionen von totaler Körperkontrolle und Stabilität umgesetzt werden“ [15]. Bergman et al. [2] und Winters et al. [27] untersuchten zwar die Auswirkung manualtherapeutischer Behandlung des gesamten Schultergürtels auf Schulterbeschwerden, gingen dabei aber schon bei der Auswahl der Patientengruppe zu unspezifisch vor und bezogen sich nur auf Einschränkungen physiologischer Schultergürtelbewegungen. Weder wurden innerhalb der Unter- suchung Zusatzbewegungen geprüft noch fand eine Auswertung einzelner Behandlungstechniken statt [2, 27]. Es besteht noch großer Forschungsbedarf bezüglich des Zusam- menhangs von Schulterbeschwerden und der zervikothorakalen Wirbelsäule. Mimori et al. [18] stellten eine Häufung zervikaler Spinalstenosen bei Schulterpatienten fest. Möglicherweise las- sen sich speziell bei symptomatischen Patienten Kombinationen Merz O. Manuelle Therapie im … Manuelle Therapie 2006; 10: 170–175 Literaturstudie 174 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  6. 6. von Beeinträchtigungen finden. Dazu könnten auch Studien ver- wendet werden, die manualtherapeutische Palpationsbefunde der HWS bei Schulterpatienten auswerten. Jull et al. [10] zeigten, dass sich manuelle Untersuchung so zuver- lässig wie Nerven- oder Gelenkblockaden beim Auffinden von zygapophysealen zervikalen Gelenkbeeinträchtigungen erwiesen. In der vorliegenden Literaturanalyse wurden die Beeinträchtigung des axoplasmatischen Transports und der Einfluss viszeraler Mo- bilität beispielsweise der Leber ebenso wenig berücksichtigt wie die Auswirkungen manueller Techniken auf zentrale Mechanis- men, die möglicherweise eine entscheidende Rolle spielen. Schlussfolgerungen Die klinische Erfahrung einer Verbesserung von Schulter- beschwerden durch Techniken der Manuellen Therapie im Be- reich der zervikothorakalen Wirbelsäule ist noch nicht ausrei- chend wissenschaftlich fundiert. Bei künftigen Studien ist vor allem eine genaue Definition der Patientengruppe und der Aus- schlusskriterien wichtig. Die bisherigen Veröffentlichungen [1, 2, 27] lieferten keine ausreichende Evidenz. Danksagung Der Autor dankt John Langendoen. Literatur 1 Bang M, Deyle G. Comparison of supervised exercise with and without manual physical therapy for patients with shoulder impingement syndrome. J Orthop Sports Phys Ther 2000; 30: 126–137 2 Bergman G, Winters J, van der Heljden G et al. Groningen Manipulati- ve Study. The effect of manipulation of the structures of the shoulder girdle as additional treatment for symptom relief and for prevention of chronicity or recurrence of shoulder symptoms. Design of a rando- mised controlled trial within a comprehensive prognostic cohort stu- dy. J Manipulative Physiol Ther 2002; 25: 543–549 3 Bergman G, Winters J, Groenier K et al. Manipulative Therapy in Addi- tion to Usual Medical Care for Patients with Shoulder Dysfunction and Pain. 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