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den ersten Blick unterschiedlich beschrieben (l Tab. 7). Als...
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11 Johansson F. Interexaminer reliability of lumbar segmental mobillity
tests. Manual Therapy 2006; 11: 331–336
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  1. 1. Fähigkeit des spezifischen manuellen Bewegens in einzelnen Wirbelsäulensegmenten Ability of Specific Manual Movements in Particular Vertebral Column Segments Autor J. Schomacher Schlüsselwçrter l" spezifische Bewegung l" posterior-anteriore Mobilisation l" Wirbelsäulensegment l" Kernspintomografie Key words l" specific movement l" posteroanterior mobilisation l" spinal segment l" magnetic resonance imaging eingereicht 16.10.2007 akzeptiert 4.12.2007 Bibliografie DOI 10.1055/s-2008-1027567 Manuelle Therapie 2008; 12: 113–124 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1433-2671 Korrespondenzadresse Jochen Schomacher Dorfstr. 24 8700 Küsnacht ZH Schweiz Jochen.Schomacher@web.de Einleitung ! Bei spezifischen Bewegungen handelt es sich um Bewegungen in einem einzigen Extremitä- tengelenk bzw. Segment der Wirbelsäule. Sie werden den generellen Bewegungen als Bewe- gung in mehreren Gelenken bzw. Wirbelsäu- lensegmenten gegenübergestellt. Spezifische Bewegungen sind ein wesentliches Merkmal der Manuellen Therapie, die als Spezialisierung innerhalb der Physiotherapie auf die Untersu- chung und Behandlung von Funktionsstçrungen des Bewegungssystems gilt [9]. In so genannten Symptomlokalisationstests wird durch spezifi- sche Bewegungen das Gelenk bzw. Wirbelsäu- lensegment gesucht, in dem Schmerz mit der Bewegung korreliert. In diesem wird anschlie- ßend das Bewegungsausmaß im Vergleich zur Norm, zur Bewegung in den Nachbarsegmenten sowie zur Konstitution des Patienten beurteilt [34]. Das Ergebnis bestimmt die Therapie: E Zu geringes Ausmaß (hypomobil): die Bewe- gung wird mobilisierend vergrçßert. E Zu großes Ausmaß (hypermobil): Der Patient wird zur Stabilisierung und Kontrolle der Be- wegung angeleitet. E Normales, aber schmerzhaftes Ausmaß: Es werden schmerzlindernde (Bewegungs-)Tech- niken angewandt, die auch ergänzend bei schmerzhaften hypo- oder hypermobilen Be- wegungsstçrungen zum Einsatz kommen. Untersuchungs- und Behandlungsbewegungen werden spezifisch durchgeführt, um das Problem in einem Gelenk bzw. Wirbelsäulensegment lo- kalisieren, beurteilen und präzise in diesem Seg- ment behandeln zu kçnnen [13]. Dieses Denkmodell spezifischer Bewegungen ist bisher kaum untersucht. Der Vergleich einer spe- zifischen Eigenmobilisation der BWS mit einer generellen Technik ergab keinen Unterschied [33]. Weitere Studien zum Vergleich spezifischer und genereller Bewegungen in Untersuchung Zusammenfassung ! Die physiotherapeutische Manuelle Therapie ver- wendet in der Untersuchung und Behandlung spe- zifische Bewegungen. Unklar ist, ob diese auch tat- sächlich isolierte Bewegungen in einem Gelenk bzw. Wirbelsäulensegment bewirken. Die vorliegende Arbeit suchte in der Literatur nach Evidenz zur Fähigkeit, manuelle spezifi- sche Bewegungen in einem Segment der Wir- belsäule durchzuführen. Die Ergebnisse zeig- ten, dass die posterior-anteriore Mobilisation keine spezifische Bewegung in einem Wirbel- säulensegment auslçst. Die Mitbewegungen in den Nachbarsegmenten haben unterschiedli- che Ausmaße und teilweise auch unterschied- liche Richtungen. Um auch andere Bewe- gungstechniken auf ihre Spezifität zu prüfen, ist weitere Forschung nçtig. Abstract ! Physiotherapeutic manual therapy uses specific movement in examination and treatment. It is not clear, whether these movements really re- sult in isolated motion of a joint or spinal seg- ment. This article searched for evidence in the litera- ture concerning the ability to manually apply specific movement in a single spine segment. The results showed that posteroanterior mobili- sation does not lead to specific motion in a spinal segment. Concomitant movements in adjoining segments have different amplitudes and partly different directions. No studies were found on other specific movement techniques. Further re- search is necessary in order to examine the spe- cificity of other movement techniques. Schomacher J. Fähigkeit des spezifischen… Manuelle Therapie 2008; 12: 113–124 Literaturstudie 113 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  2. 2. und Behandlung sind dem Autor nicht bekannt. Unklar ist fer- ner, ob die physiotherapeutische Absicht, spezifisch zu bewe- gen, auch tatsächlich zu isolierten Bewegungen führt oder ob dabei Mitbewegungen in den Nachbargelenken bzw. -segmen- ten stattfindet. Dies betrifft vor allem Gelenkkomplexe wie die Hand- und Fußwurzel sowie die Wirbelsäulensegmente. Die Klärung dieser Frage hat eine grundlegende Bedeutung für die physiotherapeutische Aus- und Weiterbildung sowie For- schung. Je nach Ergebnis kçnnten Zeit und Energie auf das spe- zifische oder das generelle Bewegen konzentriert werden. Dies kçnnte letztendlich zur Optimierung der Patientenbehandlung beitragen. Die vorliegende Literaturanalyse geht daher der Frage nach, ob Physiotherapeuten fähig sind, spezifisch zu bewegen. Die Frage wird thematisch auf spezifische Bewegungen in der Wirbelsäu- le eingegrenzt. Methode ! Eine 1. orientierende Literatursuche erfolgte im November 2006 in der Datenbank Medline. Die systematische automatisierte Suche fand im Dezember 2006 in den Datenbanken Medline (Suchmaschine PubMed) und PEDro im gesamten Zeitraum ohne Begrenzungen statt (l Tab. 1). Im Portal Scirus wurde nur in Zeitschriften gesucht (l Tab. 2) und in PubMed zusätz- lich mithilfe der Funktion Related articles recherchiert. Die In- haltsverzeichnisse der Zeitschriften Manual Therapy (Vol. 1 (1) 1995 bis Vol. 11 (4) 2006) und Manuelle Therapie (Vol. 1 (1) 1997 bis Vol. 10 (5) 2006) wurden manuell durchsucht und in den gefundenen Artikeln die Literaturverzeichnisse gesichtet. Einschlusskriterium waren Studien, die mit apparativen Verfah- ren das Ausmaß segmentaler Wirbelsäulenbewegungen bei pas- siver Mobilisation untersuchen. Die Einschlusskriterien wurden nicht genauer formuliert, um mçglichst viele Studien zu finden, da die orientierende Literatursuche gezeigt hatte, dass nur we- nige Arbeiten zu diesem Thema existieren. Ausgeschlossen wur- den Artikel, die keine wissenschaftlichen Nachweise, sondern nur Meinungen enthielten. Folgende Suchstrategie kam zum Einsatz: Zuerst fand die Sich- tung der Titel der mit den Suchwçrtern gefundenen Verçffent- lichungen statt. Enthielten sie Hinweise auf einen mçglichen Zusammenhang mit dem Thema dieser Arbeit, wurde der Abs- tract gelesen. Trafen die Einschlusskriterien zu, wurde der Voll- text durchgearbeitet und sein Literaturverzeichnis gesichtet. Entsprach die Studie den Ein- und Ausschlusskriterien, erfolg- ten eine Zusammenfassung und Auswertung. Eine Literatursuche in anderen Datenbanken war mangels Zu- gang nicht mçglich. Ergebnisse ! Die Suche ergab 6 deskriptive Studien, und zwar 2 zur HWS [22, 26] und 4 zur LWS [17, 19, 20, 31]. Im Folgenden werden zuerst die inhaltlichen Aspekte dargestellt und anschließend die Me- thodik der Studien beschrieben. Inhaltliche Ergebnisse Alle 6 Studien untersuchten die segmentalen Bewegungen, die in der Wirbelsäule bei einer posterior-anterioren Mobilisation durch Schub auf den Proc. spinosus nach ventral stattfinden, wie er im Manuelle-Therapie-Konzept nach Maitland üblich ist [23]. Zu anderen Techniken fanden sich keine Studien. Alle Studien untersuchten gesunde Probanden. 4 Studien be- nutzten einen offenen Kernspintomographen [17, 22, 26, 31] und 1 Studie fertigte seitliche Rçntgenaufnahmen an [20]. Eine weitere maß mit einem mechanischen Gerät die Ventralver- schiebung der Dornfortsätze durch die Haut [19]. Die Mobilisationskraft wurde in der LWS jeweils 2-mal von me- chanischen Geräten mit 150 N und von Physiotherapeuten im Maitland-Grad IV appliziert. Dies bedeutet kleine Bewegungen mit Gewebespannung am Ende des Ausmaßes. Powers et al. [31] maßen die Intensität der Mobilisation Grad IV außerhalb des Kernspintomographen entsprechend als 9,080 – 11,350 kg. Kulig et al. [17] führten die Mobilisation ohne Kraftmessung durch. In der HWS wurde die Mobilisationskraft einmal direkt mit durchschnittlich 42,2 N gemessen und als Maitland-Grad III beschrieben [22]. Dies bedeutet große Bewegungen mit Gewe- bespannung am Ende des Ausmaßes. Die andere HWS-Studie mobilisierte in den Maitland-Graden I und IV, ohne direkt die Kraft zu messen [26]. Eine Mobilisation im Maitland-Grad I bedeutet kleine Bewegungen ohne Spannung der Gewebe am Tab. 1 Suchstrategie am 14.12.2006 Suchwçrter Medline (PubMed) PEDro Treffer ausgewählt Treffer ausgewählt posteroanterior mobilisation 11 2 1 1 segmental motion 2084 nicht durchgesehen 3 0 segmental motion palpation 19 0 0 0 segmental motion biomechanics cervical 47 0 3 0 intervertebral movement 724 nicht durchgesehen 0 0 intervertebral movement cervical 169 nicht durchgesehen 0 0 intervertebral movement cervical biomechanics 45 1 Tab. 2 Suchstrategie in www.scirus.com/srsapp/ am 14.12.2006 (begrenzt auf Zeitschriften) Suchwçrter Treffer ausgewählt posteroanterior mobilisation 47 1 posteroanterior mobilisation cervical AND („clinical biomechanics“) 16 0 segmental mobilisation cervical AND („clinical biomechanics“) 26 1 Schomacher J. Fähigkeit des spezifischen… Manuelle Therapie 2008; 12: 113–124 Literaturstudie114 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  3. 3. Anfang des Ausmaßes. In l Tab. 3 sind einige Studienmerk- male zusammengestellt. Art der Bewegung Beim Ventralschub auf einen Proc. spinosus entstand im mo- bilisierten Segment – also zwischen dem bewegten und dem kaudalen Wirbel – in 3 Studien zur LWS eine Extension. In ei- ner HWS-Studie erfolgten 9-mal eine Extension und 10-mal eine Flexion [22]. 2 Studien machten keine Angaben zu rota- torischen Bewegungen: Lee und Evans [19] maßen in der LWS nur die translatorische Ventralverschiebung der Procc. spinosi und McGregor et al. [26] fanden in der HWS keine wesentli- chen Bewegungen. Die 4 Studien, die rotatorische Bewegungen beschrieben, be- richten vorwiegend von Extension in den Nachbarsegmenten ([17, 20, 22, 31]; Abb. l 1–4). Einige Male kam in den kauda- len Nachbarsegmenten auch Flexion vor. Dies geschah in der LWS bei Ventralschub auf L1 und L2 [31] und bei Ventralschub auf L4 bei 8 von 12 Probanden [20]. Kulig et al. [17] fanden zu- nehmend Flexion in den kaudalen Segmenten, je mehr sie von L3 nach L2 und L1 den Ventralschub applizierten. In der HWS stellten Lee et al. [22] bei 19 Gesunden bei Ventralschub auf C5 nicht nur 7-mal eine Flexion im Segment C6 – 7 und 16-mal im Segment C7–T1, sondern auch 11-mal im kranial gelegenen Segment C4 – 5 fest. Ausmaß der Bewegungen Das durchschnittliche Bewegungsausmaß im direkt mobilisier- ten Segment variiert in den 5 Studien, die Rotationsbewegun- gen gemessen haben, von 0 – 3,8 mit Maximalwerten bis 6 (l Tab. 4). Lee und Evans [19] ermittelten statt der Rotations- bewegungen die Ventralverlagerungen der Procc. spinosi, die das Messgerät durch die Haut erfasste. Sie lagen zwischen 10,93 mm (L3) und 13,03 mm (L5). Die Autoren schließen aus diesen Ventralverlagerungen nicht auf Extensions- bzw. Flexi- onsausmaße. Das Ausmaß der in die Nachbarsegmente weiterlaufenden Be- wegungen ist variabel (l Tab. 5). Powers et al. [31] und Kulig et al. [17] fanden in den LWS-Nachbarsegmenten weniger Be- wegung als im direkt mobilisierten Segment. Lee und Evans [20] hingegen stellten bei posterior-anteriorem Schub auf L4 ungefähr gleichviel Bewegung im darüber liegenden Segment L3–L4 und mehr Bewegung in den kranialen Segmenten L2–L3 und L1–L2 fest. In der HWS erzielten Lee et al. [22] bei Schub Tab.3MerkmalederStudien AutorProbandenUntersuchungsmethodeposterior-anteriorer SchubaufdenProc. IntensitätdesSchubesSchubdurchMessfehlerKommentar McGregor etal.[23] 5GesundeoffeneMRI(Sagittalaufnahmen)C2,C6GradIundGradIVje5secPTkeineAngabenWeichteilkompressionbeiGradIvon 9,7mm,beiGradIVvon12,2mm Leeetal. [20] 19GesundeoffeneMRI(Sagittalaufnahmen)C5GradIII(durchschnittlichge- messenwurden42,2N(SD 10,8)5”je4sec) Therapeutmittlerer Fehlervon1,1 (SD0,3) HWS-Lordosenahmvon23,6(SD14,6) auf35,6(SD16,3)nach5Mobilisati- onszyklenzu Powers etal.[26] 11GesundeoffeneMRI(Sagittalaufnahmen)L5,L4,L3,L2,L1GradIV(geschätztwurden 9,080–11,350kg)für10sec PT0,3 Leeu. Evans[18] 12GesundeRçntgen(Sagittalaufnahmen)L4150Nfür3minmechanisches Gerät 1VentralverlagerungderProcc.spinosi um8,8–11,5mm Kuligetal. [15] 20GesundeoffeneMRI(Sagittalaufnahmen)L5,L4,L3,L2,L1GradIVfür5secPTkeineAngaben Leeu. Evans[17] 28Gesundeposterior-anterioreVerschiebungder DornfortsätzemitMetallstiftenaufder Hautgemessen L3,L4,L5max.150Nwährend2min., 30secund0,5sec mechanisches Gerät keineAngabennach30sec.beganneineVerformungals Creep p.-a.-Schub auf C5 19 x E 19 x E 11 x F 16 x F 10 x F 8 x E 9 x E 12 x E 7 x F 3 x ? Abb. 1 Bewegungen in der HWS bei Lee et al. [22]. Schomacher J. Fähigkeit des spezifischen… Manuelle Therapie 2008; 12: 113–124 Literaturstudie 115 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  4. 4. auf C5 im Segment C5–C6 bis auf C6–C7 weniger Bewegung als in den andern Segmenten. McGregor et al. (2001) entdeckten zwar keine oder nur gerin- ge Bewegungen bei Ventralschub auf die Procc. spinosi von C2 und C6, aber eine Weichteilkompression bei Grad I von 9,7 mm und bei Grad IV von 12,2 mm. Die von Lee und Evans [19] gemessene Ventralverlagerung der Procc. spinosi kranial und kaudal des mobilisierten Wirbels variierte zwischen 9,28 (€ 1,42) mm und 13,74 (€ 2,62) mm und unterschied sich nicht wesentlich von der Verlagerung des mobilisierten Proc. spino- sus (10,93 – 13,03 mm). Die unterschiedlichen Angaben des oft geringen Bewegungsaus- maßes und die große Standardabweichung (manchmal grçßer als der eigentliche Wert) erschweren eine allgemein voraussa- gende Schätzung der Bewegung in den Nachbarsegmenten bei posterior-anteriorer Mobilisation. p.-a.-Schub auf L3, L4 oder L5 p.-a.-Schub auf L1 oder L2 11 x E in allen Segmenten 11 x F von L3 bis L5 11 x E in L1 und L2 a b Abb. 2 a u. b Bewegungen in der LWS bei Powers et al. [31]. a Schub auf L3, L4 und L5. b Schub auf L1 und L2. p.-a.-Schub auf L4 12x 12x 12x 12x 8 x F 4 x E Abb. 3 Bewegungen in der LWS bei Lee und Evans [20]. p.-a.-Schub auf L4 oder L5 p.-a.-Schub auf L3 20x 20x 20x 20x 20x 20x 20 x E in allen Segmenten 17 x F 3 x E oder keine Bewegung in L4 und L5 13 x F 7 x E oder keine Bewegung in L4 16 x F 4 x E oder keine Bewegung in L5 18 x F 2 x E oder keine Bewegung in L5 a b p.-a.-Schub auf L2 p.-a.-Schub auf L2 20x 20x 14 x F 6 x E oder keine Bewe- gung in L3 16 x F 4 x E oder keine Bewegung in L4 c d Abb. 4 a–d Bewegungen in der LWS bei Kulig et al. [17]. a Schub auf L4 oder L5. b Schub auf L3. c Schub auf L3. d Schub auf L1. Schomacher J. Fähigkeit des spezifischen… Manuelle Therapie 2008; 12: 113–124 Literaturstudie116 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  5. 5. Beschreibung von Studientyp und -methodik Alle Studien sind deskriptiver Art. Die Methoden wurden für ein Nachvollziehen ausreichend beschrieben. Ein Beurteilungs- instrument für deskriptive Studien fand sich nicht. Die Zusam- menstellung einiger Prüfpunkte zeigt nur geringe Unterschiede zwischen den Studien (l Tab. 6). Eine Punktebewertung der Studien anhand der l Tab. 6 erfolgt hier nicht, da ein entspre- chendes Instrument erst geprüft werden müsste. Tab. 4 Ergebnisse der Studien Autor Bewegung im Segment kaudal des Schubs Bewegungsausmaß Bewegung in den Nachbarsegmenten McGregor et al. [23] keine Beschreibung gering bis keine keine Beschreibung Lee et al. [20] 9-mal Extension, 10-mal Flexion Mittelwerte: 0,1 u. 3,8 (max. ca. 6) Extension in C 2 – 3 u. C 3 – 4 C4 – 5 Flexion 11-mal u. Extension 8-mal C6 – 7 Flexion 7-mal u. Extension 12-mal C7 – T1 Flexion 16-mal (3-mal keine Angabe) Powers et al. [26] Extension 1,2 – 3 Extension in allen lumbalen Segmenten bei Druck auf L 3, L 4 u. L 5 Flexion der 3 kaudalen Segmente u. Extension der kranialen 2 lum- balen Segmenten bei Druck auf L 1 u. L 2 Lee u. Evans [18] Extension 1,2 – 2,4 Kulig et al. [15] Extension max. 3 – 4 Extension bei Druck auf L 5 u. L 4 in allen Segmenten Extension in den kranialen Segmenten bei Druck auf L 3 u. L 2 Druck auf L 3: Extension 17-mal und Flexion od. keine Bewegung 3-mal in L 4 u. L 5 Druck auf L 2: – Extension in L 3 – Flexion 13-mal u. Extension od. keine Bewegung 7-mal in L 4 u. Flexion 16-mal u. Extension od. keine Bewegung 4-mal in L 5 Druck auf L 1: – Extension in L 1 u. L 2 – Extension 14-mal u. Flexion od. keine Bewegung 6-mal in L 3 – Flexion 16-mal u. Extension od. keine Bewegung 4-mal in L 4 – Flexion 18-mal u. Extension od. keine Bewegung 2-mal in L 5 Lee u. Evans [17] Posterior-anteriore Verlagerung (keine Angaben zu Extension oder Flexion) L5: 13,03 € 1,91 mm L4: 11,74 € 1,39 mm L3: 10,93 € 1,35 mm Druck auf L 3 u. L 4 ergab mehr Bewegung in kaudalen als in kra- nialen Segmenten Druck auf L 5 ergab mehr Bewegung in kranialen als in kaudalen Segmenten Tab. 5 Ausmaß der Bewegung im mobilisierten im Vergleich zu Nachbarsegmenten Studie Bewegung im mobilisierten Segment (Mittelwert und SD) Bewegungsausmaß in den Nachbarsegmenten (genannt ist immer nur der kraniale Wirbel) McGregor et al. [23] keine wesentliche Veränderung keine wesentliche Veränderung Lee et al. [20] C5: –0,9 € 3,1 C6: 0,1 € 3,2 Extension C7: 2,5 € 2,7 Flexion C4: 1,6 € 3,0 Extension C3: 3,7 € 2,7 Extension C2: 3,8 € 2,1Extension Powers et al. [26] L5: ca. 3 L4: ca. 1,7, dann abnehmend L4: ca. 2,3 L5: ca. 1, L 3: ca. 0,9, dann abnehmend L3: ca. 2 L4: ca. 1,7, dann L 5 L 2 L 1 L2: ca. 1,1 L1: ca. 0,9, L 3: ca. 0, L 4: ca. 0,2 Flexion, L 5: ca. 1,2 Flexion L1: ca. 2 L2: ca. 0,3 Extension, L3 – L5 ca. 1 Flexion Lee u. Evans [18] L4 – L5: ca. 1,2 (€ ca. 1,2) L5 – S1: ca. 0,7 Flexion L3 – L4: 1,2 Extension L2 – L3: 2,4 Extension L1 – L2: ca. 1,7 Extension Kulig et al. [15] L5 – S1: 3,6 € 1,1 L4 – L5: 1,9 € 0,8 Extension bis L1 – L2: 1,0 € 0,7 Extension L2 – L3: 3,8 € 1,5 (keine Angaben für übrige Segmente) L1 – L2: 2,5 € 1,2Extension L3-L4: 1,6 € 1,6 Extension L4 – L5: 0,1 € 1,1 Flexion L5 – S1: 1,4 € 1,6 Lee u. Evans [17] keine rotatorischen Angaben mehr posterior-anteriore Bewegung in den kaudalen als in kranialen Segmenten Schomacher J. Fähigkeit des spezifischen… Manuelle Therapie 2008; 12: 113–124 Literaturstudie 117 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  6. 6. Tab. 6 Methodische Aspekte der Studien Kriterium McGregor et al. [23] Lee et al. [20] Powers et al. [26] Lee u. Evans [18] Kulig et al. [15] Lee u. Evans [17] Einleitung Wurde die klinische Relevanz der Studien- intervention aus- reichend erklärt? ja ja ja ja ja Ja Wurde eine systema- tische Literatursuche zum Thema ausführlich beschrieben? nein, über ähnliche Studien in der Litera- tur wird berichtet nein, über ähn- liche Studien in der Literatur wird berichtet nein, über ähn- liche Studien in der Literatur wird berichtet nein, über ähnliche Stu- dien in der Li- teratur wird berichtet nein, über ähnli- che Studien in der Literatur wird berichtet nein, über ähnliche Stu- dien in der Li- teratur wird berichtet Methode War das Patienten- spektrum repräsentativ für die Patienten, die den Test oder das Verfahren in der Praxis erhalten werden? Da nur Gesunde untersucht wurden, lässt sich die Frage nicht beantworten id. id. id. id. id. Wurden die Auswahl- kriterien der Probanden (Ein- und Ausschluss- kriterien) klar beschrie- ben? ja, keine expliziten Angaben zu den Aus- schlusskriterien ja ja, keine explizi- ten Angaben zu den Ausschluss- kriterien ja ja ja Ist die Methodik ausrei- chend beschrieben, um sie erneut durchführen zu kçnnen? ja ja ja ja ja ja Wurden die Gütekrite- rien der Messgeräte/- methoden beschrieben? Validität des MRI nicht explizit er- wähnt; Wiederhol- barkeit der Messung an 3 Probanden ge- prüft Hinweis auf an- dere Studie zur Relia- bilitätsprüfung keine Angaben Validität des MRI nicht explizit er- wähnt; Wieder- holbarkeit der Messung an 5 Probanden geprüft keine Angaben Validität des MRI nicht explizit er- wähnt; Wieder- holbarkeit bei 3 Messungen an 2 verschiedenen Tagen geprüft Wiederhol- barkeit der Messungen in Pilotstudie an 10 Pro- banden geprüft Wurde die Bearbeitung der Daten nachvollzieh- bar beschrieben? Tests sind benannt Tests sind benannt Tests sind benannt ja ja Ja Ergebnisse Wurden die Ergebnisse anschaulich dargestellt? ja ja ja ja ja ja Wurden alle für die Fra- gestellung wichtigen Einzelergebnisse prä- sentiert? nein, nur Mittelwerte und SD nein, nur Mittel- werte und SD nein, nur Mittel- werte und SD nein, nur Mittelwerte und SD nein, nur Mittel- werte und SD nein, nur Mittelwerte und SD Wurden uninterpretier- bare Ergebnisse oder Zwischenergebnisse berichtet? nein nein nein nein nein nein Waren die gleichen Da- ten verfügbar, wie wenn die Technik in der Praxis durchgeführt wurde? ja (Maitland-Grade) ja (Maitland- Grade) ja (Maitland- Grade) nein (150 N sind in der Praxis nicht messbar) ja (Maitland- Grade) nein (150 N sind in der Praxis nicht messbar) Wurden Abbrüche der Probanden erklärt? keine Abbrüche erwähnt keine Abbrüche erwähnt keine Abbrüche erwähnt keine Abbrü- che erwähnt keine Abbrüche erwähnt keine Abbrü- che erwähnt Diskussion Wurden die Begrenzun- gen der Studie ausführ- lich erläutert? ja ja nein ja nein teilweise Wurden die Ergebnisse zusammen mit anderen Studienergebnissen ver- glichen/diskutiert? ja ja ja, nur mit 1 Studie ja ja ja Wurden Vorschläge für künftige Forschung genannt? ja ja ja ja nein ja Schomacher J. Fähigkeit des spezifischen… Manuelle Therapie 2008; 12: 113–124 Literaturstudie118 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  7. 7. Die Auswahlkriterien für die Studienteilnehmer erscheinen auf den ersten Blick unterschiedlich beschrieben (l Tab. 7). Als Ein- schlusskriterium nennen alle 6 gefundenen Studien die Abwe- senheit von Wirbelsäulenschmerzen, und zwar unterschiedlich formuliert als normale Freiwillige, Gesunde oder explizit als feh- lende Geschichte von Nackenschmerzen oder Symptomen in- nerhalb der vergangenen 12 Monate, die dem Nacken zugeord- net werden kçnnten [22]. Zu den Ausschlusskriterien machen jeweils 2 Studien keine An- gaben [26, 31] bzw. nennen Kontraindikationen für rotatorische Mobilisationen der Wirbelsäule [19, 21]. Des Weiteren werden verschiedene Erkrankungen und Verletzungen sowie chirurgi- sche Eingriffe in der Vergangenheit aufgelistet. Lee und Evans [20] nennen für ihre Rçntgenstudie als zusätzliches Ausschluss- kriterium eine Strahlenexposition in den vergangenen 12 Mo- naten. Da die Intervention eine posterior-anteriore Mobilisation ist, die bei Gesunden als harmlos und ohne Kontraindikation an- gesehen werden kann, beschreiben die Ausschlusskriterien im Wesentlichen die Abwesenheit von Gesundheit der Wirbelsäu- le, bei der die Intervention ein Risiko sein kçnnte. Die 2 Studi- en ohne Angaben zu den Ausschlusskriterien haben Gesund- heit als Einschlusskriterium und schließen somit die gleichen Probanden aus wie die anderen Studien [26, 31]. Trotz der un- terschiedlichen Formulierung der Ein- und Ausschlusskriterien weisen daher die 6 Studien keine wesentlichen diesbezügli- chen Unterschiede auf. Die Messverfahren sind in allen Studien beschrieben (l Tab. 8). In 4 Fällen handelte es sich bei dem Messgerät um einen offenen Kernspintomografen [17, 22, 26]. Lee und Evans [20] verwende- ten ein Rçntgengerät, Lee und Evans [19] einen mechanischen Verlagerungsumwandler. Rçntgenbild und Kernspintomografie liefern bezüglich der Stellung der Wirbelkçrper in der Sagittal- ebene ähnliche Informationen und sind somit vergleichbar. Der mechanische Verlagerungsumwandler von Lee und Evans [19] kann hingegen keine angulären Werte ermitteln und beschreibt nur die translatorische Verlagerung der Procc. spinosi in der Sa- gittalebene. Das Gerät lässt sich daher nicht direkt mit den an- dern vergleichen. Allerdings trägt auch diese Studie zur Beant- wortung der Fragestellung der vorliegenden Literaturübersicht bei, weil sie zeigt, dass ein posterior-anteriorer Druck auf den Proc. spinosus zu einer Bewegung sowohl im kranialen als auch im kaudalen Segment führt und daher nicht für ein Segment spezifisch ist. Lee und Evans [19] gaben die Messgenauigkeit des Verlagerungs- umwandlers nicht an. Dies gilt ebenso für das Rçntgenverfahren [20]. Die Auflçsung des Kernspintomografen betrug 1,7-mal 0,8 mm2 [22, 26] bzw. 1,37-mal 2,73 mm2 [17] und 256-mal 256 (keine Einheitsangabe; [31]). Außer den weiteren technischen Beschreibungen des Kernspintomografen und des Rçntgenge- räts sind keine Angaben zur Messgenauigkeit explizit erwähnt. Da von einer im Vergleich zu den untersuchten Bewegungen und den erhaltenen Resultaten hohen technischen Messgenau- igkeit der Untersuchungsgeräte auszugehen ist, stellt die nicht Tab. 7 Ein- und Ausschlusskriterien der Studien Studie Einschlusskriterien Ausschlusskriterien McGregor et al. [22] keine Geschichte zervikaler Schmerzen, die eine Intervention verlangt hätten keine Angaben Lee et al. [19] gesund, ohne Geschichte von Nackenschmerzen oder Symp- tome, die dem Nacken zugeordnet werden kçnnten innerhalb der vergangenen 12 Monate bekannte Kontraindikationen für rotatorische Mobilisationen Geschichte von HWS-Chirurgie, Fraktur, Dislokation, jeder struktu- relle Defekt der Wirbelstrukturen, Bçsartigkeit, entzündliche oder infektiçse Erkrankungen der Wirbelsäule Powers et al. [25] Schmerzfreiheit, keine Geschichte von Rückenschmerz, die medizinische Therapie erfordert hätte keine Angaben Lee u. Evans [17] normale freiwillige Männer informierte Einverständniserklärung Geschichte von Rückensymptomen, Verletzung, Chirurgie, irgend- welche radiologische Anomalitäten, die im Verlauf der Studie ent- deckt würden, irgendeine bedeutende Strahlenexposition in den vorherigen 12 Monaten Kulig et al. [14] Gesundheit, keine Rückenschmerzen von mehr als 3 Tage Dauer informierte Einverständniserklärung basierend auf Selbstbericht: bçsartige Wirbelsäulen- oder kardio- vaskuläre Erkrankung, Zeichen einer Rückenmarkkompression, Aortenaneurysma, Ösophagushernie, unkontrollierter Hochdruck, spinale Infektion, ernsthafte Atmungserkrankung, Schwanger- schaft, abdominale Hernie, Rückenchirurgie, große spinale Defor- mität, Spondylolisthesis, rheumatische Gelenkerkrankung, implan- tierte biologische Geräte, die mit dem Magnetfeld interagieren kçnnten zusätzlich kein aktueller Schmerz in der lumbalen Gegend und keine mit einer lumbalen Diskuserkrankung verbundenen Symptome oder Zeichen: unterer Rückenschmerz oder unterhalb des Gesäßes aus- strahlender Schmerz, Gefühlsstçrungen in den unteren Extremitä- ten, verminderte Reflexe, Schwäche in den unteren Extremitäten, Harn- oder Stuhlinkontinenz, zunehmender peripherer Schmerz mit wiederholten lumbalen Bewegungen Lee u. Evans [16] normale Personen informierte Einverständniserklärung Geschichte von Rückenschmerz oder jegliches anderes Symptom, das der Wirbelsäule zugeschrieben werden kçnnte in den 6 vorheri- gen Monaten Geschichte einer Fraktur, Dislokation oder Chirurgie der lumbalen Wirbelsäule oder des Sakrums jeder medizinische Zustand, der eine Mobilisation der Wirbelsäule kontraindiziert sein ließe Schomacher J. Fähigkeit des spezifischen… Manuelle Therapie 2008; 12: 113–124 Literaturstudie 119 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  8. 8. explizite Aussage keinen wesentlichen Schwachpunkt im Hin- blick auf die Fragestellung dieses Reviews dar. Zur Genauigkeit der Messung auf den Kernspintomografie- und Rçntgenbildern geben 3 Studien einen Messfehler [20, 22, 31] und 2 keinen Fehler an [17, 26]. Lee und Evans [19] beschreiben einen Messfehler ihres mechanischen Verlagerungsumwandlers nur für die Pilotstudie zur Wiederholbarkeitsprüfung. Zur Reliabilität machen Lee et al. [22] sowie Lee und Evans [20] keine Angaben. Letztere führten die Messungen zwar 2-mal durch, nahmen aber den Mittelwert zur statistischen Berech- nung und testeten nicht die Wiederholbarkeit der Messungen [20]. 2 Studien prüften die Wiederholbarkeit der Messung an 3 [26] bzw. 5 Probanden [31]. McGregor et al. [26] verweisen zusätzlich auf eine andere Reliabilitätsprüfung zum verwende- ten Messverfahren [5]. Kulig et al. [17] prüften die Wiederhol- Tab. 8 Merkmale der Messverfahren Studie Messgeräte und -verfahren Gerätebeschreibung Reliabilität Messfehler McGregor et al. [23] offene MRI (Sagittalaufnahmen) schnelle Pulssequenz MR-tracking General Electric Signa SP 10 Interventional MRI scanner (Mil- waukee, USA) Verweis auf eine andere Studie, in der die Reliabilität der Messung nachgewiesen wurde [5] Wiederholbarkeit der Messungen wurde an 3 Probanden mit 150 wie- derholten Messungen für Winkel und Translationen und 15 Messungen für die Weichteilkompression ermittelt Bei der Bland-und-Altman’s-Metho- de zeigte sich eine Wiederholbarkeit von –0,01 € 0,4 für Winkel-, –0,02 € 0,6 mm für Translations- und 0,54 € 1,9 für die der Weichteilkom- pressionsmessungen keine Angaben Lee et al. [20] offene MRI (Sagittalaufnahmen) schnelle Pulssequenz MR-tracking General Electric Signa SP 10 Inter- ventional MRI scanner (Milwaukee, USA) keine Angaben mit mittlerem Fehler von 1,1 (SD 0,3) Powers et al. [26] offene MRI (Sagittalaufnahmen) Pulssequenz (GRASS) 0,5 T, Signa SP, MRI system, Gene- ral Electric Medical Systems, (Milwaukee, USA) Prüfung der Intratester-Reliabilität durch wiederholte Messungen an 5 Probanden (jeweils 50 Messungen – 5 pro Segment an 2 Tagen mit 1 Wo- che Abstand). Der Interclass-Korre- lationskoeffizient war exzellent (0,95 – 0,99); der Standard error of measurement (SEM) lag bei 0,3 0,3 Lee u. Evans [18] Rçntgen (Sagittalaufnahmen) Sagittalaufnahmen auf 30 ” 40 cm Kassette mit 210 ASA Fuji RX medical X-ray Film (Fuji Photo Film Co., Tokyo, Japan) General Electric Portable Radio- graphic Machine AMX-4 (General Electric Co., Wisconsin, USA) 2-maliges Durchführen der Winkel- messung auf den Rçntgenbildern und Verwendung des Mittelwerts beider Messungen für die statisti- sche Berechnung keine Angaben zu einer Reliabilitäts- prüfung 1 für Rotation, 0,6 mm für Transla- tion und 0,8 mm für die Verlagerung des Proc. spinosus Kulig et al. [15] offene MRI (Sagittalaufnahmen) GRASS-Pulssequenz 0,5 T, Signa SP, MRI system, Gene- ral Electric Medical Systems, (Milwaukee, USA) 2. Untersucher kontrollierte die exakte Positionierung der Hand an der MRI-Konsole jedes lumbale Segment wurde 3-mal ausgemessen und der Mittelwert für die statistische Berechnung benutzt Prüfung der Intratester-Reliabilität durch 3 Messungen an 2 verschiede- nen Tagen; der Interclass-Korrelati- onskoeffizient war exzellent (0,95 – 0,99); der SEM betrug 0,40 – 0,66. keine Angaben Lee u. Evans [17] Verlagerungsumwandler zum Messen der posterior-anterioren Verschiebung der Dornfortsätze durch auf die Haut aufgesetzte Metallstifte Messung der Verlagerung der Procc. spinosi ober- und unter- halb des gedrückten Spinosus „Spinal Mobiliser“ mit 1 Stift in der Mitte zur Kraftübertragung auf den Ziel-Spinosus und 2 Stiften an jeder Seite auf dem kaudalen und kra- nialen Proc. spinosus als Verlage- rungsumwandler (Displacement transducer – linear variable diffe- rential transformer); keine Her- kunftsangaben Pilotstudie an 10 Probanden zeigt unbedeutende Unterschiede in der gemessenen Verlagerung an 2 Tagen (p 0,05) Interclass-Korrelationskoeffizient betrug 0,99 für L 3/4 und 0,95 für L 4/5 maximales Fehlerausmaß be- trug € 0,7 bzw. € 0,8 mm; Schlussfol- gerung: Erhalten wiederholbarer Daten keine Angaben Schomacher J. Fähigkeit des spezifischen… Manuelle Therapie 2008; 12: 113–124 Literaturstudie120 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  9. 9. barkeit anhand von 3 Messungen an 2 verschiedenen Tagen. Für die statistische Berechnung nahmen sie den Mittelwert der 3 Messungen. Lee und Evans [19] prüften die Wiederhol- barkeit der Studienintervention einschließlich Messvorgang in einer Pilotstudie an 10 Probanden und maßen nur unbedeuten- de Unterschiede an 2 verschiedenen Tagen. Zusätzliche Informationen über Validität und Zuverlässigkeit der Methodik sind in den Studien nicht erwähnt. Die nicht durchge- hende Prüfung der Reliabilität kann als Schwachpunkt betrach- tet werden. Die angegebenen Messfehler (l Tab.3) sind jedoch kleiner als die gemessenen Bewegungsausmaße. Die einheitli- chen Ergebnisse hinsichtlich der Fragestellung dieses Reviews werden durch die mangelnden Angaben zur Reliabilität folglich nicht wesentlich in Zweifel gezogen. Die interne Validität der Studien lässt sich aufgrund der ausführ- lichen Beschreibung der Methodik nachvollziehen. Die externe Validität der Ergebnisse (Übertragbarkeit auf andere Personen) ist bei der geringen Probandenzahl nicht pauschal gegeben. Bei der Ergebnisdarstellung geben alle Studien Mittelwerte und Standardabweichungen an, dagegen keine die Varianz. 4 Studien berechneten eine statistische Signifikanz [19, 22, 26, 31], die an- deren beiden nicht [17, 20]. Eine zusammenfassende statistische Analyse der 6 Studien ist aufgrund der verschiedenen Methoden und Ergebnisdarstellungen und vor allem mangels der Einzelda- ten nicht mçglich. Hinsichtlich der anthropometrischen Angaben (l Tab. 9) geben alle das Durchschnittsalter mit der Standardabweichung an. 3 Studien nennen zusätzlich das niedrigste und hçchste Alter der Probanden [17, 19, 31]. Kçrpergrçße und -gewicht werden von 3 Studien nicht erwähnt [22, 26, 31] und von den ande- ren 3 mit den Mittelwerten und den Standardabweichungen genannt [17, 19, 20]. Keine Studie zeigt den Body Mass Index (BMI). Lee und Evans [19] untersuchten als einzige den Ein- fluss des Geschlechts auf die LWS-Beweglichkeit und fanden keinen signifikanten Unterschied. 3 Studien [17, 20, 31] geben die Geschlechterverteilung an. Aus diesen Mittelwerten lässt sich nicht auf einen Zusammen- hang zwischen anthropometrischen Werten und der Beweg- lichkeit schließen. Dazu hätten die anthropometrischen Anga- ben der Probanden wie ihre Kçrpergrçße vor der Intervention erfasst und einzeln oder in Klassen geordnet in Bezug zum Be- wegungsausmaß gesetzt werden müssen. Die Fragestellung in den Studien bezog sich jedoch nicht auf einen solchen Zusam- menhang zwischen anthropometrischen Werten und der Be- weglichkeit. Daher beeinträchtigen die diesbezüglich fehlen- den bzw. groben Angaben die Aussagekraft der Studien nicht. Diskussion ! Die Fähigkeit, spezifische Bewegungen in Wirbelsäulensegmen- ten durchzuführen, kann unter verschiedenen Aspekten betrach- tet werden. Dabei stellen sich vor allem folgende Fragen: E Findet wirklich eine spezifische Bewegung statt? E Kçnnen Physiotherapeuten spezifische Bewegungen zuver- lässig beurteilen? E Wie wirken spezifische Bewegungen? Spezifität der segmentalen Wirbelsäulenbewegungen Dazu fanden sich in der Literatur nur 6 Studien, die alle die Wirkung eines posterior-anterioren Schubs auf den Proc. spino- sus in HWS oder LWS analysieren. Die resultierende Bewegung wird als Drei-Punkt-Biegung (Three-point bending) beschrieben [21]. Dabei bilden Kopf und Thorax für die HWS bzw. Thorax und Becken für die LWS je 2 unnachgiebige Auflagepunkte für die dazwischen liegende Wirbelsäule, die durch die posterior- anteriore Kraft gebogen wird (l Abb. 5). Dadurch entsteht eine Zunahme der Lordose. Fp.-a.-Mobilisation FThorax FBecken Abb. 5 Drei-Punkt-Biegung der LWS bei Anwendung einer posterior- anterioren Kraft (nach [21]). Tab. 9 Anthropometrische Merkmale der Studien Studie Probanden Geschlecht Alter Kçrpergrçße Kçrpergewicht Body Mass Index (BMI) McGregor et al. [23] 5 Gesunde keine Angaben Durchschnittsalter 28,5 Jahre (SD 4,5) keine Angaben keine Angaben keine Angaben Lee et al. [20] 19 Gesunde keine Angaben Durchschnittsalter 29,1 Jahre (SD 6,2) keine Angaben keine Angaben keine Angaben Powers et al. [26] 11 Gesunde 5 Männer, 6 Frauen 19– 45 Jahre (Mittelwert 30, SD 8) keine Angaben keine Angaben keine Angaben Lee u. Evans [18] 12 Gesunde Männer Durchschnittsalter 26,9 Jahre (SD 7,4) Durchschnittsgrçße 1,67m (SD 0,07) Durchschnittsgewicht 65,8 kg (SD 8,9) keine Angaben Kulig et al. [15] 20 Gesunde 12 Männer, 8 Frauen 22 – 43 Jahre (Mittelwert Männer: 30,9, SD 6,4; Mittelwert Frauen 31,3, SD 7,6 Männer: 177,5 cm (SD 8,2) Frauen 167,3 cm (SD 4,8) Männer: 82,2 kg (SD 13,6) Frauen 57,0 kg (SD 5,5) keine Angaben Lee u. Evans [17] 28 Gesunde 14 Männer, 14 Frauen 19 – 23 Jahre (Durch- schnittsalter 20,9 ohne SD) Durchschnittsgrçße 1,66m (€ 0,08) Durchschnittsgewicht 56,7 kg (€ 8,0) keine Angaben Schomacher J. Fähigkeit des spezifischen… Manuelle Therapie 2008; 12: 113–124 Literaturstudie 121 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  10. 10. Bewegung im mobilisierten Segment In den 3 Studien, die Rotationen in der Sagittalebene gemessen haben, bewirkte die posterior-anteriore Kraft im mobilisierten Segment eine Extension in der LWS [17, 20, 31]. Dies stimmt mit den Beobachtungen von Lee und Evans [21] überein. Die Autoren unterzogen 10 frische LWS-Segmente von L1–L5 einer posterior- anterioren Mobilisation, die in 6 3-minütigen Intervallen um je 15 N auf 90 N zunahmen. Auf seitlichen Digitalfotografien maßen sie eine Extension des jeweiligen Segments von 4,99 € 2,03. Das Durchschneiden der posterioren Ligamente und der Zygapophy- sealgelenke führte zur Zunahme der Extension auf 7,24 € 2,75, was statistisch nicht signifikant war [21]. Auch Zahnd und Baumgartner [40] stellten am mobilisierten Lendenwirbel L3 eine Extension fest. Sie maßen an einer Ver- suchsperson die Bewegung mit dem Fastrack-System, einem elektromagnetischen Gerät zur Erfassung dreidimensionaler Verschiebung von über einem Kirschner-Draht mit dem Proc. spinosus verbundenen Sensoren. Bei bilateralem Druck 3 – 4 cm lateral des Interspinalraums bewegte L3 vor allem in Extension. Bei einseitigem Druck geschahen zur Extension zusätzlich eine Seitenneigung und eine dazu gegensinnige Rotation. Die aufge- wendete Kraft betrug zwischen ca. 110 und 130 N. Das Bewe- gungsausmaß blieb unter ca. 2 (die Werte sind mangels Anga- ben aus den Abbildungen der Verçffentlichung geschätzt; [40]). Diese mit bildgebenden Verfahren aufgezeigten Bewegungen bestätigten Keller et al. [15] an einem mathematischen Modell, das sie zur Berechnung der Auswirkungen einer posterior-an- terioren Kraft von 100 N auf den Proc. spinosus von L3 anfer- tigten. Dabei ermittelten sie ein maximales Rotationsausmaß für Extension von 1,49 im Segment L3–L4 [15]. Nur 2 Arbeiten untersuchten andere Bewegungen als die poste- rior-anteriore Mobilisation [3, 7]. Gouilly [7] zeigt bei einer in Seitenlage und Rotation gelagerten Patientin in der Computer- tomografie eine deutliche Separation des oben liegenden Bo- gengelenks der LWS (Messwerte fehlen). Auch Cramer et al. [3] stellten bei in Seitenlage liegenden Probanden im Kernspinto- mografen eine Separation des oben liegenden Bogengelenks in der LWS von 0,4 mm fest. Nach der Manipulation in Seitenlage nahm die Separation auf 0,7 mm zu, bei einer Standarddeviati- on zwischen den Einzelmessungen von 0,2 mm. Nur 1 Studie zeigte die Bewegungen in der HWS, wobei bei ei- nem Schub auf C5 9-mal eine Extension und 10-mal eine Flexi- on im mobilisierten Segment stattfanden [22]. Bewegungen in den Nachbarsegmenten Die vorwiegend in Extension aufgetretenen Mitbewegungen in den Nachbarsegmenten waren in der LWS in 2 Studien [17, 31] geringer und in 1 Studie [20] grçßer und in der HWS teilweise grçßer als im mobilisierten Segment. In einigen Fällen erfolgte eine Flexion. Das Ausmaß dieser Bewegungen beschränkte sich auf wenige Winkelgrade. Cramer et al. [3] und Gouilly [7] beschrieben keine Bewegungen in den Nachbarsegmenten. Keller und Colloca [14] berechneten in ihrem Modell zur Messung von Bewegungen und Kräften bei Mobilisation und Manipulation die LWS-Bewegungen in den be- nachbarten Segmenten bei posterior-anteriorem Druck auf L3. Dies waren zwar geringer im mobilisierten Segment L3, aber doch deutlich vorhanden [14]. Reliabilität der spezifischen Bewegungsbeurteilung Die Reliabilität spezifischer Bewegungstechniken zur Untersu- chung hängt zumindest teilweise davon ab, ob dabei tatsächlich Bewegungen in nur einem Wirbelsäulensegment geschehen. Trotz dieser unbeantworteten Frage existiert eine Reihe von Untersu- chungen zur Reliabilität. Kaltenborn und Lindahl [12] fanden in der vielleicht frühesten diesbezüglichen Untersuchung eine hohe Übereinstimmung zwischen 10 Untersuchern. Später stellten eini- ge Studien eine gute bis mäßige [10, 38], viele jedoch eine variie- rende und vorwiegend geringe Reliabilität der intersegmentalen Bewegungspalpation an der Wirbelsäule fest [11, 6, 24, 29, 30]. Auch Übersichtsarbeiten zeigten variable Ergebnisse zur Reliabili- tät der Bewegungspalpation (K = 0,00 – 0,80), die allgemein gering bis mäßig waren (K =0,00 – 0,40; [39]). Stochkendahl et al. [37] fanden sogar starke Evidenz für eine inakzeptable Reliabilität der Bewegungspalpation an der Wirbelsäule. McGregor et al. [26] nutzten die offene Kernspintomografie (In- terventional Magnetic Resonance Imaging) zur Analyse der LWS- Bewegungen in Flexion und Extension, die sie in Rückenlage und im Sitzen untersuchten. Sie erzielten wiederholbare Messungen der intersegmentalen Bewegungen. Die mangelnde Reliabilität in der Bewegungsbeurteilung scheint also nicht auf einer Variabili- tät der Bewegungen zurückzuführen zu sein. Auch zum Auffinden des mit dem Schmerz korrelierenden Wirbelsäulensegments zei- gen Studien unterschiedliche Reliabilitäten von sehr gut bis ge- ring [35, 36]. Wirkung spezifischer Bewegungen Die Wirkung der posterior-anterioren Mobilisation ist unklar. Petty [28] untersuchte in seiner experimentellen Studie an 18 schmerzfreien Frauen die Wirkung einer posterior-anterioren oszillierenden Mobilisation auf den Proc. spinosus auf L3 für 2 Minuten. Das mittlere Kraftmaximum betrug 92,5 N, die Am- plitudenschwankung der Kraft 9,6 N und die Frequenz der Os- zillationen 4,5 Hz. Dies führte zu keiner signifikanten Zunahme der Bewegung in der Sagittalebene. Gemessen wurde mit dem CA-6000 Spine Motion Analyser [28]. Auch Kessler et al. [16] fanden in ihrer randomisierten kontrol- lierten Studie an 36 asymptomatischen Probanden keine Zunah- me des Bewegungsausmaßes in der BWS nach befundorientier- ter posterior-anteriorer BWS-Mobilisation. Die Autoren führten diese 3 Wochen lang 2-mal wçchentlich für 15 Minuten in den Maitland-Graden III und IV durch. Die Patienten sollten 3-mal täglich 10 Extensionen an der Stuhlkante durchführen. Die Be- wegung wurde mit der Medimouse vor der Behandlung, direkt danach, nach 3 Wochen und 3 Monaten gemessen [16]. Die Studien ermittelten die sofortige Wirkung als physikalische Reaktion auf die Mobilisation. Dabei ist zu beachten, dass sich der Creep als physikalisches Phänomen der Verlängerung schon 2 Minuten nach einer 30-minütigen Belastungseinwirkung auf die LWS zu 50% zurückbildete (Recovery; [25]). Der zeitliche Ab- stand zwischen der Mobilisation und der Bewegungsmessung ist in den Studien grçßer. Dies kçnnte einen Teil der nicht fest- gestellten Wirksamkeit erklären. Weiter ist zu bedenken, dass es sich um asymptomatische Pro- banden handelte. Folglich versuchte die Mobilisation, die phy- siologische bindegewebige Bewegungsbegrenzung zu „deh- nen“. Hier ist kaum mit einer sofortigen Wirkung nach kurzer Dehnung zu rechnen. Stattdessen muss ein Gewebeumbau im Sinne der Verlängerung angestrebt werden, den eine Mobilisa- tion trotz ausbleibender sofortiger physikalischer Reaktion als biologische Reaktion stimulieren kann [4]. Dazu sind wieder- holte bzw. lang andauernde Dehnreize über einen Zeitraum von wahrscheinlich über 1 Jahr erforderlich, was sich in Studi- en nur mit viel Aufwand erforschen ließe. Schomacher J. Fähigkeit des spezifischen… Manuelle Therapie 2008; 12: 113–124 Literaturstudie122 Heruntergeladenvon:FHCampusWien.Urheberrechtlichgeschützt.
  11. 11. Neben der Vergrçßerung einer nicht schmerzhaft eingeschränk- ten Bewegung wird die posterior-anteriore Mobilisation häufig zur Linderung von Schmerzen und schmerzhaft bedingten Bewe- gungseinschränkungen eingesetzt [23]. Wie segmentspezifisch diese schmerzlindernde Mobilisation sein muss, ist unklar. Eine posterior-anteriore Mobilisation auf L3 kann auch lindernd auf ein schmerzhaftes Segment L5 wirken, weil dort die Bewegung vermindert und ohne direkten Druck auf das schmerzhafte Seg- ment ankommt [17]. Außerdem wirkt eine Wirbelsäulenmanipu- lation auch entfernt vom schmerzhaften Ort schmerzlindernd [1, 2, 8], was die Notwendigkeit einer spezifischen schmerzlindern- den Behandlung der Wirbelsäule infrage stellt. Ein weiteres Einsatzgebiet der posterior-anterioren Mobilisati- on ist die Beurteilung der Bewegungsquantität und -qualität [23]. Sie soll in einem Intervertebralgelenk stattfinden [23], was durch die vorliegende Untersuchung angezweifelt wird. Kaltenborn [13] beschreibt eine posterior-anteriore Mobilisa- tion von LWS und BWS als Springing-Test, der „eine Läsion bis auf 2 Segmente ober- oder unterhalb des bewegten Wirbels“ anzeigt. Welches der beiden Segmente mit dem Schmerz kor- reliert, muss laut Kaltenborn mit anderen Tests geprüft wer- den [13]. Kulig et al. [18] fanden in ihrer MRI-Studie, dass die posterior- anteriore Mobilisation eine gute Methode zum Auffinden einer Hypermobilität in den unteren beiden lumbalen Segmenten bei lumbalen Rückenschmerzpatienten sei. Nach Quack et al. [32] weisen generelle Beweglichkeitstests wie der Finger-Boden-Ab- stand, der modifizierte Schober und die Ultraschallmessung mit dem Zebris-Gerät nur eine geringe Korrelation mit im MRI fest- stellbaren Veränderungen auf. Dies unterstreicht die Bedeutung spezifischer Mobilitätstests. Begrenzungen Die Umstände beim Erstellen dieser Literaturübersicht führten zu einigen Einschränkungen, die bei der Interpretation zu be- achten sind. So fand die Literatursuche nur in den Datenban- ken Medline und PEDro sowie in 2 Fachzeitschriften und dem Zeitschriftenportal Scirus statt. Folglich wurden in anderen Da- tenbanken gelistete bzw. dort nicht geführte Arbeiten nicht entdeckt. Zudem erfolgte die Sichtung und Auswertung der ge- fundenen Literaturangaben nur durch den Autor, was das Er- gebnis verzerrt haben kçnnte. Zusammenfassung Spezifische Bewegungen sind eine Grundlage der physiothera- peutischen Manuellen Therapie in Untersuchung und Behand- lung. Die vorliegende Literaturübersicht liefert keine Hinweise, dass eine posterior-anteriore Mobilisation nur in einem Wir- belsäulensegment bewegt. Die 6 gefundenen Studien zur pos- terior-anterioren Mobilisation zeigen in der LWS eine Extensi- on im mobilisierten Segment, während in der HWS Extension und Flexion und 1-mal nur eine Weichteilkompression beob- achtet wurden. In den Nachbarsegmenten kommt es zu Mitbe- wegungen in Form von Extension und auch Flexion. Das Aus- maß der Mitbewegungen ist in der LWS in 2 Studien geringer und in einer Studie auch grçßer als im mobilisierten Segment. In der HWS sind bei Schub auf C5 die Mitbewegungen in den Nachbarsegmenten bis auf das Segment C6 grçßer. Die Reliabilität der Beurteilung spezifischer Bewegungen ist umstritten und wird zumeist als gering bis mäßig angegeben. Bezüglich der Wirkung einer posterior-anterioren Mobilisation in der LWS bzw. BWS konnten 2 Studien keine Zunahme des Bewegungsausmaßes nachweisen, was an der Kürze der Mobi- lisation gelegen haben kçnnte. Unklar ist, wie spezifisch und gezielt die Mobilisation in der Wirbelsäulenbehandlung sein muss. Studien, in denen zur spezifischen Bewegung ein Wirbel fixiert und der benachbarte bewegt wird, wurden nicht gefun- den. Viele Techniken der Manuellen Therapie versuchen diese Mechanik zu beachten [13]. Dem Autor sind keine Studien be- kannt, die prüften, ob dabei spezifische Bewegungen in nur ei- nem Wirbelsäulensegment stattfinden. Schlussfolgerungen ! Die posterior-anteriore Mobilisation bewegt nicht spezifisch in einem einzigen Wirbelsäulensegment. Dies stellt die Spezifität von Tests zur Symptomlokalisation sowie teilweise auch zur Prüfung der segmentalen Beweglichkeit (Quantität und Quali- tät der Bewegung) und die Spezifität der Behandlung infrage, sofern sie die posterior-anteriore Mobilisation benutzen. Weitere Forschung ist notwendig, um die Fähigkeit zu spezifi- schem Bewegen eines Wirbelsäulensegments zu prüfen. Sie sollte nicht nur die posterior-anteriore Mobilisation, sondern vor allem Bewegungstechniken untersuchen, bei denen ein Wirbel fixiert und der benachbarte bewegt wird. Da die posterior-anteriore Mo- bilisation die Wirbelsäulensegmente vorwiegend in Extension bewegt, die auch in anderen Physiotherapiekonzepten wie Brüg- ger und McKenzie häufig angewandt wird, ist ferner zu prüfen, ob die Extensionsbewegung ein mçgliches gemeinsames Wir- kungsprinzip sein kçnnte. Die Anstrengungen in der physiothera- peutischen Aus- und Weiterbildung sowie Forschung kçnnten entsprechend der Ergebnisse auf generelle oder spezifische Be- wegungen und ihre entsprechende Dosierung sowie Bewegungs- richtung konzentriert werden. Letztendlich kçnnte dies die Pa- tientenbehandlung optimieren. Literatur 1 Cleland JA, Childs JD, McRae M et al. Immediate effects of thoracic ma- nipulation in patients with neck pain: a randomized clinical trial. Manual Therapy 2005; 10: 127–135 2 Cleland JA, Glynn P, Whitman JM et al. Short-term effects of thrust ver- sus nonthrust mobilization/manipulation directed at the thoracic spine in patients with neck pain: a randomized clinical trial. Physical Therapy 2007; 87: 431–440 3 Cramer GD, Tuck NR, Knudsen JT et al. Effects of side-posture positio- ning and side-posture adjusting on the lumbar zygapophysial joints as evaluated by magnetic resonance imaging: a before and after study with randomization. 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