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Nachfolgende Behandlungen und Endergebnis
Bei den nächsten 3 einmal pro Woche stattfindenden Sitzun-
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Literatur
1 Breig A, Marions O. Biomechanics of the lumbosacral nerve roots. Acta
Radiologica 1963; 1: 1141–1160
2 Breig A...
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  1. 1. Manuelle Behandlung von Kreuzschmerzen und Ischi- algie nach dem Konzept der Klinischen Neurodynamik Manual Therapy of Low Back Pain and Sciatica with Clinical Neurodynamics Autoren M. Shacklock1 , V. Studer2 Institute 1 Neurodynamic Solutions (NDS), Adelaide 2 Neurodynamic Solutions (NDS) trainee, Physio Davies, Basel Schlüsselwçrter l" klinische Neurodynamik l" Kreuzschmerzen l" manuelle Therapie Key words l" clinical neurodynamics l" low back pain l" manual therapy eingereicht 14.7.2006 akzeptiert 12.9.2006 Bibliografie DOI 10.1055/s-2006-927309 Manuelle Therapie 2007; 11: 17–23 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1433-2671 Korrespondenzadresse Michael Shacklock, M. AppSc, DipPhysio Director Neurodynamic Solu- tions (NDS) 6th floor, 118 King William Street AUS-Adelaide admin@neurodynamicsolu- tions.com Einleitung ! Als das Konzept der Neurodynamik in der Manu- ellen Therapie und Physiotherapie zum ersten Mal vorgeschlagen wurde [8, 9], sollte es eine umfassende Integration physiologischer und me- chanischer Aspekte fçrdern, um die Diagnose und Behandlung wirksamer auf die ursächlichen Mechanismen der Patientenprobleme beziehen zu kçnnen. Damit unterschied es sich von den vorherigen Modellen neuraler Spannung und neuraler Mobilisierung, die manchmal zu guten Ergebnissen führten, in anderen Fällen jedoch Symptome hervorriefen, weil sie keine Behand- lungstechniken beinhalteten, die auch für ande- re, dabei nicht einbezogene ursächliche Mecha- nismen genügend empfindlich waren. Ein derartiger Ansatz ist besonders bei musku- loskelettalen Stçrungen mit neurodynamischer Komponente relevant, da die neuesten Fort- schritte ermçglichten, physiologische Aspekte einzubeziehen und mit ihrer Hilfe Behandlungs- techniken auszuwählen, die weniger Symptome provozieren, aber dennoch nützliche Wirkungen zeigen. In manchen Fällen kçnnen sie sogar hilf- reicher sein als Dehnung oder direkte Mobilisie- rung des Nervensystems. Das von Shacklock [8–11] skizzierte System der Klinischen Neurodynamik (Clinical neuro- dynamics) bietet neue neurodynamische Lç- sungen und viele Variationsmçglichkeiten der Behandlungstechnik, um die genannten Ziele zu erreichen –, von einer ¾nderung der neuro- dynamischen Abfolge der Mobilisierung der neuralen Strukturen bis zur Behandlung der Strukturen rund um das Nervensystem (mecha- nische Schnittstelle) oder sogar der von der be- treffenden neuralen Struktur innervierten Ge- webe. Am Beispiel von Kreuzschmerzen und Ischialgie – eine der am häufigsten auftretenden und schwierigsten Formen von muskuloskelettalem Schmerz – werden hier verschiedene Mçglich- keiten vorgestellt (Hintergrundwissen bzgl. der Grundlagen des betreffenden Falles siehe [8–11]. Fallbeispiel: Kreuzschmerzen und Ischialgie ! Subjektive Untersuchung Eine Frau mittleren Alters kam wegen rechtsseiti- ger Kreuzschmerzen und Ischialgie zur Physio- therapie. Der Schmerz trat in der Mittellinie des Zusammenfassung ! Die Arbeit beschreibt die Anwendung des neuen Konzepts der Klinischen Neurodynamik im Rah- men Manueller Therapie bei einer Patientin mit Kreuzschmerzen und radikulären Symptomen. Bei der Behandlung der ursächlichen Mechanis- men spielen diagnostische Kategorien und sys- tematische Progression eine wesentliche Rolle. Die Techniken kçnnen auf die spezifischen Pa- tientenverhältnisse angepasst werden und ver- hindern so die Provokation von Symptomen. Abstract ! This article describes the application of a new concept of clinical neurodynamics with manual therapy in a female patient with low back pain and radicular symptoms. The causal mechan- isms are treated with emphasis on diagnostic categories and systematic progression. The techniques can be adapted to the patient’s inti- mate needs which prevents the risk of the pro- vocation of symptoms. Shacklock M, Studer V. Manuelle Behandlung von… Manuelle Therapie 2007; 11: 17–23 Expertenforum 17 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  2. 2. unteren LWS-Bereichs auf und erstreckte sich von in die rechte posteriore Gesäßhälfte und den posterolateralen Aspekt des Oberschenkels sowie den anterolateralen des Unterschenkels hi- nunter bis zum Fußrücken und den ersten beiden Zehen. Außer- dem beschrieb die Patientin ein intermittierendes „Ameisenlau- fen“ in Fuß und Zehen, denselben Stellen, an denen auch der Schmerz auftrat. Der Bereich über dem M. tibialis anterior war permanent taub (l Abb. 1). Darüber hinaus kam es zu intermit- tierender Steifheit im Rücken. Abgesehen davon war die Patien- tin gesund und nahm keinerlei Medikamente. Symptome einer Kompression der Cauda equina lagen nicht vor. Die Patientin verspürte die Symptome nach der Geburt ihres Kindes seit etwa 2,5 Jahren. Das Ameisenlaufen war nicht nur während der ganzen Zeit aufgetreten, sondern hatte sich bis zum Zeitpunkt der Untersuchung ständig verschlimmert. Die Symptome wurden immer heftiger und traten zwar weiterhin intermittierend, aber immer häufiger auf. Sitzen, Aufstehen vom Sitzen und langes Stehen bei der Arbeit riefen den Schmerz hervor. Etwa 30 Minuten nach dem morgendlichen Aufstehen waren Schmerz, Steifheit und Ameisenlaufen schlimmer. Liegen auf dem Bauch mit abduziertem, außenrotierten Hüftgelenk und flektiertem Knie brachte Linderung. Ihre Krankengeschichte wies kein äußeres Trauma auf, mçgli- cherweise war es aber während der Geburt durch die Anstren- gung zu einem inneren Trauma gekommen. Erst seitdem traten die neuralen Symptome auf, wohingegen die Rückenschmerzen schon seit über 25 Jahren bestanden. Die Patientin konnte nicht genau sagen, weshalb genau ihr Rücken immer geschmerzt und wie dies angefangen hatte. Sie konnte sich nur erinnern, dass sie seit ihrer Jugend unter Rückenschmerzen litt. Eine Rçntgenuntersuchung ergab eine Spondylolisthesis 2. Gra- des und eine leichte Vorwçlbung der Bandscheibe zwischen L4 und L5, eine nur noch rudimentär vorhandene Bandscheibe zwi- schen L5 und S1 und einen partiell sakralisierten Lendenwirbel L5, reduzierte Zwischenwirbelräume zwischen L4 und L5 sowie zwischen L5 und S1 und degenerative Veränderungen der poste- rioren Aspekte der Wirbelbogengelenke zwischen L5 und S1. Die Patientin arbeitete als Telefonistin/Empfangsdame und musste tagsüber längere Zeit an der Rezeption stehen oder sitzend den Computer bedienen, wodurch ihre Symptome her- vorgerufen wurden. Trotz der langen Dauer ihrer Symptome hatte sie überraschenderweise noch nie etwas dagegen unter- nommen. Da ihre Symptome inzwischen sehr massiv auftra- ten, hatte sie sich schließlich entschlossen, sich in Behandlung zu geben. Analyse nach der subjektiven Untersuchung Die Patientin leidet unter einer Reihe deutlicher pathologischer Veränderungen der muskuloskelettalen Gewebe im Lendenwir- belbereich. Obwohl diese nicht immer Symptome hervorrufen, kçnnen sie in diesem Fall als beitragende Faktoren angesehen werden. Die lindernde Position (Bauchlage mit gebeugtem, ab- duziertem und außenrotiertem Bein) ist tatsächlich ein neura- ler „Entlaster“, da sie Spannung von den lumbosakralen Ner- venwurzeln und dem intrapelvinen Teil des N. ischiadicus nimmt [1–3]. Insofern ist dies vielleicht ein Beweis für eine Dysfunktion der neuralen Spannung (Neural tension dysfuncti- on; Definition siehe [10]). Eine derartige Dysfunktion kann durch Spondylolisthesis oder Vorwçlbung der Bandscheibe und der degenerativen Veränderungen ausgelçst werden, die die Nervenwurzel sensibilisieren oder Druck in ihre Richtung ausüben. Daneben kommt auch eine Instabilität des Bewe- gungssegments infrage. Die Symptome in Form des Ameisenlaufens kçnnten für die Ana- lyse wichtig sein, da sie mçglicherweise auf pathologische und pathophysiologische Verhältnisse der Nervenwurzel L5 hinwei- sen. Außerdem findet wahrscheinlich schon seit vielen Jahren ein degenerativer Prozess statt, weshalb sich nur langsam Ver- besserungen erzielen lassen, wenn nicht auf die entsprechenden Mechanismen eingewirkt wird. Planung der kçrperlichen Untersuchung Die 1. Schlüsselfrage bei der Planung der kçrperlichen Untersu- chung lautet: Wie ausführlich sollte der Patient untersucht wer- den? Dabei ist unter anderem auf die Irritabilität des Problems (ob es irgendwelche Latenzen im Symptomverhalten gibt) und darauf zu achten, ob die neurologischen Symptome stabil sind oder leicht verschlimmert werden kçnnen. Es liegt auf der Hand, dass die Untersuchung umso ausführlicher sein kann, je stabiler und weniger irritierbar das Problem ist – und umgekehrt. Bei der hier beschriebenen Patientin fiel die Wahl auf eine Un- tersuchung der Stufe 2, weil sich zwar ihre Symptome evozie- ren ließen, aber alle ohne Latenz relativ stabil zu sein schienen. Da anzunehmen war, dass sanftes neurodynamisches Testen (bis zum Einsetzen der Symptome – P1) keine neurologischen Symptome hervorruft, wurden Standardtests ausgewählt [4, 5, 10, 11]. Nach Ruhephasen schienen sich die Symptome der Patientin tendenziell zu verschlimmern (z.B. morgens oder beim Sitzen) und bei allgemeiner Bewegung zu verbessern. Daher war es wahrscheinlich, dass sie Standarduntersuchungen einigerma- ßen gut vertragen würde. In einem solchen Fall wird die kçr- perliche Untersuchung noch auf Stufe 2 durchgeführt, auch die Symptome neurologische beinhalten, bei denen ansonsten eher eine Untersuchung auf Stufe 1 angemessen ist. Bei dieser Patientin war die Tatsache ausschlaggebend, dass ihre Symp- tome recht stabil waren und sich kaum änderten. intermittierende Steifheit Schmerz konstante Taubheit intermittierendes „Ameisenlaufen“ Abb. 1 Kçrperdiagramm der Symptome. Shacklock M, Studer V. Manuelle Behandlung von… Manuelle Therapie 2007; 11: 17–23 Expertenforum18 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  3. 3. Die 2. Schlüsselfrage bei der Planung der kçrperlichen Unter- suchung betrifft die mçgliche diagnostische Kategorie, der die Patienten zuzuordnen sind. Im Falle der beschriebenen Patien- tin gab es eindeutige Hinweise auf neurologische Komponen- ten des Problems (Ameisenlaufen und Gefühlstaubheit). Aus neurodynamischer Sicht kann also ein pathophysiologischer Zustand in der Nervenwurzel L5 vorliegen, der die Form einer Ischämie und vençsen Stauung haben oder auch auf eine di- rekte Schädigung des Axons zurückzuführen sein kann (detail- lierte Beschreibung der Mechanismen siehe [10]). In diesem Stadium ist es noch zu früh, etwas über das Aus- maß des pathophysiologischen Zustands zu sagen, da der neurologische Status noch nicht bekannt ist. Es kann auch eine Dysfunktion der neuralen Spannung vorliegen, was mit neurodynamischen Tests (Straight-leg-raise- und Slump-Test) auf dem Standardniveau (Stufe 2) abgeprüft wird. Daneben kommen selbstverständlich auch die üblichen Tests für mus- kuloskelettale Strukturen zur Anwendung. Das ist wichtig, weil es starke Hinweise auf eine Dysfunktion an einer me- chanischen Schnittstelle (Mechanical interface dysfunction) gibt. Sie ergeben sich aus der Rçntgenuntersuchung und der Krankengeschichte, die auf eine mçgliche Schädigung bei der Niederkunft hindeutet. Untersuchung Kçrperliche Untersuchung E Flexion: 3 /4 des normalen Bewegungsausmaßes, reproduzier- te die Rückenschmerzen, die noch zunahmen, wenn in der flektierten Position zervikale Flexion hinzukam. Dies deutet auf eine neurale Komponente hin. E Extension: normal. E Lateralflexion nach links: leicht eingeschränkt, im Bewe- gungsendbereich lokales Unbehagen im Rücken. E Lateralflexion nach rechts: 2 /3 des normalen Bewegungsaus- maßes, reproduzierte rechtsseitige Kreuzschmerzen, die sich in die rechte Gesäßhälfte ausbreiteten. Neurologische Untersuchung E Verminderter Vibrationssinn über dem rechten (ipsilatera- len) Malleolus lateralis und der 1. und 5. Zehe. E Verringerte Empfindlichkeit für leichte Berührungen über dem M. tibialis anterior; E Normale Sehnenreflexe und Muskeltests für die lumbosakra- len Myotome. Neurodynamische Untersuchung E Der Slump-Test reproduzierte die rechtsseitigen Kreuz- schmerzen im Endbereich der Extension des rechten Knies (1658). Im Vergleich zur linken Seite ließ sich manuell ein deutlicher Widerstand feststellen. Bei Dorsalflexion des Fu- ßes nahm der Schmerz zu, bei abnehmender HWS-Flexion verringerte er sich. Dies ist eine offensichtliche abnormale Reaktion [10]. E Der Straight-leg-raise-Test zeigte normale Ergebnisse. E Der Prone-knee-bend-Test in Bauchlage war beim linken Knie normal, beim rechten Knie reproduzierte er die Rücken- schmerzen. Differenzierungstests zur Identifizierung der neuralen Komponente während dieses Mançvers [10] zeigten anstatt einer neuralen eine muskuloskelettale Reaktion (po- sitiver neurodynamische Test). Dies spricht dafür, dass zu- mindest ein Teil der Rückenschmerzen auf die mechanische Schnittstelle zurückzuführen ist. Palpation der lumbosakralen Region L5 stand vor und Segment S1 war generell und nicht spezifisch auf der ipsilateralen Seite empfindlich. An diesem Punkt der Untersuchung wäre es zulässig gewesen, viele andere Aspekte der spinalen Funktion zu beurteilen, wie z.B. motorische Kontrolle, Ansätze zur Stabilität, Muskeltechnik und passive Gelenkbeweglichkeit. Die meisten Befunde spra- chen jedoch für den Ansatz der Klinischen Neurodynamik. Behandlungsplanung Aus neurodynamischer Sicht gibt es Beweise für 2 entscheiden- de Dysfunktionen: E Dysfunktion des reduzierten Schließens (Reduced closing dys- function [10]), bei der die Symptome des Patienten durch ipsilaterale Lateralflexion hervorgerufen werden und die Be- wegung eingeschränkt ist. E Dysfunktion der neuralen Spannung [10], die sich in einem ab- normalen Slump-Test sowohl am kranialen als auch am kau- dalen Ende des Nervensystems zeigt. Neben diesen beiden besteht das 3. Problem in einer pathophy- siologischen Dysfunktion im Zusammenhang mit der Nerven- wurzel L5, worauf die verminderte Empfindlichkeit gegenüber Vibration und leichter Berührung schließen lässt. Sie beruht wahrscheinlich auf veränderter Ernährung der Nervenwurzel, die auf folgenden in wissenschaftlichen Studien über Mechanis- men gewisser Arten von Radikulopathie beschriebenen Mecha- nismus zurückzuführen ist: Auf die Nervenwurzel wirkt kein direkter Druck auf, aber die vençsen Geflechte um sie herum werden so sehr komprimiert, dass der vençse Blutrückfluss ver- mindert ist. Dadurch kommt es zu Schwellungen, Ödemen und manchmal zu Schädigungen des Axons (l Abb. 2; [6, 7]). An dieser Stelle ist also die Frage entscheidend, ob und wenn ja mit welchen Techniken sich die Dysfunktion ändern lässt. Si- cherlich ist eine Technik sinnvoll, die Druck von der Nerven- wurzel nimmt, um so den vençsen Rückfluss zu verbessern, da- mit frisches Blut zur Nervenwurzel zu transportieren und sie besser zu ernähren. Ein Hinweis darauf, dass dies bei der hier vorgestellten Patien- tin helfen kçnnte, ist die Tatsache, dass einige ihrer neurologi- schen Symptome intermittierend sind und mçglicherweise mit Durchblutung zusammenhängen (morgendliche Verschlimme- rung). Zu Überprüfung dieser Hypothese wird die Patientin in eine Position gebracht, bei der die Foramina intervertebralia Richtung des Blutstroms Richtung des Blutstroms Arterie Kompression verursachendes Objekt geschwollener Bereich des Nervs infolge rückgestauter Flüssigkeit Vene (erweitert) komprimierte Vene und Nerv Abb. 2 Veränderter vençser Rückfluss in der neuralen Struktur. Auf die Venen, die einen Abfluss des Blutes aus der neuralen Struktur ermçglichen, wirkt ein geringfügiger Druck ein. Er ist vielleicht nicht stark genug, um direkt auf die Axone zu drücken, kann aber ausreichen, um den vençsen Blutstrom zu beeinträchtigen und im Nervengewebe Schwellung und ver- minderte Sauerstoffzufuhr zu bewirken. Dies kann zu Mechanosensitivität und Schmerz führen. Shacklock M, Studer V. Manuelle Behandlung von… Manuelle Therapie 2007; 11: 17–23 Expertenforum 19 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  4. 4. offen gehalten und der Druck um die Nervenwurzel vermin- dert werden, um festzustellen, ob sich der neurologische Sta- tus bessert. Dieser „statische Öffner“ (Static opener [10]) soll die Durchblutung der Nervenwurzel verbessern. Zwar kämen auch andere Behandlungsarten infrage, nach der Erfahrung des Autors kommt es aber durch „Öffner“ normalerweise zu verbesserten Nervenwurzelzeichen. Aus diesem Grund war am 1. Tag diese die Behandlung der Wahl. Als nächstes stellt sich die Frage, auf welchem Niveau die Be- handlung stattfinden soll (Stufe 1, 2, 3a, b, c, d [10]. Bei dieser Pa- tientin lag der Schwerpunkt vor allem auf der Verbesserung der neurologischen Funktion der Nervenwurzel (pathophysiologi- sche Verhältnisse). Auf diese Weise sollten die Nervenleitfähig- keit erhçht und damit – hoffentlich – auch die Schmerzen ver- mindert werden. Die 1. Behandlung zielte daher ausschließlich auf die pathophysiologische Seite des Problems und nicht auf die spezifische mechanische Dysfunktion (reduziertes Schlie- ßen). Die Behandlungstechnik bestand im „statischen Öffner“ für das Foramen intervertebrale und die Nervenwurzel L5. Behandlung 1. Sitzung Die Patientin nahm die Position „statischer Öffner“ ein, die sie 1 Minute beibehielt [10]. Dabei wurden die auftretenden Sympto- me beobachtet. Da sie während der Behandlung Ameisenlaufen verspürte, galt dies als Maßstab für erneute Beurteilungen. Nach dem erstmaligen Einnehmen der Position blieb das Prickeln un- verändert, und auch die erneute neurologische Untersuchung zeigte keine Veränderung in Bezug auf verminderte Empfindlich- keit. Der Slump-Test fiel jedoch insofern besser aus, als der Wider- stand gegen Extension des rechten Knies etwas geringer war. Diese Verbesserung lässt sich folgendermaßen interpretieren: Da die neurologische Funktion unverändert war, hatte vielleicht die Leitung durch die Nervenwurzel nicht auf die Behandlung reagiert. Aufgrund der verbesserten Ergebnisse des Slump-Tests wurde aber mçglicherweise der Aspekt verbessert, den mecha- nische Tests beurteilen, nämlich die Mechanosensitivität oder Sensitivität der Nervenwurzel gegenüber mechanischer Kraft. Weil eine erhçhte Mechanosensitivität in der Nervenwurzel für die Wiederholung der Behandlungstechnik sprach, wurde der „statische Öffner“ erneut und zwar diesmal 2 Minuten lang durchgeführt. Das Ameisenlaufen ließ nach, und der Slump- Test fiel noch besser aus. Beim neurologischen Status zeigte sich wiederum keine Verbesserung. Nach der anschließenden 3. Durchführung hatten sich die Emp- findlichkeit gegenüber Vibration und leichter Berührung eben- so wie der Slump-Tests, die Lumbalflexion und die Lateralflexi- on nach rechts etwas gebessert. Die Patientin fühlte sich in Ruhe besser, hatte weniger Schmerzen, empfand eine neue Be- wegungsfreiheit im Rücken, und das Ameisenlaufen war ver- schwunden. In Anbetracht der Tatsache, dass das Problem schon lange be- standen hatte und neurologische Zeichen und Symptome sowie pathologische Veränderungen vorlagen, stellten die Ergebnisse der 1. Sitzung einen erheblichen Fortschritt dar. Die Patientin erhielt den Auftrag, die Übung auch zu Hause aus- zuführen. Bevor entschieden werden konnte, wie die nächste Be- handlung aussehen sollte, musste die Reaktion auf die 1. Sitzung während einer Periode von 1–2 Tagen abgewartet werden. Am 1. Tag erfolgten keine weiteren Behandlungstechniken. Es gilt festzuhalten, dass im Rahmen der erneuten Beurteilung der Patientin nach jeder Anwendung verschiedene kçrperliche Untersuchungen nicht durchgeführt wurden, wie z.B. passive zervikale Flexion bei lumbaler Flexion und aktive schließende Bewegungen (ipsilaterale Lateralflexion). Dies geschah, weil die vorgenommenen erneuten Beurteilungen bereits die nçti- gen Informationen erbracht hatten und eine kçrperliche Un- tersuchung aller mçglichen Komponenten nicht mehr nçtig war. Auf diese Weise lässt sich das Risiko einer Provokation von Symptomen nach der Behandlung verringern, die eventu- ell fälschlicherweise auf die Behandlung zurückgeführt wer- den kçnnte. 2. Sitzung Nach 2 Tagen kam die Patientin wieder zur Therapie. Zwar litt sie immer noch unter Ameisenlaufen und Schmerzen, beides war jedoch weniger geworden. Da sie ihre täglichen Aktivitä- ten nicht verändert hatte, ließ sich die Besserung (nach ihrer Einschätzung um 10–20%) der Behandlung zuschreiben. Die kçrperliche Untersuchung zeigte, dass die Verbesserungen bei Lumbalflexion und Lateralflexion nach rechts erhalten geblieben waren. Die Behandlung der 1. Sitzung wurde wiederholt und die Reaktion beobachtet. Es kam zu weiteren Verbesserungen beim Slump-Test, Hautempfindung und LWS-Beweglichkeit sowie beim Schließmechanismus bei Lateralflexion nach rechts. Dies verdeutlichte, dass die Behandlung konsistente und anhal- tende Verbesserungen bewirkt hatte. Somit erhielt die Patien- tin die Chance, von der Behandlung unabhängig zu werden, in- dem sie sie selbst zu Hause vornahm. Ihr wurde beigebracht, den „statischen Öffner“ selbstständig durchzuführen. Die The- rapeuten vergewisserten sich dabei, dass sie die Bewegungen korrekt ausführte und wiesen die Patientin an, die Übung min- destens ein paar Mal pro Tag jeweils ca. 2 Minuten lang zu ab- solvieren. Zeigte dies Erfolg, so konnte sie die Dauer auf 5 Mi- nuten erhçhen. 3. Sitzung Nach einigen Tagen berichtete die Patientin, dass die Besserung weiter fortgeschritten war (um 30–50%). Der Beinschmerz und das Ameisenlaufen traten anstatt „sehr häufig“ nur noch „gele- gentlich“ auf, und auch die Rückenschmerzen hatten sich deut- lich verringert. Die kçrperliche Untersuchung ergab eine signifikante Verbes- serung aller erneut beurteilten Punkte. Lumbale Flexion war mindestens zu 3 /4 des Bewegungsbereichs mçglich, wenn auch zervikale Flexion immer noch ein Dehnungsgefühl im unteren Rücken und der rechten Gesäßhälfte hervorrief. Das Hautemp- finden gegenüber Vibration war immer noch vermindert, ob- wohl sich der betroffene Bereich erheblich verkleinert hatte. Der Slump-Test fiel beinahe normal aus und zeigte in diesem Stadium lediglich eine nicht offensichtliche abnormale Reakti- on [11]. Anfangs ergab sich eine offensichtliche abnormale Re- aktion, die sich allmählich der normalen insofern annäherte, als kein Rückenschmerz, sondern stattdessen eine Festigkeit im posterioren Aspekt des rechten Oberschenkels und Gesäßes hervorgerufen wurde. Dieser typische Fall einer anfangs offen- sichtlichen Reaktion, die – in dem Maße, wie sich das Problem bessert und die Symptome immer schwerer zu provozieren sind, wobei aber kçrperliche Zeichen einer Abnormalität be- stehen bleiben – sich in eine nicht offensichtliche abnormale Reaktion umkehrt. Bei der entsprechenden Diagnosenstellung kommt es sehr auf die diagnostischen Fähigkeiten der Thera- peuten an, weil sie subtile Veränderungen der Zeichen und Symptome des Patienten erkennen müssen. Shacklock M, Studer V. Manuelle Behandlung von… Manuelle Therapie 2007; 11: 17–23 Expertenforum20 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  5. 5. Da sich das Problem der Patientin derart gebessert hatte, galt es nun, mit den „statischen Öffnern“ weniger abnorme Ver- hältnisse zu behandeln. Die bisherige Behandlung zielte vor allem auf die pathophysiologischen Verhältnisse in der Ner- venwurzel bzw. deren vermutlich verminderte Durchblutung. Die „Öffner“ nehmen Druck von der Nervenwurzel und ver- bessern dadurch wahrscheinlich die Durchblutung. Dieser An- satz erzielte deutlich positive Wirkungen. Obwohl damit we- niger ausgeprägte pathophysiologische Verhältnisse vorlagen, blieb der mechanische Aspekt des Problems bestehen, auf den sich deshalb auch die weitere Behandlung richtete. Ein weite- rer Grund für die Behandlungsänderung lag darin, dass die beim Slump-Test erkennbaren Besserungen allmählich gerin- ger wurden. Im Folgenden wurde daher mit einem „dynamischen Öffner“ behandelt [10], der auch Bewegung beinhaltet (l Abb. 3). So- wohl die Nervenwurzel als auch die spinalen Segmente vertru- gen Bewegung gut, weil sich inzwischen die Hypersensitivität der Nervenwurzel vermindert und die spinale Beweglichkeit verbessert hatten. Nach der Durchführung der „Öffner“ wur- den die Symptome und Zeichen erneut beurteilt. Dabei fanden sich weitere geringe Verbesserungen beim Slump-Test, bei der Hautempfindung für Vibration und bei lumbaler Flexion. Die Patientin erhielt daraufhin den Auftrag, die Übungen weiterhin zu Hause durchzuführen. Weil zuvor der Slump-Test nur noch eine kleine Verbesserung gezeigt hatte, kamen einige spezifische neurodynamische Techniken zum Einsatz. Da dies für die Patientin die erste neurale Mobilisierung war, wurde eine Technik gewählt, die nicht allzu viel Kraft auf den Nerv einwirken lässt, sich je- doch auf die Dysfunktion der neuralen Spannung richtet. Die Reaktion auf den Slump-Test war eine nicht offensichtliche abnormale Reaktion gewesen, und das Bewegungsausmaß bei der Extension des Knies hatte sich bis zu dem Stadium deutlich verbessert, in dem keine sehr große Einschränkung mehr bestand. Es wurde Progressionsstufe 3 gewählt (lagere außerhalb der Spannung – bewege in die Spannung hinein), die wenig unter dem Niveau eines Standardtests liegt [10]. Dabei saß die Pa- tientin auf dem Behandlungstisch, ihre Beine hingen für den Slump-Test über den Rand des Tisches, mit dem kontralatera- len Knie in Extensionsstellung (lagere außerhalb der Spannung, um Spannung in der ipsilateralen Nervenwurzel zu verringern; [10]. Nun wurde das ipsilaterale Knie passiv und sanft in Ex- tension mobilisiert. Der Slump-Test zeigte anschließend deutlich bessere Resultate (grçßeres Bewegungsausmaß bei Knieextension und weniger Schmerzen), und die Patientin meinte, ihr Rücken fühle sich viel freier an. Da die neurologische Beurteilung eine weitere Verbesserung der Hautempfindung ergab, wurden in diesem Stadium neurale Mobilisierungen vorgenommen. Sie erhielt die Übung mit jeweils 10–20 Wiederholungen als mehrfach täglich durchzuführendes Heimprogramm und der Anweisung, sie bei einer Zunahme der Symptome (bis zur nächsten Kon- sultation) nicht zu wiederholen (l Abb. 4a u. b). 4. Sitzung Die Patientin kam 2 Tage später wieder und gab grçßere Fort- schritte beim Auftreten ihrer Symptome an, die sie nun auf 65% einschätzte. Abb. 4 a und b Heimübung zur Bewegung aus einer Position außerhalb der Spannung in die Spannung hinein (mit Genehmigung von Neurodyna- mic Solutions [NDS]). a Ausgangsposition: das kontralaterale (linke) Knie ist extendiert, um die Spannung in der ipsilateralen (rechten) Nervenwur- zel zu verringern. b Mobilisierung: aktive ipsilaterale Knieextension. Abb. 3 Übung „dynamischer Öffner“. Die Patientin lässt ihre Beine über den Rand des Behandlungstisches herabhängen. Die Schwerkraft bewirkt die Öffnung (kontralaterale Lateralflexion), und die Patientin bringt ihre Beine aktiv in die neutrale (horizontale) Position zurück. Zwischen den einzelnen Bewegungen kçnnen die Beine auf dem Tisch ausruhen (mit Genehmigung von Neurodynamic Solutions [NDS]). Shacklock M, Studer V. Manuelle Behandlung von… Manuelle Therapie 2007; 11: 17–23 Expertenforum 21 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  6. 6. Nachfolgende Behandlungen und Endergebnis Bei den nächsten 3 einmal pro Woche stattfindenden Sitzun- gen erfolgte dieselbe Behandlung. Der Slump-Test wurde auf Progressionsstufe 4 gesteigert (lagere in Spannung – bewege in die Spannung hinein; [10, 11]; l Abb. 5) und der Patientin gezeigt, wie sie diese Übung zu Hause durchführen konnte. Auf diese Weise gewann sie normale Empfindungen im Bein zu- rück und verspürte kein Ameisenlaufen und keine Schmerzen in Bein oder Rücken mehr. Sie zeigte keine Symptome mehr und keine Auswirkungen auf ihre Lebensweise. Nach 2 Monaten hatte sie nach wie vor keine Symptome und bençtigte keine Behandlung. Zur Aufrechterhaltung dieses Zu- stands und als Prävention wurde sie angewiesen, die Übungen zu Hause weiterhin durchzuführen. Der anfängliche „dynami- sche Öffner“ wurde hierzu folgendermaßen gesteigert: Im Ste- hen stabilisierte sie aktiv ihr Becken und führte eine kontralate- rale Lateralflexion durch, sodass sie sich um die kontralaterale (linke) Hüfte drehte und damit eine Öffnung der ipsilateralen (rechten) Foramina intervertebralia und eine Dehnung der late- ralen Weichteile bewirkte (l Abb. 6). Abschließende Analyse Natürlich wären auch andere mçglicherweise wirksame Behand- lungsansätze infrage gekommen, wie z.B. Stabilitätsentwicklung, Übungen zur motorischen Kontrolle und lokale Mobilisierungen. Die vielen Beweise für spezifische neurodynamische Dysfunktio- nen (reduziertes Schließen an der Schnittstelle und die neurale Spannung) rechtfertigten jedoch das Konzept der Klinischen Neu- rodynamik. Die Hypothesen über die den Behandlungserfolgen zugrunde lie- genden Mechanismen beinhalteten die verbesserte Durchblutung der Nervenwurzel und somit die verringerte neurale Hypersensi- tivität und erhçhte Leitfähigkeit. Um die Behandlung der mecha- nischen Schnittstelle weiter fortzuführen, hätte der verminderte Schließmechanismus durch ein Schließen des Foramen interver- tebrale um die Nervenwurzel (ipsilaterale Lateralflexion) beein- flusset werden kçnnen. Wegen des dabei auf die Nervenwurzel einwirkenden Drucks ist das Schließen jedoch riskanter als das Öffnen. Da sich die reduzierte Schließfunktion sowie die physio- logischen Verhältnisse in der Nervenwurzel mit der Behandlung recht gut verbesserten, wurde die Behandlung nicht bis hin zu den Schließmançvern fortgesetzt. Was die Behandlung der Nervenwurzelmechanismen betrifft, schienen neurale Mobilisierungen gute Erfolge zu zeigen. Die Techniken wurden jedoch sehr sanft durchgeführt und erst mit zunehmender Besserung langsam von niedrigerem zu hçherem Niveau gesteigert. Wäre in einem früheren Behandlungsstadium mit neuralen Dehnungen begonnen worden, hätte dies vielleicht die Symptome der Patientin provoziert. In der Folge wären die neuralen Techniken aufgegeben und der Patientin mçglicherwei- se eine wirksame Form der Behandlung vorenthalten worden. Schlussfolgerungen ! Das neue Konzept der Klinischen Neurodynamik im Rahmen Manueller Therapie zeigte bei einer Patientin mit Kreuzschmer- zen und radikulären Symptomen positive Wirkungen und er- laubte eine Behandlung der ursächlichen Mechanismen durch sorgfältig abgestimmte Progression, Clinical Reasoning und Aus- wahl der Technik. Dabei spielten diagnostische Kategorien und systematische Progression eine wesentliche Rolle. Die verschiedenen dysfunktionalen Komponenten kçnnen ein- zeln behandelt werden. Durch die Anpassung der Behandlungs- techniken an die spezifischen Patientenverhältnissen wird das Risiko einer Provokation von Symptomen verhindert. Abb. 6 „Dynamischer Öffner“ zur stärkeren Öffnung der ipsilateralen Foramina intervertebralia (mit Genehmigung von Neurodynamic Solutions [NDS]). Abb. 5 Heimübung auf der Progressionsstufe lagere in Spannung – bewege in die Spannung hinein. Ausgangsstellung: Slump-Position mit flek- tierten Knien und neutraler Haltung der HWS. Die Übung besteht aus zer- vikaler Flexion und ipsilateraler Knieextension sowie – optional – einer Dorsalflexion des Fußes (mit Genehmigung von Neurodynamic Solutions [NDS]). Shacklock M, Studer V. Manuelle Behandlung von… Manuelle Therapie 2007; 11: 17–23 Expertenforum22 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  7. 7. Literatur 1 Breig A, Marions O. Biomechanics of the lumbosacral nerve roots. Acta Radiologica 1963; 1: 1141–1160 2 Breig A. Adverse mechanical tension in the central nervous system. Stockholm: Almqvist Wiksell, 1978 3 Breig A, Troup J. Biomechanical considerations in the straight leg rai- sing test. Cadaveric and clinical studies of medial hip rotation. Spine 1979; 4: 242–250 4 Butler D. Mobilisation of the Nervous System. Edinburgh: Churchill Li- vingstone, 1991 5 Butler D. The Sensitive Nervous System. Adelaide: Noigroup, 2000 6 Cooper R, Freemont A, Hoyland J et al. Herniated intervertebral disc- associated periradicular fibrosis and vascular abnormalities occur without inflammatory cell infiltration. Spine 1995; 20: 591–598 7 Hoyland J, Freemont A, Jayson M. Intervertebral foramen venous ob- struction. A cause of periradicular fibrosis? Spine 1989; 14: 558–568 8 Shacklock M. Clinical application of neurodynamics. In: Shacklock M (Hrsg). Moving in on Pain. Sydney: Butterworth-Heinemann, 1995 9 Shacklock M. Neurodynamics. Physiotherapy 1995; 81: 9–16 10 Shacklock M. Clinical Neurodynamics: a new system of musculoskele- tal treatment. Oxford: Elsevier, 2005 11 Shacklock M. Von neuraler Spannung zu klinischer Neurodynamik. Neues System zur Anwendung neuraler Test- und Behandlungstech- niken. Manuelle Therapie 2006; 10: 22–30 Shacklock M, Studer V. Manuelle Behandlung von… Manuelle Therapie 2007; 11: 17–23 Expertenforum 23 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.

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