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Die Ergebnisse unterstützen die Aussagen früherer Studien, die
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Die Interbeobachter-Reliabilität war sehr gut (linke Hüfte:
k = 0,72, rechte Hüfte: k = 0,76). Im Gegensatz dazu beugten
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20 Kleinstuck F, Dvorak J, Mannion A. Are “structural abnormalities” on
magnetic resonance imaging a contraindication to t...
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Bewegungskontrolltests der lws

  1. 1. Reliabilität von Bewegungskontrolltests der LWS1 Reliability of Movement Control Tests in the Lumbar Spine Autoren H. Luomajoki1, 2 , J. Kool3 , E. D. de Bruin4, 5 , O. Airaksinen2, 6 Institute Die Institutsangaben sind am Ende des Beitrags gelistet. Schlüsselwörter ●▶ LWS-Dysfunktionen ●▶ Reliabilität von Bewegungs- kontrolltests Key words ●▶ lumbar spine dysfunction ●▶ reliability of movement con- trol tests eingereicht 29.2.2008 akzeptiert 29.5.2008 Bibliografie DOI 10.1055/s-0028-1109129 Manuelle Therapie 2009; 13: 30–38 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ∙ New York ∙ ISSN 1433-2671 Korrespondenzadresse Hannu Luomajoki PT OMT svomp Mphty, Leiter Weiterbildung ZHAW, Institut für Physiotherapie, Zürcher Hochschule für angewandte Wissenschaften (ZHAW) Schweiz luom@zhaw.ch Einleitung ! Schmerzen der LWS (Low back pain, LBP) sind ein großes soziales und finanzielles Problem al- ler westlichen Gesellschaften [35]. In auf Bewei- sen basierenden Richtlinien [1] werden bis zu 90% aller LBP als nicht spezifische Schmerzen der LWS (Non-specific low back pain, NSLBP) eingestuft. Das bedeutet im medizinischen Sinne, dass die Ursache der Rückenschmerzen nicht klar ist. Obwohl verschiedene Systeme zur Klassifizie- rung der LBP vorliegen [3, 4, 7, 17], bleibt unge- klärt, welche klinischen Tests zur Einteilung von Patienten in Untergruppen verlässlich eingesetzt werden können. Die Identifizierung der LBP-Un- tergruppen wurde bereits als wichtiges Thema für die Zukunftsforschung eingestuft worden [1]. Viele Autoren empfehlen, den Schwerpunkt auf die klinischen Tests und Befundmaßnahmen zu legen, da es sich bei NSLBP um ein benignes Problem handelt [1, 13, 26, 28, 35]. In einer früheren systematischen Betrachtung der Behandlung von NSLBP zeigte sich, dass nur wenige Studien die Einteilung in Unter- gruppen tatsächlich zum Thema hatten [22]. Für die Dysfunktion der Bewegungskontrolle sind verschiedene Synonyme im Gebrauch: Syndrome der Beweglichkeitseinschränkung [7], relative Flexibilität [31], Dysfunktion der Bewegungskontrolle [25, 26, 29] und Bewe- gungsdysfunktionen [3, 4]. Im Folgenden wird durch die Beobachtung der aktiven Bewegun- gen diagnostizierte Dysfunktion der Bewegungs- kontrolle (Movement control dysfunction, MCD) verwendet. Eine typische Eigenschaft von MCD ist die verminderte aktive Bewegungskontrolle. Die be- troffenen Patienten könnten eine wichtige Un- tergruppe im Pool der Patienten mit unspezifi- schen Rückenschmerzen sein. Nach der dieser Theorie zugrunde liegenden Annahme, schaden sich MCD-Patienten aufgrund der eingeschränk- ten aktiven Bewegungskontrolle des Rückens selbst, da sie unabsichtlich schädliche Bewegun- gen ausführen. Im Gegensatz zu den Schmerz- vermeidern beschreibt O‘Sullivan diese Rücken- patienten als Schmerzprovokateure [26]. Die Theorie der relativen Flexibilität [9, 31] legt nahe, dass die Bewegung den Weg des gerings- ten Widerstandes geht. Ist z.B. die Hüftgelenk- im Vergleich zur LWS-Flexion relativ steif, wird Zusammenfassung ! Patienten mit Dysfunktionen der aktiven Bewe- gungskontrolle bilden möglicherweise eine wichtige Untergruppe mit Schmerzen in der LWS. Die Diagnosestellung basiert auf der Beob- achtung der aktiven Bewegungen. Obwohl die Tests im klinischen Alltag weit verbreitet sind, finden sich nur wenige Untersuchungen zu ih- rer Reliabilität. Das Ziel dieser Studie bestand darin, die Inter- und Intrabeobachter-Reliabilität der Bewegungskontrolldysfunktionstests der LWS zu untersuchen. Abstract ! Patients with movement control dysfunction may be an important subgroup within lumbar spinal pain. The diagnosis is based on monitor- ing active movements. Although widely used in clinical practice only few investigations con- cerning their reliability have been carried out. This study aimed at determining the interrater and intrarater reliability of movement control dysfunction tests for the lumbar spine. 1 Der englische Originalartikel ist erschienen in: BMC Musculoskeletal Disorders 2007; 8: 90–100. Luomajoki H et al. Reliabilität von Bewegungskontrolltests… Manuelle Therapie 2009; 13: 30–38 Originalarbeit30 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  2. 2. die Flexionsbewegung sehr viel wahrscheinlicher in der LWS sattfinden, was zu einem Schmerzproblem des Rückens führen kann. Zwar wurden schon Befunde und Behandlungsmaßnahmen für die Dysfunktionen der Bewegungseinschränkungen aufgestellt [3, 4, 8, 25, 26, 28, 31, 34], allerdings gibt es nur sehr wenige Studien zur Feststellung der Test-Reliabilität. Auch Studien, die den Erfolg solcher Behandlungen bei der Untergruppe untersu- chen, fehlen noch. Van Dillen et al. [9, 10] erforschten die Reliabilität der zur Ein- teilung der LBP-Patienten eingesetzten körperlichen Untersu- chung. Bei den untersuchten 28 Punkten (N = 138) fanden sie eine generell hohe Reliabilität der Symptome (Kappa > 0,75). Für die meisten der Bewegungspunkte war die Beobachtung der Wirbelsäulenausrichtung mittel (k = 0,27 – 0,66) und gut (k = 0,21 – 0,78). Die Autoren konstatierten, dass es oft schwie- rig war, eine gute Reliabilität bei der visuellen und taktilen Untersuchung zu erlangen. Sie glaubten jedoch, mit ausrei- chendem Training der einzelnen Tests sei eine deutliche Ver- besserung der Beurteilung zu erreichen [9, 10]. In der Studie von Dankaerts et al. [7] teilten 2 klinische Exper- ten 35 NSLBP-Patienten auf der Basis subjektiver und körperli- cher Untersuchung ein. Sie fanden eine weitgehend perfekte Übereinstimmung (k = 0,96; Übereinstimmung: 97%) zwischen den beiden Untersuchern. An 13 weitere Kliniker wurden dann 25 zufällige Videos mit der Schmerzgeschichte und dem Krankheitsverhalten zur Einteilung ausgehändigt. Die erhalte- nen Kappa-Koeffizienten (0,47 – 0,8; Mittel: 0,61) und der Pro- zentrang der Übereinstimmung (60 – 84% Mittel: 70%) zeigten eine signifikante Übereinstimmung. Die Studienleiter folgerten, dass eine größere Vertrautheit mit dem Klassifizierungssystem die Reliabilität deutlich erhöht. Die Studie nannte jedoch nicht die einzelnen Tests, sodass diesbezüglich keine Schlussfolge- rung möglich ist. Hicks et al. [16] untersuchten die Reliabilität klinischer Maß- nahmen wie aktive und passive Bewegungs- sowie Palpations- und Provokationstests bei segmentalen Instabilitäten der LWS. Sie fanden gute Kappa-Werte (Mittel: 0,60 – 95%, Konfidenzin- tervall: 0,43 – 0,73) für Tests der aktiven Beweglichkeitstests, aber schlechte für passive segmentale Test (k = 0,02 – 0,26). Eine bessere Reliabilität (k = 0,25 – 0,55) zeigte sich bei den passiven Schmerzprovokationstests. Es liegen einige Beweise für eine bessere Reliabilität aktiver im Gegensatz zu passiven Bewegungstests. Aus diesem Grund wurde eine Reihe aktiver Tests für die Diagnose von MCD des unteren Rückens entwickelt. Die Beurteilung der Bewegungs- qualität stützt sich auf die Inspektion, und die Autoren der vorliegenden Arbeit wollten die Reliabilität dieser Fähigkeit getrennt von allen anderen bei der subjektiven oder objekti- ven Beurteilung gesammelten Daten untersuchen. Das Ziel der Studie bestand darin, die Inter- und Intrabeobachter-Re- liabilität der LWS festzustellen und herauszufinden, ob die Berufserfahrung des Beobachters eine Auswirkung auf die Re- liabilität hat. Methode ! Studiendesign Bei der durchgeführten Inter- und Intrabeobachter-Reliabili- tätsstudie wurden die Patienten, die 10 aktive Bewegungstests absolvieren mussten, mit einem standardisierten Verfahren auf Video aufgenommen. 4 Physiotherapeuten, die weder sich un- tereinander noch die Patienten kannten, stuften die Testaus- führung als korrekt oder inkorrekt ein. Die Studie wurde von der Ethik-Kommission des Gesundheitsamtes des Kantons Aargau (Schweiz) genehmigt und in Einklang mit der Helsinki- Erklärung zur Forschung am Menschen durchgeführt. Eine schriftliche Einwilligung jedes einzelnen Patienten wurde ein- geholt. Studiengröße Die Berechnung der beim Vergleich von 2 Koeffizienten der In- terbeobachter-Übereinstimmung für ein gutes Ergebnis erfor- derlichen Probandenzahl erfolgte für dichotome Ergebnisvaria- blen nach Donners Methode (Tabelle zur Errechnung der Probandengruppengröße von Sim u. Wright [32]). Dabei wurde die Signifikanz als Alpha = 0,01 und die Power (Beta = 0,80) für die Tests Ho: k1 > 0,4 versus H1: k1 < 0,4 festgelegt. Dies ergab eine für eine gute Übereinstimmung notwendige Grup- pengröße von 36 Probanden (k index > 0,40). Um eine eventu- elle Drop-out-Rate von 10% aufzufangen, wurde die Proban- denzahl auf N = 40 festgelegt. In ●▶ Tab. 1 sind die Patientendaten dargestellt. Probanden 40 Patienten einer privaten Physiotherapiepraxis in Reinach (CH-Aargau) wurden gebeten, an der Studie teilzunehmen. Nachdem ihnen Hintergrund und Ziele der Studie erklärt wor- den waren, unterzeichneten alle Patienten eine Einwilligungs- erklärung. 27 Patienten litten unter unspezifischen LWS- Schmerzen (NSLBP), 13 hatten keine LWS-Beschwerden, erhiel- ten aber Behandlungen wegen anderer muskuloskelettaler Pro- bleme. Die Autoren hielten es für wichtig, auch solche Teilneh- mer auszuwählen, die die Übungen sehr gut durchführen konnten, um die Variabilität der Testgruppe zu steigern und somit nicht das Ergebnis in Richtung zu vieler inkorrekter Testergebnisse zu verfälschen. Ausschlusskriterien waren schwerwiegende Pathologien wie nicht verheilte Frakturen, Anomalien, Tumoren und akute Traumata. Auch Patienten mit akuten Rückenbeschwerden wurden ausgeschlossen, da der Schmerz die Ausführung der Tests hätte verhindern können. Die Patienten mussten außerdem in der Lage sein, die Erklä- rung in Deutsch zu verstehen Bewertung der Testausführung Vor der Bewertung der Testausführungen der Patienten mithil- fe von Videoaufzeichnungen stellte der Studienleiter typische klinische MCD-Muster vor diskutierte die Bewertungskriterien mit den bewertenden Physiotherapeuten. 4 Physiotherapeuten Tab. 1 Patientendaten. Patienten ohne Rückenschmerzen Patienten mit Rückenschmerzen Gesamt Anzahl 13 27 40 Frauen/Männer 8/5 18/9 26/14 Durchschnittsalter (SD) 55,1 J. (5,1) 50,8 J. (6,2) 52,1 J. (5,5) Roland-Morris-Score (SD) 8,5 (5,5) Luomajoki H et al. Reliabilität von Bewegungskontrolltests… Manuelle Therapie 2009; 13: 30–38 Originalarbeit 31 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  3. 3. sahen die Videos einmal an und bewerteten anschließend die Testdurchführung. Von den 4 Physiotherapeuten hatten 2 eine abgeschlossene Ausbildung in Manueller Therapie und waren Spezialisten mit 25 Jahren Erfahrung in der Diagnose von MCD. die beiden andern verfügten über eine 5-jährige Berufs- praxis. Sie besaßen keine Zusatzqualifikation, aber nahmen an einem vom Studienleiter gehaltenen 3-tägigen Kurs über Be- wegungskontrolldysfunktionen teil. Die Therapeuten waren gegenüber Diagnosen und Untersu- chungsergebnisse der Patienten verblindet und sahen jedes Vi- deo nur ein einmal. Für die Analyse der Intrabeobachter-Relia- bilität sah eine Person jedes Paares die Videos im Abstand von 2 Wochen. Testprotokoll Alle Patienten erhielten standardisierte Anleitungen. So hieß z. B. der Auftrag für die Kniegelenkflexion aus Bauchlage: „Bitte beugen Sie ihr Kniegelenk so weit wie möglich, ohne den Rücken zu bewegen“ und „Halten Sie ihren Rücken in der Nullstellung, lassen sie ihn während der Kniebeugung nicht bewegen“. Wenn der Patient die Übungsanweisungen nicht verstand, wurden sie ihm nochmals erklärt und vom Tester vorgemacht. Machte er Patient sie dann immer noch falsch, wurde es zugelassen. Die Testreihenfolge war vorher festgelegt. Die Videos wurden anonym aufgenommen, ohne Gesichter zu zeigen oder es wur- de von hinten gefilmt, sodass die Person nicht zu erkennen war. Dieselbe Person (HL) nahm alle Videos auf, war aber sonst nicht an der Bewertung beteiligt. Um die Haltung und die Bewegungen der gesamten Wirbel- säule, des Beckens und der unteren Extremitätengelenke sicht- bar zu machen, trugen die Patienten Unterwäsche. Den bewer- tenden Physiotherapeuten waren die Identitäten der Patienten und der anderen Physiotherapeuten unbekannt. Es wurden 9 aktive Bewegungstests nach der Beschreibung von Sahrmann [31] und O‘Sullivan [25] durchgeführt (●▶ Abb.1 a–i). Die Testreihe bestand aus jeweils 3 Tests für die Flexions-, Extensions- und Rotationskontrolle. Für die Durchführung aller Tests benötigten die Patienten etwa 10 Mi- nuten. Alle Videos wurden innerhalb von 2 Wochen aufge- nommen. Analyse Die Datenanalyse erfolgte mithilfe von SPSS 14.0 für Windows (SPSS Inc. North Michigan Avenue, Chicago IL, 60611). Die Rate der Inter- und Intrabeobachter-Übereinstimmung wurde durch die Berechnung der prozentualen Übereinstimmung sowie des Kappa-Koeffizienten zwischen den beiden Paaren und allen 4 Bewertern analysiert und anschließend die Konfidenzintervalle (95%) für alle Werte errechnet. Ein Kappa-Koeffizient von 1,0 bedeutet eine vollständige Übereinstimmung ohne jede Abwei- chung. Werte über 0,8 gelten in der Regel als exzellente, Werte zwischen 0,6 und 0,8 als sehr gute, 0,4 – 0,6 als gute, 0,4 – 0,2 als mittelmäßige und unter 0,2 als schlechte Übereinstimmung [24]. Die Autoren legten fest, dass jeder Test sowohl für die Inter- als auch Intrabeobachter-Reliabilität und deren Median einen Abb. 1 a–d Testprotokoll (jeweils links korrekte, rechts unkorrekte Aus- führung). a–c Flexion. d Extension. a „Diener“: Hüftflexion in aufrechter Haltung ohne Flexion des unteren Rückens. Korrekt: Vorwärtsbeugen der Hüfte ohne Bewegung des unteren Rückens (50 – 70° Hüftflexion). Unkor- rekt: abgewinkelte Hüftflexion ohne weniger als 50° Bewegung des unteren Rückens oder Flexion im unteren Rücken. b Knieextension im Sitzen: auf- rechter Sitz mit korrekter Lumballordose, Knieextension ohne Bewegung (Flexion) des unteren Rückens. c Rückwärts schaukeln: Hüftbewegung nach hinten (schaukeln) im Vierfüßlerstand bei Neutralstellung des unteren Rü- ckens. Korrekt: 120° Hüftflexion ohne (Flexions-) Bewegung des unteren Rückens bei der Hüftbewegung nach hinten. Unkorrekt: Hüftflexion bewirkt LWS-Flexion (typischerweise vom Patienten unbemerkt). d Dorsalkippung des Beckens: aktiv im aufrechten Stand. Korrekt: aktive Bewegung im auf- rechten Stand (Aktivität des m. glutaeus) bei Neutralstellung der BWS und Bewegung der LWS in die Flexion. Unkorrekt: keine Beckenkippung oder Be- wegung des unteren Rückens in Extension bzw. keine Aktivität des M. gluta- eus oder kompensatorische Flexion im Thorax. Luomajoki H et al. Reliabilität von Bewegungskontrolltests… Manuelle Therapie 2009; 13: 30–38 Originalarbeit32 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  4. 4. Kappa-Wert über 0,4 haben sollte. Außerdem sollte das untere Limit des Konfidenzintervalls (95%) über 0,2 liegen, um eine Reliabilität von mindestens mittelmäßig zu erhalten. Um he- rauszufinden, ob die Erfahrung der Beobachter eine Rolle spielt, wurden die Ergebnisse der erfahrenen Therapeuten mit denen der weniger erfahrenen verglichen. Ergebnisse ! In ●▶ Tab. 2 und ●▶ Tab. 3 sind die Inter- und Intrabeobachter- Reliabilität und in ●▶ Abb. 2 a–j die Kappa-Werte, 95%-Konfi- denzintervalle und Mittelwerte dargestellt. 5 Tests zeigten eine sehr gute Interbeobachter-Reliabilität (k > 0,6), 4 Tests wiesen Kappa-Werte von 0,40 – 0,60 (gut) auf und 1 Test lag unter 0,4 (mittelmäßig). Bei 5 Tests ergab sich mit > 0,2 ein niedrigeres 95%-Konfidenzintervall. Die prozentuale Überein- stimmung variierte von 65 – 97,5%. Außer 2 Tests beim 2. Be- obachterpaar waren alle Ergebnisse hoch signifikant (p < 0,01). Für die Intrabeobachter-Reliabilität zeigten 5 Tests eine exzellen- te (k> 0,80), 4 Tests eine sehr gute (k = 0,6 – 0,8) und 1 Test eine gute Reliabilität (k = 0,51). Alle Ergebnisse lagen in ihrer statisti- schen Signifikanz auf dem Niveau von p< 0,001 (●▶ Tab.2 u. 3). Die beste Interbeobachter-Reliabilität wiesen folgende 4 Tests auf: Dorsalkippung des Beckens, Einbeinstand links, Kniegelen- kextension im Sitzen und Extension im Vierfüßlerstand (bei beiden Beobachterpaaren: k > 0,60). Das 1. Beobachterpaar (er- fahrene Therapeuten) bewertete 8 Tests mit signifikanter (k = 0,60 – 0,80) und 2 weitere Tests mit guter Reliabilität (k = 0,56 bzw. 0,44). Das 2. Beobachterpaar erreichte bei 4 Tests eine sehr gute Reliabilität (k = 0,64 – 0,80) und bei je- weils 3 Tests gute (k = 0,45 – 0,52) bzw. mittelmäßige Reliabili- tät (k = 0,19 – 0,32). Die Tests mit der insgesamt höchsten Reliabilität bei beiden Beobachterpaaren waren Beckenkippung für die Extensions- dysfunktion, Einbeinstand links für die Rotationsdysfunktion und der Test der Kniestreckung im Sitzen für die Flexionsdys- funktion. Am schlechtesten schnitt der Abduktionstest aus der Rückenlage mit angestellten Beinen für die Rotationsdysfunkti- Abb. 1 (Fortsetzung) e–i Testprotokoll (jeweils links korrekte, rechts un- korrekte Ausführung). e–f Extension. g–h Rotation. e Aktive Knieflexion in Bauchlage. Korrekt: mindestens 90° aktive Knieflexion ohne Extensionsbe- wegung des unteren Rückens und des Beckens. Unkorrekt: unterer Rücken bleibt während der Knieflexion in Neutralstellung, sondern bewegt in Ex- tension. f Vorwärts schaukeln. Korrekt: Vorwärts schaukeln ohne Extension des unteren Rückens. Unkorrekt: Hüftbewegung bewirkt Extension des un- teren Rückens. g Einbeinstand (rechts und links): vom normalen Stand in den Einbeinstand: Messung der lateralen Bewegung des Bauchnabels (Posi- tion: Fußabstand ein Drittel des Trochanterabstands). Korrekt: symmetri- scher Abstand rechts und links, nicht mehr als 2 cm Seitenunterschied. Un- korrekt: mehr als 10 cm Lateralverschiebung des Bauchnabels, mehr als 2 cm Seitenunterschied. h Aktive Knieflexion in Bauchlage. Korrekt: mindes- tens 90° Knieflexion ohne (Rotations-) Bewegung des unteren Rückens. Un- korrekt: Beckenrotation mit Knieflexion. i Abduktion in Rückenlage mit ge- beugten Knien. Korrekt: Aktive Hüftabduktion ohne Rotationsbewegung des Beckens und des unteren Rückens. Unkorrekt: Seitwärtsbewegung des Bauchnabels, Beckenrotation oder -kippung. Luomajoki H et al. Reliabilität von Bewegungskontrolltests… Manuelle Therapie 2009; 13: 30–38 Originalarbeit 33 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  5. 5. on ab (k = 0,44; Konfidenzintervall: 0,18 – 0,70 bzw. k = 0,32; Konfidenzintervall: 0,10 – 0,54). Auch das Kniebeugen aus der Bauchlage und das Ventralkippen des Beckens müssen kritisch betrachtet werden, bei denen entweder 1 Beobachterpaar oder die Intrabeobachter-Werte niedrig waren. Diskussion ! Bei der Mehrheit der MCD-Tests fanden sich gute bzw. sehr gute Inter- und Intrabeobachter-Reliabilitäten (k > 0,6). Beim Intrabeobachter-Vergleich wies jeweils 1 Person der Paarung eine signifikante oder sogar exzellente Reliabilität (k = 0,69 – 1,0) bei allen Tests auf. Bei der 2. Person traf dies zumindest für 8 Tests zu (k = 0,60 – 1,0); jeweils 1 Test war gut (k = 0,59) bzw. mittelmäßig (k = 0,22). Es ist zu erwähnen, dass alle 4 Therapeuten der Meinung wa- ren, vorher hätte ein besseres Training der Testdurchführung erfolgen sollen. Von den 2 Beobachterpaaren erreichte das er- fahrenere eine bessere Interbeobachter-Reliabilität, was mit den Ergebnissen von Dankaerts [7] und der Hypothese von van Dillen [10] vergleichbar ist. Bei der Intrabeobachter-Relia- bilität erzielte das weniger erfahrene Paar eine höhere Reliabi- lität. Für alle Tests betrug k > 0,69. Im Durchschnitt führten die Patienten 3 – 4 Tests, bei den ge- sunden Personen der Kontrollgruppe nur 1 Test unkorrekt aus. Diesen Ergebnissen wurde in der Studie nicht weiter nachge- gangen. 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 a b c d e f g h i j Abb. 2 a–j Kappa-Werte für Inter- und Interrater Reliabilität je Beobach- terpaar oder -person, 95%-Konfidenzintervall und Durchschnittswerte (von links nach rechts: Interrater-Reliabilität 1, Interrater-Reliabilität 2, durch- schnitt, Intrarater-Reliabilität 1, Intrarater-Reliabilität 2, Durchschnitt) a „Diener“. b Beckenkippung. c Einbeinstand rechts. d Einbeinstand links. e Knieextension im Sitzen, f Rückwärts schaukeln. g Vorwärts schaukeln. h Knieextension in Bauchlage mit gebeugtem Knie. i Knierotation in Bauch- lage mit gebeugtem Knie. j Abduktion in Rückenlage mit gebeugtem Knie. Luomajoki H et al. Reliabilität von Bewegungskontrolltests… Manuelle Therapie 2009; 13: 30–38 Originalarbeit34 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  6. 6. Tab. 2 Interbeobachter-Reliabilität (KI = Konfidenzintervall). Test Diener Beckenkippung Einbeinstand rechts Einbeinstand links Knieextension im Sitzen Schaukeln Flexion Schaukeln Extension Extension in Bauchlage Rotation in Bauchlage Abduktion in Rückenlage Paar 1 Kappa-Koeffizient (95%-KI) 0,71 (0,50 – 0,92) 0,60 (0,36 – 0,84) 0,56 (0,27 – 0,85) 0,70 (0,57 – 0,93) 0,80 (0,61 – 0,99) 0,68 (0,45 – 0,91) 0,66 (0,39 – 0,93) 0,75 (0,52 – 0,98) 0,62 (0,37 – 0,87) 0,44 (0,18 – 0,70) Übereinstimmung 85,7% 80,0% 88,0% 88,0% 90,4% 88,0% 92,8% 97,6% 90,5% 78,6% Standardfehler 0,11 0,12 0,14 0,19 0,09 0,18 0,14 0,11 0,13 0,13 p-Wert < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,003 Paar 2 Kappa-Koeffizient (95%-KI) 0,52 (0,29 – 0,75) 0,70 (0,48 – 0,92) 0,29 (0,00 – 0,84) 0,80 (0,54 – 1,00) 0,64 (0,40 – 0,88) 0,45 (0,16 – 0,74) 0,69 (0,37 – 1,00) 0,19 (0,00 – 0,42) 0,54 (0,28 – 0,80) 0,32 (0,10 – 0,54) Übereinstimmung 75,0% 92,5% 97,5% 92, 5% 95,0% 90,0% 92,5% 87,5% 87,5% 65,0% Standardfehler 0,12 0,11 0,26 0,13 0,12 0,15 0,17 0,12 0,14 0,11 p-Wert < 0,001 < 0,001 0,053 < 0,001 < 0,001 0,004 < 0,001 0,11 0,001 0,012 Durchschnitt Kappa 0,62 0,65 0,43 0,65 0,72 0,57 0,68 0,47 0,58 0,38 Tab. 3 Intrabeobachter-Reliabilität (KI = Konfidenzintervall). Test Diener Beckenkippung Einbeinstand rechts Einbeinstand links Knieextension im Sitzen Schaukeln Flexion Schaukeln Extension Extension in Bauchlage Rotation in Bauchlage Abduktion in Rückenlage Beobachter 1 Kappa (95%-KI) 0,75 (0,55 – 0,95) 0,80 (0,61 – 0,99) 0,64 (0,40 – 0,88) 0,67 (0,44 – 0,90) 1,0 0,73 (0,44 – 1,00) 0,22 (0,00 – 0,64) 0,59 (0,29 – 0,81) 0,60 (0,31 – 0,91) 0,84 (0,66 – 1,00) Übereinstimmung 97,5% 95,0% 92,5% 87,5% 100% 97,5% 95,0% 92,5% 92,5% 97,5% Standardfehler 0,10 0,01 0,12 0,12 0,0 0,15 0,24 0,15 0,15 0,09 p-Wert < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,16 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Beobachter 2 Kappa (95%-KI) 1,0 0,8 (0,61 – 0,99) 0,69 (0,29 – 0,99) 1,0 0,9 (0,77 – 1,00) 0,0 (0,48 – 0,92) 0,8 (0,56 – 1,00) 0,8 (0,62 – 0,98) 0,95 (0,94 – 0,96) 0,88 (0,71 – 1,00) Übereinstimmung 100% 95% 100% 100% 100% 97,5% 100% 92,5% 100% 97,5% Standardfehler 0,0 0,09 0,23 0,0 0,07 0,11 0,12 0,94 0,05 0,09 p-Wert 0,000 < 0,001 < 0,001 0,000 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Durchschnitt Kappa 0,88 0,80 0,67 0,84 0,95 0,72 0,51 0,70 0,78 0,86 LuomajokiHetal.ReliabilitätvonBewegungskontrolltests…ManuelleTherapie2009;13:30–38 Originalarbeit35 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  7. 7. Die Ergebnisse unterstützen die Aussagen früherer Studien, die die Reliabilität der Bewegungsprüfung als gut bezeichneten [5, 7, 10, 24, 36]. Van Dillen et al. [10] setzten ein ganzes Paket körperlichen Untersuchungen ein, um die Patienten in Dysfunktionsun- tergruppen einzuteilen. Sie fanden bei den verschiedenen Untersuchern eine hohe Übereinstimmung der Symptombe- schreibung (k > 0,89; Übereinstimmung > 98%). Sie erforschten auch die Reliabilität der Beobachtung bei Untersuchungen der Wirbelsäulenstellung und -bewegung. Insgesamt war die Inter- pretation der Wirbelsäulenstellung geringgradig weniger zuverlässig (k = 0,27 – 0,58) als die Beobachtung der aktiven Bewegungen (k = 0,26 – 1,00). Van Dillen et al. [10] verwendeten 6 ähnliche Tests wie die vorliegende Studie. Allgemein ähneln sich die Ergebnisse der beiden Studien. Van Dillen et al. [10] untersuchten die Flexi- onsbewegung im Stehen anhand der relativen Beweglichkeit (Flexibilität), d.h. der Untersucher beurteilt, ob sich die LWS früher, leichter oder schneller als die Hüfte bewegt. Dieser Test ist teilweise mit dem hier eingesetzten Test für die Flexi- on im Stehen vergleichbar (als „Diener“ bekannt), der die Fä- higkeit des Patienten prüft, die Bewegung der Hüfte und der LWS voneinander zu trennen. Zwar ist das zugrunde liegende Konzept bei beiden Übungen gleich, die Tests werden jedoch unterschiedlich durchgeführt und bewertet. Ein Unterschied zwischen der vorliegenden Studie und der von van Dillen et al. [10] bestand darin, dass in Letzterer die Therapeuten während des Tests Informationen über die Symp- tome der Patienten erhielten, was die Bewertung der verschie- denen Untersuchungsschritte vereinfachte. In dieser Studie kannten die Therapeuten weder die Symptome noch die Kran- kengeschichte der Patienten. Außerdem hatten van Dillen et al. [10] ihres Erachtens den Untersuchern die Testdurchführung und -beurteilung recht gut beigebracht und äußerten Zweifel, ob es anderen, nicht von den Entwicklern der Studie angeleiteten Untersuchern ge- länge, ähnlich gute Ergebnisse zu erzielen. Die vorliegende Studie bestätigt, dass es möglich ist, die akku- rate Analyse von Bewegungen zu schulen, allerdings mit etwas geringerer Präzision. Dies ist wichtig, da zur Bewegungsbeob- achtung in der Praxis auf die Diagnose der Bewegungsdysfunk- tionen vertraut wird. Im Gegensatz dazu zeigte sich, dass die Reliabilität vieler Techniken der Manuellen Therapie und der orthopädischen Diagnostik schlecht ist [11, 14, 15, 19, 20, 23, 33]. Im Gegensatz zu van Dillen et al. [10] benutzte die vorliegende Studie den Einbeinstand. Die Grundlage dieses Tests ist, dass bei einer Rotations-/Extensionsdysfunktion ein deutlicher Un- terschied zwischen der Lateralverschiebung des Beckens relativ zum Rumpf auftritt [31]. Die Autoren standardisierten den Test nach den Prinzipien von Klein-Vogelbach [21], sodass die nor- male Standbreite ein Drittel des Abstands zwischen den Tro- chantern betrug. Bei einer ähnlichen Studie mit Gewichtsver- lagerung von einer zur anderen Seite zeigte sich ein gravierender Unterschied zwischen Patienten mit LWS-Be- schwerden und der gesunden Kontrollgruppe [2]. Ein weiterer häufig in der Klinik eingesetzter Test ist die Dor- salkippung des Beckens zur Untersuchung des Extensionskon- trollverlusts [31]. Dieser Test erreichte in dieser Studie die höchste Reliabilität (k = 0,6 – 0,8). Dankaerts et al. [7] dokumentierten zwischen 2 erfahrenen Untersuchern eine fast perfekte Übereinstimmung bei der MCD-Einteilung (k = 0,96; Übereinstimmung: 97%). 13 weitere Therapeuten klassifizierten die gleichen Fälle. Kappa-Koeffi- zienten von durchschnittlich 0,61 (k = 0,47 – 0,80) zeigten eine signifikante Reliabilität. die Autoren konstatierten, dass Thera- peuten, die die Tests gut kennen, höhere Reliabilitätswerte er- reichen. Der Unterschied zu der vorliegenden Studie besteht darin, dass die ersten 2 Experten zunächst die gesamte subjek- tive und körperliche Untersuchung sahen, während die 13 an- deren Therapeuten im 2. Teil nur die schriftliche Dokumenta- tion der Krankengeschichte und Videoaufnahmen der funktionellen Bewegungen erhielten. Dies ist klinisch sehr re- levant. Im diagnostischen Sinne verlangt die evidenzbasierte Medizin jedoch eine wie in der vorliegenden Studie durchge- führte Reliabilität individueller Tests [12]. Da die Tests nicht in im Klassifizierungsprozess analysiert wurden, lässt sich bei Dankaerts et al. [7] keine wirkliche Schlussfolgerung über die individuellen Tests ziehen. White und Thomas [36] prüften die Reliabilität (N = 37) von 16 Tests des von Sahrmann [31] entwickelten Movement Sys- tem Balance Approach. Sie fanden eine befriedigende Reliabili- tät zwischen den bewertenden Personen. 5 dieser Tests ver- wendete auch die vorliegende Studie, jedoch im Gegensatz zu White und Thomas [36] keine Provokationstests. Dabei handelt es sich um Tests, bei denen Schmerzen ausgelöst werden, die durch Rückführung der Bewegung verschwinden. Bei Auftreten dieses Schmerzverhaltens gilt der Test als positiv. Die vorlie- gende Studie beurteilte allein die Bewegungsqualität als kor- rekt oder unkorrekt. Das bedeutet, es erfolgte nur eine Bewer- tung der visuellen Information bei der Beobachtung der Bewegungen, was als eine Schlüsselkompetenzen von Physio- therapeuten darstellt. Murphy et al. ([24]; N = 42) untersuchten die Hüftextension aus der Rückenlage. Der Test wurde als positiv gewertet, wenn sich die LWS sich bei der Hüftgelenkextension bewegte. Tab. 4 Vergleich der durchschnittlichen Kappa-Koeffizienten. Test vorliegende Studie van Dillen et al. [10] White u. Thomas [36] Murphy et al. [24] Knieextension im Sitzen 0,72 0,58 0,17 – Hüftabduktion in Rückenlage 0,38 0,60 0,50 – Extension in Bauchlage 0,47 0,76 0,22 – Hüftextension in Bauchlage – – – 0,74 Rotation in Bauchlage 0,58 0,43 – – Flexion beim Schaukeln im Vierfüßlerstand 0,57 0,78 0,62 – Extension beim Schaukeln im Vierfüßlerstand 0,68 0,51 0,39 – Flexion im Stand mit relativer Flexibilität – 0,51 0,55 – „Diener“ 0,62 – – – Luomajoki H et al. Reliabilität von Bewegungskontrolltests… Manuelle Therapie 2009; 13: 30–38 Originalarbeit36 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  8. 8. Die Interbeobachter-Reliabilität war sehr gut (linke Hüfte: k = 0,72, rechte Hüfte: k = 0,76). Im Gegensatz dazu beugten die Patienten in der vorliegenden Studie nur das Kniegelenk, und der Test galt als positiv, wenn sich die LWS mitbewegte. MCD ist eng mit einer klinischen Instabilität verbunden. Cook [5] beschrieb die Muster klinischer LWS-Instabilität mit einer qualitativen Delphi-Studie. Bei ihm dachten Manualtherapeu- ten (N = 168), dass der Nachweis schlechter Koordination, pro- priozeptiver Defizite und Kontrollverlust bei aktiven Bewegun- gen eine hohe Bedeutung hat. Nach Panjabi [27] repräsentiert das neurale Kontrollsystem die Kontrolle einzelner Bewegun- gen sowie der gesamten Motorik. Die Untersuchung der motorischen Kontrolle einzelner Mus- keln steht auch im Zusammenhang mit MCD. Auch zu diesem Thema wurden Reliabilitätsstudien in Bezug auf die passive Untersuchung der lumbalen Bewegungen durchgeführt. Dabei zeigte sich eine gute Reliabilität der Ultraschalluntersuchung der primär stabilisierenden Muskeln, des M. transversus abdo- minis [18, 30] und des M. multifidus [17] im Vergleich zum MRI. Es gibt auch Beweise für eine gewisse Reliabilität der Un- tersuchung mit Palpation und Druck-Biofeedback bei diesen Muskeln [6]. Aber alle – Muskeldurchmessermessungen, Tests zu Muskelkraft, Bewegung und aktiven Bewegungen – bewer- ten unterschiedliche Aspekte der Motorik. Bei der Beurteilung der Bewegungskontrolle können EMG und kinematische Studi- en zwar genauer sein, es ist jedoch fraglich, ob sich diese Sys- teme im täglichen Praxisalltag anwenden lassen. Klinisch wer- den die passiven Bewegungen mit passiven intervertebralen Bewegungen und Palpation untersucht. Viele Studien zeigten jedoch, dass diese Tests unzuverlässig sind [11, 14, 15, 19, 20, 23, 33]. Aus diesem Grund ist die Untersuchung der aktiven Funktionen vielleicht lohnenswerter. Offensichtlich sind mehr Studien zur Reliabilität der klinischen Untersuchungen ohne teure Hilfsmittel wie Ultraschall und andere Geräte nötig. Die vorliegende Studie sagt nichts über die Validität der Tests, wie z.B. wie Patienten mit lumbalen Rückenbeschwerden die Übungen im Vergleich zu schmerzfreien Probanden ausführen. Vor Effektivitätsstudien in der Untergruppe der Patienten mit unspezifischen lumbalen Rückenbeschwerden müssten die Test-Retest-Reliabilität der MCD untersucht und Normen für korrekt ausgeführte Tests festgelegt werden. Schlussfolgerungen ! MCD-Tests der Lenden-Becken-Region weisen eine gute bis deutliche Inter- und Intrabeobachter-Reliabilität auf. Die beste Reliabilität (k > 0,6) erzielten der „Diener“ und die Kniegelenk- extension im Sitzen als Tests für die Flexionsdysfunktion, die Beckenkippung für die Extensionsdysfunktion und die Seiten- unterschiede beim Einbeinstand für die Rotationsdysfunktion. Im klinischen Alltag scheint es empfehlenswert, dass der glei- che Therapeut den Patienten wiederbefundet, da die Intrabe- obachter-Reliabilität höher ist als die Interbeobachter-Reliabili- tät. Danksagung ! Die Autoren danken den Physiotherapeuten, die die Videos be- werteten: Yolanda Mohr, Gerold Mohr, Isabel Gloor und Ange- lika Mannig. Vielen Dank auch an das Neuroorthopädische In- stitut (NOI) für das Korrekturlesen der englischen Arbeit. (Ethische Genehmigung: Ethik-Kommission des Kanton Aargau, CH-Aarau; Finanzierung: EVO-Stipendium der finnischen Re- gierung für die Dokumentation der Ergebnisse). Institute 1 Physiotherapie Reinach, CH-Reinach 2 University of Kuopio, FIN-Kuopio 3 Institute für Physiotherapie, Abteilung Gesundheit, Züricher Hochschule für Angewandte Wissenschaften, CH-Winterthur 4 Abt. für Rheumatologie und Institut für Physikalische Medizin, Universitäts- spital Zürich, CH-Zürich 5 Institut für Bewegungswissenschaften und Sport, ETH Zürich, CH-Zürich 6 Dept. of Physical and Rehabilitation Medicine, University Hospital of Kuopio, FIN-Kuopio Literatur 1 Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C et al. European Guidelines for the Management of Chronic Nonspecific Low Back Pain. Chapter 4. Eur Spine J 2006; 15 (Suppl 2): S192–S300 2 Childs JD, Piva SR, Erhard RE et al. Side-to-side weight-bearing asym- metry in subjects with low back pain. Manual Therapy 2003; 8: 166– 169 3 Comerford MJ, Mottram SL. Functional stability re-training: principles and strategies for managing mechanical dysfunction. Manual Therapy 2001; 6: 3–14 4 Comerford MJ, Mottram SL. 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