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63 Ro J, Capra N. Modulation of jaw muscle spindle afferent activity fol-
lowing intramuscular injections with hypertonic ...
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  1. 1. Übungsansatz bei HWS-Störungen: Wie fließen die Ergebnisse der Forschung in die Praxis ein? An Exercise Approach for Cervical Disorders: How Does Research Inform Practice? Autor G. Jull Institut Division of Physiotherapy, School of Health and Rehabilitation Sciences, The University of Queensland, AUS-Queensland Schlüsselwörter ●▶ Übungen ●▶ HWS ●▶ Nackenschmerzen Key words ●▶ exercise ●▶ cervical spine ●▶ neck pain eingereicht 29.1.2009 akzeptiert 25.3.2009 Bibliografie DOI 10.1055/s-0028-1109536 Manuelle Therapie 2009; 13: 110–116 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ∙ New York ∙ ISSN 1433-2671 Korrespondenzadresse Prof. Gwendolen Jull Phd, M. Phty, FACP, Division of Physiotherapy, School of Health and Rehabilitation Sciences, The University of Queensland St Lucia 4072 Queensland Australia g.jull@uq.edu.au Einleitung ! Nackenschmerzen haben erhebliche Auswirkun- gen auf die Arbeit und die Lebensqualität. Die geschätzte Jahresprävalenz liegt bei 30–50% [35]. Der Verlauf wird als episodisch über die gesamte Lebensdauer mit verschiedenen Erholungsgraden in den Zwischenphasen beschrieben [33]. Beacht- lich ist, dass 50-85% der Personen mit einer Epi- sode von Nackenschmerzen 1–5 Jahre später über neuerliche Nackenschmerzen berichten, wobei die Inzidenz in der Allgemeinbevölkerung bei Arbeitern und bei Personen nach Autounfäl- len gleich ist [9–11]. Systematische Reviews fan- den heraus, dass bei der Behandlung mechani- scher Nackenschmerzen ein multimodaler Zusammenfassung ! Nackenschmerzen treten episodenartig und wie- derkehrend auf. Eine der großen Herausforde- rungen der Rehabilitation ist es, die schmerzhaf- ten Episoden der Betroffenen zu verringern. Ein wichtiger Aspekt eines multimodalen Therapie- ansatzes besteht darin sicherzustellen, dass das muskuläre System für eine angemessene Unter- stützung und Kontrolle der Bewegungen und Haltungen in den zervikalen Segmenten sorgen kann. Schmerzen und Verletzungen führen nach- weislich zu deutlichen Veränderungen der moto- rischen Kontrolle in der Zervikalregion. Die Mus- keln verändern ihr zeitliches und räumliches Verhältnis und verlieren an Kraft und Ausdauer. Bei vielen Personen fanden sich im Zusammen- hang mit Nackenschmerzen zudem Störungen der zervikalen somatosensorischen Funktionen, die sich mit Symptomen wie Schwindel, Unsi- cherheit und visuellen Störungen manifestieren. Ein Trainingsprogramm, das diese Forschungser- gebnisse integriert, sollte für die therapeutischen Übungen bei zervikalen Störungen einen moto- rischen Lernansatz verfolgen, um neben den kon- ventionellen Übungen zur Kräftigung und Aus- dauererhöhung die Defizite in der muskulären Kontrolle zu beheben. Im Einzelfall werden spe- zifische Übungen für fehlenden zervikalen Bewe- gungssinn, Gleichgewicht und Augenmuskelkon- trolle implementiert. Abstract ! Neck pain is a recurrent, episodic condition. A major challenge in rehabilitation is to intervene to reduce the episodes of pain over an individ- ual’s lifetime. An important aspect of a multimo- dal rehabilitation programme is to ensure that the muscle system can provide adequate support and control for the cervical segments’ movement and posture. Research has revealed that pain and injury induce major reorganisation in motor con- trol strategies in the cervical region, and muscles change their temporal and spatial relationships as well as losing strength and endurance. In ad- dition, disturbances in cervical somatosensory function have been identified in many individ- uals in association with neck pain, and manifest with symptoms such as dizziness, unsteadiness and visual disturbances. An exercise programme informed by this research, suggests that thera- peutic exercise for cervical disorders should in- corporate a motor learning approach to address the deficiencies in muscle control in addition to conventional strength and endurance training. Specific exercises to address deficiencies in cervi- cal kinaesthetic sense, balance and eye move- ment control are implemented as required for the individual patient. Jull G. Übungsansatz bei HWS-Störungen:… Manuelle Therapie 2009; 13: 110–116 Expertenforum110 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  2. 2. Ansatz einschließlich Manualtherapie und Training einem eindi- mensionalen überlegen ist [32]. Es existieren jedoch nur wenige Daten zur Bedeutung der Interventionen für die Rückfallquote, die im Hinblick auf den episodischen Charakter der Nacken- schmerzen aktuell die größte Herausforderung in der Rehabilita- tion darstellt. Persönliche, berufsbedingte, soziale und psychische Faktoren können einen Einfluss auf die Rezidivneigung der Nacken- schmerzen haben. Ein persönlicher modifizierbarer Faktor ist die Funktion des muskulären Systems. Seine Bedeutung ist daran zu erkennen, dass die HWS die mobilste Wirbelsäulen- region ist, was den sensorischen Systemen und der räumlichen Ausrichtung des Kopfes dient. Etwa 80% der Stabilität des Nacken-Kopf-Komplexes gehen auf die Muskulatur zurück [57], besonders in der funktionellen Mittelstellung. Das System der Nackenmuskulatur steht auch in enger Verbindung mit den Reflexsystemen, deren Aufgabe der Stabilisierung von Kopf und Augen, mit vestibulären Funktionen und mit dem proprio- zeptiven System. Die Nackenmuskelaktivität ist auch für ande- re Funktionen wie etwa die Atmung oder das Schlucken erfor- derlich [53]. Die HWS unterstützt bei Belastungen der oberen Extremitäten [1]. Die vorliegende Übersichtsarbeit stellt einige der Untersuchun- gen vor, die für ein besseres Verständnis der pathophysiolo- gischen Reaktionen im zervikalen neuromuskuloskelettalen Sys- tem bei Patienten mit Nackenproblemen unternommen wurden, damit Rehabilitationsprogramme an den aktuellen Stand der For- schung angepasst und weiterentwickelt werden können, um so bessere Ergebnisse zu erhalten. Das zunehmende Wissen über den Einfluss von Schmerzen und Verletzungen auf die zervikale Muskulatur und die sensomotorischen Funktionen in akuten und chronischen Stadien hilft den Therapeuten, die optimale Trai- ningsform für die Rehabilitation der Nackenschmerzpatienten zu finden. Immer mehr Untersuchungsergebnisse zeigen, dass die Bewegung und die motorische Kontrolle der HWS-Region bei Pa- tienten mit schmerzhaften Nackenproblemen gestört sind und es keine automatische Erholung von diesen Beschwerden gibt. System der Nackenmuskulatur ! Das System der Nackenmuskulatur ist sehr komplex und um- fasst mehr als 20 Muskelpaare. Ihre topgrafische Anordnung ist wichtig für die kraniozervikale und zervikale Region. So gibt es z.B. innerhalb der zervikalen Extensoren Muskeln, die unabhängig voneinander in der oberen (M. rectus posterior major und minor) und der unteren Zervikalregion agieren (M. multifidus, M. semispinalis cervicis), während der M. sple- nius und M. longissimus capitis sich vom Kopf bis zur oberen BWS erstrecken. Dieses Arrangement spricht dafür, dass lokale Übungen zur Betonung der Aktionen bestimmter Muskeln möglicherweise vorteilhaft sind. Die Muskeln können auch funktionell in tiefer liegende und mehr oberflächliche Muskeln unterschieden werden. Alle agie- ren synergistisch bei Bewegungen und zur Stabilisierung von Kopf und Nacken. Vor allem bilden die tiefen Flexoren und Ex- tensoren einen Muskelschlauch, der die Wirbelsäule umhüllt. Anatomisch betrachtet, eignen sich diese Muskeln am besten zur Stützung der Wirbelsäule und erzeugen sowie kontrollie- ren Bewegungen auf segmentalem Niveau bei Haltung und Be- wegung [6, 52]. Die oberflächlicheren Muskeln verfügen über ein größeres Drehvermögen und arbeiten gegen größere Kopf- und Nackenbelastungen, sind jedoch anatomisch nicht für die Feinsteuerung auf der Segmentebene geeignet. Heute ist bekannt, dass Aktivitäten in den oberflächlichen Muskeln ohne Aktivität in den tieferen Schichten eine segmen- tale Abknickung auslösen können [86]. Über 20 Muskelpaare spiegeln nicht nur die Komplexität der Zervikalmuskulatur wi- der, sondern stehen auch für die Redundanz in diesem System, wodurch spezifische Kräfte durch verschiedene Muskelkombi- nationen erzeugt werden können. Da Nackenschmerzen zu einer beachtlichen Umorganisation der motorischen Kontroll- strategien und zu einer Veränderung des Querschnitts und der primären Funktionen führen, stellt sich die Frage, ob eine solche Umorganisation für Patienten mit Nackenproblemen eher vorteilhaft oder nachteilig ist. Der Nacken trägt auch einen Großteil der Last der oberen Ex- tremitäten. Aufgrund ihrer Verbindungen zur Zervikalregion erzeugen der M. levator scapulae und der obere M. trapezius bei Armbewegungen Bewegungen in den Zervikalsegmenten [76] und belasten bei eingeschränkter skapulärer Kontrolle un- günstigerweise die zervikalen Bewegungssegmente [1]. Die Be- achtung von Haltung und Kontrolle der Skapula in der For- schung und der klinischen Praxis ist somit gerechtfertigt. Veränderungen der Nackenmuskelstruktur durch Schmerzen ! Nachweislich kommt es durch Schmerzen und pathologische Veränderungen im Nacken zu Veränderungen der zervikalen Muskelstruktur. Muskelbiopsien von Patienten, die sich wegen schmerzhafter Nackenstörungen und verschiedener zervikaler Beschwerden einem chirurgischen Eingriff unterzogen, zeigten eine Veränderung des Fasertyps sowohl in den Flexoren als auch Extensoren. Es fanden sich Wechsel von langsamen Typ- I-Fasern zu schnellen Typ-II-Fasern [83], was eine Veränderung der tonischen Haltefunktion des Muskels bewirken kann. Zusätzliche Ultraschalluntersuchungen zeigten einen verringer- ten Durchmesser ausgewählter Extensoren bei Patienten mit Na- ckenproblemen [30, 42, 48]. Magnetresonanztomografie (MRT)- Studien konnten auch eine ausgedehnte Fettgewebsinfiltration und Pseudohypertrophie der zervikalen Extensoren bei Patien- ten mit chronischen Störungen nach einem Schleudertrauma nachweisen [15, 17]. Die Fettinfiltration war weit gestreut, die bemerkenswertesten Veränderungen traten jedoch im subokzi- pitalen und tiefen M. multifidus sowie im tiefen anterioren M. longus capitis und M. longus colli auf [15], die für die zervi- kale Segmentkontrolle und Propriozeption wichtig sind. Interes- santerweise kamen solche Veränderungen des Fettgewebes nicht bei Patienten mit chronischen idiopathischen Schmerzen vor. Diese Tatsache spricht für einzigartige Veränderungen bei Pa- tienten mit Nackenschmerzen nach einem Schleudertrauma [18], wenngleich die letztgenannten Befunde nur vorläufigen Charakter haben. Veränderungen der Nackenmuskelfunktion durch Schmerzen ! Gesunde Personen ohne Nackenschmerzen verfügen über rela- tiv konsistente zervikale Muskelsynergien bei der Erzeugung von multidirektionalen Kräften [2, 84]. Nackenschmerzen be- wirken eine deutliche Umorganisation der motorischen Kon- Jull G. Übungsansatz bei HWS-Störungen:… Manuelle Therapie 2009; 13: 110–116 Expertenforum 111 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  3. 3. trollstrategien. Im Zusammenhang mit Nackenschmerzen än- dert sich das Verhalten der Muskulatur sowohl beim Aktivie- rungsmuster als auch bei der zeitlichen Reaktion auf eine Stö- rung. Während des kraniozervikalen Flexionstests finden sich bei Pa- tienten mit unerwartet einsetzenden Nackenschmerzen, Schleu- dertraumen, arbeitsbedingten Nackenschmerzen und zervikoge- nen Kopfschmerzen in Bezug auf die Aktivierungsmuster der Muskeln bei verschiedenen EMG-Untersuchungen immer wieder erhöhte Aktivitäten in den oberflächlichen Nackenbeugern [38, 40, 42]. Diese erhöhten Aktivitäten der oberflächlichen Nacken- muskulatur dienen der Kompensation einer verminderten Aktivi- tät in den tiefen Zervikalmuskeln [24]. Die EMG-Untersuchungen bei funktionalen Anforderungen an die obere Extremität (einsei- tige Anforderungen an den Arm und Maschineschreiben) zeigten zudem sowohl erhöhte Aktivitäten in den oberflächlichen Na- ckenbeugern und -streckern als auch asymmetrische Aktivitäten in den oberen Mm. trapezii [21, 37, 75]. Besonders Personen mit Nackenschmerzen waren im Gegensatz zur asymptomatischen Kontrollgruppe auch unfähig, ihre Muskulatur unmittelbar nach der Aufgabe zu entspannen. Insgesamt lassen diese Ergebnisse an einen Verlust der eindeu- tig bevorzugten Aktivitätsrichtung der Muskeln denken. Dies ist ein wichtiger Faktor, da die tiefe Muskulatur für eine effek- tive zervikosegmentale Stützung und Kontrolle erforderlich ist und unerwünschte Aktivitäten in den oberflächlichen Muskeln sowie in der Gürtelmuskulatur zu einer übermäßigen Belas- tung der Halswirbelgelenke führen können. Die erhöhte Aktivi- tät wirkt sich auch auf andere Funktionen wie die Stimme oder das Schlucken aus. Elliott et al. [16] wiesen in einer MRT-Studie veränderte Oropharynx-Maße (offenbar kollabiert) bei Patienten nach einem Schleudertrauma nach, was die auf- grund einer allgemeinen Tonuserhöhung in dieser Region nach hinten verlagerte Zunge widerspiegelt. In Bezug auf das Timing der Muskelaktivitäten ließ sich eine Verzögerung in den oberflächlichen und tiefen Nackenflexoren bei Personen mit Nackenschmerzen nachweisen, wenn eine Störung der Haltung durch eine rasche Armbewegung indu- ziert wurde. Am deutlichsten war die Verzögerung in den tie- fen Nackenflexoren [23]. Das muskuläre Verhalten verändert sich von einer Feedforward-Reaktion zu einem Feedback-Me- chanismus, der wiederum die Fähigkeit der Muskeln zur Stüt- zung und Kontrolle von Kopf und Nacken bei dynamischen Ak- tionen der oberen Extremitäten beeinträchtigt. Obwohl viele der Untersuchungen an Patienten mit chronischen Nackenschmerzen durchgeführt wurden, gibt es Hinweise da- rauf, dass diese Veränderungen bei der Muskelkontrolle auch schon in früheren Stadien des Nackenschmerzes vorhanden sind [66]. Allerdings wird ein verändertes Muskelverhalten un- mittelbar durch die experimentell erzeugten Schmerzen hervor- gerufen [26]. Zudem sind die Veränderungen des Muskelverhal- tens nicht gleichförmig, sondern spiegeln die Bandbreite der mit Nackenschmerzen verbundenen Störungen wider. Manches deutet darauf hin, dass das Ausmaß der Veränderun- gen dem Niveau des selbst empfundenen Schmerzes und der Beeinträchtigung entspricht [38, 68]. Die veränderte Muskel- aktivität kann Ausdruck verschiedener Mechanismen sein, wie etwa der reflexvermittelten Schmerzreaktion [29, 65], der Ver- änderungen der kortikalen Erregbarkeit und der Geschwindig- keit der efferenten Bahnen [49], der veränderten Muskelspin- delsensitivität [58] oder von psychischen Zuständen, wie z.B. Ängstlichkeit [55]. Zudem scheinen die Veränderungen des Muskelverhaltens auch bei zurückgegangenen Schmerzen fort- zubestehen. Dies war bei Patienten nachzuweisen, die sich nach einem Schleudertrauma wieder erholten [65], oder bei zervikogenen Kopfschmerzen, die sich durch manipulative Physiotherapie verbesserten [39]. Ob die andauernden Verän- derungen des Muskelverhaltens die Rückfallneigung von Na- ckenschmerzen verstärken, bleibt eine offene Frage. Neben dem veränderten Muskelverhalten weisen Patienten mit Nackenschmerzen zudem verringerte Kraft und Ausdauer der Zervikalmuskulatur [56, 85], größere Ermüdbarkeit [20] sowie verminderte neuromuskuläre Effizienz auf [22]. Besonders die Ausdauer der zervikalen und kraniozervikalen Flexoren [22, 56] ist bereits bei mittlerer und niedriger Kontraktionsintensität ver- mindert, die den funktionalen Anforderungen dieser Muskeln bei vielen alltäglichen Aktivitäten entspricht. Möglicherweise können Patienten mit Nackenschmerzen aufgrund des letztgenannten Befundes weniger gut die Ausgangshaltung für Nacken und Tho- rax während der Computerarbeit aufrechterhalten und gleiten in eine eher vornübergeneigte Haltung ab [27, 74, 75]. Die Erleich- terung einer aufrechten Körperhaltung führte nachweislich zu ei- ner verbesserten Aktivierung der tiefen Nackenmuskulatur [28]. Konsequenzen für die Rehabilitation Die langfristigen Folgen dieser Veränderungen im muskulären System bestehen aus mechanischer Sicht darin, dass die Mus- keln die Bewegungen nicht im erforderlichen Maß ausführen und kontrollieren können. Das abnorme Muster der Muskel- rekrutierung macht die Zervikalregion empfänglicher für Zer- rungen und kann zur rezidivierenden Natur der Nacken- schmerzen beitragen. Hier ist eine aktive Rehabilitation erforderlich. Die Beantwortung der Frage, ob Training zur Schmerzlinde- rung dient, die Funktion verbessert, bei der Modifizierung des veränderten Muskelverhaltens helfen kann sowie Kraft und Ausdauer steigert, muss durch weitere klinische und physiolo- gische Studien erfolgen [8, 19, 39, 25, 44]. Allerdings bestehen im Hinblick auf die Veränderungen des Muskelverhaltens und die Verbesserung der Trainingseffekte Hinweise, dass spezi- fische exakt auf das veränderte Muskelverhalten gerichtete Übungen den größten Effekt erzielen. Dies geht aus Untersuchungen über den physiologischen Effekt zweier verschiedener Übungsansätze zu Nackenflexoren her- vor: kraniozervikales Flexionstraining mit geringer Belastung mit motorischem Lernansatz und ein Trainingsregime zur Kräf- tigung der Nackenflexoren. Dabei zeigte sich, dass das kranio- zervikale Flexionstraining mit geringer Belastung im Gegensatz zu den Kräftigungsübungen das Aktivierungsmuster der tiefen und oberflächlichen Muskelaktivitäten im kraniozervikalen Flexionstest verändern kann. Die Aktivität der tiefen Halsflexo- ren besserte sich und die der oberflächlichen Muskulatur verringerte sich, sodass ein Muster wie bei beschwerdefreien Personen entstand (Jull et al., eingereicht). Dieses Ergebnis war auch zu erwarten, da das Training den Test nachstellte. Al- lerdings zeigte sich unabhängig vom Übungsregime beim grö- ßeren Teil der kraniozervikalen Trainingsgruppe zu einem frü- heren Zeitpunkt eine Aktivierung der tiefen Nackenflexoren auf eine Störung durch rasche Armbewegung (verbessertes Ti- ming) als in der Gruppe mit dem Kräftigungstraining. Anzu- merken ist, dass die 6-wöchige Trainingsphase zu keinem Feedforward-Status führte, wie ihn asymptomatische Personen aufweisen [21]. Um herauszufinden, ob ein längerer Trainings- zeitraum zu größeren Veränderungen führt, sind wohl weitere Jull G. Übungsansatz bei HWS-Störungen:… Manuelle Therapie 2009; 13: 110–116 Expertenforum112 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  4. 4. Untersuchungen notwendig. Bei einem ähnlichen Trainingspro- gramm für den M. transversus abdominis zeigten die Patienten eine größere Aktivierungszunahme im EMG bei Fortsetzung des Trainings [82]. Das spezifische Nackenflexorentraining besserte auch beim Ar- beiten am Computer die Nackenhaltung, während das Kräfti- gungstraining keine Auswirkungen auf die Funktionshaltung hatte [27]. Das kraniozervikale Flexorentraining mit geringer Belastung verbesserte jedoch im Gegensatz zum Kräftigungs- training weder die Kraft noch die Ermüdbarkeit der Nackenfle- xoren [25]. Dies spricht dafür, das Übungsprogramm effizien- ter zu gestalten, indem zuerst das veränderte Muskelverhalten und nach dessen Verbesserung mit weniger Risiko die geringe Ausdauer angegangen wird (bei verschiedenen Kontraktions- stärken). Übungen zum Muskelverhalten werden mit geringer Last durchgeführt und sind somit auch zu Beginn der Behand- lung sicher, wenn die Schmerzen noch das Hauptmerkmal der Patientenbeschwerden darstellen. Als Folge dieser Ergebnisse entwickelten Jull et al. [45] für Patienten mit schmerzhaften Nackenproblemen ein Behand- lungsprogramm, das sich zunächst auf das motorische Lernen konzentriert. Die Wirksamkeit wurde in 2 randomisierten klinischen Studien belegt [39, 44], wenngleich die Langzeit- effekte (> 12 Monate) auf den rezidivierenden Charakter der Schmerzen bis heute noch unbekannt sind. Veränderungen der zervikalen somatosensorischen Funktion ! Die Kontrolle der aufrechten Körperhaltung sowie der Kopf- und Augenbewegungen beruht auf der Integration der Infor- mationen aus dem vestibulären, visuellen und zervikal-pro- priozeptiven System. Der große Anteil der Zervikalregion spiegelt sich in der Dichte der zervikalen Mechanorezeptoren der subokzipitalen und tiefen zervikalen Muskulatur und ih- ren zentralen und reflektorischen Verbindungen zum vesti- bulären, visuellen und zentralen Nervensystem wider [6, 50]. Eine Zerrung der zervikalen Mechanorezeptoren, wie z.B. häufig im Rahmen der direkten Verletzung bei einem Schleu- dertrauma, kann über die veränderte Muskelaktivität im Zu- sammenhang mit Nackenschmerzen, die morphologischen Veränderungen in der Muskulatur oder die Schmerzen selbst zu einer Veränderung des Outputs führen [63, 77] und zahl- lose Symptome nach sich ziehen. Bei experimenteller Störung der zervikalen Afferenzen waren Nystagmus, Gleichgewichts- störungen und Ataxie [13] bzw. Veränderungen der Augen- und Kopfpositionen, des Gleichgewichts und des Gangs nach- weisbar [5]. Klagen über Schwindel/Benommenheit, Unsicherheitsgefühle und visuelle Störungen sind als Folge eines Schleudertraumas, bei idiopathischen Nacken- und zervikogenen Kopfschmerzen nicht ungewöhnlich, im letzten Fall jedoch seltener. Ältere Pa- tienten mit Nackenschmerzen haben häufiger Gleichgewichts- störungen als gleichaltrige ohne Nackenschmerzen [59]. Dazu passen auch Symptome wie die Veränderung des Lagesinns für die Zervikalgelenke [61, 79], Haltungsstabilität [46, 64, 81] und okulomotorische Kontrolle [78, 80], die bei Nacken- schmerzen und besonders bei Dystorsionstrauma auffielen. Derartige Störungen werden eher von Patienten mit zusätzli- chen Symptomen wie Benommenheit und Unsicherheit be- schrieben. Allerdings weisen manche keine messbare Beein- trächtigung der zervikalen sensomotorischen Funktion auf, während andere zwar beschwerdefrei sind, aber abnorme Messwerte für die sensomotorische Kontrolle zeigen. Aus diesem Grund ist bei Patienten mit Nackenbeschwerden eine Screening-Untersuchung angebracht. Die meisten Studien zur sensomotorischen Kontrolle wurden in Gruppen mit chro- nischen Beschwerden nach einem Schleudertrauma durchge- führt, doch es gibt einige Hinweise, dass es bald nach den Un- fällen bei manchen Personen zu Einschränkungen kommt [68]. Konsequenzen für die Rehabilitation Bei Veränderungen der zervikalen somatosensorischen Funk- tion können spezifische Rehabilitationsstrategien wirkungs- voll eingesetzt werden und die Besserung der Begleitsympto- matik und der körperlichen Beeinträchtigung unterstützen. Hierbei erwiesen sich 2 Ansätze als wirksam. Beim einen werden die Schmerzen und die artikulären sowie muskulären Einschränkungen in der Zervikalregion direkt mit Methoden wie Manualtherapie und kraniozervikalem Flexionstraining behandelt [34, 43, 60]. Der andere trainiert zielgerichteter die gestörte somatosensorische Funktion durch den Einsatz von Übungen für die Augenbewegungen, den zervikalen Haltungssinn und das Gleichgewicht [36, 43, 62, 73]. Zwar stellten nur wenige Studien die beiden Ansätze einander direkt gegenüber, aber 1 Studie verglich das kraniozervikale Flexionstraining mit einem konventionellen Propriozeptions- training, das Head-relocation-, Blickstabilitäts-, Augenfolge- und Augen-Hand-Koordinationsübungen umfasste [43]. Im Er- gebnis zeigten beide Ansätze einen nachweisbaren Effekt auf den eingeschränkten Haltungssinn der Zervikalgelenke, wobei die mit dem Propriozeptionstraining erzielte Wirkung gering- fügig größer war. Dies stützt ebenfalls den Bedarf an spezi- fischeren Übungen. Bei Patienten mit Nackenbeschwerden ist das Einbeziehen von Übungen für spezifisch zervikale somatosensorische Dysfunk- tionen angebracht, besonders wenn sie mit Schwindel/Benom- menheit, Unsicherheitsgefühlen und/oder visuellen Störungen einhergehen. Diese Auffassung wird indirekt durch die Ergeb- nisse der Probebehandlung beim zervikogenen Kopfschmerz gestützt. Patienten ohne Beschwerden wie Schwindel und Be- nommenheit wiesen beim Erreichen einer erfolgreichen lang- fristigen Senkung der Kopfschmerzfrequenz durch manipula- tive Physiotherapie und spezifische Übungsprogramme ein höheres Quotenverhältnis (Odds Ratio, OR = 5,7) auf als diejeni- gen, die neben dem Kopfschmerz auch über Benommenheits- gefühle klagten [41]. Bei diesem Test erfolgten keine spezi- fischen Übungen für das zervikale somatosensorische System. Zukünftige Ausrichtung der Forschung ! Bei Nackenschmerzen kommt es zu Veränderungen der mus- kulären Funktion und des sensomotorischen Systems. Zwar nehmen die Kenntnisse über die Art dieser Veränderungen stetig zu, es sind aber immer noch weitere Untersuchungen er- forderlich. So ist z.B. von außen betrachtet die klinische Praxis der Forschung in Bezug auf veränderte axioskapuläre Muskel- kontrolle für schmerzhafte Nackenprobleme voraus [45, 54]. Obwohl die Haltungen und Bewegungen der oberen Thorakal- region großen Einfluss auf die HWS-Funktion haben [7, 14], beschäftigten sich bisher nur wenige Studien mit den Auswir- kungen einer veränderten Skapulahaltung und den Muskel- Jull G. Übungsansatz bei HWS-Störungen:… Manuelle Therapie 2009; 13: 110–116 Expertenforum 113 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  5. 5. funktionen auf den Nacken oder Nackenschmerzen. Die größte Aufmerksamkeit erhielt die skapulohumerale Funktion [51]. Dieses Defizit gilt es zu beseitigen. Aus einem anderen Blickwinkel betrachtet, präsentieren sich Nackenschmerzen sehr heterogen. In der aktuellen Forschung werden bereits wichtige Schritte unternommen, diese besser zu klassifizieren, um relevante Behandlungsstrategien zielge- richteter anwenden zu können. Daneben sind die verschiede- nen biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren zu berücksichtigen, die das Beschwerdebild oder die Behand- lungsergebnisse beeinflussen. Nackenschmerzen können sich als relativ einfache Störung des Bewegungsapparates oder aber auch als komplexes Schmerzsyndrom darstellen (wie z.B. bei manchen Syndromen infolge eines Schleudertraumas). Schmerzhafte Nackenprobleme werden oft von Veränderungen in der zentralen Schmerzverarbeitung begleitet und zeigen bei manchen Patienten die Kennzeichen eines neuropathischen Schmerzsyndroms [12, 67, 70, 72]. Die Schmerzen und die kör- perlichen Beeinträchtigungen können durch psychische Fakto- ren wie Ängstlichkeit, Angstvermeidung, posttraumatische Be- lastungen oder Katastrophisierung [3, 47, 69, 71] ebenso wie soziale Folgen der Störung zunehmen [4]. Die Auswirkungen derartiger Faktoren auf die Übungen zur Er- langung eines möglichst optimalen Rehabilitationsergebnisses sind noch nicht völlig geklärt. Während sich biologische, psy- chologische und soziale Faktoren identifizieren ließen, bleiben die genaue Inzidenz und das Ausmaß dieser Einflüsse im Dunkeln. Außerdem sind auch die Wechselwirkungen dieser Faktoren mit der Präsentation der verschiedenen schmerzhaf- ten Nackenprobleme nicht ganz klar. Wie groß ist z.B. der An- teil von Schmerzen, veränderter zentraler Schmerzverarbei- tung, Pathologie, Sorgen und Ängstlichkeit am veränderten Muskelverhalten? Dieses Wissen um die Bedeutung der domi- nanten oder relativen Beteiligung könnte wiederum bei der Auswahl der optimalen Behandlungsansätze helfen. Bisher fehlt das tiefe Verständnis der Wechselbeziehungen von Be- handlungen. Wie sehr verbessert z.B. behandelte Ängstlichkeit das veränderte Muskelverhalten? Eine klinische Vorstudie er- gab, dass die Rehabilitation eines veränderten Muskelverhal- tens bei starker mechanischer und Kälteüberempfindlichkeit schwierig ist [44], die Kenntnisse der genauen Behandlungs- interaktionen stecken jedoch noch in den Kinderschuhen. Ein weiteres Gebiet, dem größere Aufmerksamkeit gewidmet werden sollte, ist das Design zukünftiger klinischer Studien. Die- se müssen über klare und definierte Untergruppen schmerzhaf- ter Nackenprobleme verfügen, an denen die Wirkung einer spe- zifischen Behandlung untersucht werden kann. Viele Studien untersuchten bei Rücken- und Nackenschmerzen bisher allge- meine Interventionen wie manipulative Physiotherapie und Übungen. Es ist aber bekannt, dass die sehr guten Wirkungen dieser Methoden für manche Patienten von den geringen Effek- ten derer überdeckt werden, für die sich diese Verfahren nicht eignen. In Zukunft müssen die spezifischen Verbindungen zwischen Be- schwerdebild und Intervention eine größere Rolle spielen. Wa- rum sollten z.B. die Wirkungen eines kinästhetischen Trainings- programms bei Patienten mit Nackenschmerzen untersucht werden, bei denen sich keine Hinweise auf eine Störung des zervikalen Bewegungssinns finden? Ähnlich verhält es sich bei Nackenproblemen mit einem komplexen Beschwerdebild aus nicht nur körperlichen, sondern auch psychischen und sozialen Merkmalen, bei denen das Augenmerk auf die Erforschung der Wirkungen einer multimodalen und multidisziplinären Behand- lung und ihrer Interaktionen gelegt werden sollte. Schlussfolgerungen ! Im Zusammenhang mit schmerzhaften Nackenproblemen wer- den spezifische Veränderungen des Muskelverhaltens gemessen, die Hinweise auf die erforderliche therapeutische Intervention geben können. In Zukunft sind aber weitere Untersuchungen erforderlich, um zu einem breiteren Verständnis zu kommen. Daneben gilt es, die Bedeutung der Schmerzen und anderer psy- chosozialer Faktoren für das Muskelverhalten genauer zu erfor- schen, weil das Wissen um solche Interaktionen für das Design und die Erwartungen an das Übungsprogramm und für Faktoren wie die Compliance des Patienten hilfreich ist. Vor allem sind weitere Forschungen nötig, um die Effektivität von Rehabilita- tionsübungen für den lebenslang bestehenden rezidivierenden Charakter von Nackenschmerzen zu bestimmen. Danksagung ! Die Autorin dankt den Forschern der Cervical Spine and Whi- plash Research Unit des Centre of Clinical Research Excellence- Spine der University of Queensland und besonders Associate Professor Deborah Falla, Associate Professor Michele Sterling, Dr. Julia Treleaven, Dr. Shaun O‘Leary und Dr. James Elliott. Literatur 1 Behrsin JF, Maguire K. Levator scapulae action during shoulder move- ment. A possible mechanism of shoulder pain of cervical origin. Aust J Physiother 1986; 32: 101–106 2 Blouin J, Siegmund G, Carpenter M et al. Neural control of superficial and deep neck muscles in humans. J Neurophysiol 2007; 98: 920–928 3 Börsbo B, Peolsson M, Gerdle B. 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