Manipulation der HWS und Evidenzbasierte Medizin1
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die Belastung einwirkt. Deshalb ist ihr Reißen bei mit hoh...
verschleppt und festsetzt. Dadurch verursacht er das laterale
Wallenberg-Syndrom, die häufigste Schlaganfallform nach zer-...
Um Komplikationen nach Manipulationen bestmçglich zu ver-
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Wood et al. [66] berichten von einer Studie an 9 Patienten, bei
denen die Manipulation den Schmerz besser linderte als Mob...
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Auch der Ausbildungsstand der die Manipulation durchführen-
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den IFOMT-Standards unterrichtenden Gesellschaften gefçrder...
46 Melzack R, Wall PD. The challenge of pain. Harmondsworth: Penguin,
1996
47 Oppenheim JS, Spitzer DE, Segal DH. Nonvascu...
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Manipulation der hws

  1. 1. Manipulation der HWS und Evidenzbasierte Medizin1 Literaturstudie zur Manipulation für Physiotherapeuten Manipulation of the Cervical Spine and Evidence Based Medicine Literature Review Concerning Manipulation for Physiotherapists Autor J. Schomacher Schlüsselwçrter l" Manipulation l" Rotation l" Translation l" Risiken l" vertebrobasiläre Insuffizienz l" Evidenz-basierte Medizin Key words l" manipulation l" rotation l" translation l" risks l" vertebrobasilar insufficiency l" evidence based medicine eingereicht 2.8.2006 akzeptiert 18.9.2006 Bibliografie DOI 10.1055/s-2007-963707 Manuelle Therapie 2007; 11: 229–239 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1433-2671 Korrespondenzadresse Jochen Schomacher Dorfstr. 24 CH-8700 Küsnacht ZH Jochen-Schomacher@web.de Einleitung ! Manipulation und Mobilisation sind 2 Techni- ken, die in der Physiotherapie zur Vergrçßerung des (oft schmerzhaft) eingeschränkten Bewe- gungsausmaßes benutzt werden. Die Internatio- nal Federation of Manipulative Physiotherapists (IFOMT) liefert folgende Definition: „Manipula- tion is a small amplitude of movement applied, with quick impulse, to a joint showing a suitab- le end feel to effect joint separation and to res- tore translatoric glide“ [67]. Kaltenborn [35] fügt neben der geringen Ampli- tude und der hohen Geschwindigkeit die geringe Kraft als weiteres Merkmal der Manipulations- bewegung hinzu. Er führte 1954 die geradlinige translatorische Bewegung für die Manipulation aufgrund eines geringeren Risikos im Vergleich zu Rotationsbewegungen ein [35]. Ein wesentli- cher Unterschied zur langsam ausgeführten Mo- bilisation besteht in der Kontrolle des Patienten. Dieser kann eine Mobilisation jederzeit steuern und abbrechen, während die Manipulation so schnell geschieht, dass dies nicht mçglich ist [36]. Die Manipulation durch Physiotherapeuten ist seit langem Gegenstand der Diskussion (z.B. [16]). Ge- fürchtet ist vor allem das Risiko einer vertebroba- silären Stçrung durch HWS-Manipulation. Sie gilt als eine der physiotherapeutischen Techniken mit dem hçchsten Risiko [33, 34]. Zusammenfassung ! Besonders die Manipulation an der HWS beinhal- tet ein seltenes, aber doch dramatisches Risiko vor allem (zerebro-) vaskulärer Komplikationen. Anhand einer Literaturanalyse untersucht die vorliegende Arbeit die Merkmale der Manipulati- on im Hinblick auf diese Risiken. Die Arten und Häufigkeiten der Komplikationen werden be- schrieben. Der Schwerpunkt liegt auf der verte- brobasilären Insuffizienz, für die prämanipulative Tests keine Hinweise liefern. Die Verlängerung der Arterie ebenso wie die hohe Geschwindigkeit der Bewegung als dazu führende Mechanismen werden diskutiert. Das grçßte Risiko scheinen Rotationsbewegungen zu bergen. Es fanden sich weder Studien, die gezielt die Risiken der für Physiotherapeuten empfohlenen geradlinigen translatorischen Manipulationen untersuchen, noch solche mit Wirkungsvorteilen der Manipu- lation gegenüber der Mobilisation. Das Risiko- Nutzen-Verhältnis der Manipulation sowie Emp- fehlungen zu ihrem Erlernen werden erçrtert. Abstract ! Especially cervical spine manipulation involves a rare but still dramatical risk particularly of (cere- bro-) vascular complications. By means of a lit- erature analysis this article investigates the char- acteristics of manipulation in view of these risks. Types and frequencies of complications are de- scribed. The main focus lies on vertrebobasilar in- sufficiency which cannot be detected by premani- pulative tests. Arterial elongation as well as the high velocity used are discussed as possible me- chanisms for this. Rotation movements seem to be fraught with risks. No studies were found that specifically examine the risks of linear translatory manipulations as recommended for physiothera- pists or that show beneficial effects of manipula- tion compared to mobilisation. Risk-benefit ratio of manipulation as well as recommendations for learning manipulation are reconsidered. 1 Die vorliegende Arbeit wurde ohne finanzielle Unter- stützung, den Auftrag einer Vereinigung oder Institution in Eigeninitiative erstellt. Schomacher J. Manipulation der HWS… Manuelle Therapie 2007; 11: 229–239 Literaturstudie 229 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  2. 2. Die IFOMT-Ausbildungsrichtlinien schreiben einen Unterricht in Manipulation vor [67]. In Ländern, in denen Physiotherapeuten keine Manipulationen durchführen dürfen, sollen sie dies wenigs- tens an Kollegen erlernen. Jull [33, 34] fand z.B. heraus, dass fast die Hälfte von 26 australischen Physiotherapeuten mit einer ma- nualtherapeutischen Zusatzausbildung bei der Behandlung von Kopfschmerzpatienten Manipulationen vorwiegend der oberen HWS anwandten. Die gefürchteten Komplikationen scheinen selten zu sein. Eine Befragung in Deutschland von 38 Physiotherapeuten mit abge- schlossener Weiterbildung in Orthopädischer Manueller The- rapie (OMT) ergab bei geschätzten 12000 geradlinigen transla- torischen Manipulationen keine ernsthaften oder bleibenden Schäden [64]. Vor diesem Hintergrund und der allgemeinen Forderung nach Evidenz-basierter Medizin bzw. Praxis untersucht die vorliegen- de Arbeit anhand einer Literaturanalyse die Merkmale der Mani- pulationsbewegung im Zusammenhang mit dem Risiko bei zer- vikaler Manipulation. Methode ! Am 22.8.2006 wurde eine Literatursuche in den Datenbanken Medline (Suchmaschine PubMed), PEDro und Cochrane Library durchgeführt (l Tab. 1–3). Der Suchzeitraum umfasste den ge- samten Zeitraum der jeweiligen Datenbank (z.B. Medline seit 1966). Aufgrund der hohen Trefferzahl der Suchbegriffe Manipulation risk (Medline: 1993) und Manipulation (PEDro: 301) wurden beide wie in l Tab. 1–3 beschrieben weiter eingeschränkt bzw. verändert. Die so gefundenen Artikel wurden anhand ihrer Titel und Abstracts gesichtet, ihre Literaturverzeichnisse durchgese- hen und in PubMed mit dem Hilfsmittel Related articles gesucht. Dabei wurden Arbeiten ausgewählt, die sich mit den Merkmalen der Manipulation (hohe Geschwindigkeit, niedriges Ausmaß und wenig Kraft) sowie mit den Komplikationen im Bereich der HWS beschäftigen. Schwerpunktmäßig galt sie Suche randomi- sierten kontrollierten Studien und systematischen Literaturre- views. Aufgrund der Seltenheit der mit Manipulation zusam- menhängenden Komplikationen wurden auch Leitlinien und Expertenmeinungen ausgewählt, sofern sie sich vorwiegend auf die Literatur stützen. Ausgeschlossen waren Arbeiten, die nicht direkt in der Zentra- len Medizinischen Bibliothek bzw. über die elektronische Zeit- schriftenbibliothek der Universität Marburg und in der Samm- lung des Autors erhältlich waren. Ergebnisse ! Das Ausschlusskriterium der Verfügbarkeit führte zu einer Aus- wahl der Arbeiten vorwiegend ab 1999. Ausgewählt wurden 29 Arbeiten zu den oben genannten Merkmalen der Manipulation und zum Komplikationsrisiko nach zervikaler Manipulation. Merkmale der Manipulationsbewegung Für die Manipulation als High velocity low amplitude (HVLA) thrust technique gibt es verschiedene Synonyme [14]: Manipu- lation, Adjustment, High velocity thrust, Manipulation with impulse und Grade V mobilization. Hinsichtlich der Merkmale der Manipulationsbewegung verwenden die meisten Autoren den Ausdruck High velocity and low amplitude. Keine der gefundenen Arbeiten zweifelt die Bedeutung des ge- ringen Ausmaßes der Manipulationsbewegung an. Eine Ruptur der A. vertebralis geschieht ab 6 – 14 mm Verlängerung, die bei vielen auch spontanen Bewegungen und Kçrperhaltungen mit z.B. Extension (Dorsalflexion), Rotation und Traktion und nicht nur bei Manipulation vorkommen [44]. Das Risiko einer Intima- und/oder Medialäsion kann jedoch früher auftreten als eine ma- kroskopische Ruptur, weshalb das Ausmaß der Manipulations- bewegung gering sein sollte [44]. Eng verbunden mit dem Bewegungsausschlag des Manipulati- onsimpulses ist seine Richtung. Dazu besteht ein allgemeiner Konsens, nach dem Rotation (mit oder ohne Extension) als Be- wegung mit dem hçchsten Risiko gilt [44]. Bei diesen Bewe- gungen wird der Blutfluss in der A. vertebralis gedrosselt [51] (s.a. Abschnitt Mechanismus der vertebrobasilären Insuffizienz). Childs et al. [3] vermuten in der Ausgangsstellung der HWS ein grçßeres Risiko als in Geschwindigkeit und Ausmaß der Mani- pulationsbewegung. Sie raten daher für alle manuellen Techni- ken von Ausgangsstellungen am Bewegungsende der HWS ab! Auch Mann und Refshauge [44] empfehlen in Ermangelung wei- terer Evidenz, die HWS-Manipulation in einer Ausgangsstellung von weniger als 30 Rotation durchzuführen. Kaltenborn [36] sieht in der Ruhestellung die Ausgangsstellung mit dem gerings- ten Risiko für Manipulation. Damit ist die Stellung gemeint, in der unter anderem die Strukturen des Segments die geringste Spannung aufweisen. Die Geschwindigkeit gilt als wesentliches Unterscheidungsmerk- mal zwischen Manipulation und Mobilisation [7]. Die Dauer des Manipulationsimpulses wird mit ungefähr 100 ms angegeben [12, 44]. Nach Symons et al. [59] erfolgt der Manipulationsim- puls innerhalb von 200 ms. Mann und Refshauge [44] weisen auf ein Risiko der hohen Geschwindigkeit des Manipulationsim- pulses hin. Die Beschleunigung der Lasteinwirkung korreliert positiv mit der Verlängerung der A. vertebralis. Diese wird wie Tab. 1 Suchstrategie in der Datenbank Medline (Suchmaschine PubMed) Suchwçrter Treffer manipulation risk 1993 manipulation high velocity low amplitude low force 14 high velocity low amplitude thrust 1 manipulation vertebral artery risk 66 high velocity low amplitude low force thrust 7 manipulation complication vertebral artery 21 translatoric 1 manipulation rotatory risk 2 Tab. 2 Suchstrategie in der Datenbank PEDro Suchwçrter Treffer manipulation 301 manipulation complication 13 Tab. 3 Suchstrategie in der Datenbank Cochrane Libary Suchwçrter Treffer manipulation risk 18 manipulation complication 1 Schomacher J. Manipulation der HWS… Manuelle Therapie 2007; 11: 229–239 Literaturstudie230 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  3. 3. jede Arterie aufgrund der Viskosität umso steifer, je schneller die Belastung einwirkt. Deshalb ist ihr Reißen bei mit hohen Ge- schwindigkeiten einwirkenden Kräften wahrscheinlicher als bei solchen mit langsameren [44]. Daher ist die hohe Geschwindig- keit der Manipulation mit dem Risiko vertebrobasilärer Kompli- kationen verbunden [44]. Mann und Refshauge [44] beschreiben die mittlere Spitzenkraft (Mean peak force) einer Manipulation in der HWS mit 118 N und erwähnen als Vergleich 399 N für die Manipulation der BWS und 328 N für die des Sakroiliakalgelenks. Die Kraft des Manipulati- onsimpulses ist neben der Geschwindigkeit das wichtigste Un- terscheidungsmerkmal zur Mobilisation [44]. Die Autoren emp- fehlen zusätzlich zur geringen Amplitude die Anwendung von wenig Kraft am Anfang des Bewegungsausmaßes. Auch Kalten- born [35] charakterisiert die Manipulation durch eine geringe Kraftanwendung. Evan [12] benutzte als Scheinmanipulation ei- nen langsamen Impuls mit wenig Kraft, ohne allerdings die Kraft der schnellen Manipulation in der Interventionsgruppe zu be- schreiben. Unklar ist, wie viele der äußerlich applizierten Eigenschaften Kraft, Geschwindigkeit und Ausmaß der Manipulationsbewe- gung auf die A. vertebralis wirken [44]. Daher mangelt es den diesbezüglichen Empfehlungen an Evidenz. Art der Komplikationen Gefürchtet sind vor allem vaskuläre Unfälle, die zu einer Minder- versorgung des Nervensystems führen kçnnen. Nach Gross et al. [18] berichten ¾rzte von zerebrovaskulären Unfällen, Myelopa- thien, Radikulopathien, Bandscheibenvorfällen und Schmerzzu- nahme. Praktiker der Manipulation hingegen beschreiben folgen- de Symptome: zerebrovaskuläre Unfälle, Schwindel, Übelkeit, Kopfweh, Nystagmus, Erbrechen, Armschmerz ohne und mit neu- rologischen Ausfällen, Bewusstlosigkeit, akute Nackensteife, Mü- digkeit, Hauterwärmung und lokales Unwohlsein [18]. Häufigkeit ernsthafter Komplikationen Mangels prospektiver Studien beruht die Häufigkeit sympto- matischer Dissektionen der A. vertebralis auf Schätzungen und wird von 1:228000 bis 1:5 Mio. Manipulationen angegeben [31]. Symons et al. [59] nennen Zahlen zwischen 1:5000 und 1:10 Mio. Gross et al. [18] schreiben von 1 ernsthaften Kompli- kation pro 20.000 bis 5 pro 10 Mio. HWS-Manipulationen. Licht et al. [41] stellen die von ihnen in der Literatur gefundenen 139 Fälle von Komplikationen nach zervikaler Manipulation den ca. 250 Millionen jährlich durchgeführten Manipulationen gegen- über. Sie geben jedoch zu, dass über einige Komplikationsfälle nicht berichtet wird. Kohlbeck und Haldemann [40] fanden seit 1930 in 17 Artikeln über Manipulation unter Anästhesie 11 Fälle von Komplikatio- nen bei 1525 Patienten (0,7%). Nach Haldeman et al. [25] er- schienen seit 1934 in 69 Artikeln in der englischen Literatur Angaben zu 117 Fällen mit zerebrovaskulären Unfällen nach HWS-Manipulation. Kerry et al. [39] geben 42 verçffentlichte Fälle der letzten 15 Jahre an, was weltweit eine Inzidenz von 2,8 Fällen pro Jahr ausmachen würde. Malone et al. [43] untersuchten in ihrer neurochirurgischen Praxis 172 Patienten nach zervikaler Manipulation, von denen 32 eine Verschlimmerung ihrer Symptome nach der Manipula- tion angaben, 21 von ihnen hatten irreversible Komplikationen in Verbindung mit Manipulation. Bei der Annahme von 17000 manipulierten Patienten im Untersuchungszeitraum und 20 ir- reversiblen chirurgiebedürftigen Fällen errechnen die Autoren eine Häufigkeitsrate von 1 irreversiblen Komplikation pro 850 manipulierten Patienten [43]. Ernst [10] fand in einer systematischen Literatursuche 31 Fallbe- richte mit 42 individuellen Fällen zu Komplikationen nach Ma- nipulation, die zwischen 1995 und 2001 verçffentlicht wurden. Die Inzidenz von Komplikationen nach zervikaler Manipulation wird von vielen als unterschätzt betrachtet, weil nicht alle Fälle publiziert würden (z.B. [47]). Stevinson et al. [58] fanden in ihrer prospektiven Beobachtungsstudie bei britischen Neurologen 24 schwerwiegende Komplikationsfälle im 24-stündigen Anschluss an eine Manipulation während 1 Jahres. Da keiner dieser Fälle in der Datenbank Medline zu finden war, betrachten die Autoren die Anzahl verçffentlichter Komplikationsfälle als schwachen Indika- tor. Auch Mann und Refshauge [44] vermuten, dass die meisten Komplikationen nicht publiziert werden. Hurwitz et al. [30] berichten von 110 in England verçffentlich- ten Fällen mit Komplikationen nach zervikaler Manipulation. Die häufigsten davon beinhalten vertebrobasiläre Unfälle mit Folgen wie Hirnstamm- oder Kleinhirninfarkt, Wallenberg- und Locked-in-Syndrom. Einige Autoren relativieren die Häufigkeit schwerwiegender Komplikationen nach HWS-Manipulationen. So argumentieren z.B. Jull et al. [33], dass nicht steroidale Antirheumatika (wie Aspirin) ein Magenblutungs- und -perforationsrisiko von 4:1000 haben und in 4 von 10000 Fällen tçdlich enden, wenn sie bei Os- teoarthritis genommen werden. Diese Medikamente sind häufig rezeptfrei erhältlich. Rosner [53] weist darauf hin, dass das Risiko neurologischer Komplikationen bei zervikaler Manipulation eine Häufigkeit von 0,3 pro 1 Million besitzt. Im Vergleich dazu hat Rauchen (20 Zigaretten/Tag) ein Risiko von 5000/1 Mio., Autofahren von 165/1 Mio. und Motorradfahren von 20.000/1 Mio. (An- gaben aus Großbritannien 1980). Nach Oppenheim et al. [47] erlaubt ein Vergleich der Risiken von Manipulation und zervi- kaler Chirurgie oder entzündungshemmenden Medikamenten aufgrund der unterschiedlichen Behandlungsgruppen keine Schlussfolgerungen. Haynes [26] deutet auf Komplikationen hin, die weniger drama- tisch als eine Hemiplegie ablaufen. Diese sind als neurovaskulä- re Unfälle wie z.B. eine transitorische ischämische Attacke mit einer Häufigkeit von 1 zu 120000 zu schätzen. Ernst [9] vermu- tet, dass ungefähr die Hälfte aller Patienten als Folge einer chiro- praktischen spinalen Manipulation ein Unwohlsein verspüren. Auch Oppenheim et al. [47] erwähnen die weniger bekannten und mçglicherweise unterschätzten nicht vaskulären Komplika- tionen, die einer Manipulation folgen kçnnen. Laut Kerry et al. [39] sind bei Manipulation auch die mittlere und untere HWS nicht als vollständig sicher zu betrachten. Aufgrund der geringen Qualität der Literatur sind alle Angaben zur Häufigkeit von Komplikationen nach zervikaler Manipula- tion ungenau; Evidenz besteht nur dafür, dass etwas Risiko be- steht [18]. Daher empfehlen einige Experten den Einsatz von Mobilisation statt Manipulation [18]. Vertebrobasiläre Insuffizienz Die A. vertebralis versorgt mit der A. basilaris bis zu 20% des ge- samten Blutflusses im Hirnstamm und Gehirn [44]. Daher kçn- nen vertebrobasiläre Durchflussminderungen zu einer Ischämie dieser Strukturen mit Symptomen wie z.B. Schwindel bis hin zum Schlaganfall und Tod führen [44]. Manipulationsverletzun- gen geschehen meist im oberen Drittel der A. vertebralis, von wo sich der Thrombus häufig in die A cerebelli posterior inferior Schomacher J. Manipulation der HWS… Manuelle Therapie 2007; 11: 229–239 Literaturstudie 231 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  4. 4. verschleppt und festsetzt. Dadurch verursacht er das laterale Wallenberg-Syndrom, die häufigste Schlaganfallform nach zer- vikaler Manipulation [44]. Bei Leichen verlängert sich die A. vertebralis bei Seitenneigung durchschnittlich um 5,8 mm und bei Rotation um 4,7 mm, wäh- rend Flexion (Ventralflexion) und Extension keine wahrnehm- bare Verlängerung erzeugen. Bei Verlängerungen von 16 – 20% reißt die A. vertebralis, was 6 bis 14 mm entspricht [44]. Das Risiko vertebrobasilärer Insuffizienzen (VBI) bezeichnen fast alle Autoren als gering, aber schwerwiegend, auch für Physiotherapeuten (z.B. [33]). Chiropraktiker suchen nach Al- ternativen, die ähnliche gute Ergebnisse mit geringerem Risi- ko ergeben [47]. Aufgrund der Seltenheit dieser Komplikatio- nen beruhen viele Meinungen dazu auf Verallgemeinerungen von Fallberichten [22]. Bei den Schlaganfällen junger Menschen sind 16 – 19% durch eine spontane Dissektion der zervikalen Arterien bedingt, oft begleitet von Nacken- und/oder Kopfschmerz [57]. Während einige selbst in aktiv stimulierten HWS-Bewegungen die Ursa- che sehen [32], ziehen andere dies in Zweifel [56]. Oft ist un- klar, ob HWS-Bewegungen Ursache für die Dissektion waren oder eine Koinzidenz vorliegt. Smith et al. [57] empfehlen, einen Patienten sofort zum Neuro- logen zu schicken, wenn während oder nach einer Manipulati- on neurologische Symptome oder Zeichen auftreten und/oder der Nackenschmerz zunimmt. Diese Symptome kçnnen unmit- telbar nach einer chiropraktischen Manipulation oder auch erst Stunden bis einige Tage danach auftreten [3, 31]. Eine Dissektion der A. vertebralis ist häufig mit Nacken- und/ oder Kopfschmerz verbunden, wie in 76% der von Smith et al. [57] untersuchten 51 Fälle. Die Mehrheit der Vertebralisdissek- tionen scheint während normaler täglicher Aktivitäten oder spontan vorzukommen und sich als akute Nacken- und Kopf- schmerzen zu äußern [24]. Nacken- und Kopfschmerz sind häufige Indikationen für die Physiotherapie ebenso wie für die Manuelle Therapie bzw. Manipulation, wodurch das Risiko besteht, Symptome bei schon vorhandenen Läsionen auszulç- sen [33]. Dies unterstreicht die allgemeine Forderung, bei Wir- belsäulenpatienten zwischen einfach mechanisch bedingten Schmerzen und solchen aufgrund einer ernsthaften Erkran- kung wie der Vertebralisdissektion unterscheiden zu kçnnen [64]. Prämanipulative Tests zum Erkennen von Risikofaktoren Die Validität und der Vorhersagewert der prämanipulativen Test- protokolle sind bisher nicht ausreichend erforscht [18]. Haynes [26] weist auf die fehlende Sensitivität der Provokationstests hin, Anomalitäten aufzufinden. Auch Kerry et al. [39] finden in ihrem Review wenig Unterstützung für die Validität und Reliabilität prä- manipulativer Tests mit gehaltener Rotation und anderer funktio- neller Screening-Tests. Hingegen konnten Rivett et al. [51] in ihrer Pilotstudie an 20 Personen mit und ohne vertebrobasiläre Insuffi- zienz die Reliabilität prämanipulativer Tests mit Kontrolle durch eine Doppleruntersuchung feststellen. Allerdings war nach ihrer eigenen Aussage die Probandenzahl zu gering, um Verallgemeine- rungen zu erlauben [51]. Magarey et al. [42] weisen darauf hin, dass die durch prämani- pulative Tests hervorgerufenen Symptome keine Verbindung zu Blutflussänderungen in den Vertebralarterien zu haben schei- nen. Laut Childs et al. [3] bestätigt die aktuelle Forschung nicht die Annahme, Praktiker kçnnten Patienten mit Risiken für VBI erkennen. Hurwitz et al. [30] fanden bei ihren in England vorgekommenen 110 Komplikationen nach zervikaler Manipulation, dass diese bei Patienten auftraten, die in der Vorgeschichte Manipulation ohne Beschwerden erhalten hatten und bei denen keine offen- sichtlichen Risikofaktoren wie Arteriosklerose, Bluthochdruck, starkes Rauchen und Einnahme oraler Kontrazeptiva vorlagen. Außerdem fehlten vorherige Traumen, und die zuvor durchge- führten Stellungstests für die A. vertebralis waren negativ. Kaltenborn [36] empfiehlt, die Bewegungen (z.B. Rotation) zur Testung der A. vertebralis aktiv ausführen zu lassen. So behält der Patient die Kontrolle über die Testbewegung, was das bei passiver Ausführung bestehende Risiko deutlich senken sollte. Rosner [53] rät zur Bestimmung von Homozystein als Vorsichts- maßnahme, da diese schwefelhaltige Aminosäure mit einer arte- riellen Fragilität korreliert. Dies scheidet jedoch als routinemä- ßige Untersuchungsmethode wegen des hohen Aufwands für Physiotherapeuten aus. Einige Autoren schlagen vor einer Mani- pulation kernspin- oder computertomografische Untersuchun- gen vor, um Risiken rechtzeitig zu erkennen [47]. Rivet et al. [52] empfehlen in ihren klinischen Leitlinien der australischen Physiotherapiegesellschaft (APA), vor einer Ma- nipulation zuerst eine Probemobilisation durchzuführen und 24 Stunden lang eventuelle Reaktionen abzuwarten. Mechanismus der vertebrobasilären Insuffizienz Vertebrobasiläre Insuffizienzen kçnnen nicht nur durch zervikale Manipulation entstehen, sondern auch durch spontane Kopfdre- hungen und lang dauernde Haltungen mit Rotation, Extension oder Traktion ohne offensichtliche Verletzung des vertebrobasi- lären Systems [44]. Smith et al. [57] berichten von einer starken Relation zwischen kürzlich erfolgter spinaler Manipulation und Verletzungen der A. vertebralis; in einigen Fällen ist ein kausaler Zusammenhang wahrscheinlich. Auch Stevinson et al. [58] äu- ßern Grund zur Sorge über neurologische Komplikationen im An- schluss an zervikale Manipulation. Zu den Bewegungen, die den Blutfluss in der A. vertebralis signi- fikant reduzieren, zählen Rotation zur Gegenseite und Extensi- on [51]. Symons et al. [59] weisen darauf hin, dass das Prüfen des rotatorischen Bewegungsausmaßes die A. vertebralis zwi- schen 1 – 12% stresst und durch Manipulation erzeugte Bean- spruchungen innerhalb dieses Bereichs liegen. Da die Verlänge- rungen nicht ausreichen, um mechanisch die Vertebralarterie zu zerreißen, ist es sehr unwahrscheinlich, dass ein einzelner typischer Manipulationsimpuls die Vertebralarterie mechanisch zerreißen kann [59]. Diese Aussage wird jedoch angezweifelt, da Symons et al. [59] Verlängerungen der Vertebralarterie in ih- rer Gesamtlänge und nicht in Teilabschnitten maßen [15, 26]. Licht et al. [41] fanden in ihrer experimentellen Studie an 8 Schweinen heraus, dass der Blutfluss in der A. vertebralis ca. 20% im Anschluss an eine Manipulation für 20 – 40 Sekunden erhçht war, woraufhin er wieder zum Ausgangswert zurück- kehrte. Sie stellten keine Veränderungen während der präma- nipulativen Testmançver fest. Haldeman et al. [22] konnten nach einer Analyse von 367 Fäl- len vertebrobasilärer Dissektion weder eindeutige läsionsverur- sachende Aktivität– die Manipulation war in den meisten Fäl- len nicht der Auslçser – noch dominierende Risikofaktoren finden. Hemiplegien und besonders vertebrobasiläre Dissektio- nen sollten als zufällige, nicht vorhersehbare Komplikation je- der Nackenbewegung betrachtet werden. Zu diesen Bewegun- gen kann auch die HWS-Manipulation gleich welcher Technik gezählt werden [24]. Schomacher J. Manipulation der HWS… Manuelle Therapie 2007; 11: 229–239 Literaturstudie232 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  5. 5. Um Komplikationen nach Manipulationen bestmçglich zu ver- meiden, empfiehlt die Leitlinie der kanadischen Chiropraktiker [20] bei der Behandlung der oberen HWS eine minimale Rotati- on, solange keine bessere Evidenz zu den Risiken verfügbar ist. Auch di Fabio [7] sieht die rotatorischen Impulstechniken hin- sichtlich der Häufigkeit vertebrobasilärer Verletzungen über- repräsentiert. Er weist weiter darauf hin, dass einige Autoren deshalb keine rotatorischen Impulstechniken empfehlen [7]. Ernst [9] rät ebenso von Rotationsmanipulationen in der obe- ren HWS ab. Kaltenborn [36] empfiehlt ausschließlich die von ihm seit 1954 geprägten geradlinigen Translationsbewegungen für die Manipulation in Ruhestellung, also auch ohne Rotati- on. Die IFOMT warnt vor rotatorischen Bewegungen ([67]; l Abb. 1). Rivet et al. [52] empfehlen in ihren klinischen Leit- linien, Rotation in der oberen HWS und endgradige Rotation in der gesamten HWS zu vermeiden. Zum durch die hohe Geschwindigkeit der Manipulation entste- henden Komplikationsrisiko fanden sich kaum Angaben. Dieses Merkmal scheint wenig untersucht zu sein. Einzig Mann und Refshauge [44] schreiben der hohen Geschwindigkeit ausdrück- lich ein grçßeres Risiko als einer langsamen zu. Dies sei durch die Viskoelastizität der A. vertebralis bedingt, die schnellen Be- wegungen einen hçheren Widerstand als langsamen entgegen- setzt [44]. Bayer [1] hingegen vermutet, dass die Manipulation mit ihrem kurz dauernden und kraftarmen „weichen“ Impuls sogar scho- nender sein kçnnte als die Mobilisation mit ihren oft lang ge- haltenen Endpositionen. In einer Vielzahl von Fällen mit Dis- sektion der A. vertebralis waren nämlich Ereignisse, wie z.B. längeres Telefonieren mit im Schulterwinkel eingeklemmtem Hçrer oder Bergabfahrt mit dem Mountain-Bike auslçsend [1]. „Harte“ Daten aus Studien zu dieser Frage wurden jedoch nicht gefunden. Auch die Kraft des Manipulationsimpulses ist kaum untersucht. Nur Ernst [10] liefert einen Hinweis auf Berichte von vertebroba- silären Zwischenfällen nach kraftvollen Massagen. Rotation und Translation Haldeman et al. [22] berichten von je 1 Fall mit Traktionsimpuls und mit Traktion als Ursache für Komplikationen nach Manipu- lation, geben aber leider nicht Ausgangsstellung, Bewegungs- form (geradlinig oder gebogen) und angewandte Kraft an. Di Fa- bio [7] beschreibt 1 Fall mit Traktion und Rotation als Auslçser der Komplikation. Laut Kohlbeck und Haldeman [40] dient Trak- tion auch zur Manipulation unter Anästhesie, ohne jedoch auf das Komplikationsrisiko einzugehen. Mann und Refshauge [44] erklären, dass auch eine gehaltene Traktion zu vertebrobasilä- ren Komplikationen führen kann. Keine dieser Arbeiten beschreibt die Art und Weise der Durch- führung dieser Traktion. Die 29 gefundenen Artikel beschäftigen sich vorwiegend mit Manipulationen, die mit rotatorischen Be- wegungen durchgeführt werden. Ein Großteil nennt die chiro- praktische (überwiegend rotatorische) Manipulation. Keine Ar- beit erwähnte translatorische Bewegungen. Diese aber werden von der IFOMT als Manipulation für Physiotherapeuten empfoh- len [67]. Laut eigener Angaben benutzen Physiotherapeuten al- lerdings auch Rotatory techniques [42]. Somit ergaben sich keine Hinweise auf Risiken und Auswirkun- gen der für Physiotherapeuten empfohlenen translatorischen Manipulationsbewegungen! Dennoch empfehlen Rivet et al. [52] in ihren klinischen Leitlinien, neben Rotation in der oberen HWS und endgradiger Rotation in der gesamten HWS auch kei- ne Traktion als Manipulation durchzuführen, ohne dies jedoch näher zu begründen (s.a. [63]). Manipulation versus Mobilisation Zum Wirkungsunterschied stellten Pickar und Kang [49] in ihren experimentellen Untersuchungen an Katzen fest, dass Manipu- lationsimpulse £ 200 ms im Gegensatz zu langsameren Bewe- gungen das Entladungsmuster der Muskelspindeln der lumba- len Mm. mulitifidi und longissimus ändern. Dies unterstützt die Hypothese neuroreflektorischer und geschwindigkeitsabhängi- ger Wirkungen der Manipulation. Evan [12] fand im EMG bei der hohen Geschwindigkeit der Manipulation eine Reflexkontraktion der Rückenmuskulatur. Diese war unabhängig davon, ob das Kavitationsphänomen („Klickgeräusch“) auftrat oder nicht. Er führt diese Reflexkon- traktion auf eine Stimulation der Mechanorezeptoren in den Gelenkkapseln und Muskeln zurück. Am Gehalt an Substanz P gemessene neurophysiologische Veränderungen kamen nur bei Manipulationen mit dem Kavitationsphänomen vor. Daher sind Manipulation und Mobilisation nicht als äquivalente The- rapien zu betrachten [12]. Kaltenborn [37] ist der Ansicht, dass die Wirkung einer Manipu- lation auf das autonome Nervensystem von der hohen Geschwin- digkeit abhängt. „Langsame“ Manipulationen haben einen vor- wiegend mechanischen und geringeren neurophysiologischen Effekt [37]. Childs et al. [3] sowie Refshauge et al. [50] betonen, dass auf- grund fehlender Daten keine Vergleiche zwischen Mobilisation und Manipulation hinsichtlich der Wirksamkeit mçglich sind. Definition Manipulation [65] Manipulation is a small amplitude of movement applied, with quick impulse, to a joint showing a suitable end feel to effect joint separation and to restore translatoric glide. Orthopaedic manipulative therapists recognize that this is not a benign procedure. Implicit in this document is acceptance that this must be thoroughly learned. Orthopaedic manipulative therapists have developed some unique procedures which eliminate rotary stresses and emphasize glide and distraction movements. Rotation and extension are recognized as being movements which can provide a hazard especially when applied to the cranio-vertebral region. (Manipulation ist eine Bewegung mit kleinem Ausmaß, die mit schnellem Impuls angewandt wird auf ein Gelenk, das ein geeignetes Endgefühl aufweist, um eine Gelenkseparation zu bewirken und das translatorische Gleiten wiederherzustellen. Orthopädische Manualtherapeuten sehen, dass dies kein mildes Verfahren ist. Orthopädische Manualtherapeuten haben einige einzigartige Verfahren entwickelt, die den rotatorischen Stress ausschalten und Gleit- und Distraktionsbewegungen hervorheben. Rotation und Extension werden als Bewegungen betrachtet, die ein Risiko bringen, besonders, wenn sie in der kraniovertebralen Region angewandt werden.) Abb. 1 Beschreibung der Manipulation durch die IFOMT [65]. Schomacher J. Manipulation der HWS… Manuelle Therapie 2007; 11: 229–239 Literaturstudie 233 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  6. 6. Wood et al. [66] berichten von einer Studie an 9 Patienten, bei denen die Manipulation den Schmerz besser linderte als Mobi- lisation. Die geringe Patientenzahl erlaubt jedoch keine Verall- gemeinerung. In einer 2. Studie an 100 Patienten war die Mani- pulation der Mobilisation hinsichtlich Bewegungsausmaß und Schmerzreduktion nicht überlegen [66]. Laut Refshauge et al. [50] hat Manipulation hinsichtlich jegli- chen Ergebnisparametern keinen grçßeren Nutzen als Mobilisa- tion. Hondras et al. [29] fanden in ihrem RCT zu Dysmenorrhoe- Schmerzen keinen Unterschied in der Wirkung einer lumbalen Manipulation zu einer Scheinbehandlung hinsichtlich der VAS, eines Blutparameters und eines Fragebogens. Hurwitz et al. [30] beschreiben die Manipulation als leicht effektiver als Mobilisati- on oder Physiotherapie bei subakuten und chronischen Nacken- schmerzen (und alle 3 als wahrscheinlich effektiver als ärztliche Therapie). Sie fügen jedoch hinzu, dass die Mobilisation zu weni- ger Komplikationen führt als die Manipulation [30]. Andere systematische Reviews kommen zu dem Ergebnis, dass sich Manipulation und Mobilisation weder untereinander noch im Vergleich zu Plazebo unterscheiden, solange sie allein ausge- übt werden [17, 19]. Sie empfehlen eine Kombination mit Übun- gen. Ein Problem des Wirkungsvergleichs zwischen Manipulation und Mobilisation sind die unklaren Definitionen beider Tech- niken. So zeigten Martínez-Segura et al. [45] in ihrem RCT an 70 Patienten, dass hinsichtlich Schmerzreduktion und Beweg- lichkeitszunahme eine Manipulation in den Segmenten C3–C4 oder C4–C5 wirksamer ist als eine Mobilisation. Sie führten die Manipulation am Ende der Seitenneigung und gegenseiti- gen Rotation mit einem hçrbaren Klick durch, was als Zeichen gilt, dass „etwas“ geschehen ist. Für die Mobilisation hingegen hielten sie die HWS in der gleichen Einstellung wie die Mani- pulation für 30 Sekunden ohne Bewegung und ohne Span- nung. Dies wird allgemein nicht als wirksame Mobilisation betrachtet [45]. Die Schlussfolgerung der Autoren, Manipulati- on sei wirksamer als Mobilisation, kçnnte daher auch lauten, dass eine intensive Dosierung einer Bewegung wirksamer sei als eine geringe Dosierung. Mann und Refshauge [44] sehen bei der Manipulation ein grç- ßeres Risiko als bei der Mobilisation, besonders wenn zu viel Kraft und zu hohe Geschwindigkeiten eingesetzt werden. Schät- zungen für ein ernsthaftes Risiko nach Mobilisationen werden kaum berichtet und kçnnen aus bestehenden Informationen nicht erstellt werden [18]. Nach Magarey et al. [42] kçnnen auch die passive Mobilisation und andere physiotherapeutische Techniken negative Wirkungen erzeugen. Leider unterscheiden sie nicht zwischen schwerwie- genden bleibenden neurologischen Schäden und vorübergehen- den Verschlechterungen wie eine kurzfristige Schmerzzunahme. Risiko-Nutzen-Verhältnis Dies wirft die Frage nach dem Risiko-Nutzen-Verhältnis auf: Wiegen die Wirkungsvorteile der Manipulation gegenüber der Mobilisation oder anderen Behandlungstechniken das Manipu- lationsrisiko auf? Ernst und Canter [11] fanden in ihrer Literaturanalyse keine Hin- weise dafür, dass spinale Manipulation eine wirksame Behand- lung für irgendwelche Indikation sei. Dies und die Risiken begüns- tigten die Manipulation nicht. Daher empfehlen sie eher andere Behandlungen wie physiotherapeutische Übungen. Leitlinien, die aktuell Manipulation bei Rückenschmerz befürworten, müssten überarbeitet werden [11]. Auch di Fabio [7] empfiehlt aufgrund ähnlicher Überlegungen, die Mobilisation der Manipulation vorzuziehen. Refshauge et al. [50] meinen, dass es wahrscheinlich – bisher noch nicht be- schriebene – Untergruppen von Patienten gibt, die von der Ma- nipulation profitieren kçnnten. Childs et al. [2] testeten ein entsprechendes Klassifizierungs- system, Clinical Prediction Rule, an 2 Patienten mit lumbalen Rückenschmerzen. Danach erhielten sie das erwartete positive Ergebnis einer (unspezifischen) Manipulation des Sakroiliakal- gelenks. Da keine alternative Behandlungsform getestet wurde (Kontrollgruppe!) und die Patientenzahl gering ist, erlaubt dies keinerlei Verallgemeinerung. Informierte Einverständniserklärung (Informed consent) Laut Haldeman et al. [25] kann eine Untersuchung zur Über- prüfung (Screening examination) von Arteriosklerose oder Risi- kofaktoren die Patienten nicht vom Erhalten einer Manipulati- on ausschließen oder garantieren, dass nach der Manipulation kein Hirninsult stattfindet. Sie nennen die Mçglichkeit, den Pa- tienten über dieses Risiko und mçgliche Alternativen aufzuklä- ren [25]. Nach der Auffassung anderer Autoren sollten die Kom- plikationsrisiken nach Manipulation ein Standardbestandteil der informierten Einwilligungserklärung für einen potenziellen Patienten sein [10, 47]. In Australien sind Physiotherapeuten per Gesetz nicht nur zur erforderlichen Sorgfalt verpflichtet, die an der Erfüllung der Leit- linien der Australian Physiotherapy Association gemessen wer- den, sondern Patienten müssen zusätzlich vor einer zervikalen Manipulation über die mçglichen Risiken aufgeklärt werden [50]. Die Aufklärung muss Informationen über das Verfahren so- wie über die Risiken und Behandlungsalternativen enthalten. Die Autoren fügen eine fast 2-seitige Checkliste mit vor einer 1. zervikalen Manipulation zu beantwortenden Fragen bei [50]. In einer Befragung australischer Manualtherapeuten antworte- ten 37,1%, sie klärten ihre Patienten über Risiken (andere als den Tod) vor der Manipulation auf, 48,1% tun dies manchmal [42]. Auch hier betonen die Autoren, dass die informierte Ein- verständniserklärung des Patienten vor der Manipulation in Australien keine Empfehlung sondern Gesetz sei [42]. Kaltenborn [37] fragt, ob eine Aufklärung über Techniken er- forderlich sei, über deren Schaden bisher nicht berichtet wur- de, womit er seine geradlinigen translatorischen Manipulati- onsgriffe in Ruhestellung des Gelenks meint. Erlernen der Manipulation Zum optimalen Erlernen der Eigenschaften einer Manipulati- onsbewegung (kleine Amplitude, hohe Geschwindigkeit und geringe Kraft) wird neben dem qualitativen Feedback der Lehr- person die Auswirkung quantitativer Rückmeldungen erforscht. Diese umfassen z.B. ein Feedback zur Kraft mit Kraftmessgerä- ten [8], zu Kraft, Richtung, Amplitude und Geschwindigkeit [61], zu Kraft und Geschwindigkeit [60] sowie das Üben an ei- ner Puppe mit eingebauten Messinstrumenten [6]. Die vorliegende Literaturstudie unterstützt die Lernziele, Kraft und Bewegungsausmaß beim Manipulieren zu verringern. Hin- sichtlich der hohen Geschwindigkeit beschreiben Mann und Refshauge [44] jedoch die oben genannten mechanischen Be- denken. Für die hohe Geschwindigkeit beim Manipulieren spre- chen in dieser Literaturstudie nur einige neuroreflektorischen Wirkungen, die bei langsameren Bewegungen fehlen [12, 49]. Ob ihre Auswirkung auf die Symptome des Patienten groß ge- Schomacher J. Manipulation der HWS… Manuelle Therapie 2007; 11: 229–239 Literaturstudie234 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  7. 7. nug ist, um bei einer Risiko-Nutzen-Überlegung die hohe Ge- schwindigkeit beizubehalten, ist unklar. Bei der Betrachtung der Manipulation als motorische Fertigkeit, die Schnelligkeit auf einem kurzen Bewegungsweg mit wenig Kraft verlangt, sind mçglicherweise motorische Voraussetzungen erforderlich. Ein hoher Anteil weißer Muskelfasern ist bekannter- maßen für Schnellsportarten von Vorteil [28]. Mçglicherweise wird eine Person nicht nur zum Sprinter „geboren“ [28], sondern bençtigt auch zum „schnellen“ Manipulieren viele weiße Mus- kelfasern. Da die meisten Physiotherapeuten kein intensives Trai- ning („der weißen Muskelfasern“) zur hohen Geschwindigkeit der Manipulation absolvieren (wie z.B. Chiropraktiker), ist dies ein weiteres Argument für die translatorische Traktionsmanipu- lation in der Ruhestellung, bei der die Risiken wahrscheinlich ge- ringer sind als bei rotatorischen Techniken (l Abb. 1; [66]). Außerdem ist zum Erlernen häufiges Wiederholen und Üben erforderlich. Die WCPT empfahl 1967, die Manipulation in der Weiterbildung zu unterrichten [37]. Die im deutschsprachigen Raum allgemein übliche Praxis, die Manipulation erst im 2. Jahr der OMT-Weiterbildung zu lehren, lässt den Lernenden nur wenig Zeit dazu –, zumal die bevorstehende Abschlussprüfung und die anzufertigende wissenschaftliche Arbeit viel Aufmerk- samkeit beanspruchen. Dies wirft die Frage auf, ob die motorische Fertigkeit der Mani- pulation während der gesamten (Physiotherapie-) Ausbildung geübt werden und folglich gleich zu Anfang damit begonnen werden sollte [13]. Die Chartered Society of Physiotherapie in England empfiehlt, Manuelle Therapie im 1. und Manipulation im 3. Ausbildungsjahr zu unterrichten [5]. Refshauge et al. [50] schlägt für Australien eine Integration des Manipulationsunterrichts in die Grundausbildung oder 3-mona- tige Weiterbildungskurse des nationalen Physiotherapeutenver- bands oder die Ausbildung in einem universitären Masterpro- gramm vor. Letzteres passt in Deutschland nicht zur scheinbaren Ausrichtung der Studiengänge auf theoretische Grundlagen, ohne praktische Fähigkeiten vermitteln zu wollen [65]. Um die Eigenschaften des Manipulationsimpulses sicher erler- nen zu kçnnen (kurzer Weg, hohe Geschwindigkeit und wenig Kraft), empfiehlt Kaltenborn [36], schon zu Anfang der Physio- therapieausbildung den Unterricht mit Traktionsimpulsen in der Ruhestellung, und zwar an den Extremitätengelenken zu beginnen. Ein wichtiger Aspekt hierzu ist, dass die berufliche Weiterbildung auf den Inhalten der Grundausbildung aufbauen sollte. Folglich handelte es sich erst um eine berufliche Weiter- bildung in Manipulation, wenn sie schon in der Grundausbil- dung begonnen würde! Diskussion ! Da eine vergleichende Diskussion der dargestellten Ergebnisse mit anderen Verçffentlichungen aufgrund deren Fehlens bzw. mangelnder Kenntnis derselben nicht angestellt werden kann, folgen einige Kommentare. Geringe Vergleichbarkeit der Studien und widersprüchliche Aussagen Die Seltenheit der Komplikationen nach Manipulationen mag die unterschiedlichen Beschreibungen der Fälle und Studien er- klären. Die Vergleichbarkeit wird zusätzlich durch das teils wi- dersprüchliche Bild einzelner Aspekte der zervikalen Manipu- lation und ihrer Komplikationsrisiken erschwert. So nennen zu deren Häufigkeit z.B. Kerry et al. [39] 42 verçffentlichte Fälle der letzten 15 Jahre, während Ernst [10] 42 individuelle Fälle im Zeitraum von 1995 – 2001 und Stevinson et al. [58] gar 24 in 1 Jahr fanden. Statistisch betrachtet ist das Risiko für Komplikationen wie ze- rebrovaskulärer Insult gering. Der daraus gefolgerten Relativie- rung des Risikos [33, 53] steht eine individuelle Betrachtungs- weise gegenüber. Weder dem betroffenen Patienten noch dem „auslçsenden“ Therapeuten wird diese Relativierung im Ein- zelfall helfen. So beeindruckt z.B. die Zahl der jährlichen Ver- kehrstoten jeden von uns, doch sie berührt uns anders als die Vorstellung, einen solchen Unfall selbst (mit) zu verschulden. Physiotherapeuten tragen einen großen Teil der Verantwor- tung für das Ergebnis einer Manipulation, selbst wenn die Pa- tienten ihre aufgeklärte Zustimmung erteilt haben! Eindeutige Risiken und fragliche Vorteile der Manipulation? Ein weitgehender Konsens besteht zur niedrigen Amplitude der Manipulationsbewegung, während nur wenige Autoren die ge- ringe Kraft nennen. Beide Eigenschaften beinhalten sowohl für die Manipulation als auch für die Mobilisation wahrscheinlich ein geringeres Risiko für zerebrovaskuläre Komplikationen als ihr Gegenteil. Anders ist es bei der hohen Geschwindigkeit als Hauptmerkmal der Manipulation. Mann und Refshauge [44] stellen sie infrage, weil sie das Risiko vertebrobasilärer Läsio- nen erhçhe. Ihr Argument des bei schnellen Bewegungen er- hçhten Widerstands des viskoelastischen Gewebes der Verte- bralarterie steht der Meinung von Bayer [1] gegenüber, der in der kurzen Zeit des Manipulationsimpulses ein geringeres Risi- ko des Sauerstoffmangels annimmt als in länger gehaltenen Mobilisationsstellungen am Bewegungsende. Pickar und Kang [49] sowie Evan [12] fanden zwar geschwin- digkeitsabhängige Wirkungen der Manipulation in der Mus- kelspindel und im Gehalt an Substanz P, doch ist ungewiss, ob diese einen therapeutischen Nutzen haben. Ein therapeuti- scher Vorteil der hohen Geschwindigkeit der Manipulations- gegenüber langsameren Mobilisationsbewegungen wurde in den vorliegenden Arbeiten nicht gefunden. Kaltenborn ist der Ansicht, dass viele Wirkungen der Manipulation auf das auto- nome Nervensystem mit der hohen Geschwindigkeit zusam- menhängen, während „langsame“ Manipulationen vorwiegend mechanische Effekte haben [37]. Laut der analysierten Studien lässt sich das Risiko einer Mani- pulation nicht durch prämanipulative Tests vermindern. Die hier gefundenen Angaben widersprechen der Annahme, durch prämanipulative Tests Risikopatienten für vertebrobasiläre In- suffizienzen im Voraus erkennen zu kçnnen [54]. Solange je- doch keine validen Tests zur Verfügung stehen, sollten Physio- therapeuten die in den Leitlinien genannten prämanipulativen Tests als „Sicherheitstests“ mçglichst vor jeder grçßeren pas- siven Bewegung der HWS durchführen [42]. Dies nicht allein aus rechtlichen Gründen, sondern in der empirisch begründe- ten Hoffnung, dadurch doch einige Risiken erkennen zu kçn- nen. Da sich keine Beschreibung zerebrovaskulärer Komplikationen nach Mobilisationen fand, kann die Frage nach dem Risiko-Nut- zen-Verhältnis der Manipulation gegenüber der Mobilisation nicht zu Gunsten der Manipulation beantwortet werden. Es waren kaum Daten zu finden, die den empirisch begründeten Einsatz der hohen Geschwindigkeit in der Manipulation recht- fertigen. Dies gilt jedoch vorwiegend für die in den analysierten Schomacher J. Manipulation der HWS… Manuelle Therapie 2007; 11: 229–239 Literaturstudie 235 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  8. 8. Arbeiten fast ausschließlich untersuchte rotatorische Manipula- tionsbewegung. Viele Autoren und selbst Leitlinien für Chiro- praktiker [20] empfehlen eine nur minimale Rotation bei Mani- pulation der oberen HWS. Kaltenborn [36] rät, auf keinen Fall rotatorische Techniken einzu- setzen, wenn der Verdacht auf eine Beteiligung der Bandscheibe, der Vertebralarterie oder einer neuralen Struktur besteht. Laut IFOMT-Empfehlung (l Abb. 1) sollen Physiotherapeuten rotato- rische Bewegungen als Manipulation vermeiden. Das Gegenteil rotatorischer Bewegungen sind die Translatio- nen. Bei ihnen bleibt eine gerade Linie im Kçrper oder seiner steifen Ausdehnung immer parallel zu sich selbst, im Gegen- satz zur Rotation, bei der sich ein Kçrper um eine Achse dreht [48]. Zur Orientierung der geradlinigen Translationsbewegun- gen führte Kaltenborn 1954 die sogenannte Behandlungsebe- ne ein, die sich als gedachte Ebene auf der konkaven Gelenk- fläche vorgestellt werden kann und zu der die Bewegungen rechtwinklig (Traktion und Kompression) bzw. parallel (Glei- ten) erfolgen [36]. Zum Risiko von Komplikationen nach translatorischen Mani- pulationen aus der Ruhestellung heraus fand sich keine Unter- suchung (l Abb.2). Ebenso wenig sind dem Autor Arbeiten bekannt, die ihre Wirkung mit der translatorischer Mobilisa- tionen vergleichen. Die vorliegende Literaturanalyse ergab da- her keine Informationen zu Risiken, Vorteilen und Wirkungen der translatorischen Manipulation, die Physiotherapeuten aus- üben (sollten). Aus dem Fehlen diesbezüglicher Studien und Fallberichten kann nicht zweifelsfrei rückgeschlossen werden, dass translatorische Manipulationen weniger gefährlich sind als rotatorische, wie dies z.B. auch die IFOMT [67] und Kalten- born [36] annehmen. Solange jedoch „harte Daten“ aus Studien fehlen, erscheint Kaltenborns Ratschlag angemessen, vorrangig die Traktionsmanipulation in der Ruhestellung als Technik an- zuwenden (l Abb.3; [36]). Bei ihr ist das Risiko für Komplika- tionen wahrscheinlich am geringsten, wenn die Manipulation „zu langsam“ ausgeführt wird. Weitere Fragen Die Hauptindikationen der spinalen Manipulation sind akute Bewegungseinschränkungen, die meist durch Schmerz bedingt oder mit Schmerz verbunden sind. Wirkt die Manipulation lo- kal auf die Bewegungseinschränkung und muss folglich spezi- fisch sein oder wirkt sie allgemein schmerzlindernd und erfor- dert daher keine so genaue Lokalisation? Haas et al. [21] zeigten z.B. in ihrer Studie an 104 HWS-Patien- ten, dass eine Manipulation sowohl im symptomatischen als auch in einem zufällig ausgewählten HWS-Segment positive Ef- fekte auf Schmerzreduktion und Steifigkeitsgefühl hat. Die Au- toren weisen darauf hin, dass allgemeine Mechanismen wirken kçnnten. Zu dieser Schlussfolgerung kommen auch Cleland et al. [4], die an 36 Patienten in einer randomisierten klinischen Studie nachwiesen, das BWS-Manipulationen auf mechanisch bedingte HWS-Beschwerden sofort schmerzlindernd wirken. Aus der Sicht der Schmerzphysiologie ist wahrscheinlich, dass alle Physiotherapie durch Reize ins Nervensystem wirkt [46]. Wie genau muss eine Manipulation oder Mobilisation appliziert werden? Die Darstellungen von Komplikationen nach zervikaler Manipu- lation sind retrospektiv. In keinem der gefundenen Artikel be- schreibt sie der Therapeut, nach dessen Manipulation sie auf- trat. Daher fehlen in den meisten Berichten technische Details zur „auslçsenden“ Manipulation. So ist z.B. die Indikation zur Manipulation oft ungenügend erläutert. Nicht alle HWS-Patien- ten kçnnen von einer spezifischen Technik gleich profitieren. Dies sollte bei Wirksamkeitsstudien vermehrt berücksichtigt werden, indem die Manipulation an Patientengruppen mit ent- sprechender Indikation erfolgt! Ein wesentlicher Hinweis für die Indikation der Manipulation ist z.B. das „manipulierbare Endgefühl“ (suitable end feel; [36, 67]). Beschreibungen dazu sind rar. Wie ist dieses manipulierbare Endgefühl? Welche Patien- ten profitieren von einer Manipulation – mehr als von einer Mo- bilisation? Einige Autoren raten, die Manipulation nicht am Bewegungs- ende [3] bzw. in weniger als 30 Rotation durchzuführen [44]. Kaltenborn [36] empfiehlt sanfte Traktionsmanipulationen in der Ruhestellung schon zu Beginn der Physiotherapieausbil- dung zu unterrichten, weil das Risiko in dieser Ausgangsstel- lung gering ist. Studien zum Vergleich einer Manipulation in der Ruhestellung oder Mittelstellung der Wirbelsäule mit ei- ner Manipulation außerhalb derselben wurden nicht gefun- den. Sind Manipulationen außerhalb einer Rotationsstellung bzw. in der Nullstellung bzw. in der Ruhestellung risikoärmer als in Ausgangsstellungen mit Rotation? Abb. 3 Translatorische Traktionsmanipulation der LWS in der aktuellen Ruhestellung des Segments (aus [37] mit freundlicher Genehmigung von F. Kaltenborn). Abb. 2 Translatori- sche Traktionsmanipu- lation der HWS in der aktuellen Ruhestellung des Segments (aus [37] mit freundlicher Ge- nehmigung von F. Kal- tenborn). Schomacher J. Manipulation der HWS… Manuelle Therapie 2007; 11: 229–239 Literaturstudie236 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  9. 9. Auch der Ausbildungsstand der die Manipulation durchführen- den Person bleibt in den vorliegenden Arbeiten oft unklar. Somit ist ungewiss, ob Anfänger oder erfahrene Experten ein grçßeres Risiko oder häufigere Komplikationen erzeugen. Hängt das Risi- ko mit dem Ausbildungsstand und dem Kçnnen des Therapeuten zusammen? Zu den von Oppenheim et al. [47] erwähnten nicht vaskulären Komplikationen im Anschluss an eine Manipulation sind auch vegetative Reaktionen zu rechnen. Diese kçnnen schon durch geringe Bewegungen in der (oberen) HWS ausgelçst werden und massiv bis zum Bewusstseinsverlust reichen [55]. Wie ver- halten sich diese bei Manipulationen im Vergleich zu Mobilisa- tionen? Begrenzungen dieses Literaturreviews Die vorliegende Literaturstudie weist mehrere Begrenzungen auf. Zum einen wurden nur die Arbeiten ausgewählt, die durch die Universitätsbibliothek Marburg und in der Sammlung des Autors direkt verfügbar waren. Dies mag mçglicherweise zur Nichtbeachtung vor allem von Arbeiten vor 1999 geführt ha- ben. Weitere Datenbanken als die hier durchsuchten und nicht in Datenbanken gelistete Zeitschriften kçnnten weitere Arbei- ten zu diesem Thema enthalten. Des Weiteren erfolgte die Auswertung nur durch den Autor, was eine Verzerrung bei der Interpretation zur Folge haben kann. Da- her sind die Ergebnisse nicht allgemeingültig und werfen Fragen auf, denen in weiteren Untersuchungen nachgegangen werden sollte. Empfehlung für weitere Untersuchungen Die zumindest in Australien gesetzlich vorgeschriebene Aufklä- rung des Patienten vor einer Manipulation müsste aufgrund der vorliegenden Informationen neben den mçglichen Risiken auch darauf hinweisen, dass keine Untersuchungen vorzuliegen scheinen, nach denen die Manipulation wirksamer als die Mo- bilisation wäre. Provokativ formuliert, kçnnten die Frage lau- ten: Mçchten Sie mit einer rotatorischen Manipulation, die ein kleines Risiko von Schmerz bis hin zu schwerwiegenden neurolo- gischen Schäden (Hirninfarkt usw. bis Tod) beinhaltet, oder mit der scheinbar gleich wirkenden Mobilisation behandelt werden, zu der die Literatur keine solche Folgeschäden berichtet? Oder wollen Sie eine geradlinige translatorische Manipulationstechnik, zu der ebenfalls bisher keine Folgeschäden bekannt sind? Diese rhetorischen Fragen sollen auf den Handlungsbedarf für Phy- siotherapeuten hinweisen! Aufgrund der genannten begrenzten Aussagekraft der Literatur- studie erscheint es sinnvoll, die Literatursuche fortzusetzen und zu vertiefen. Weitere zu klärende Fragen wären beispielsweise: E Indikationen: Welche Patienten sollen manipuliert werden? Wie wird das „manipulierbare Endgefühl“ beschrieben und was ist es genau? Ist die Manipulation die einzige Behand- lungsmçglichkeit oder bestehen bei diesen Indikationen an- dere gegebenenfalls gleichwertige und risikoärmere Mçg- lichkeiten? E Kontraindikationen: Welche Patienten sollten nicht manipu- liert werden? Dies sind offensichtlich Patienten, bei denen ein erhçhtes Risiko vaskulärer Komplikationen anzunehmen ist. Wie sind sie zu erkennen? E Wer soll manipulieren – Physiotherapeuten mit oder ohne eine angemessen qualifizierte Ausbildung? Ist der in den letz- ten Jahren zunehmend zeitlich verkürzte und wissenschaftli- cher gewordene IFOMT-Ausbildungsstandard mit dem meist späten Einsetzen des Manipulationsunterrichts zum Erlangen der manuellen Fertigkeit des Manipulierens ausreichend? Sollte mit dem Erlernen der Manipulation besser schon in der Grundausbildung begonnen werden? Wie sieht die opti- male Ausbildung zum Erwerb der motorischen Fähigkeit zum Manipulieren aus? E Die IFOMT empfiehlt translatorische Bewegungen zur Ma- nipulation und rät von rotatorischen ab. Werden Physiothe- rapeuten trotzdem noch in Manipulationen mit Rotations- bewegungen unterrichtet bzw. führen sie diese noch aus (weil sie einfacher auszuführen sind)? Die bisherige Litera- tur beschäftigt sich vorwiegend mit rotatorischen Bewegun- gen und gibt nur vereinzelt Traktion als auslçsende Manipu- lationsbewegung für vaskuläre Folgeschäden an. Gibt es Untersuchungen zum Risiko translatorischer Manipulatio- nen? E Was sind die Vorteile der Manipulation gegenüber der Mobi- lisation und anderen physiotherapeutischen Techniken? Wie sieht das entsprechende Risiko-Nutzen-Verhältnis aus? E Besteht eine Aufklärungspflicht zu Techniken wie der transla- torischen Manipulation, bei der es bisher keine Zwischenfälle gab? Besonders nationale Physiotherapieverbände wie die nach den IFOMT-Richtlinien ausbildenden DFAMT, SVOMP und ARGE sollten diese Klärung in Zusammenarbeit vorantreiben. Ein einfacher nächster Schritt wäre die weitere Erfassung der für dieses Thema relevanten Literatur, z.B. im Rahmen der OMT- Abschlussarbeiten. Der Autor stellt die Artikel dieser Literatur- studie gerne zur Verfügung, um darauf aufzubauen. Schlussfolgerungen ! Die verçffentlichten Daten zeigen ein relativ seltenes Risiko schwerer Komplikationen nach Manipulationen, die dann aber schwerwiegend und meist neurovaskulärer Art sind. Die ge- fundenen Studien wandten vor allem rotatorische Bewegungen als Manipulation an, von denen die meisten Autoren abraten. Es liegen fast keine Daten zum Risiko der für Physiotherapeuten empfohlenen translatorischen Manipulation vor, bis auf eine Be- fragung im deutschsprachigen Raum, die keine Zwischenfälle mit bleibenden Folgen fand [64]. Diese Literaturübersicht be- kräftigt die Empfehlung der IFOMT, nur geradlinige Traktionen und Gleitbewegungen zur Manipulation in der Physiotherapie anzuwenden [67]. Die in physiotherapeutischen Leitlinien empfohlenen prämani- pulativen Tests („Sicherheitstests“; [42]) wiesen bisher keine oder nur geringe Validität auf. Sie sollten angewandt werden, solange keine Alternativen bestehen, dürfen aber nicht als „Aus- schluss von Risiken“ gelten! Diese scheinen nicht im Voraus si- cher erkennbar zu sein. Unklar ist, ob die Manipulation Vorteile gegenüber der Mobili- sation besitzt, die das offenbar unvermeidbare Risiko rechtferti- gen. Selbst die hohe Geschwindigkeit wird gegenüber der lang- samen Dehnung als Risiko für die Vertebralarterie betrachtet [44]. Andererseits ist die hohe Geschwindigkeit mçglicherweise entscheidend für neuroreflektorische Wirkungen der Manipula- tion. Zudem ist unklar, ob die Manipulation als unspezifische schmerz- lindernde Maßnahme oder als hoch spezifische, mechanisch prä- zise und nur an ausgewählten Gelenken/Segmenten auszuführen- de Technik gelten kann. Weitere Forschung zu diesem Thema ist Schomacher J. Manipulation der HWS… Manuelle Therapie 2007; 11: 229–239 Literaturstudie 237 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  10. 10. erforderlich und sollte insbesondere von den Manipulation nach den IFOMT-Standards unterrichtenden Gesellschaften gefçrdert werden. Eine wissenschaftliche Evidenz für die physiotherapeutische translatorische Manipulation fehlt bisher weitgehend. Danksagung ! Der Autor dankt seinen Kolleginnen und Kollegen des Master-Stu- diengangs Physiotherapie für die Hilfe bei der Sichtung der Litera- tur und Freddy Kaltenborn für die Korrektur des Manuskripts. Literatur 1 Bayer K. „Weich“ und „hart“ bei der Manipulation, Überlegungen zur Beurteilung der Kräfte, die bei der Kopfgelenkmanipulation auftreten und darüber, wann eine Methode „weich“ ist. Manuelle Medizin 1998; 36: 296–299 2 Childs JD, Fritz JM, Piva SR et al. Clinical decision making in the identi- fication of patients likely to benefit from spinal manipulation: a tradi- tional versus an evidence-based approach. Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy 2003; 33: 259–272 3 Childs JD, Flynn TW, Fritz JM et al. Screening for vertebrobasilar insuf- ficiency in patients with neck pain: manual therapy decision-making in the presence of uncertainty. Journal of Orthopaedic Sports Physi- cal Therapy 2005; 35: 300–306 4 Cleland JA, Childs MJD, McRae M et al. Immediate effects of thoracic manipulation in patients with neck pain: a randomized clinical trial. Manual Therapy 2005; 10: 127–135 5 Chartered Society of Physiotherapy (CSP). Guidance for the safe teaching of manipulation to clinical undergraduates. 2007. www.csp.org.uk 6 Descarreaux M, Dugas C, Lalanne K et al. Learning spinal manipulation: the importance of augmented feedback relating to various kinetic pa- rameters. The Spine Journal 2006; 6: 138–145 7 Di Fabio RP. Manipulation of the cervical spine: risks and benefits. Physical Therapy 1999; 79: 50–65 8 Enebo B, Sherwood D. Experience and Practice Organization in Learn- ing a Simulated High-Velocity Low-Amplitude Task. Journal of Mani- pulative and Physiological Therapeutics 2005; 28: 33–43 9 Ernst E. Prospective investigations into the safety of spinal manipula- tion. Journal of Pain and Symptom Management 2001; 21: 238–242 10 Ernst E. Manipulation of the cervical spine: a systematic review of case reports of serious adverse events 1995 – 2001. MJA 2002; 176: 376–380 11 Ernst E, Canter PH. A systematic review of systematic reviews of spinal manipulation. Journal of the Royal Society of Medicine 2006; 99: 192–196 12 Evan DW. Mechanisms and effects of spinal high-velocity, low-ampli- tude thrust manipulation: previous theories. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2002; 25: 251–262 13 Flynn TW, Wainner RS, Fritz JM. Spinal manipulation in physical thera- pist professional degree education: a model for teaching and integra- tion into clincal practice. Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy 2006; 36: 577–587 14 Gibbons P, Tehan P. 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