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  1. 1. Selbststabilisierung des Beckengürtels Selbststabilisierung beim Vorwärtsbeugen Das Os sacrum nimmt bei gebeugter Haltung eine mehr oder weni- ger horizontale Position ein. Beim Heben von Objekten aus dieser Haltung heraus wirkt die vertikale Kraft aus dem Oberkörper ge- meinsam mit dem Objekt fast rechtwinklig zur Längsachse des Os sacrum. Außerdem wird das Gelenk in dieser Situation auch in der Transversalebene belastet, sodass seine Stabilität von einer wirk- samen Kompression des ISG-Schrägdurchmessers abhängt. Dieser ist im Vergleich zum Längsdurchmesser gering, sodass zusätzliche Kräfte erforderlich sind, um das ISG zu schützen. Im Rahmen einer EMG-Studie wurde festgestellt, dass die Aktivität des M. glutaeus maximus beim Heben derjenigen der Mm. latissimus dorsi und erector spinae entsprach [51]. Diese Beobachtungen legen nahe, dass die Selbststabilisierung des Beckens in dieser Haltung durch die Kontraktion der besagten Muskeln erreicht werden kann, sowie von Rumpfmuskeln wie den Mm. transversus abdominis, multi- fidus, den Beckenbodenmuskeln und dem Zwerchfell [29]. Selbststabilisierung in entspannter Haltung Die Frage, wie das ISG bei entspanntem Sitzen und Stehen stabili- siert wird, führte zu folgendem Experiment: Wir gingen davon aus, dass insbesondere die schrägen Bauchmuskeln bei entspann- tem Sitzen das Becken spannen würden und die dazu erforderliche Kompressionskraft zur Verfügung stellen. Mittels Elektromyogra- phie (EMG) wurde die Aktivität der Bauchmuskeln bei unter- schiedlichen Haltungen aufgezeichnet (Rückenlage, entspanntes Stehen, Sitzen mit und ohne übereinander geschlagene Beine auf einem Bürostuhl mit Rücken- und Armlehnen). In den Mm. obli- quus internus und externus war die Aktivität jeweils im Sitzen weitaus höher als in Rückenlage (Abb.1a–c). Das Übereinander- schlagen der Beine reduzierte die Aktivität in den schrägen Bauch- muskeln überraschenderweise [65], während die Aktivität des M. rectus femoris nicht beeinflusst wurde. Wir schlussfolgerten da- raus, dass (1) entspanntes Sitzen und Stehen eine schräge ventrale Muskel-Sehnenschlinge erzeugt und (2) das Übereinanderschla- gen der Beine eine Gewohnheit mit funktionellem Hintergrund ist. Durch das Übereinanderschlagen der Beine wird das Becken rotiert und vermutlich die thorakolumbale Faszie gespannt. Auf- grund der Gewebeverschieblichkeit (Verlängerung) ist die Funk- tionalität nur vorübergehend gegeben, und die Beine werden zur anderen Seite übereinander geschlagen usw. [65]. Versagen der Selbststabilisierung Die verschiedenen Mechanismen zur Stabilisierung des ISG sind weniger wirkungsvoll, wenn die Muskeltätigkeit abnimmt oder die Bänderlaxität zunimmt, wie es bei Menschen der Fall sein kann, die mit dem Sport aufhören, eine sitzende Tätigkeit aufnehmen u.a. Typisches Beispiel wäre ein Mädchen, das als Kind Gymnastik auf Leistungssportebene betrieben hat. Durch das exzessive Training hat die Mobilität von Wirbelsäule und Becken deutlich zugenommen, und das Mädchen hat sehr kräf- tige Muskeln ausgebildet, damit das Becken entsprechend mit- tels Kraftschluss zusammengehalten werden kann. Gibt eine Sportlerin wie diese plötzlich das Hochleistungstraining auf, werden die Muskeln schnell abgebaut und können ihre Aufgabe nicht mehr wahrnehmen, sodass der Formschluss aufgrund der erhöhten Mobilität und Laxität nur noch begrenzt vorhanden sein wird. Die Laxität der Beckenbänder nimmt insbesondere in der Schwangerschaft zu. Eine Patientin mit schmerzhafter Symphyse wird eine Nutation zu vermeiden suchen, da sie die Symphyse belastet. Daher wählen diese Frauen oft eine Counternutation. Bedeutung des Beckengürtels als Verbindung von Wirbelsäule und Beinen1 Teil 2A. Vleeming Importance of the Pelvic Girdle as Conjunction between Spine and Legs Korrespondenzadresse Dr. Andry Vleeming · Spine and Joint Center · Westerlaan 10 · NL-301CK Rotterdam Bibliografie Manuelle Therapie 2006; 10: 225–235 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-2006-927336 ISSN 1433-2671 1 Aus: Hildebrandt, Lendenwirbelsäule Elsevier GmbH, Urban Fi- scher Verlag München. Mit freundlicher Genehmigung der Elsevier GmbH. Fachwissen:FunktionelleAnatomie 225 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  2. 2. Eine Möglichkeit zur Verbesserung der Beckenstabilität und Schmerzreduktion ist die Verwendung eines Beckengurtes [44]. Bei einem Belastungsexperiment an präparierten Leichen nahm die Nutation des Os sacrum durch Anlegen des Gurtes mit einer Kraft von 50 N vor der Lastaufnahme um 20% ab. Gemäß dieses biomechanischen Versuchs müsste ein derartiger Gurt nur mit ge- ringer Kraft angelegt werden, etwa wie beim Binden der Schnür- senkel, um einen selbststabilisierenden Effekt am ISG zu entfalten [62, 63, 79]. Das Modell belegt, dass der Gurt unmittelbar kranial der Trochanteres getragen werden muss. Dadurch verläuft er kau- dal über die ISG und kann dazu beitragen, ein Klaffen des kaudalen ISG-Anteils zu verhindern. Allerdings empfehlen wir das unseren Patienten nicht. Nur sehr schwer betroffene Patienten tragen für kurze Zeit zu Beginn und während des Trainings einen derartigen Gurt (siehe dazu auch die Kommentare von Richardson et al. [57] zum Training der Rumpfmuskeln, wie die Mm. obliquus internus, transversus abdominis und multifidus). An dieser Stelle soll betont werden, dass gemäß des hier vor- gestellten Modells eine Schwächung der Mm. erector spinae und multifidus (insuffiziente Nutation) sowie des M. glutaeus maximus (insuffizienter Bandzug und ISG-Kompression) zu ei- ner Schwächung des sakrotuberalen Bandes führen. Eine Schwä- che dieser Muskeln wirkt sich außerdem auf die Stärke der tho- rakolumbalen Faszie aus, vor allem wenn auch der M. latissimus dorsi geschwächt ist. Eine Schwächung oder der falsche Ge- brauch insbesondere des M. transversus abdominis schließt eine ausreichende Spannung der thorakolumbalen Faszie aus. Dadurch ist auch die Selbstblockade des ISG beeinträchtigt. Bei unzureichender Spannung wird der Körper andere Strategien einsetzen, wie die Spannung des sakrotuberalen Bandes durch Aktivierung des M. biceps femoris oder die ausgeprägte Kontrak- tion von Teilen des M. glutaeus maximus. Zwar liegen noch keine präzisen experimentellen Daten vor, trotzdem gehen wir davon aus, dass die Spannung des M. biceps und anderer Ischiokrural- muskeln im Laufe der Zeit erhöht sein kann. Hungerford et al. [32] zeigten ein geändertes Aktivierungsver- halten dieser Muskeln bei ISG-Patienten. Eine höhere Spannung der Ischiokruralmuskeln zwingt das Becken, nach hinten zu ro- tieren, was zur Abflachung der LWS führt. Insbesondere der M. biceps belastet dabei das sakrotuberale Band und schwächt die Nutation ab. Beide Vorgänge werden ein schädliches Ausmaß er- reichen, wenn die Spannung in den Ischiokruralmuskeln weiter ansteigt, da die Last in dieser relativen Counternutation unnatür- lich auf die unteren Extremitäten übertragen wird. Unserer An- sicht nach ist es von entscheidender Bedeutung, dass die Coun- ternutation des ISG eine Reaktion auf den Schmerz zu sein scheint, die die normale Selbststabilisierung des Beckens verhin- dert. Der Patient versucht, das ISG in einer neuen Gelenkposition zu komprimieren, bei der weniger geeignete und schwächere Bänder gespannt werden. Dadurch kann in der unteren LWS eine Instabilität mit Verletzungsneigung und Rückenschmerzen entstehen. Wir haben versucht, eine einfache Übung zu entwerfen, die zur Prophylaxe lumbaler Rückenschmerzen beitragen kann und den schädigenden Einflüssen des modernen Lebens entgegen- wirkt. Abbildung 2 zeigt diese Übung, welche die ISG-Nutation begünstigt und die Aktionen der Mm. biceps femoris, erector spinae und glutaeus maximus koppelt. Dabei handelt es sich unserer Meinung nach um eine wirksame und natürliche Deh- nung der Ischiokruralmuskeln. Zur Evaluation der Wirksamkeit muss diese Übung in weiteren praktischen Studien untersucht werden. Die Übung muss den Patienten sorgfältig erklärt wer- den, da die Hauptbewegung in den Hüftgelenken stattfindet und die Wirbelsäule entspannt ist. Bei lumbalen Beeinträchti- gungen ist diese Übung natürlich nur mit besonderer Vorsicht einzusetzen. a b c Abb. 1a–c a Normales Sitzen. b u. c Sitzen mit übereinander geschla- genen Beinen. Vleeming A. Bedeutung des Beckengürtels … Manuelle Therapie 2006; 10: 225–235 Fachwissen:FunktionelleAnatomie 226 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  3. 3. Optimale und nichtoptimale Beckengürtelstabilität In der letzten Dekade wurden seitens der klinisch und wissen- schaftlich tätigen ¾rzte vermehrt Anstrengungen unternom- men, um Schmerz zu verstehen und die Ursachen von Becken- gürtelschmerzen zu ergründen. Beckengürtelschmerz wird wie folgt definiert: Er entsteht meistens im Rahmen einer Schwan- gerschaft, eines Traumas oder einer reaktiven Arthritis. Der Schmerz wird zwischen Crista iliaca und Glutäalfalte lokali- siert, insbesondere in die Nähe der ISG. Der Schmerz kann in den posterioren Oberschenkel ausstrahlen. Außerdem können die Schmerzen gleichzeitig oder unabhängig davon auch in der Symphyse auftreten und von dort aus in den anterioren Ober- schenkel ausstrahlen. Stehen, Gehen und Sitzen sind nur unter Schwierigkeiten möglich. Die Diagnose eines Beckengürtelschmerzes wird nach Ausschluss lumbaler Ursachen gestellt. Die Schmerzen oder funktionellen Be- einträchtigungen müssen beim Beckengürtelschmerz durch be- stimmte Provokationstests auslösbar sein. In der Vergangenheit konzentrierte sich die Forschung beim Beckengürtelschmerz auf dessen funktionelle und klinische Analyse insbesondere bei Frau- en. Ursache dafür waren frühere Veröffentlichungen, die die Rela- xation des Beckengürtels als primären Grund der Instabilität des Beckenringes ansahen. Bereits im Jahre 1870 vermutete Snelling, dass die Relaxation der Beckengelenke entweder plötzlich unmittelbar nach der Geburt auftritt oder sich langsam während der Schwangerschaft ent- wickelt und zu einer so ausgeprägten Hypermobilität führt, dass das Gehen beeinträchtigt wird und ausgesprochen unange- nehme und beängstigende Symptome auftreten [72]. Abramson et al. [1] beschrieben ebenfalls Beckenschmerzen und -instabilität und unterschieden dabei zwischen Symptomen, die von der Symphyse oder dem ISG stammen oder aus beiden Struk- turen. Sie gaben an, dass der symphyseale Schmerz in die Ober- schenkel ausstrahlt. Als ISG-Symptome werden tiefe Rücken- schmerzen und umschriebener Schmerz im ISG angegeben. Häufig wurden ein watschelnder Gang und ein positives Trend- elenburg-Zeichen beobachtet (dabei kann der Patient die Hüfte in der Schwungphase nicht waagerecht halten). Die Autoren setzten unter anderem auch bei Frauen im 8. Schwangerschafts- monat Screening-Verfahren wie die Röntgenaufnahme der Sym- physe ein. Hypermobilität und Weitstellung der Symphyse wurden mittels Bildgebung gut dokumentiert, bevor die Gefahren der Röntgen- technik bekannt wurden. Post-mortem-Studien, die zu Zeiten durchgeführt wurden, als die Mortalität in Schwangerschaft und Kindbett noch relativ hoch war, zeigten bei den Schwange- ren eine erhöhte ISG-Mobilität mit vermehrter Synovia im ISG und der Symphyse. Vermutlich wandte sich aufgrund dieser älteren Studien zur Be- ckeninstabilität im 19. und 20. Jahrhundert die Analyse der Be- ckenschmerzen später mehr funktionellen Aspekten zu. Im Ge- gensatz dazu steht die Suche nach Schmerzgeneratoren, die nach der Erkenntnis von Mixter und Barr [48] über Beinschmerz infolge von Bandscheibenvorfällen im Jahr 1934 in den Vorder- grund rückten (siehe auch Kap. 3.5). Erst In den letzten beiden Dekaden werden LWS und Becken zunehmend als Bestandteil ei- nes komplexen kinematischen Systems betrachtet. In neueren funktionellen Beckenstudien wird behauptet, dass Beckengürtelschmerzen auf Instabilität zurückgeführt werden können, was dadurch unterstrichen wird, dass ein Beckengurt die Schmerzen reduziert und die Laxität des Beckenringes beein- flusst. Vleeming et al. [80] schlussfolgerten, dass Beckengurte die Beckenstabilität verbessern, da sie die ISG-Laxität verringern. Mens et al. [45] schlagen vor, dass die Beckenprovokationstests zunächst ohne und anschließend mit einem Beckengurt durch- geführt und eventuelle Unterschiede erfasst werden. In den er- wähnten Studien wird der Gurt mit 50 N nur geringfügig unter Spannung gesetzt und unmittelbar über dem Trochanter major angelegt. Größere Kräfte führen nicht zu besseren Ergebnissen, wie bereits eine biomechanische Studie belegte [77, 78]. Die Wirksamkeit des Beckengurtes wurde überwiegend anhand sei- ner Lage und der Effekte aufgrund der stärkeren Kompression bestimmt, die das ISG spannen. Buyruk et al. [10, 12] setzten die Spina iliaca anterior superior einseitigen Oszillationen aus, um die Laxität der Beckengelenke zu ermitteln. Unter Verwendung des Doppler Imaging of Vibra- tions (DIV) ermittelten sie die Sonoelastizität und damit den Steifigkeit-Laxität-Ratio der künstlich instabilen ISG im Ver- gleich zu stabilen Becken. Diese neue Methode war objektiv und wiederholbar. Es folgten In-vivo-Studien von Damen et al. [14, 15] unter Verwendung derselben Technik bei gesunden Freiwil- ligen, die zeigten, dass Beckengurte die ISG-Laxität beeinflussen, sofern der Beckengurt mit maximal 50 N gespannt wird [14]. Weitere Studien des gleichen Autors zeigten, dass die Laxitäts- werte des ISG nach dem Anlegen eines Beckengurtes auch bei Pa- Abb. 2 Übung mit flektierten Hüften und entspannten Knien in ISG-Nuta- tion. Die Mm. biceps femoris, glutaeus maximus und erector spinae wer- den gleichzeitg akti- viert. Vleeming A. Bedeutung des Beckengürtels … Manuelle Therapie 2006; 10: 225–235 Fachwissen:FunktionelleAnatomie 227 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  4. 4. tienten mit Beckenschmerzen besser wurden [14, 15]. In einer neueren Studie schlussfolgerten die Autoren, dass Patientinnen mit asymmetrischer ISG-Laxität während der Schwangerschaft über signifikant mehr Schmerzen klagten als solche mit sym- metrischer Laxität. Demnach ist eine erhöhte Laxität nicht mit Beckenschmerzen assoziiert. Die ISG-Laxität ist bei Schwangeren mit mäßigen bis starken Beckenschmerzen genauso ausgeprägt wie bei jenen mit allenfalls leichten Schmerzen. Folgt man diesen Studien, korreliert die Asymmetrie der Laxität mit den Symptomen. Daher sollte sich die manuelle Beweglich- keitstestung mehr auf Symmetrie oder Asymmetrie der palpier- ten ISG-Mobilität konzentrieren. Bislang existieren jedoch noch keine Beweise dafür, dass die manuelle Mobilitätstestung eine ausreichende Inter- und Intratester-Reliabilität aufweist. Mens et al. [45] entwickelten einen neuen diagnostischen Test. Sie untersuchten das Verhältnis zwischen einer Einschränkung im aktiven Straight-Leg-Raise-Test (ASLR) und der Mobilität der Beckengelenke mit und ohne Anlage eines Beckengurtes. (Sie un- tersuchten die Hypothese, wonach das Becken die knöcherne Plattform ist, die stabilisiert werden muss, bevor die Hebel wie Beine und Wirbelsäule effektiv eingesetzt werden können.) Sie schlussfolgerten, dass eine Beeinträchtigung im ASLR-Test hoch- gradig mit dem Ausmaß der Beckenlaxität korreliert, da das An- legen eines Beckengurtes die Einschränkung meistens aufhob. Sensitivität und Spezifität dieses Tests für den Beckengürtel- schmerz sind hoch, sodass er als geeignetes Instrument zur Un- terscheidung zwischen Patienten mit Beckengürtelschmerz und Gesunden gelten kann [46]. Im Jahre 1999 zeigte eine Studie derselben Autoren anhand von nach der Schwangerschaft angefertigten Röntgenaufnahmen, dass sich das Os pubis der symptomatischen Seite bei frei herabhängen- dem symptomatischem Bein im Vergleich zur Gegenseite nach kaudal verschiebt [45]. Dieses Verfahren unterscheidet sich von der klassischen Chamberlain-Röntgenaufnahme, die die sympto- matische Seite unter Last screent. Bei dem Verfahren nach Mens et al. [45] steht der Patient mit der asymptomatischen Seite auf ei- ner Erhöhung, damit das symptomatische Bein herabhängen kann. Die dabei beobachtete symphyseale Verschiebung war durch- schnittlich größer als auf der anderen Seite. Die Autoren schlussfol- gerten, dass die Verschiebung Folge einer anterioren Rotation des Os ilium der symptomatischen Seite gegenüber dem Os sacrum ist. Diese Position wird auch als ISG-Counternutation bezeichnet. Hungerford et al. [31] kamen zum selben Ergebnis. Mithilfe eines externen Bewegungsanalysesystems untersuchten sie dreidimen- sional Winkel und translationelle Verschiebungen bei Patienten mit ISG-Beschwerden im Vergleich zu Gesunden. Sie schlussfol- gerten, dass es bei Gesunden unter Belastung zu einer posterioren Rotation des Hüftknochens im Verhältnis zum Os sacrum (Nuta- tion) kommt. In der Patientengruppe rotierte das Hüftbein jedoch im Verhältnis zum Os sacrum nach anterior (Counternutation). Diese Ergebnisse stimmen mit denen der Studie von Mens et al. [45] überein. Aus diesen neueren Studien lässt sich ableiten, dass zwischen einer asymmetrischen Laxität und Schmerzen eine Beziehung besteht. Buyruk et al. [12] und Damen et al. [15] beschrieben den Zusam- menhang zwischen der Symptomschwere und der asymmetri- schen Beckenlaxität. Damen et al. [15] bemerkten, dass mäßige bis schwere Beckenschmerzen während der Schwangerschaft bei Patientinnen mit asymmetrischer ISG-Laxität mit dreifach höherer Wahrscheinlichkeit auch nach der Geburt persistieren als bei Patientinnen mit symmetrischer Laxität in der Schwangerschaft. Außerdem stellten sie mithilfe der DIV-Methode fest, dass das An- legen eines Beckengurtes die Laxität vermindern, das Becken festi- gen und einen schlechten ASLR-Test verbessern kann. Das folgende Modell kann den Zusammenhang zwischen optima- ler Stabilität und Laxität verständlicher machen: Beim Leben auf der Erde muss ständig gegen die Schwerkraft gearbeitet werden. Beim aufrechten Gang müssen die Anziehungskräfte durch Be- cken- und Hüftgelenke auf die Beine übertragen und die dabei ent- stehende Kraft kompensiert werden. Die Funktionalität lässt sich daran ersehen, wie gut diese Last im Laufe des Lebens übertragen wird [37]. Im gesamten Körper wird statische und dynamische Stabilität durch die Zusammenarbeit passiver, aktiver Kontrollsysteme er- zielt, die gemeinsam Last übertragen [53, 63, 79, 80]. Zur Sicher- stellung der Stabilität müssen die Gelenkflächen durch über das Gelenk wirkende Kräfte einander entsprechend angenähert wer- den [77, 78]. Entsprechend bedeutet dabei ideal der jeweiligen Situation angepasst, sodass mit möglichst geringer Kompressi- onskraft möglichst viel Stabilität erzielt wird. Daher ist die effi- ziente Lastübertragung an Gelenken ein dynamischer Prozess, der von vielen Faktoren abhängt. Dazu gehören: – Eine optimale Funktion von Knochen, Gelenken und Bändern (Formschluss oder Gelenkkongruenz; [77, 78]); – Eine optimale Funktion von Muskeln und Faszien (Kraft- schluss; [52, 57, 77, 78, 81]); – Eine angemessene Nervenfunktion (motorische Kontrolle, Emotionen, Bewusstsein; [23, 27, 30]). Stabilität betrifft nicht nur das Ausmaß der Gelenkbewegungen oder die Festigkeit von Strukturen, sondern auch die Bewegungs- kontrolle. Daraus ergibt sich die Definition der Gelenkstabilität: „Wir wollen eine Definition der Stabilität oder wirkungsvollen Ge- lenkkontrolle vorlegen, wonach das Gelenk nach der Störung zu seiner Ausgangsposition zurückkehrt. Insbesondere die Trans- lationsstabilität ist dabei wichtig. Translationen sind normaler- weise kleine, Rotationen hingegen große Bewegungen und oft erst am Ende der Bewegung begrenzt. Vermehrte begleitende Muskelkontraktionen, propriozeptive Muskelreflexe, erhöhte Bän- derspannung, Schwerkraft und Form der Gelenkfläche sowie aktu- elle Gelenkausrichtung beeinflussen die Reaktion des Gelenkes und bestimmen das Ausmaß von Kraftschluss/Festigkeit des Ge- lenkes“ [83]. Eine funktionelle Beschreibung der Gelenkstabilität umfasst die effektive Anpassung an die jeweilige Belastungssituation mittels entsprechender Gelenkkompression als Funktion von Schwer- kraft, koordinierter Muskel- und Bandkräfte, um im Gelenk ef- fektive Kräfte zu erzeugen, mittels derer unter sich ändernden Bedingungen eine Aufrechterhaltung der Stabilität möglich ist. – Die Stabilität ist optimal, wenn ein Gleichgewicht zwischen Ausführung (dem Grad der optimalen Stabilität) und Anstren- gung erreicht ist, sodass der Energieverbrauch ökonomisch ist. Vleeming A. Bedeutung des Beckengürtels … Manuelle Therapie 2006; 10: 225–235 Fachwissen:FunktionelleAnatomie 228 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  5. 5. – Die Stabilität ist nicht optimal, wenn veränderte Werte für La- xität und Festigkeit zu einer vermehrten Gelenktranslation führen, wodurch neue Gelenkpositionen entstehen und/oder eine vermehrte Kompression des Gelenkes mit gestörtem Ver- hältnis von Ausführung und Anstrengung (Aufwand der Be- wegung). Geht man von einem translationsstabilen Gelenk aus, beschreibt das Gelenkspiel das Ausmaß, in dem das Gelenk nach der Störung dislozieren wird. In einem laxen Gelenk wird die Translokation größer ausfallen (hohes Gelenkspiel) als an einem festen Gelenk (kleines Gelenkspiel [73]). Zum besseren Verständnis der Laxität im lumbopelvinen Bereich sind die theoretischen Konzepte der Neutralzone und elastischen Zone hilfreich. Gemäß Panjabi [53] ist die Neutralzone ein kleiner Bewegungsraum im Bereich der Neutralstellung des Gelenkes, in dem die osteoligamentären Strukturen nur wenig Widerstand aufbauen. Die elastische Zone ist Teil der Bewegung vom Ende der Neutralzone bis zum physio- logischen Bewegungsende. Panjabi [53] stellte fest, dass ein Ge- lenk keine linearen Last-Verschiebungs-Kurven besitzt, was Folge der relativen Laxität in der Neutralzone und der erhöhten Festig- keit nahe dem Bewegungsende ist. Laxität in der Neutralzone kann zur Neupositionierung des Gelenkes in der elastischen Zone führen, damit höhere Kompressionskräfte zur Gelenkfestigung zu- stande kommen. Panjabi [53] gibt an, dass sich die Größe der Neu- tralzone bei Verletzungen, Gelenkdegenerationen und/oder einer Schwäche der stabilisierenden Muskulatur verändert, und ein sen- sitiverer Indikator (Laxität versus Steifigkeit) für das Aufdecken ei- ner Instabilität ist als das Winkelausmaß der Bewegung. Panjabis [53] Modell berücksichtigt jedoch nicht, dass die Neutralzone durch Kompression beeinflusst werden kann. Es wurde vermutet [37], dass die Eigenschaften der neutralen und elastischen Zone qualitativ durch eine ¾nderung des Kraftschlusses (Kompressions- kräfte) am Gelenk verändert werden. Auch Bewegungen innerhalb der Neutralzone können durch ¾nderungen der Kompression be- einflusst werden. Dies legt nahe, dass Kraftschluss/Kompression zu stark, zu geringfügig oder optimal sein kann. Würden die Gelenkflächen von Os sacrum und Os ilium perfekt ineinander passen, wäre keine Verschiebung im Gelenk möglich. Allerdings ist der Formschluss im ISG nicht perfekt, sodass eine wenn auch geringfügige Verschiebung möglich ist, weswegen eine Stabilisierung der Beckengelenke bei Belastung erforderlich ist. Dies wird erreicht, indem die Kompression der Gelenkflächen zum Zeitpunkt der Lastaufnahme verstärkt wird. Die dafür ver- antwortlichen anatomischen Strukturen sind die Bänder und Muskeln mit ihren Faszien. Die Bänder werden gespannt, sobald sich die Knochen in eine sie verlängernde Position begeben und sich die an ihnen befestigten Muskeln kontrahieren. Diese Spannung führt zum Formschluss und veränderten Gelenkreaktionskräften. Bei Kompression des Gelenkes nimmt die Friktion zu [78] und verstärkt dadurch die so genannte Selbststabilisierung des Gelenkes [63, 64, 77, 78]. Darin wird eine Grundvoraussetzung aller Gelenke gesehen, wo- bei neben den anatomischen Faktoren die effektive Kompression der entscheidende Faktor der Gelenkstabilisierung ist. Die Kom- pression reduziert die Neutralzone des Gelenkes und erhöht des- sen Festigkeitswert. Dadurch werden Scherkräfte eingedämmt und die Stabilisierung des Gelenkes erleichtert. Bei allen Gelenken trägt die Kombination aus regionalen und loka- len Bändern, Muskeln, Fasziensystemen und Schwerkraft zum Kraftschluss bei [63, 64, 77, 78] und nicht nur die tiefen, stabilisie- renden Muskeln. Auch Muskeln mit größeren Hebelarmen am Ge- lenk tragen zu dessen Reaktionskräften bei. Sofern diese Mechanis- men am Becken effektiv arbeiten, können die Scherkräfte zwischen den Ossa ilii und sacrum ausreichend kontrolliert werden, um Lasten zwischen Rumpf, Becken und Beinen zu übertragen [63, 64]. Van Wingerden et al. [91] untersuchten verschiedene Muskeln, die zum Kraftschluss am Becken beitragen und seine Festigkeit beeinflussen. Die ISG-Festigkeit wurde bei sechs gesunden Frau- en mittels DIV sowohl in Ruhe als auch bei EMG-kontrollierten willkürlichen isometrischen Kontraktionen ermittelt. Betrachtet wurden die Mm. biceps femoris, glutaeus maximus, erector spi- nae und der kontralaterale M. latissimus dorsi. Die Autoren wie- sen darauf hin, dass sie in dieser Studie tiefer liegende Muskeln ausschlossen, wie die Mm. obliquus internus et externus, trans- versus abdominis und multifidus. Die Beckenfestigkeit nahm deutlich zu, wenn die jeweiligen Muskeln aktiviert wurden. Dies galt insbesondere für eine Aktivierung der Mm. erector spi- nae, biceps femoris und glutaeus maximus. Bei manchen Tests kontrahierten sich auch zusätzlich andere Muskeln. Die Schlussfolgerung dieser Studie ist, dass sich die ISG-Festig- keit auch bei leichter Muskelaktivität verbessert. Damit wird die Behauptung gestützt, wonach eine effektive Lastübertragung von der Wirbelsäule auf die Beine möglich ist, sofern das ISG durch Muskelkraft komprimiert und damit eine Abscherung ver- hindert wird [91]. Dies stimmt mit der Arbeit von Cholewicki et al. [13] überein, in der belegt wurde, dass bei den meisten Men- schen eine ausreichende Wirbelsäulenstabilität erreicht wird, wenn die paraspinalen und Bauchwandmuskeln gleichzeitig mä- ßig aktiv sind. Hodges et al. [29] zeigten in Versuchen am Schwein, dass Kontraktionen von M. transversus abdominis und Diaphragma die Festigkeit der Wirbelsäule verstärken. Van Win- gerden et al. [91] erwähnen außerdem, dass der Einfluss von Muskelaktivitätsmustern bei manuellen Testverfahren berück- sichtigt werden sollte, da Inter- und Intratester-Reliabilität da- durch direkt verändert werden können. Richardson et al. [57] erweiterten das Kraftschlussmodell, indem sie zeigten, dass Kontraktionen der Mm. transversus abdominis und multifidus die ISG-Laxität signifikant verringern. Allerdings wurde der Einfluss anderer Muskeln in dieser Studie nicht erfasst oder ausgeschlossen. O’Sullivan et al. [52] zeigten, wie Beckenboden und Zwerchfell direkt über eine ¾nderung ihrer motorischen Kontrolle und da- mit von Kraftschluss und Festigkeit des Beckens den SLR-Test be- einflussen. Im Rahmen einer Studie von Indahl et al. [34] an Schweinen wur- de gezeigt, dass die Stimulation der ventralen ISG-Kapsel mit bi- polaren Drahtelektroden eine Muskelzuckungsreaktion in den Mm. glutaeus maximus und quadratus lumborum auslöst. Eine Stimulation unmittelbar unterhalb der ventralen ISG-Kapsel löst eine Reaktion in den tiefen Faserzügen des M. multifidus lateral des Dornfortsatzes von L5 aus. Vleeming A. Bedeutung des Beckengürtels … Manuelle Therapie 2006; 10: 225–235 Fachwissen:FunktionelleAnatomie 229 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  6. 6. Damen et al. [14, 15] kommen in ihren Studien zu dem Ergebnis, dass der Begriff der Beckeninstabilität nicht verwandet werden sollte, da eine erhöhte symmetrische Laxität (erfasst mittels DIV) nicht ausreichend stark mit Beckenschmerzen zusammen- hängt, eine asymmetrische Laxität hingegen durchaus. Trotz Ein- satz einer geeigneten Methode zur Studienaufnahme von Be- ckenschmerzpatienten unterschieden die Autoren jedoch nicht nach Unterschieden im SLR-Test und untersuchte auch das Ver- hältnis zwischen positivem ASLR-Test und Laxität nicht. Das DIV-Verfahren ermöglicht die In-vivo-Untersuchung des Ge- lenkspiels sowie der Bewegungen innerhalb der Neutralzone. Viele ¾rzte testen das Gelenkspiel und vermessen es. Im Gegen- satz dazu werden Bewegungen innerhalb der elastischen Zone nicht vom DIV erfasst, das lediglich die Festigkeit in der Neutral- zone bestimmt. Daher sollten DIV-Untersuchungen keinesfalls als einzige Methode zur Bestimmung der Beckengürtelmobilität angesehen werden. Ein Problem der DIV-Methode besteht darin, dass sie stark durch veränderte Muskelspannung beeinflusst wird [58, 91]. Dies legt nahe, dass veränderte motorische Muster die Dynamik der Festigkeit beeinflussen. Dadurch kann eine asymmetrische Festigkeit/Laxität die Seite wechseln, wenn eine andere muskuläre (Ausgleichs-) Strategie angewandt wird. Daher können die Ergebnisse früherer anatomischer und gynä- kologischer Studien, die den Zusammenhang zwischen Becken- schmerzen und einer ISG-Hypermobilität beschreiben, nicht durch die Ergebnisse von DIV-Laxitätsstudien widerlegt werden. Anders ausgedrückt, untersuchten sie eine andere Qualität der Beckengürtelbewegung. In diesem Sinne untersuchten die Stu- dien von Sturesson et al. [68–70] unter Anwendung der Rönt- genstereophotogrammetrikanalyse (RSA) am ISG die gesamten Bewegungseigenschaften (Bewegungen innerhalb der elasti- schen Zone). Dieses Verfahren wurde von Selvik [61] entwickelt, um die Kinematik des Skelettsystems zu untersuchen. Sturesson et al. [68–70] ermittelten in ihren praktischen Studien, dass eine anteriore Rotation des Os sacrum (Nutation) zu beob- achten war, wenn die Patienten ihre Wirbelsäule belasteten, indem sie sich aus der Rückenlage zum Sitzen oder Stehen aufrich- teten. Sie kamen zu dem Schluss, dass die Nutation eine Vorberei- tung auf den bereits beschriebenen Selbstblockademechanismus im Sinne einer vorbereitenden Bewegung [29] ist, um das ISG durch gespannte Bänder zu festigen. Obwohl Sturesson et al. [68–70] annehmen, dass sich die im ISG gemessenen Bewegun- gen zwischen symptomatischer und asymptomatischer Seite nicht unterscheiden, konnte gezeigt werden, dass die ISG-Bewegungen unter Last eingeschränkt sind. Sturesson et al. [68] merken an, dass die ISG-Bewegungen bei den meisten Patienten reduziert werden können, indem ein externer Hoffmann-Slatis-Rahmen an- gelegt wird, der außerdem mit hoher Wahrscheinlichkeit auch die Schmerzen reduziert. Zum selben Ergebnis kamen Studien zur An- wendung von Beckengurten, die belegten, dass die ISG-Verschie- bungen dann abnehmen [79, 80]: Bei Anwendung eines Becken- gurtes normalisiert sich der ASLR-Test [45], außerdem beeinflusst der Gurt die Laxität des Gelenkes [14]. Schlussfolgerungen der Stabilitätsforschung Zum Verständnis der Bewegungsmerkmale des ISG scheinen Stu- dien zur elastischen Zone (RSA, quantitative Bewegungsstudien und Ergebnisse früherer Studien des letzten Jahrhunderts) und zur Neutralzone (DVI, Bewegungsqualität) erforderlich zu sein. Die RSA- und DVI-Studien untersuchen dabei zwar verschiedene Merkmale der Gelenkbewegung, zeigen aber beide, dass die Fes- tigkeit mit besserer Bewegungsausführung zunimmt (Beckengurt, ASLR-Test und Anwendung eines externen Rahmens). Auch die Studien von Richardson et al. [58] und van Wingerden et al. [91] belegen, dass die ISG-Laxität direkt durch Muskelkraft beeinflusst und vermindert wird (erhöhte ISG-Festigkeit). Im gesamten Körper wird statische und dynamische Stabilität durch das Zusammenwirken von aktiven, passiven und Kontroll- systemen bei der Lastübertragung gewährleistet [53, 63, 64]. Zur Sicherstellung der Stabilität müssen die Gelenkflächen durch über das Gelenk wirkende Kräfte entsprechend einander ange- nähert werden [77, 78]. Entsprechend bedeutet dabei ideal der jeweiligen Situation angepasst, sodass mit möglichst geringer Kompressionskraft möglichst viel Stabilität erzielt wird. Daher ist die effiziente Lastübertragung an Gelenken ein dynamischer Prozess, der von vielen Faktoren abhängt. Die Umkehr einer nichtoptimalen Gelenkstabilität ist sowohl Folge einer Normalisierung der ISG-Verschiebung, wozu das Os sacrum unter Belastung in Nutation stehen muss, als auch von angemessen funktionierenden Bändern und wird von Muskeln kontrolliert, die das ISG komprimieren. In den Studien von Mens et al. [45] und Hungerford et al. [32], die verschiedene Verfahren zur Untersuchung der Beckengürtelkinematik einsetzten, wurde bei Beckengürtelpatienten die entgegengesetzte Position ermit- telt, indem das Os ilium im Verhältnis zum Os sacrum nach ante- rior rotiert war (Counternutation). Mens et al. [45] beschreiben außerdem signifikante Unterschiede zwischen der symptomati- schen und der Gegenseite, wobei Erstere eine stärkere Kaudal- verschiebung des Os pubis aufweist als die asymptomatische Seite. Hungerford et al. [32] beobachteten am Standbein densel- ben Effekt beim Vergleich der Hüftflexion im Stehen bei Gesun- den und ISG-Patienten. Diese Befunde müssen noch weiter wis- senschaftlich abgeklärt werden, haben jedoch Auswirkungen auf die Studien von Sturesson et al. [68–70]. Sofern die Counternu- tation bei Patienten mit Beckengürtelschmerzen regelmäßig als Befund erhoben werden kann, könnten die Messungen von Stu- resson et al. [68–70] die Verschiebungswerte bei Gesunden un- terschätzen, da in den Studien nur die ISG-Counternutation bei Patienten unter Belastung untersucht wurde. Die Behandlung der nichtoptimalen Stabilität zielt darauf ab, den Beckengürtel wieder zu stabilisieren. Dazu muss der Patient zu- nächst unter Vermeidung großer Hebel – wie Wirbelsäule und Beine – nur mit Rumpfübungen trainiert werden. Erst nachdem durch adäquate Muskelkontrolle eine Basisstabilität vorhanden ist, können Übungen mit größeren Hebeln durchgeführt werden. Gangbild Nach der Geburt ist das ISG des Menschen allgemein genauso ausgerichtet wie bei den Vierbeinern. Die Gelenkflächen liegen wie die Synovialgelenke der Wirbelbögen der meisten Lenden- wirbelkörper in der Sagittalebene. Sobald das Kind zu laufen be- ginnt, verändert sich das Gelenk. Das Os sacrum vergrößert sich Vleeming A. Bedeutung des Beckengürtels … Manuelle Therapie 2006; 10: 225–235 Fachwissen:FunktionelleAnatomie 230 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  7. 7. seitlich, sodass sich die Gelenkflächen in die erwachsenen Kur- vaturen umwandeln (Abb. 3a–d). Diese Veränderungen entste- hen durch mechanische Faktoren wie das Körpergewicht und die Belastung von Femurknochen sowie Symphyse [60, 66]. Im Folgenden sollen die beim Gehen wirksamen Stabilisierungs- mechanismen dargestellt werden, wobei die Muskelfunktion den unterschiedlichen Gangphasen angepasst werden muss. Schwungbeinphase Nach Greenman [26] rotiert der kraniale Anteil des rechten Os ili- um gegenüber dem Os sacrum nach dorsal, während das rechte Bein nach vorne gesetzt wird (Abb. 4b). Andernorts wird behaup- tet, dass sich (ebenfalls rechtsseitig) die Spitze des Os sacrum ge- gen die Ossa ilii nach vorne neigt. Die Nutation nimmt zu, wo- durch auch Bandspannung und ISG-Kompression zunehmen, während auf der linken Seite das Gegenteil geschieht. Diese Bewe- gungen sind normalerweise ausgesprochen klein mit minimaler Verschiebung, spannen aber trotzdem die Bänder in Richtung der Nutation. Durch die vermehrte Nutation am Ende der Schwung- beinphase wird das Gelenk auf den Stoß durch das Aufsetzen der Ferse vorbereitet, wonach das ipsilaterale Bein und das ISG Last übernehmen. Eine Ganganalyse zeigt, dass unmittelbar vor dem Aufsetzen der Ferse die Ischiokruralmuskeln aktiv werden [86]. Nachfolgend ist durch die Aktivierung des M. biceps femoris und die Nutation rechtsseitig die Kniestreckung eingeschränkt und die Spannung des sakrotuberalen Bandes erhöht. Was würde geschehen, wenn der M. biceps femoris an seiner dis- talen Verbindung aktiviert werden würde? Der M. biceps femo- ris ist mit dem Fibulaköpfchen verbunden (Abb. 4b) sowie mit der kräftigen Faszie der Peronäalmuskeln. Zur Klärung der Frage wurde der M. biceps femoris von präparierten Leichen belastet und die Spannung in der Peronäalfaszie erfasst [90]. Etwa 18% der applizierten Last wurden auf die Faszie übertragen. Was würde nun mit der Fibula beim Aufsetzen geschehen? Diese Frage wurde bereits von Weinert et al. [87] beantwortet. Im Ge- gensatz zur allgemeinen Ansicht konnten sie zeigen, dass sich die Fibula beim Aufsetzen der Ferse nach unten bewegt. Dies passt gut zum Konzept des Mechanismus aus Wirbelsäule, Be- cken und Bein. Die Abwärtsbewegung der Fibula „belastet“ den bereits gespannten M. biceps femoris und das sakrotuberale Band noch stärker. Ist der beschriebene Mechanismus auf die laterale Beinseite be- schränkt? Ein wichtiger, am medialen Fuß ansetzender Muskel ist der M. tibialis anterior. Damit die Fußspitze in der Schwung- beinphase angehoben bleibt (Dorsalflexion des Fußes), kontra- hiert dieser Muskel vor dem Aufsetzen der Ferse. Es ist von der Natur so eingerichtet, dass dieser Muskel an der Plantarfläche des großen 1. Metatarsalknochens ansetzt, wo er mit dem M. pe- ronaeus longus verschmilzt, der den Fuß darunter kreuzt. Ge- meinsam bilden sie eine longitudinale Muskel-Sehnen-Faszien- Schlinge (Abb. 4b). Die Aktionen der Mm. tibialis anterior und biceps femoris sind exakt so abgestimmt, dass sie diese Längs- schlinge belasten, die zur Energiespeicherung dienen kann. Einbeinstandphase Auf das Aufsetzen der Ferse folgt eine Einbeinstandphase. Die Ak- tivität des M. biceps femoris nimmt ab, das ipsilaterale Os ilium rotiert langsam nach vorne (minimale Verschiebung im Sinne ei- ner Counternutation), und nachfolgend nimmt auch die Belastung der meisten Bänder ab. Allmählich übernimmt der M. glutaeus maximus die Aktivität vom M. biceps femoris. Zur ISG-Kompressi- on ist der M. glutaeus vom Verlauf her günstiger angelegt als der M. biceps femoris, sodass er das Gelenk direkt und indirekt kom- primieren kann (durch Spannen des sakrotuberalen Bandes). Wie bei den Vierbeinern bewegen sich auch beim aufrechten Gang Arme und Beine rhythmisch. Vor dem Aufsetzen der rech- ten Ferse befindet sich der Rumpf bereits in Gegenrotation (lin- ker Arm vorne). Dies ist insbesondere bei energiegeladenen Be- wegungen wie dem Springen gut zu beobachten. Wie bereits erwähnt, sind der M. glutaeus maximus und der kontralaterale M. latissimus dorsi über die thorakolumbale Faszie miteinander gekoppelt. Die Gegenrotation des Rumpfes mit Anteflexion des Armes unterstützt die Spannung des M. latissimus dorsi und so- mit der thorakolumbalen Faszie. Gemeinsam mit den Aktionen B A 40° 10° S1 S2 S3 * a b c d Abb. 3a–d a Becken in aufrechter Position. b Ansicht des Os sacrum von ventrolateral. Es werden die unterschiedlichen Winkel zwischen der linken und rechten sakralen Gelenkfläche gezeigt. c Dorsolaterale Ansicht des Os sacrum. Der * markiert eine Aushöhlung im Os sacrum, in die eine Erhebung des Os ilium passt. d Schematische Darstellung der rechten sakralen Gelenkfläche. Die unterschiedlichenn Winkel ent- sprechen der propellerartigen Form des erwachsenen ISG. Vleeming A. Bedeutung des Beckengürtels … Manuelle Therapie 2006; 10: 225–235 Fachwissen:FunktionelleAnatomie 231 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  8. 8. des M. glutaeus maximus ist somit eine schräge dorsale Muskel- Faszien-Sehnen-Schlinge aktiv, die die Wirbelsäule quert. Die Spannung des M. glutaeus maximus wird teilweise nach unten auf den breiten Tractus iliotibialis übertragen (Abb. 4a). Dieser besteht wie die thorakolumbale Faszie aus einer kräfti- gen langen Bindegewebsscheide, die durch die Mm. glutaeus maximus und tensor fasciae latae gespannt wird. Außerdem kann der Tractus iliotibialis durch die Ausdehnung des großen M. vastus lateralis bei dessen Kontraktion gespannt werden. Der M. vastus ist ein wichtiger Teil der Knieextensoren (des M. quadriceps femoris). Während der Einbeinstandphase verhin- dert dieser Extensor eine Knieflexion. Dadurch wird der Tractus iliotibialis zur Seite (nach lateral) geschoben und weiter ge- dehnt. Im Gegensatz zur gängigen Lehrmeinung strahlt das dis- tale Ende des Tractus iliotibialis in die äußere laterale Kniekap- sel ein (Abb. 4a). Die Kollagenfasern sind senkrecht zur Patellarsehne ausgerichtet, dem distalen Anteil des M. quadri- ceps femoris, der an der Tibia ansetzt. Wenn während der Ein- beinstandphase das Körpergewicht voll auf dem Knie lastet, verhindert die von thorakolumbaler Faszie, M. glutaeus maxi- mus und Tractus iliotibialis aufgebaute Spannung ein Absche- ren des Femurs nach anterior [25]. Dieses System aus rechten und linken Körperteilen kann auch als intelligente Feder fungieren. Es basiert auf der Rumpfrotation, den Aktionen der Mm. latissimus dorsi und glutaeus maximus sowie der Ausdehnung des M. vastus lateralis. Aufgrund seiner Länge kann es reichlich Energie speichern und unter anderem zur Derotation des Rumpfes beitragen. Das Konzept der Energiespeicherung wurde von Margaria [42] eingeführt und soll kurz erklärt werden. Gemäß dieser Theorie wird beim Gehen Energie aufgebaut. Margaria [42] beschreibt, dass die durch aktive Spannung entstehende Muskelarbeit teil- weise als elastische Energie gespeichert wird. Diese Energie kann verwendet werden, wenn sich der Muskel kurz darauf ver- kürzen darf. Dorman [18] vergleicht diesen Mechanismus mit der maximalen Streckung eines Fingers, die dann nachlässt. Alexander [2] warf die Frage auf, wo die Energie beim Gehen ge- speichert wird. Er schlägt vor, dass die elastische Kraft in den Sehnen gespeichert wird und insbesondere die Extensoren von Knie- und Sprunggelenk als Federn dienen können. Dorman [18] geht davon aus, dass die Faszien die wichtigsten Strukturen zur Energiespeicherung sind. Allerdings ist es fraglich, ob die topographische Unterteilung zwischen Muskeln, Sehnen und Faszien hier funktionell ist. Durch eine funktionelle Kopplung dieser offensichtlich separaten Strukturen kann die Längs- schlinge zu einem effektiven System zur Energiespeicherung werden. Die gespeicherte Energie kann dann zur Minimierung der Muskelaktionen eingesetzt werden. Alle Schlingen – die longitudinale und die beiden schrägen – überwinden den Nachteil der relativ kleinen einzelnen Sehnen- und Muskelfasern, die jeweils nur kleine Energiemengen spei- chern können. Die Schlingen sind an die Funktion von ISG und LWS gekoppelt. Wir gehen davon aus, dass diese Schlingen für uns die Möglichkeit bedeuten, unseren Körper mittels der Beine und des Rumpfes mit Energie zu versorgen. Gemäß Dorman [18] können Fehler in diesem System zu einem höheren Sauerstoff- bedarf führen. Außerdem nehmen wir an, dass Aktivitäten wie langsames Schlendern diese Schlingen nicht ausreichend mit Energie versorgen. Dies könnte einer der Gründe sein, warum viele Menschen Einkaufen als anstrengend empfinden. Zweibeinstandphase Auf die Einbeinstandphase folgt die Zweibeinstandphase, wäh- rend der die ISG weniger belastet sind, weil die Last auf beide Beine verteilt ist. Auch die Aktivität des M. glutaeus maximus lässt nach. Zu Beginn der neuen Schwungphase ist die ISG-Nuta- tion vermindert, das Gelenk lastfrei, und das Bein kann ungehin- dert nach vorne schwingen. a b Abb. 4a u. b a unterer Teil der schrägen dorsalen Muskel-Faszien-Sehnen-Schlinge. Verhältnis von M. glutaeus maximus, Tractus iliotibialis, M. vastus lateralis und Patella zu- einander in der Einbeinstandphase. Der Tractus iliotibialis kann durch den dorsal ge- legenen M. glutaeus maximus und den ven- trolateral liegenden M. tensor fasciae latae gespannt werden sowie durch die Kontrak- tion des M. vastus lateralis. b Longitudinale Muskel-Sehnen-Faszien-Schlinge am Ende der Schwungbeinphase. Vleeming A. Bedeutung des Beckengürtels … Manuelle Therapie 2006; 10: 225–235 Fachwissen:FunktionelleAnatomie 232 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  9. 9. Schlussfolgerungen Zum Verständnis des sehr komplexen Gebietes der unspezi- fischen Rückenschmerzen sind funktionelle anatomische Model- le erforderlich, damit deutlich wird, wie unterschiedliche anato- mische Strukturen funktionell miteinander verknüpft sein können. Radin [56] bemerkte dazu: „Die funktionelle Analyse ei- nes Einzelgewebes, egal ob biologisch, mechanisch oder beides, wird keine realistische funktionelle Analyse ermöglichen, da bei allen komplexen Konstrukten die Interaktionen zwischen den Einzelkomponenten für den Gesamteffekt entscheidend sind.“ In diesem Kapitel wurden Anatomie und Biomechanik von Be- ckengürtel und ISG dargestellt. Dabei sind die Funktionen von Wirbelsäule und Becken untrennbar miteinander verbunden. Jede ISG-Bewegung hat Auswirkungen auf die LWS und umge- kehrt. Die ISG-Nutation geht mit einer LWS-Extension einher. Wir- belsäule und Becken können nicht getrennt betrachtet werden. Bandscheiben werden durch Kompression, Beugung und Drehung belastet. Aufgrund von Körpergewicht und -bewegungen wirken die stärksten Kräfte senkrecht auf die Bandscheiben und fast paral- lel zum nahezu flachen ISG. Dadurch wirken auf das ISG extreme Scherkräfte, die die dortigen Bänder beschädigen können. All- gemein wird davon ausgegangen, dass die ligamentären Strukturen im Bereich des ISG kräftig genug sind, um ein Abscheren zu ver- meiden und die Gelenke zu stabilisieren. Dieser Meinung können wir uns nicht anschließen. Es gibt Belege dafür, dass die Bänder al- leine nicht in der Lage sind, effektiv Last von der lumbosakralen Wirbelsäule auf die Ossa ilii zu übertragen. Dies gilt insbesondere für schwere Belastungssituationen mit anhaltender Belastung. Geht man von dem oben beschriebenen Selbststabilisierungs- mechanismus aus, wird das Abscheren durch bestimmte Eigen- schaften der ISG-Gelenkoberflächen (Formschluss) und durch eine Kompression verhindert, die durch das Einwirken von Körper- gewicht, Muskelaktion und Bänderkraft (Kraftschluss) entsteht. Im Stehen, Sitzen und Gehen sowie bei kraftvoller Rotation und dem Heben aus vorgebeugter Haltung sind dabei jeweils unter- schiedliche Teile dieses Mechanismus aktiv. Die Studie belegt eine funktionelle Beziehung zwischen den Mm. biceps femoris, glutaeus maximus, latissimus dorsi, erector spinae und multifidus sowie mit Rumpfmuskeln, wie den Mm. transversus abdominis, obliquus internus, den Beckenbodenmuskeln und dem Zwerchfell. Ein Verständnis der kombinierten Aktion dieser Muskeln ist nur mithilfe des ISG möglich. Wir schlussfolgern, dass die Kenntnis der Kopplungsmechanis- men zwischen Wirbelsäule, Becken, Beinen und Armen für ein Verständnis der Fehlfunktionen des menschlichen Fortbewe- gungsapparates, insbesondere der LWS, unabdingbar ist. Wichti- ge Grundlage sind dabei drei Muskelschlingen (eine longitudina- le und zwei schräge), die Energie aufnehmen können. Wir haben Belege vorgelegt, wonach nichtoptimale Beckenver- bindungen ein wichtiger Grund für Beschwerden bei Patienten mit lumbalen Rückenschmerzen sein können. Eine abge- schwächte oder nichtbalancierte Muskelfunktion kann zu einer anhaltenden Counternutation des ISG führen. Nach diesem Mo- dell wird das ISG bei Belastung in Counternutationsstellung be- sonders anfällig für Scherkräfte. Die Counternutation, die mit ei- ner Abflachung der LWS im Stehen und in Rückenlage verbunden ist, kann zu einer anormalen Belastung der lumbalen Bandschei- ben führen sowie schließlich zu deren Herniation. Die vorliegen- den Daten weisen darauf hin, dass Bandscheibenhernien nicht unbedingt ein separates Syndrom sind, sondern dass sie infolge einer schlechten Stabilisierung von Becken und unterer Wirbel- säule auftreten können. Daraus lässt sich ableiten, dass sich „unspezifische lumbale Rü- ckenschmerzen“ verhindern und behandeln lassen, indem die Körperhaltung gebessert wird und bestimmte Trainingsmetho- den zur Anwendung kommen. Anhand des hier vorgestellten Modells sollten die Bein- und Rumpfmuskeln bei lumbalen Rü- ckenschmerzen gezielt gekräftigt und ihre Koordination verbes- sert werden, um den Rumpf zu stabilisieren. Bei nichtoptimaler Stabilität sollten zunächst keine großen Hebel wie Beine und Wirbelsäule eingesetzt werden, sondern erst, wenn eine ausrei- chende Rumpfstabilität vorhanden ist. Danksagung Wir bedanken uns bei Frans van der Helm, Cees de Vries, Anne- marie van Randen, Jan-Paul van Wingerden, Annelies Pool, Ria van Kruining, Eddy Dalm, Jan Velkers und Cees Entius. 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