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Biomechanische und patho mechanische aspekte des Humeroskapulargelenks

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Biomechanische und patho mechanische aspekte des Humeroskapulargelenks

  1. 1. Physiotherapie/Manuelle Therapie | Manuelle Medizin 4•2000242 Zusammenfassung Schmerzsyndrome im Bereich der Schulter (z.B.Tendinitiden im Bereich der Rotatoren- manschette oder Kompressionssyndrome im subakromialen Raum) sind meistens sekun- däre Pathologien.Die primäre Ursache ist häufig eine Dezentrierung des Humeruskop- fes.Es ist daher wichtig,die Ursache zu be- handeln und nicht die Folgen.Die Schulter ist ein Gelenk,das im Alltag überwiegend auf Zug belastet wird,da es sich in einer Art Aufhängung befindet.Große Inkongruenzen der Gelenkflächen reduzieren die Stabilität des Gelenkes.Der Oberarm ist nicht am Rumpf fixiert,sondern an der Skapula.Die einzige knöcherne Gelenkverbindung zum Thorax ist das Sternoklavikulargelenk.Das Schultergelenk wird in erster Linie mecha- nisch durch die Muskulatur und den Kapsel- Band-Apparat gesteuert. Es besteht eine physiologischeTendenz des Humeruskopfes sich in der Pfanne zu de- zentrieren.Am häufigsten kommt es zu De- zentrierungen des Humeruskopfes nach kra- nial und ventral.Die Ursachen sind die ana- tomischen Pfannen- und Kopfverhältnisse und die Ungleichgewichte im Bereich der Muskulatur.Ziel dieses Artikels ist es,die Ent- stehung der pathomechanischen Zustände zu erklären und Konsequenzen aufzuzeigen, die sich daraus für dieTherapie von Schulter- pathologien ergeben. Grundlage der bio- und pathomechani- schen Betrachtungen sind die Erkenntnis- se von Raymond Sohier.Er war Leiter der Physiotherapie im C. H. U. Tivoli La Lo- uvière in Belgien,Lehrer an der I.P.K.und Direktor des internationalen Instituts für analytische Physiotherapie. Er hat 7 Bü- cher über die bio- und pathomechani- schenAspekte der Gelenke derWirbelsäu- le,Schulter,Hüfte und Knie verfasst. Das Humeroskapularglenk besteht aus dem Glenohumeralgelenk und dem „Gelenk“ zwischen Akromion und Tu- berculum majus. Die Stellung der Ska- pula und der Bewegungsablauf im ska- pulothorakalen Gleitlager bieten we- sentlicheVoraussetzungen für eine zen- trierte Schulter. Das Glenohumeralgelenk Ein relativ großer Kopf artikuliert mit einer kleinen Pfanne. Die Pfanne stellt eine flache Gleit- und Stützebene dar. Obwohl sie vom Labrum glenoidale um- geben ist, bietet sie keine Stütze für den Humeruskopf. Der Humeruskopf ist nicht kugelrund.Für jedeWinkeleinstel- lung des Humerushebels lassen sich prä- zise, periartikuläre Spannungen, ein se- lektiver Pfannen-Kopf-Kontakt und ein Momentandrehpunkt definieren. Diese Aspekte beeinflussen die mechanozep- tiven Informationen,die die Stellung der Gelenkflächen, das Gleiten im Gelenk, die Geschwindigkeit der Bewegung,den Bewegungsablauf und die kapsuloliga- mentäre Spannung kontrollieren. Die Pfannenebene Die Pfannenebene bildet in der Frontal- ebene und in der Transversalebene je- weils ein schiefe Ebene für den Hume- ruskopf.In der Frontalebene zeigt sie ei- neAusrichtung von medial,kranial nach lateral, kaudal; in der Transversalebene zeigt sie eineAusrichtung von dorsal,la- teral nach ventral, medial. Die Hangab- triebskräfte labilisieren den Humerus- kopf nach ventral und nach kranial (Abb. 1) Physiotherapie/Manuelle TherapieManuelle Medizin 2000 · 48:242–247 © Springer-Verlag 2000 M.Dölken Schule für PhysiotherapeutInnen Biomechanische und patho- mechanische Aspekte des Humeroskapulargelenks und deren Auswirkungen auf die Rehabilitation der Schulter Mechthild Dölken Schule für PhysiotherapeutInnen, Käfertaler Straße 162,68167 Mannheim Schlüsselwörter Dezentrierung · Glenohumeralgelenk · Pfannenebene · laterale Passagebahn · ventrale Passagebahn · Geschwindigkeitshebel
  2. 2. Manuelle Medizin 4•2000 | 243 Die Stabilität des Gelenks ist durch die Gelenkflächenverhältnisse in kein- ster Form gewährleistet. Diese Aufgabe erfüllt in erster Linie die Muskulatur. Optimale Spannungsverhältnisse der ligamentären Strukturen, vor allem der „Kreuzbänder“ der Schulter, sorgen für die korrekte Lage des Momentandreh- punktes bei den Bewegungen.Raymond Sohier bezeichnet das Lig.coracohume- rale und das Lig. glenohumerale als Kreuzbänder der Schulter.Sie weisen ei- nen isometrischen Bandverlauf auf und unterstützen sich gegenseitig.Die Band- strukturen müssen aufgrund der schie- fen Ebene der Pfanne in der Transversal- ebene im ventralen Anteil am stabilsten sein.Die Spannungsverhältnisse werden an einigen Beispielen illustriert. Ligamentum glenohumerale Bei derAbduktion zwischen 60–90° ent- spannt sich der obere Anteil des Lig. glenohumerale,der mittlere gerät bei ei- nem zentrierten Humeruskopf unter Zug und bildet damit einen Momentan- drehpunkt den der M. supraspinatus nutzen kann. Ein kranialisierter Hume- ruskopf verändert die Spannungsver- hältnisse und damit die Lage der Mo- mentandrehpunkte (Abb. 2). DieAußenrotation spannt den obe- ren und mittleren Anteil,die Innenrota- tion entspannt beide. Der untere Anteil des Lig. glenohumerale verläuft vom ventralen, kaudalen Pfannenrand nach dorsal,lateral.Durch seinen nach dorsal gerichteten Verlauf in der Transversal- ebene gerät es bei der Innenrotation durch das Dorsalgleiten des Humerus- kopfes unter Zug. Ebenso gerät es bei Flexion unter Zug und bildet einen Mo- mentandrehpunkt für den Humerus- kopf (Abb. 3). Ligamentum coracohumerale Das Lig.coracohumerale verläuft mit ei- nem Faserzug vom Processus coracoide- us zum Tuberculum minus mit dem an- deren zum Tuberculum majus. Die Ad- duktion setzt beide Faserzüge unter Zug, die Abduktion entspannt beide. Beide geraten bei Außenrotation aus der Null- stellung unter Zug, die Innenrotation entspannt beide. Bei der Extension spannt sich der ventrale Anteil,der zum Tuberculum minus zieht und bildet ei- nen Momentandrehpunkt,bei der Flexi- on spannt sich der dorsale Teil und bil- det ebenfalls den Momentandrehpunkt. Bei einer Ventralisation des Humerus- kopfes verändert sich die Spannung. Die Spannungsverhältnisse sind ab- hängig von der aktiven Führung des Hu- meruskopfes bei der Bewegung des Ar- mes.Jede Bewegung,vor allem gegen die Schwerkraft,hat eine leicht subluxieren- de Komponente,die hier am Beispiel der Abduktion noch dargestellt werden soll. Zwei Muskelgruppen In der Nullstellung des Armes wirken zwei Muskelgruppen gegeneinander.Die erste Muskelgruppe, die Stabilisatoren der Schulter,wird gebildet aus: M.supra- spinatus, M. infraspinatus; M. teres mi- nor,M.subscapularis,M.teres major,M. latissimus dorsi und dem M.biceps bra- chii caput longum. Die zweite Muskelgruppe kraniali- siert den Humeruskopf.Sie besteht zum großen Teil aus großen, kräftigen Mus- keln, dem M. deltoideus, M. pectoralis major, M. triceps caput longum, M. cor- acobrachialis und dem M. biceps caput breve. Die Stabilisatoren verhindern eine Subluxation des Humeruskopfes nach kranial. Bei Zerlegung der Kraftkomponen- ten am Beispiel vom M. supraspinatus und M. infraspinatus erkennt man, das die longitudinalen Kraftkomponenten (Wirkungslinie vom Angriffspunkt der Kraft durch den Drehpunkt) eine Kraft- richtung nach medial aufweisen.Die ro- tatorische Komponente des M. infraspi- natus kaudalisiert den Humeruskopf. Das Schultergelenk befindet sich bei die- sem Beispiel in Nullstellung (Abb. 4). dorsal ventral Humerus- Kopf a b Abb.1a,b ᭡Die Pfannenebene bildet eine schiefe Ebene in der Frontalebene und Tranversalebene. a Skapula in der Frontalebene (Ansicht von ventral), b Skapula in der Transversalebene (Ansicht von kranial) oberer Zug mittlerer Zug 60°-90° Abb.2 ᭡Verhalten des Lig.glenohumerale bei der Abduktion;mittlerer Zug gespannt,oberer Zug entspannt Abb.3 ᭡Verlauf der „Kreuzbänder“ der Schul- ter in der Transversalebene
  3. 3. Physiotherapie/Manuelle Therapie | Manuelle Medizin 4•2000244 Die physiologische Tendenz der biomechanischen Dysbalance besteht in dem Überwiegen der Muskelgruppe des 2. Typs, der dynamischen Muskelgrup- pe gegenüber den Muskeln des Typ 1. Die Muskeln des Typ 1 werden un- terstützt von den Muskeln, die die Ska- pula auf dem Thorax stabilisieren. Bei jederVeränderung der Stellung der Ska- pula auf dem Thorax neigt sich die Pfan- nenebene, dadurch erhöhen sich u. U. die Hangabtriebskräfte, die den Hume- ruskopf labilisieren. Das skapulothorakale Gleitlager Zwischen Skapula und Rumpf gibt es zahlreiche muskuläreVerbindungen,die eine entscheidende Rolle für die Stellung der Skapula und die Koordination der Skapulabewegung spielen. Ein sehr wesentlicher Stabilisator der Skapula ist der M. serratus anterior. Der Muskel hat ein sehr breitflächiges Ursprungsgebiet an der Skapula.Die Fa- sern 1–4 entspringen am Margo media- lis, die Fasern 5–9 am Angulus inferior. Am Angulus inferior hat der Muskel ei- ne sehr differenzierte Anheftung, die Knochenstruktur ist hier sehr dicht.Sein Ansatzbereich befindet sich am latera- len, ventralen Thorax an den Rip- pen 1–9.Durch seinen breitflächigenAn- satz am Thorax liegt der Thorax in ihm wie in einer Hängematte, wenn die Ar- me und der Schultergürtel ein Punctum fixum sind.Im Wachstum bedingt seine Aktivität im wesentlichen die spätere Thoraxform. Defizite in der Stützfunk- tion, während der Krabbelphase in der motorischen Entwicklung, haben einen flachen Thorax mit einem verkleinerten sagittotransversalen Thoraxdurchmes- ser zur Folge.Die Kraftarme der Muskel- fasern (senkrechteVerbindung derWir- kungslinie zum Drehpunkt der Skapu- la) sind bei einem flachen Thorax deut- lich kleiner als bei einem normal ausge- prägten. Gemeinsam mit dem M. rhomboi- deus und dem M. levator scapulae kon- trolliert der M. serratus anterior die ro- tatorische Bewegung der Skapula.Wäh- rend der M.levator scapulae und der M. rhomboideus gemeinsam eine Innenro- tation der Skapula (Schwenkbewegung des Angulus inferior zur Wirbelsäule) auslösen, bewirkt der M. serratus ante- rior die Außenrotation der Skapula, die bei Flexion und Abduktion des Armes auftritt. Eine gute Spannung des M. ser- ratus anterior verhindert ein Abrut- schen der Skapula in die Innenrotation in jeder Stellung. Eine vermehrte Stel- lung in Innenrotation hat durch die Ab- senkung desAkromions eineVerengung des subakromialen Raums zur Folge.Die Skapula hängt in den von kranial an- greifenden Muskeln, im M. levator sca- pulae und M.trapezius pars descendenz, hier kommt es zu Überlastungen mit Auswirkungen auf die HWS. Die Muskelgruppe, die am Proces- sus coracoideus entspringt ( M.pectora- lis minor,M.coracobrachialis,M.biceps brachii caput breve ) und der M.serratus anterior verhalten sich antagonistisch. In der Sagittalebene verhindert der M. serratus anterior eine Ventralrotati- on des Schultergürtels (der Angulus in- ferior entfernt sich nach dorsal vom Thorax ).Die Coracoidgruppe zieht den Processus coracoideus nach ventral, kaudal. Der Angulus inferior entfernt sich vom Thorax. Bei einer reduzierten Spannung des Muskels rutscht der Schultergürtel nach ventral, kaudal auf dem Thorax. Durch die Rotation des Schultergür- tels verstärkt sich die schiefe Ebene der Pfanne in der Transversalebene nach ventral, medial. Dadurch kann der Kopf leichter nach ventral rutschen. Die Pfanne des Glenohumeralge- lenks hat eine birnenförmige Form.Der kaudaleAnteil ist breiter.Die größte Be- lastung sollte in diesem unteren Teil lan- den,z.B.die longitudinale Kraftkompo- nente bei der Abduktion über 90° des Armes.Bei einer Kranialisation des Kop- fes kommt es im kranialen Pfannenbe- reich zur Überlastung,da dieselbe Bela- stung auf eine viel kleinere Fläche wirkt. Durch die Rotation des Schultergür- tels mitVentralisation des Humeruskop- fes verändert sich die Gelenkkontaktflä- che von Kopf und Pfanne,der Kopf trifft auf den kranialen Pfannenbereich (Abb. 5). Das „Gelenk“ zwischen Akro- mion und Tuberculum majus Das Tuberculum majus stört bei einer Dezentrierung des Humeruskopfes als erstes den Abstand zum Akromion. Bei der Ansicht von lateral weist das Akro- mion eine schiefe Ebene nach dorsal, kaudal gegen den Humeruskopf auf.Da- durch findet der Humeruskopf nach dorsal Stabilität, nach ventral ist er durch die Pfannenebene labil. Die Nei- gung desAkromions muss beim Dorsal- gleiten berücksichtigt werden,durch ei- ne leichte zusätzliche Kaudalkomponen- te wird einAnschlag des Humeruskopfes verhindert. Ein nach kranial dezentrierter Hu- meruskopf schlägt bei Außenrotation mit dem Tuberculum majus gegen das Akromion. Bei der Flexion und Innen- rotation ist der Weg des Dorsalgleitens durch die fehlende Kaudalkomponente ebenfalls reduziert. Raymond Sohier hat die Bewegun- gen des Armes in 2 Passagen eingeteilt, diese beschreiben denWeg des Tubercu- lum majus im Verhältnis zum Akro- mionschnabel: Abb.4 ᭡Zerlegung der Kraft des M.supra- spinatus und M.infraspinatus in eine longitudi- nale (FL) und rotatorische (FR) Komponente 1 2 3 4 5 6 789 Abb.5 ᭡Verlauf des M.serratus anterior;bir- nenförmige PfannedesGlenohumeralgelenks (rechts) und Ursprünge des M.serratus anterior
  4. 4. Manuelle Medizin 4•2000 | 245 q Laterale Passagebahn: Das Tubercu- lum majus passiert den Akromion- schnabel dorsal. Diese Bewegung ist die Abduktion (in der Skapulaebene) mit Außenrotation (Abb. 6). q Ventrale Passagebahn: Das Tubercu- lum majus passiert den Akromion- schnabel ventral. Der Humerus be- wegt dabei in Abduktion (in der Ska- pulaebene) mit Innenrotation. DerAbstand zwischen dem Tuberculum majus und dem Akromion reduziert sich bei einer Kranialisation des Hume- ruskopfes deutlich. Durch eine zusätzli- cheVerlagerung nach ventral verschiebt sich der höchste Punkt des Tuberculum majus unter dasAkromion,derAbstand reduziert sich noch mehr. Die Beweglichkeit wird durch die passive Abduktion mit Außenrotation und Innenrotation geprüft.Eine Limitie- rung der Bewegung mit härterem End- gefühl weist auf einen dezentrierten Hu- meruskopf hin. q Bewegungsprüfung: Passive Abduk- tion in der Skapulaebene, eine Hand palpiert die Bewegung des Humerus- kopfes im subakromialen Raum. Die Bewegung sollte passiv ohne Skapu- lamitbewegung über 90° Abduktion möglich sein. Eine reduzierte Bewe- gung weist auf einen kranialisierten Humeruskopf hin.Am Ende der Ab- duktion wird die Bewegung der late- ralen und ventralen Passagebahn ge- prüft. q Ventrale Passagebahn: Prüfen, ob bei zusätzlicher Innenrotation die Bewe- gung weitergeht; falls nicht, ist der Kopf ventralisiert. q Laterale Passagebahn: Prüfen, ob bei zusätzlicher Außenrotation die Bewegung weitergeht; falls nicht, ist der Kopf kranialisiert. Dezentrierende Komponenten bei aktiver Bewegung des Armes Jede aktive Bewegung desArmes enthält physiologische, subluxierende Kompo- nenten, die bei einer koordinierten, ak- tiven Führung der Muskulatur auf ein Minimum reduziert bleiben.In der Ent- wicklung von Pathologien im Bereich der Schulter gewinnen sie an Bedeu- tung. Daher sollten aktive Bewegungen des Armes gegen die Schwerkraft oder mit Gewichten in der frühen Rehaphase nur sehr begrenzt und gezielt eingesetzt werden.Beim Erstellen eines Trainings- plans müssen die Wirkungen der Mus- kelkraft und die Hebelverhältnisse be- rücksichtigt werden. Am Beispiel der Abduktion gegen die Schwerkraft sollen die dezentrieren- den Kräfte aufgezeigt werden. Der Arm ist ein Hebeltyp III ( Ge- schwindigkeitshebel ). Von einem Ge- schwindigkeitshebel spricht man, wenn die Last einen größeren Hebel (Lastarm) als die Kraft (Kraftarm) hat. Bei der Be- wegung des Armes im Schultergelenk haben wir diese Situation. q Bestimmung Lastarm: Senkrechte Verbindung von der Wirkungslinie der Last (Armgewicht wirkt vom Massenmittelpunkt des Armes verti- kal) zum Drehpunkt. q Bestimmung Kraftarm: Senkrechte Verbindung der Wirkungslinie des Muskels zum Drehpunkt. In der Zeichnung am Beispiel der Ab- duktion,wird deutlich,dass der Lastarm deutlich länger ist, als der Kraftarm des M. deltoideus. Dadurch kann die Last leichter ein größeres Drehmoment aus- lösen als die Kraft,da sie einen längeren wirksamen Hebel zur Verfügung hat (Abb. 7). Durch diese Hebelsituation ergeben sich hohe Kräfte, die bei Bewegun- gen des Armes auf das Schultergelenk wirken. Bei der Abduktion gegen die Schwerkraft wirken Kräfte in Höhe des Körpergewichts mal 0,9 auf das Schul- tergelenk. Die subluxierenden Komponenten werden durch die Zerlegung der Kraft in eine rotatorische und longitudinale Komponente deutlich. Dieses soll am Beispiel des M. deltoideus bei der Ab- duktion gegen die Schwerkraft illustriert werden. Jede Kraft,die außerhalb eines Dreh- punktes wirkt löst ein Drehmoment aus. Die Kraft kann in eine rotatorische Kom- ponente und in eine longitudinale Kom- ponente zerlegt werden.Die Wirkungsli- nie der Kraft stellt die Resultierende bei- der Kraftkomponenten da. Die rotatori- sche Kraftkomponente löst das Drehmo- ment aus,die longitudinale Komponente bewirkt eine translatorische Verschie- bung (parallele Verschiebung aller Mas- senpunkte um gleichlange Strecken).Be- zogen auf ein Gelenk, bewirkt die longi- tudinale Kraftkomponente der Muskel- Abb.6 ᭡ a Laterale Passagebahn:Das Tuberculum majus passiert den Akromionschnabel dorsal bei Abduktion (in der Skapulaebene) mit Außenrotation. b Ventrale Passagebahn:Das Tuberculum ma- x Dp FL Fm Sp Arm LastarmKraftarm jus passiert den Akromionschnabel ventral bei Abduktion in der Skapulaebene) mit Innenrota- tion
  5. 5. Physiotherapie/Manuelle Therapie | Manuelle Medizin 4•2000246 kraft oder der Last ( z. B. Armgewicht ) einen Kompressions- oder einen Trakti- onseffekt auf das Gelenk. Die longitudinale Kraftkomponente (FL) ist definiert als der Teil der Kraft, der vom Angriffspunkt der Kraft durch den Drehpunkt geht, die rotatorische Kraftkomponente (FR) als die Kraft, die senkrecht zur longitudinalen Kompo- nente steht. Bei Zerlegung der Kräfte erkennt man, dass die rotatorische Kraft des Muskels und der Last ein Kräftepaar bil- det,das eine Subluxation des Humerus- kopfes nach kranial auslöst. Zwischen beiden Kräften bildet sich ein Momen- tandrehpunkt. Diese Kraftkomponenten entstehen sowohl bei statischer Kontraktion, wie auch bei dynamischer Kontraktion. Die stabilisierende Muskelgruppe (Typ 1) versucht dieser Subluxation entgegen zu wirken.Durch den langen Lastarm wird sie sich immer im mechanischen Nach- teil befinden. Daher sollte eine Abduktion des Ar- mes gegen die Schwerkraft in der frühen Rehaphase vermieden werden. Dieses wird beiVerletzungen der Rotatorenman- schette noch an Bedeutung gewinnen. Die Aktivierung der Abduktoren gegen die Schwerkraft sollte im Winkel- bereich oberhalb 90° beginnen. Hier verändern sich die Kraftverhältnisse,zu- erst dominiert die medialisierende Komponente später die kaudalisierende. Die rotatorische Komponente der Last reduziert sich,die longitudinalen Kräfte erhöhen sich. DieWirkungsliniederlongitudinalen Kräftezeigt,das die kaudalisierende Kom- ponente auf den Humeruskopf bei zuneh- mender Armhebung steigt (Abb.8). Konsequenzen für die Therapie in der frühen Rehaphase Ziel ist das Erarbeiten einer optimalen Stabilität der Schulter. Es werden zuerst Muskelgruppen aktiviert,die einen zen- trierenden Effekt haben.Zuerst wird mit gelenknahen Widerständen gearbeitet oder in Winkelstellungen, in denen die Muskulatur den Humeruskopf kaudal- isiert und nach dorsal zentriert. Die er- forderliche Beweglichkeit muss zuerst hergestellt werden,sie ist dieVorausset- zung. q Passive Zentrierung des Humerus- kopfes nach kaudal und dorsal;Vor- aussetzung für das Erreichen der vollen Beweglichkeit ist ein zentrier- ter Kopf. q Aktive Zentrierung erarbeiten: 1. Stabilität der Skapula auf dem Thorax, sonst hat die Muskelgrup- pe Typ 1 kein Punctum fixum und kann ihre stabilisierende Funktion des Humeruskopfes nicht erfüllen. 2. Adduktoren der Schulter zentrie- ren den Kopf aktiv nach kaudal. 3. Flexion bzw.Abduktion zuerst über 90° trainieren. 4. Außenrotatoren der Schulter zen- trieren den Humeruskopf nach kaudal und dorsal. Die Beschreibungen sind hier auf das Humeroskapulargelenk und die Skapu- la beschränkt,natürlich spielt die Funk- tion der Schultergürtelgelenke, der Brustwirbelsäule und der Halswirbel- säule zusätzlich eine wesentliche Rolle und darf in der Behandlung von Schul- terpathologien nie außer Acht gelassen werden. x DpFL FR FL FR Momentan- Drehpunkt x FL FR FL FR x FR FL FL FR a b c Abb.7 ᭡Hebeltyp III;Kraftarm des M.deltoideus kürzer als der Lastarm.(Fm Wirkungslinie Muskel- kraft; FL Wirkungslinie Last) Abb.8a–c ᭡Die Kraftkomponenten verändern sich bei zunehmender Abduktion. a FR der Muskel- kraft und Last bilden ein Kräftepaar.Dazwischen bildet sich ein Momentandrehpunkt. b FL der a b Muskelkraft und Last kompri- mieren bei ca.130° Abduktion den Humeruskopf. c Bei zuneh- mender Abduktion kaudal- isieren beide FL den Humerus- kopf
  6. 6. Manuelle Medizin 4•2000 | 247 Selbst eine eingeschränkte Extensi- on des Ellenbogengelenkes hat patho- mechanische Einflüsse auf das Schulter- gelenk.BeieinerFlexionskontrakturliegt der Teilkörperschwerpunkt des hängen- den Arms im Stand ventral des Ellen- bogengelenks. Durch eine kompensato- rische Extension der Schulter hängt der Teilkörperschwerpunkt im Lot. Die Folge ist eine Ventralisation des Hume- ruskopfes. Die lange Bizepssehne gerät durch die Kopfstellung unter Dauer- spannung und wird zwischen dem höchsten Punkt des Tuberculum majus und dem Acromionschnabel kompri- miert. Die Folge ist eine Tendinitis der langen Bizepssehne, verursacht durch eine Funktionsstörung des Ellenbogen- gelenks (Abb. 9). Fazitfür die Praxis DerHumeruskopfbesitzteinephysiologi- scheTendenzsichzudezentrieren,amhäu- figstennachkranialundventral. VieleSchmerzsyndromederSchultersind FolgendieserpathomechanischenVorgän- ge.NurdieWiederherstellungeinerbiome- chanischenHarmoniedesKopf-undPfan- nenverhältnisseskanndieTherapiederWahl sein.LokaleMaßnahmenwieQuerfriktionen undInjektionenandengereiztenStrukturen sindalsalleinigeTherapiedenkbarungeeig- net.NureineindividuelleBefunderhebung unddaranangepassteBehandlungmitBe- rücksichtigungdermechanischenVerhält- nissederSchulterkönnendieSchmerzsyn- dromedauerhaftreduzieren. Auchpauschale,standadisierteNachbe- handlungsrezepte(z.B.nachoperativenEin- griffenbeisubakromialerEnge)werdendie- senindividuellablaufenden,pathomechani- schenVorgängeninkeinsterFormgerecht. EskonnteindiesemArtikelnureinkleiner TeilvonpathomechanischenVorgängenim Humeroskapulargelenkbeschriebenwer- den.DasBewusstmachenderkomplexen VorgängeunddiedamitverbundenenÜber- legungenzueinerindividuellangepassten TherapiederSchulterwarendasZiel. Literatur 1. Dölken M (1998) Lehrbuchreihe Physiotherapie,Bd 7:Orthopädie.Thieme, Stuttgart 2. Hochschild J (1998) Strukturen und Funktio- nen begreifen.Funktionelle Anatomie – Therapierelevante Details,Bd 1.Thieme, Stuttgart 3. Hüter-Becker A,Schewe H,HeipertzW (1999) Lehrbuchreihe Physiotherapie,Bd 1: Biomechanik.Thieme,Stuttgart 4. Kapandji IA (1985) Funktionelle Anatomie der Gelenke,Bd 1.Enke,Stuttgart 5. Sohier R,Sohier J (1991) Das analytische Konzept,Grundlage der biomechanischen Reharmonisation undTherapie der osteo- pathischen Gelenkläsionen als Einführung in das analytische Konzept. Edititions Kiné-Scienes.La Louvière,Belgiens 6. Sohier R,Seel F Kinésithérapie de l‘épaule (unveröffentlichtes Kursskript)

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