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  1. 1. Kraniomandibuläre Dysfunktion – Diagnostik und Therapie aus der Sicht des Zahnarztes Teil 3: Zahnärztliche Therapiestrategien Craniomandibular Dysfunction – Diagnosis and Therapy from a Dentist’s Viewpoint Part 3: Dental Therapy Strategies Autor E. Ludwig Institut Universitätsklinikum Ulm, Abt. für zahnärztliche Prothetik Schlüsselwçrter l" CMD/TMD l" Aufbissbehelfe/Schienen l" instrumentelle Funktions- analyse l" Schmerzmittel l" Physiotherapie l" operative Verfahren l" Psychosomatik Key words l" CMD/TMD l" occlusal devices/splints l" instrumental functional analysis l" analgesics l" physiotherapy l" surgical management l" psychosomatic eingereicht 2.1.2007 akzeptiert 3.1.2007 Bibliografie DOI 10.1055/s-2007-962882 Manuelle Therapie 2007; 11: 24–31 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1433-2671 Korrespondenzadresse Dr. med. dent. Elmar Ludwig Universitätsklinikum Ulm, Abt. für zahnärztliche Prothetik Albert-Einstein-Allee 11 D-89070 Ulm elmar.ludwig@uniklinik-ulm.de Einleitung ! Der Zahnarzt im Zentrum der interdisziplinären Behandlung der kraniomandibulären Dysfunktion ist wünschenswert, da eine genaue Anamnese unter Berücksichtigung zahnärztlicher Aspekte die unerlässliche Voraussetzung für weitere diag- nostische und therapeutische Maßnahmen dar- stellt. Die zahnärztliche Behandlung von Patien- ten mit kraniomandibulärer Dysfunktion lässt sich in 3 Phasen unterteilen: E Phase 1 (Akutphase): Wenn der Patient bei- spielsweise mit Schmerzen im Bereich der Kie- fergelenke/Kaumuskulatur oder einer Limitati- on der Mundçffnung in die Praxis kommt, ist die Linderung dieser Beschwerden die primäre Aufgabe. E Phase 2 (Diagnostikphase): Es wird eine aus- führliche Anamnese erhoben und abgeschätzt, ob zahnärztliche Behandlungsmaßnahmen sinnvoll sind und/oder weiterführende Diag- nostik und therapeutische Mçglichkeiten aus- geschçpft werden sollen. E Phase 3 (Therapiephase): Hier erfolgt – soweit indiziert – die Umsetzung zahnärztlicher Vor- behandlungsmaßnahmen im Sinne subtrakti- ver bzw. additiver Therapiekonzepte. Akutphase ! Therapieansätze Die meisten Schmerzpatienten kommen ohne vorherige Anmeldung in die Praxis. Eine ausführ- liche Befunderhebung ist zu diesem Zeitpunkt oft nicht mçglich und aufgrund der Schmerzen für die Patienten selbst eine große Belastung. Daher beschränkt sich die Erstvorstellung nach differenzialdiagnostischem Ausschluss trauma- tisch- bzw. zahnbedingter Beschwerden auf ein kurzes Aufklärungsgespräch unter Hinweis auf auslçsende Faktoren einer CMD (z.B. Fehlhaltun- gen, Knirschen/Pressen, Stress) und mçglicher Maßnahmen der Entlastung wie physikalische Maßnahmen, Selbstbeobachtung, Selbstmassage; [1, 36]. Lediglich bei Vorliegen einer Luxation ist ein sofortiges Eingreifen (Esmarch-Handgriff) indiziert, um die gestçrte Funktion des Kieferge- lenks wiederherzustellen. Schmerzmittel und Physiotherapie Da sich eine entzündliche Komponente differen- zialdiagnostisch nur schlecht ausschließen lässt, hat sich für die Akutphase der Einsatz von Ibu- profen bewährt [73]. Bei kurzfristiger Anwen- dung (7–10 Tage) und guter Verträglichkeit Zusammenfassung ! Der 3. Teil der Beitragsserie beschreibt die The- rapiemçglichkeiten in der initialen Akut-, der Diagnostik- und der Therapiephase. Der Schwer- punkt liegt dabei auf den zahnärztlichen Be- handlungsformen gestçrter okklusaler Kontakt- beziehungen im Schlussbiss. Außerdem wird die Wichtigkeit interdisziplinärer Behandlungs- strategien vor allem zwischen Zahnärzten und Physiotherapeuten, aber auch im Hinblick auf chirurgische, psychosomatische bzw. alternativ medikamentçse Mçglichkeiten herausgestellt. Abstract ! The third part of this series describes dental ther- apy options in the initial acute phase, the diagnos- tic and therapy phases. The focus lies on the dental treatment of malocclusion. In addition, the impor- tance of interdisciplinary treatment strategies is emphasised, above all between dentists and phy- siotherapists, but also concerning surgical, psy- chosomatic or alternative drug therapy methods. Ludwig E. Kraniomandibuläre Dysfunktion –… Manuelle Therapie 2007; 11: 24–31 Originalarbeit24 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  2. 2. kann im Notfall auch die Einnahme hoher Dosen (bis 2400 mg/ Tag) empfohlen werden. Meist genügen jedoch bis zu 1200 mg/ Tag. Ibuprofen zeigt sowohl bei myopathischen als auch arthro- pathischen Schmerzen eine gute Wirksamkeit ohne gravierende Nebenwirkungen. Aufgrund der Hemmung der Wehentätigkeit und der verstärkten Blutungsneigung muss insbesondere im 3. Trimenon, aber auch während der Stillzeit auf das nicht sau- re antipyretische Analgetikum Paracetamol ohne antiphlogisti- sche Eigenschaften ausgewichen werden [39]. Zusätzlich sind in der Akutphase auch physikalisch-medizini- sche bzw. physiotherapeutische Begleitmaßnahmen zur Entlas- tung von Kompressionszuständen im Bereich der Kiefergelenke oder auch zur Entspannung der Kaumuskulatur sehr effektiv [2, 4–6, 11, 12, 15, 41, 55, 59, 71, 73, 74, 87, 93, 103]. Konfektionierte Aufbissbehelfe (Gelax , Aqualizer) zur Ent- spannung der Kaumuskulatur und des neuromuskulären Sys- tems kçnnen zur Akuttherapie in Erwägung gezogen werden. Diagnostikphase ! Schienen und Konsile Nach Durchbrechen der Akutsymptomatik wird zur Festlegung der im 1. Teil dieser Artikelserie vorgestellten Initial-, Neben- und Dif- ferenzialdiagnosen der Funktionsstatus erfasst (www.dgzmk.de, Link: Funktionsdiagnostik und Therapie, Link: Formulare). Aus zahnärztlich-therapeutischer Sicht ist die Okklusopathie mit oder ohne myopathische bzw. arthropathische Beschwerden von zentraler Bedeutung. In einer Studie aus dem Jahr 1987 [35] war bei knapp 55% von 197 Myoarthropathiepatienten ein okklusaler Primärfaktor in Verbindung mit Stress ätiopathogenetisch für die dysfunktionelle Erkrankung verantwortlich. „Der Angriffsort einer Okklusionsschiene ist immer die Aufhe- bung der bestehenden Kontaktbeziehung der Zähne zueinander. Das Ziel ist eine ¾nderung der Muskel- und Gelenkfunktion und damit eine Neueinstellung und Harmonisierung der vertikalen und horizontalen Kieferrelation“ [36]. Initial kçnnen Schienen zur Schmerzlinderung, später in modi- fizierter Form auch als nicht invasive Mittel zur Abklärung ei- ner eventuell mçglichen Kausaltherapie eingesetzt werden. Je nach Indikationsstellung sowie Art und Ursache der Erkrankung tragen Schienen bei 50–80% der betroffenen Patienten zu Be- schwerde- bzw. Symptomfreiheit bei [3, 9, 13, 86, 92, 94]. Indikationsabhängig lassen sich die Schienen in Reflex-, ¾quili- brierungs- und Positionierungsschienen unterteilen (l Abb. 1 a u. b). Die Reflexschiene (Desorientierungs-, Entspannungsschiene) soll durch okklusale Entkopplung im Sinne einer reflektorischen Ak- tivitätsminderung der Muskulatur dysfunktionelle neuromusku- läre Regelkreise durchbrechen [56]. Als Kurzzeitschienen werden sie nur während gesteigerter parafunktioneller Aktivität getragen (max. 8–14 Tage). Bei längerer Tragedauer stellen sie selbst para- funktionelle Trigger dar, sodass Zahnelongationen nicht auszu- schließen sind [37]. Bekannte Reflexschienen sind die nicht äqui- librierte Miniplastschiene, der Schulte-Interzeptor oder die weich bleibende Resilienzschiene. Hauptindikation sind psychoemotio- nal bedingte Myoarthropathien. Die ¾quilibrierungsschiene (Zentrik-, Stabilisierungsschiene) dient der Idealisierung der okklusalen Kontaktbeziehungen und sekun- där auch der Harmonisierung der Muskel- und Gelenkfunktion [28, 29, 40, 47, 63, 78, 85, 90]. Nach Eingliederung wird sie in Ab- ständen von 1, 2 und schließlich 4 Wochen kontrolliert und gege- benenfalls schleiftechnisch korrigiert. Kommt es nach 8–12 Wo- chen zu keiner Besserung der Beschwerden, muss eine erweiterte Diagnostik erfolgen. Treten diese nur hin und wieder auf, kann die Schiene im Sinne einer „Parafunktions-“ bzw. „Knirscherschiene“ auch nur zeitweise getragen werden. Bekannte ¾quilibrierungs- schienen sind die Michigan- (l Abb. 2) und die Drum-Schiene (äquilibriert eingeschliffen). Beachte: ¾quilibrierungsschienen sind kontraindiziert, wenn eine therapeutische Schlussbissposition mit Lageänderung der Kiefergelenke angestrebt und bei Bedarf der Discus articularis dauerhaft reponiert und stabilisiert werden soll [37]! Hierfür ist das allein geeignete Mittel die Positionierungsschiene (Repositionierungs-, Dekompressions-, Protrusivschiene; [14, 27, 32–35, 40, 48, 84, 98, 102]). Muskelbeschwerden aufgrund der Umstellung sollten nach 3–8 Tagen wieder abnehmen. Wird die therapeutische Schlussbissposition nach 4 Wochen noch nicht spontan eingenommen oder bestehen dauerhaft Kopfschmerzen bzw. Muskelbeschwerden, ist die Verlagerung des Unterkiefers zu verringern. Die Positionierungsschiene ist eine „24-Stunden- Schiene“. Bei anhaltender Beschwerdefreiheit lässt sich nach 3–6 Monaten die neue Schlussbissposition mittels direkter Fül- lungstherapie oder im Sinne indirekter prothetischer Restaura- tionen übernehmen. Eine Schienentherapie in Kombination mit einer physiothera- peutischen Mitbetreuung ermçglicht es, die Initialdiagnose (Ok- klusopathie, Myopathie, Arthropathie) zu bestätigen oder zu modifizieren [23]. So kçnnen Korrekturen der Haltung bzw. der Laxizität Anpassungen der Aufbissbehelfe zur Harmonisierung der Okklusion notwendig machen. Therapiephase ! Initial-, Neben- und Differenzialdiagnosen Liegen keine relevanten pathologischen Befunde im Sinne einer Okklusopathie vor, beschränkt sich die Rolle des Zahnarztes bei myopathischen bzw. arthropathischen Beschwerden auf Begleit- maßnahmen (Reflex-, ¾quilibrierungsschienen) und die Koordi- nierung therapeutischer Maßnahmen der Nebendiagnosen (Fehlhaltungen der Wirbelsäule, systemische Erkrankungen, psy- Abb. 1 a und b Aufbissbehelfe in der zahnärztli- chen Praxis. a Zirkuläre Schiene aus hartem Kunst- stoff mit Metallverstärkung nach 1-jährigem Ge- brauch; b Schienen im Sinne einer Reizreduzierung nur im Seitenzahnbereich, bei Bedarf mit Kunst- stoff armiert (in Ulm bevorzugt). Ludwig E. Kraniomandibuläre Dysfunktion –… Manuelle Therapie 2007; 11: 24–31 Originalarbeit 25 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  3. 3. chosomatische Faktoren) und Differenzialdiagnosen (Cluster- Kopfschmerz, Migräne, Trigeminusneuralgie, Tumoren). Liegen dagegen Anhaltspunkte für gestçrte okklusale Verhältnis- se, eventuell mit myopathischen bzw. arthropathischen Sympto- men vor, kommt dem Zahnarzt die Aufgabe der Primärtherapie zu. Grundsätzlich muss er nun aufgrund der gewonnenen Befun- de folgende Fragen bezüglich der vertikalen bzw. horizontalen Kieferrelation beantworten: Ist der Biss zu hoch oder zu niedrig? und Ist der Unterkiefer nach ventral oder nach retral verlagert? Am Uniklinikum Ulm werden im Hinblick auf die Kausaltherapie 2 verschiedene Strategien unterschieden: E Subtraktive Maßnahmen stehen im Vordergrund, wenn der Unterkiefer nach ventral verlagert ist. E Additive Maßnahmen stehen im Vordergrund, wenn der Un- terkiefer nach retral verlagert ist. Therapieziele – statische Okklusion bei CMD E Unterkiefer in Interkuspidationsposition mit Interokklusal- abstand von ca. 2–3 mm; E Ausgeglichene okklusale Kontaktsituation (Long-wide-centric); E Keine Primärkontakte im Schlussbiss. Therapieziele – dynamische Okklusion bei CMD E Mittelbare Frontzahnführung über konkave Oralflächen; E Begleitende initiale Arbeits-/Balancekontakte im Seitenzahn- bereich; E Keine Hyperarbeits-/Hyperbalancekontakte im Seitenzahn- bereich; Nach ventral verlagerter Unterkiefer Im Anschluss an die diagnostische Vorbehandlung mittels ¾quilibrierungsschiene und physiotherapeutischer Begleitthe- rapie kann durch Einschleifmaßnahmen unter Berücksichtigung der vertikalen Relation eine Harmonisierung der okklusalen Kontaktbeziehungen erfolgen (l Abb. 3). Die Primärkontakte werden über zwanglos-passiv manuelle Führung des Unterkie- fers aus der Ruheschwebe in die zentrische Okklusion darge- stellt (l Abb. 4). Bei umfangreichen Korrekturen ist eine instru- mentelle Funktionsanalyse indiziert (s. Teil 2, manuelletherapie 5/06). Zur Harmonisierung der statischen Okklusion werden hier die okklusalen Fehler des Patienten im Artikulator sukzes- siv abgetragen. Dieses Schleifprotokoll erlaubt eine Prognose über den Umfang des Substanzverlusts, das Ergebnis der Ein- schleiftherapie und im Vergleich zu einem 2. unbeschadeten Modellsatz auch eine anschauliche Grundlage für die Aufklä- rung des Patienten (l Abb. 5a–i). Nach retral verlagerter Unterkiefer Ist der Unterkiefer retral verlagert, kann durch Positionierungs- schienen versucht werden, eine neue therapeutische Schluss- bissposition einzustellen. Bestehen keine Anhaltspunkte für eine Bisssenkung (Seitenzahnbereich nativ), reicht es mçgli- cherweise aus, z.B. überkonturierte Oralflächen keramisch ver- blendeter Kronen im Oberkieferfrontzahnbereich zu reduzie- ren. Eine (zusätzliche) Bisssenkung ist wahrscheinlich bei: E Fehlenden Zähnen im Seitenzahnbereich; E Umfangreichen prothetischen Restaurationen mit fest sitzen- dem oder abnehmbarem Zahnersatz im Seitenzahnbereich. Da in diesen Fällen häufig auch ein Kiefergelenkknacken (Dis- kusverlagerung mit Reposition) vorliegt, kann versucht wer- den, die therapeutische Schlussbissposition über den Knack- punkt einzustellen. Nach maximaler Mundçffnung erfolgt aus dem Inzisalkantenkontakt eine Abgleitbewegung entlang der Oralflächen im Oberkiefer bis kurz vor den Knackpunkt. Diese Position wird mittels Hilfssplint und im nächsten Schritt über harte Tiefziehschienen im Seitenzahnbereich mit plastischem Kunststoffmaterial fixiert. Führt die neue Schlussbissposition zu Beschwerdefreiheit bzw. starker Reduzierung der Beschwer- den, lässt sie sich in einem weiteren Schritt im Mund in Form von Kunststoffaufbauten direkt auf den Zähnen ohne zusätzli- che Schiene überführen. Ist auch diese Maßnahme erfolgreich, kann schlussendlich bei Bedarf die Umsetzung mittels indirek- ter Restaurationen stattfinden. Jede Phase sollte aber unbe- dingt vor der nächsten aufwändigeren Phase ausreichend er- probt sein (mindestens 3 Monate; l Abb. 6a–d u. l 7 a–s). Liegt nicht mehr nur ein schlussbissnahes, sondern ein inter- mediäres Kiefergelenkknacken vor, sind sogar Reibegeräusche festzustellen, oder besteht eine arthrogen bedingte Limitation, ist der Schaden im Kiefergelenk in der Regel pathologisch an- gepasst und eine kausale Therapie durch zahnärztliche Maß- nahmen nicht mehr mçglich. In diesen Fällen sollten trotzdem vorhandene Stçrkontakte im Sinne einer Reizreduzierung be- seitigt werden. Aufbissbehelfe (Distraktionsschienen) zur Ent- lastung der betroffenen Kiefergelenke kçnnen zur Linderung der Symptome beitragen. Abb. 2 Michigan-Schiene. Konstruktionsbiss in zentrischer Okklusion, mittelbare Front-Eckzahn-Führung (Spiel ventral/lateral 0,5 mm) und ge- ringe Disklusion im Seitenzahnbereich. Abb. 3 Unterkiefer nach ventral verlagert – Primärkontakt im Sei- tenzahnbereich. Abb. 4 Zwanglos-pas- sive manuelle Führung des Unterkiefers in die zentrische Okklusion zur Darstellung von Stçrkontakten in der statischen Okklusion. Ludwig E. Kraniomandibuläre Dysfunktion –… Manuelle Therapie 2007; 11: 24–31 Originalarbeit26 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  4. 4. Chirurgische Interventionsmçglichkeiten ! Chirurgische Eingriffe sollten erst nach Ausschçpfung aller konservativen Maßnahmen und nur bei klarer Lokalisation der Beschwerden auf das Gelenk erfolgen [10, 82]. Mçgliche Operationsindikationen umfassen Osteoarthritis [24], Form- und Lageveränderungen des Discus articularis [31, 45, 46, 50, 99], Mobilitätsstçrungen [18, 97]), Ankylose [42, 60], chronisch-rheumatoide Arthritis, Psoriasis arthropa- thica und Spondyloarthritis ankylopoetica [80, 82], Entwick- lungsstçrungen wie kondyläre Hyperplasie bzw. Agenesie [4, 83], Tumoren und seltene Erkrankungen wie synoviale Chon- dromatose [57, 81]. Hierbei hat sich die Anwendung zunächst minimal-invasiver Eingriffe wie Arthrozentese [69, 101] über Arthroskopie [43, 46, 58, 64, 65, 69] bis hin zur Arthrotomie [45, 68, 82] als The- rapiestufenleiter bewährt [82]. „Die Arthrozentese bedarf zwar eines geringen apparativen Auf- wandes, ihre diagnostische Aussagekraft jedoch ist im Vergleich zur Arthroskopie als minimal einzuschätzen“ [52]. Präger und Zçller [76] stellten in einer Studie zur Arthrozentese bei fast 80% der Patienten eine Schmerzverringerung fest, wobei alle Abb. 5 a–i Instrumentelle Funktionsanalyse (54-jährige Patientin). a–c Manuell geführte Pri- märkontaktsituation im Mund und Artikulator. d–f Maximale Interkuspidationsposition (habituel- ler Schlussbiss). g Ventralverlagerung aus Primär- kontaktsituation in habituelle Schlussbissposition. h, i Schleifprotokoll – Flächenmarkierung. Ludwig E. Kraniomandibuläre Dysfunktion –… Manuelle Therapie 2007; 11: 24–31 Originalarbeit 27 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  5. 5. eine verbesserte Gelenkmobilität zeigten. Damit stellt die Arthro- zentese eine vielversprechende Ergänzung zur nicht chirurgischen Therapie der degenerativen Kiefergelenkerkrankungen dar, wenn auch Langzeitergebnisse diese These beweisen müssen [76]. Dagegen erlaubte die arthroskopische Lyse- und Lavagetechnik in einer Bonner Studie [52] mit 112 Patienten in den Jahren 1993–1997 nicht nur bei 97% der Patienten eine exakte Diag- nosestellung, sondern zeigte darüber hinaus bei geeigneter In- dikationsstellung hinsichtlich der Linderung der Schmerz- symptomatik und der Funktionsverbesserung bei etwa 60% der Probanden auch 3 Monate postoperativ einen therapeuti- schen Effekt, vor allem bei Diskusperforationen sowie -verla- gerungen zumindest im Hinblick auf die Schmerzreduktion auch bei der Arthrosis deformans [16, 52, 64, 95]. Der therapeutische Effekt wird dabei auf die erhçhte Diskus- mobilität und den positiven Einfluss auf die „Synovitis“ im Sin- ne einer Veränderung der Synovialflüssigkeit, der Viskosität, des Gelenkinnendrucks und dem Anteil freier Radikale [62, 66, 67] und nicht so sehr „auf die Verbesserung der Diskusposition in Bezug auf die anatomisch regelrechte Ausgangsposition zu- rückgeführt“ [52]. Bei 36,5% der Probanden ließ sich mit dieser Technik jedoch keine Verbesserung erzielen, und bei 5,5% kam es sogar zu einer Symptomverschlechterung. Mit einer verbes- serten Grundlage für eine Operationsaufklärung wurden diese Patienten später einer offenchirurgischen Therapie zugeleitet. Psychosomatik/Psychiatrie ! Bei Vorliegen psychischer Komorbidität (Depression, somatofor- me Schmerzstçrung) besonders bei Patienten mit chronischen ( 3–6 Monate) und langen therapieresistenten Verläufen kçn- nen psychodynamische Maßnahmen, Biofeedback, progressive Muskelrelaxation, Yoga und autogenes Training durch speziali- sierte Kollegen für psychosomatische Medizin, Psychotherapie bzw. Psychiatrie erfolgen [2, 17, 19, 20–22, 49]. Aber auch Aku- punktur, Akupressur und TENS (Transkutane elektrische Nervens- timulation) zeigen Erfolge bei der Normalisierung der Muskel- funktion bzw. Reduktion myogen verursachter Schmerzen [2]. Weitere medikamentçse Maßnahmen ! Erfahrenen Schmerztherapeuten stehen bei chronischen Schmer- zen im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich – abhängig von der gegebenen Situation – viele Mçglichkeiten der Kombination ver- schiedener Medikamente zur Linderung der Beschwerden zur Verfügung. Die wichtigsten Gruppen beinhalten Analgetika (nicht saure antipyretische Analgetika, saure antipyretische Analgetika [NSAR], COX-2-Inhibitoren, Nicht-Opioid-Analgetika, Opioid- Analgetika), Muskelrelaxantia, Schlaf fçrdernde Medikamente (Benzodiazepine, Nicht-Benzodiazepine), Kortikoide und trizykli- sche Antidepressiva [2, 38]. Aufgrund der Gefahr von Gastritiden, Magenschleimhautulzera- tionen und der Minderdurchblutung des Nierenmarks, der Erhç- hung des Atemwiderstands sowie gesteigerter Wasserretention sind alle NSAR wie Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac oder Melo- xicam für den langfristigen Einsatz bei der Schmerzbehandlung weitestgehend ungeeignet [38, 39]. Da Zahnärzte im Umgang mit Medikamenten der anderen Sub- stanzgruppen und vor allem deren Interaktionen und Nebenwir- kungen meist nur eingeschränkte Erfahrungen besitzen, sollte ihre Anwendung nur in Absprache mit Schmerztherapeuten stattfinden [5]. So werden z.B. beim Einsatz von Muskelrelaxan- zien oft Schleiersehen, Schwindel, Müdigkeit und Irritationen des Magen-Darm-Trakts als unangenehme Nebenwirkung auf- geführt [38], wenn auch Tolperison offensichtlich einem ande- ren Wirkmechanismus zugrunde liegt [44] und die oben ge- schilderten Nebenwirkungen nicht in dieser Weise zum Tragen kommen [30, 77]. Schlaf fçrdernde Medikamente wie die modernen und ge- bräuchlichen Benzodiazepine kçnnen bei längerer Einnahme kçrperliche und psychische Abhängigkeit und Toleranzer- scheinungen zeigen [8, 38, 51, 54, 61, 70, 100]. Bei Schmerzen neuropathischer Genese [71, 79, 96] kommen trizyklische Antidepressiva bzw. selektive Serotoninwiederaufnahmehem- mer (SSRI) auch in Kombination mit Gabapentin einschlei- chend und unter Berücksichtigung unerwünschter Wirkun- gen zum Einsatz [7, 25, 26, 53, 58, 72, 75, 88, 89]. Hier sei auf die Übersichtsartikel von Fußnegger [38] und Sommer Abb. 6 a–d Unterkiefer nach retral verlagert, mit fehlerhafter veritkaler Kieferrelation aufgrund von z.B. Stützzonenverlust. a Ausgangs- und Ziel- position. b Hilfssplint zur temporären Einstellung. c Positionierungsschienen mit Kaltpolymerisat auf therapeutische Schlussbissposition adjustiert. d Schienen in situ (26-jährige Patientin). Ludwig E. Kraniomandibuläre Dysfunktion –… Manuelle Therapie 2007; 11: 24–31 Originalarbeit28 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  6. 6. [91] verwiesen. Sommer [91] kommt bei seiner Auswertung zu dem Schluss, dass bei Myoarthropathien wahrscheinlich Amitriptylin, Conazepam und Diazepam wirksam sind. Palla [73] empfiehlt neben der Behandlung der somatischen Kom- ponente mit trizyklischen Antidepressiva zugleich kognitive ver- haltensorientierte Therapieformen für die nicht somatische Kom- ponente des chronischen arthropathischen Schmerzes. Literatur 1 Ahlers MO, Jakstat HA. Auswertung und Prinzip der Diagnostik. In: Ahlers MO, Jakstat HA (Hrsg). Klinische Funktionsanalyse. Interdis- ziplinäres Vorgehen mit optimierten Befundbçgen. Bd. 2. Hamburg: dentaConcept, 2001 2 Ahlers MO, Freesmeyer B, Fussnegger M et al. Zur Therapie der funk- tionellen Erkrankungen des kraniomandibulären Systems. Zahnärzt Mitteil 2005; 65: 2902–2905 3 Anderson GC, Schulte JK, Goodkind RJ. Comparative study of two tre- atment methods for internal derangement of the temporomandibu- lar joint. J Prosthet Dent 1985; 53: 392–397 4 Appel T, Niederhagen B, Braumann B et al. Die hohe Kondylektomie zur Ausschaltung des überschüssigen Wachstums bei der kondylä- ren Hyperplasie. Mund Kiefer Gesichtschir 1997; 1: 138–140 5 Arzneimittelkommission Zahnärzte der BZ¾K/KZBV. Informationen über zahnärztliche Arzneimittel. 10. Aufl. Berlin, 2000 6 Ash MM, Schmidseder J. Schienentherapie, 2. Aufl. München: Urban Fischer, 1999 7 Backonja M. Anticonvulsants and Antiarrhythmics in the treatment of neuropathic pain syndromes. In: Hansson PT, et al (Hrsg). Neuro- pathic pain: pathophysiology and treatment. Progress in Pain Re- search and Management. Seattle: IASP Press, 2001; 21: 169–183 8 Bailey DR. Sleep disorders: Overview and relationship to orofacial pain. Dent Clin North Am 1997; 41: 189–209 9 Bumann A, Kopp S, Ewers R. Langzeitresultate nach konservativer Be- handlung von Funktionsstçrungen im stomatognathen System. Dtsch Zahnärztl Z 1988; 43: 610–616 Abb. 7 a–s Definitive Umsetzung einer therapeu- tischen Schlussbissposition nach ausreichender funktioneller Erprobung der einzelnen Phasen (26-jährige Patientin). a Ausgangssituation im Rçntgenbild (Alter der Kronen ca. 2 J.). Knacken im Kiefergelenk rechts, Schmerzen im Bereich der Kie- fergelenke rechts/links, vor allem bei Zubiss und im Schlussbiss ausgeprägte Frontkontakte. b Schüller- Aufnahmen rechts und links – im Seitenvergleich Verdacht auf Retralverlagerung Kondylus rechts (Pfeil). c Alter Modellsatz für Kronenherstellung (ohne Kommentar). d–g Semipermanente Adjus- tierung der therapeutischen Schlussbissposition mit Kunststoffaufbauten direkt im Mund nach Ab- schluss funktioneller Erprobung mit herausnehm- baren Schienen und physiotherapeutischer Beglei- tung. h, i, k, l Umsetzung der Schlussbissposition und der artikulären Führungsparameter nach funk- tioneller Erprobung provisorischer Kronen/Brücken. j, m, n Nach Eingliederung der definitiven Kronen und Brücken. p–s Ansicht Seitenzahnbereich rechts und links im Schlussbiss und bei Laterotrusion mit Gruppenführung. Ludwig E. Kraniomandibuläre Dysfunktion –… Manuelle Therapie 2007; 11: 24–31 Originalarbeit 29 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
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