Cours de la 4ème année DES de Pédiatrie, CHU Gabriel Touré (Bamako-Mali). 2014

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2. 1)1) Définir laDéfinir la dyslipidémie
2)2) Expliquer la physiopathologie de l’hypercholestérolemieExpliquer la physiopathologie de l’hypercholestérolemie
familialefamiliale
3)3) Argumenter le diagnostic positif des dyslipidémiesArgumenter le diagnostic positif des dyslipidémies
4) Citer les principales complications des dyslipidémies
5) Assurer la prise en charge d’une dyslipidémie et planifier un
calendrier de suivi.
2

3. I. Généralités
1. Définition
2. Epidémiologie
3. Biochimie et Physiopathologie
II. Diagnostic positif
1. Anamnèse familiale
2. Tableaux cliniques
3. Complications
4. Transition et perspectives pour l’adulte
5. Examens de laboratoire
III. Traitement
3

4.  Les troubles du métabolisme lipidique sont un groupe
hétérogène de maladies généralement héréditaires,
diagnostiquées souvent déjà chez l’enfant en raison d’une
anamnèse familiale positive.
 Il s’agit d’une tâche pédiatrique de prévention secondaire
importante; le diagnostic et le traitement précoces de certaines
dyslipidémies conditionnent en effet de façon décisive la santé
à l’âge adulte.
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5. 1. Définition
 Les troubles du métabolisme lipidique (synonyme: dyslipidémie)
sont un groupe hétérogène de maladies caractérisées par une
anomalie des taux des lipides plasmatiques, surtout du cholestérol
et/ou des triglycérides.
 Il peut s’agir de:
 une anomalie primaire en présence d’une dyslipidémie héréditaire
 ou secondaire dans le cadre d’une autre maladie affectant:
 le métabolisme hormonal (p.ex. diabète, hypothyroïdie, syndrome de
Cushing),
 le rein (syndrome néphrotique ou une autre maladie chronique du rein)
 ou le foie (stéatose hépatique)
 ou d’une anorexie mentale.5

6. 2. Epidémiologie
 Défaut hétérozygote du récepteur LDL4: +++ dont l’incidence est
estimée à 1pour 500.
 Déficit en apolipoprotéine B 100: ++ l’incidence est estimée à 1pour
200–1pour 700, il engendre une diminution de l’affinité au récepteur
LDL5.
 Défaut homozygote du récepteur LDL, avec pour conséquence une
défaillance de facto de la fonction du récepteur LDL est par contre très
rare (de l’ordre de 1 pour 1’000’000).
 NB: Les autres troubles du métabolisme lipidique sont considérer comme
rares ou très rares
 Mali: pas de données actuelles6

7. 3. Biochimie et Physiopathologie
4. En raison de leurs propriétés hydrophobes, les lipides ne peuvent
être transportés dans le sang que s’ils sont fixés à une protéine
(apolipoprotéine).
5. Dans la lipoprotéine qui en résulte les lipides hydrophobes sont
«cachés» dans le noyau et entourés d’apolipoprotéines.
7

8. 3. Biochimie et Physiopathologie
 D’après leur densité on divise les lipoprotéines en 5 classes, dont la
composition caractéristique conditionne les propriétés biochimiques:
 Lipoprotéines high-density (HDL)
 Lipoprotéines low-density (LDL)
 Lipoprotéines intermediate-density (IDL)
 Lipoprotéines very low-density (VLDL)
 Chylomicrons
 Ont une importance clinique surtout les LDL, responsables du
transport des lipides, surtout du cholestérol, dans les organes
périphériques).
 Une augmentation du taux plasmatique de LDL résulte d’un défaut
du récepteur LDL, comme c’est le cas dans l’hypercholestérolémie
familiale.
8

9. 3. Biochimie et Physiopathologie
 Outre le cholestérol, les LDL contiennent en abondance de
l’apolipoprotéine B 100, dont la fonction peut être perturbée par
des mutations génétiques (p.R3500Q étant la mutation la plus
fréquente)
 Du point de vue clinique et thérapeutique la situation
(hypercholestérolémie) qui en résulte est identique à celle d’un
défaut du récepteur LDL.
 Des taux élevés surtout de cholestérol LDL peuvent engendrer des
pathologies vasculaires sous forme d’athérosclérose déjà pendant
l’enfance.
9

10. 3. Biochimie et Physiopathologie
 Les défauts de la lipoprotéine lipase, qui hydrolyse dans
l’endothélium capillaire les triglycérides contenus dans les
chylomicrons et les VLDL et permet ainsi leur absorption
dans les cellules, mènent à une augmentation parfois massive
des triglycérides (taux parfois > 50 mmol/l, norme < 2
mmol/l).
 Les défauts du cofacteur apolipoprotéine CII présentent un
phénotype identique.
 Les taux élevés de triglycérides ne représentent pas un risque
d’athérosclérose précoce.
10

11. 3. Biochimie et Physiopathologie
4. Lors de défauts du transporteur ABC G5 ou G8, l’élimination
dans l’intestin grêle et les voies biliaires de graisses végétales
est perturbée, les phytostérols étant résorbés auparavant.
5. Il en résulte la très rare sitostérolémie qui représente, comme
le défaut homozygote du récepteur LDL, un risque significatif
d’infarctus cardiaques déjà pendant l’enfance).
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12. 1. Anamnèse familiale
• Sans doute une anamnèse familiale minutieuse et complète joue
un rôle primordial lorsqu’on évalue la situation d’un patient avec
une dyslipidémie.
• Tous les parents au premier degré sont au moins à inclure.
• Une anamnèse ciblée avec des questions fermées est
indispensable («est-ce que vos parents ont subi un infarctus
précoce?», «… et leurs frères et sœurs?» etc.), des données
importantes pouvant si non se perdre.
12

13. 1. Anamnèse familiale
• Ainsi infarctus, attaque cardiaque, pontage p.ex. devraient être
des mot-clé).
• Lorsque l’anamnèse familiale s’avère positive, une analyse ciblée
du profil des lipides plasmatiques est indiquée déjà chez l’enfant.
13

14. 2. Tableaux cliniques
• La plupart des patients avec une dyslipidémie sont
asymptomatiques durant l’enfance.
• Des dépôts graisseux dans la peau, les xanthélasmes, peuvent être
les premiers symptômes de l’hypercholestérolémie familiale.
14

15. 2. Tableaux cliniques
• Dans le cas d’un défaut homozygote du récepteur LDL ils peuvent
être visibles, déjà pendant la petite enfance, sous forme de nodules
impressionnants le long des plis cutanés des mains et des pieds et
sur les articulations, alors que les premiers dépôts jaunâtres se
trouvent généralement dans la paupière inférieure.
15
(Fig. 1A)
A

16. 2. Tableaux cliniques
• L’expérience clinique montre qu’ils corrèlent clairement avec le
taux plasmatique du cholestérol et qu’ils régressent, voire
disparaissent, sous traitement.
• Certaines dyslipidémies (p.ex. sitostérolémie) se manifestent par
des dépôts graisseux sous-cutanés plus profonds, les xanthomes.
• Les localisations de prédilection sont les faces d’extension du
coude et du genou ainsi que le tendon d’Achille. (Fig. 1B)
16

17. 2. Tableaux cliniques
17
B

18. 2. Tableaux cliniques
3. Souvent la peau au-dessus des xanthomes présente une
coloration bleuâtre, livide qui persiste après régression des
xanthomes sous traitement.
4. L’arc sénile (arcus corneae) ne s’observe
qu’exceptionnellement pendant l’enfance, en cas
d’hypercholestérolémie mal compensée (ou
hypercholestérolémie homozygote).
18

19. 2. Tableaux cliniques
 Chez un petit nombre de patients l’accumulation de graisse
provoque une hépatomégalie et, par distension de la capsule de
Glisson, des douleurs abdominales.
 Cette situation se rencontre p.ex. chez les patients avec une
hypertriglycidémie familiale ou une chylomicronémie familiale.
 Le syndrome métabolique, actuellement encore relativement rare
chez l’enfant est caractérisé par une obésité, une hyperuricémie,
une hypertension artérielle, une résistance périphérique à l’insuline
et un taux abaissé de cholestérol HDL.
19

20. 3. Complications
 Les taux plasmatiques élevés de cholestérol n’occasionnent
pas de complications aiguës, mais sont un facteur de risque
pour une athérosclérose précoce.
 Le poids de l’hypercholestérolémie dans le contexte d’autres
facteurs de risque connus (surpoids, manque d’activité
physique, hypertension artérielle, hyperhomocystinémie,
taux élevé de lipoprotéine, tabagisme) et inconnus est loin
d’être clair.
20

21. 3. Complications
 On craint particulièrement les complications en cas
d’hypercholestérolémie familiale homozygote et de
sitostérolémie, maladies pour lesquelles ont été décrits des
infarctus cardiaques aigus à l’issue fatale déjà pendant
l’enfance.
 Des taux très élevés de triglycérides (>10 mmol/l) peuvent
déclencher des symptômes aigus: douleurs abdominales
aiguës, hémorragies gastro-intestinales et une pancréatite
aiguë dont le pronostic peut être sévère.
21

22. 3. Complications
 L’hypertriglycéridémie n’est par contre pas un facteur de
risque pour une athérosclérose précoce.
22

23. 4. Transition et perspectives pour l’adulte
 Les troubles du métabolisme lipidique restent un domaine de
la médecine adulte, pratiquement toutes les complications
n’apparaissant qu’à l’âge adulte.
 Idéalement les pédiatres et médecins d’adultes maintiennent
des contacts étroits afin de garantir une transition optimale
et éviter ainsi des angoisses chez les patients et les pertes
d’informations par les médecins.
 L’hypertriglycéridémie n’est par contre pas un facteur de
risque pour une athérosclérose précoce.
23

24. 4. Transition et perspectives pour l’adulte
 Mais, comme nous l’avons explicité, la prise en charge
pédiatrique compétente et conséquente permet pour le moins
de retarder l’apparition de complications.
24

25. 5. Examens de laboratoire
Lors de l’évaluation initiale d’une dyslipidémie on dose les
paramètres plasmatiques suivants chez le patient à jeun:
 Profil lipidique:
 cholestérol total,
 HDL,
 LDL
 et triglycérides
 Lipoprotéine: la valeur est déterminée génétiquement et ne
nécessite donc pas de contrôles, sauf lors d’un essai de
traitement avec la niacine
 Homocystéine
25

26. 5. Examens de laboratoire
 Pour apprécier les taux des lipides il faut des valeurs de référence
en fonction de l’âge, puisque notamment le taux de cholestérol
augmente pendant l’enfance et après la puberté, alors que les
valeurs peuvent spontanément diminuer avant et pendant la
puberté).
 Dans des situations particulières il peut s’avérer raisonnable de
procéder à des examens spéciaux, telle l’électrophorèse des
lipides ou le profil des stérols; dans ces situations il est conseillé
de contacter un centre du métabolisme.
26

27. 5. Examens de laboratoire
 Afin d’exclure un trouble secondaire du métabolisme
lipidique on dose, une seule fois, les paramètres suivants:
 TSH, fT4
 Créatinine
 Cortisol
 Status urinaire
27

28. 1. But
 Obtenir et maintenir une bonne lipidémie
 Éviter les complications
2. Moyens:
 Régime
 Médicaments:
 Les résines échangeuses d’ions (p.ex. colestyramine)
 Les inhibiteurs de la HMG-CoA réductase (synonyme: statines)
 L’ézétimibe
 Fibrates
 LDL-aphérèse, plasmaphérèse
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29. 3. Indications:
 Régime:
 La modification des habitudes alimentaires est la pierre
angulaire du traitement de la plupart des dyslipidémies de
l’enfant.
 Pour l’hypercholestérolémie familiale cela signifie une
diminution des graisses animales saturées et l’évitement des
aliments particulièrement riches en cholestérol (surtout le
jaune d’oeuf, la viande avec graisse visible, le beurre).
29

30. 3. Indications:
 Régime:
 L’apport en lipides consistera de préférence en graisses
mono-insaturées (p.ex. huile de noix, de colza ou d’olive)
tout en limitant leur proportion à 30–35% de l’apport total en
calories.
 En présence d’une sitostérolémie par contre, on évitera les
aliments riches en graisses végétales, alors que les graisses
animales sont «autorisées».
30

31. 3. Indications:
 Régime:
 Pour certaines maladies, p.ex. l’hypertriglycidémie familiale, on
obtient un effet thérapeutique suffisant en réduisant la proportion
des graisses dans l’alimentation à < 25% et en évitant une
consommation excessive de sucres.
 Le résultat du régime n’est par contre souvent pas satisfaisant pour
l’hypercholestérolémie familiale; même appliqué rigoureusement, il
ne permet qu’une réduction de 10% jusqu’à un maximum de 20%
du taux plasmatique du cholestérol, ce qui est insuffisant pour de
nombreux patients.
31

32. 3. Indications:
 Régime:
 L’efficacité d’un régime pauvre en cholestérol est en partie
déterminée génétiquement.
 Ce sont notamment les phénotypes de l’apolipoprotéine E qui
servent de prédicteurs d’une bonne ou mauvaise réponse au
régime.
32

33. 3. Indications:
 Médicaments:
 Plusieurs médicaments sont disponibles, aux mécanismes
d’action différents. Pour plusieurs raisons le choix se réduit,
dans la pratique,, à un nombre restreint de substances actives.
 Le traitement médicamenteux se fait en principe toujours en
poursuivant le régime.
33

34. 3. Indications:
 Médicaments:
 Les résines échangeuses d’ions (p.ex. colestyramine) sont
de grandes molécules insolubles dans l’eau, non résorbées
dans l’intestin et possédant une grande affinité pour les acides
biliaires, réduisant ainsi la résorption des lipides.
 Pratiquement cela ne marche que si le médicament est pris
lors de chaque repas contenant des graisses.
34

35. 3. Indications:
 Médicaments:
 Les inhibiteurs de la HMG-CoA réductase (synonyme:
statines) influencent la synthèse endogène du cholestérol à un
stade très précoce et réduisent de ce fait la disponibilité
intracellulaire du cholestérol.
 En même temps la sensibilité des récepteurs LDL est
renforcée, ce qui augmente l’absorption de cholestérol-LDL
par la cellule.
35

36. 3. Indications:
 Médicaments:
 Les statines représentent donc un moyen efficace pour
réduire le taux de cholestérol total et LDL, la diminution
pouvant atteindre, selon le médicament, jusqu’à 40%.
 Dans tous les cas la combinaison avec un régime est
indiquée, car on peut admettre un effet additif.
 La seule statine admise dès l’âge de 8 ans est la pravastatine
(Selipran®).
36

37. 3. Indications:
 Médicaments:
 L’ézétimibe est une substance active relativement récente,
inhibant la résorption du cholestérol au niveau des
microvillosités entérocytaires du grêle par blocage d’un
transporteur de stérols (NPC1L1).
 La diminution du taux de cholestérol se situe autour de 25%.
 Son utilisation peut donc se justifier lors d’une
hypercholestérolémie familiale.
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38. 3. Indications:
 Médicaments:
 En raison de l’absence d’études à long terme et du peu
d’expérience avec son utilisation chez l’enfant, l’ézétimibe
ne peut actuellement être considéré que comme médicament
de réserve.
38

39. 3. Indications:
 Médicaments:
 Le mode d’action des fibrates n’est actuellement pas
pleinement éclairci; on suppose qu’ils stimulent l’activité de
la lipoprotéine lipase et favorisent donc le passage
intracellulaire des triglycérides.
 Les fibrates ne jouent pas un rôle important dans le
traitement des enfants.
39

40. 3. Indications:
 LDL-aphérèse, plasmaphérèse
 En dernier recours la LDL-aphérèse et la plasmaphérèse
peuvent être effectuées déjà chez l’enfant lorsqu’on n’obtient,
par les autres mesures, une stabilisation métabolique
suffisante.
 Ces procédés doivent en tout cas rapidement être évoqués tôt
en présence d’une hypercholestérolémie familiale
homozygote.
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41. 4. Suivi:
 Au début du traitement, l’objectif du suivi clinique est
d’améliorer la compréhension des parents et des patients, afin
de renforcer la compliance.
 Les patients doivent être motivés à suivre autant que possible
leur régime et, si nécessaire, régulièrement leur médication.
 Le défi est particulièrement grand lorsqu’il s’agit de décrire
la nécessité d’un traitement conséquent, sans éveiller des
peurs exagérées, à un enfant ou à un adolescent.
41

42. 4. Suivi:
 Il est indiqué d’effectuer les contrôles biochimiques tous les
6 mois au début, puis tous les 12 mois dès que la situation
métabolique est stabilisée.
 En cas de médication par des statines, les transaminases et la
créatine kinase plasmatiques doivent être contrôlés.
 Les prises de sang seront effectuées de préférence à jeun,
tout en sachant que le taux de cholestérol n’augmente, que
peu après un repas contrairement à celui des triglycérides.
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43. 4. Suivi:
 En présence d’un taux de cholestérol très élevé et d’une
anamnèse familiale très chargée, des contrôles
cardiologiques réguliers (échographie cardiaque et ECG
d’effort) sont indiqués.
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44. 5. Pronostic:
 Comme nous l’avons exposé, le pronostic des dyslipidémies
dépend de nombreux facteurs et n’est pas simplement
fonction de l’amélioration ou de la normalisation des
paramètres biochimiques.
 Il faut une fois de plus souligner que le pronostic est
favorablement influencé par l’évitement de facteurs de
risque supplémentaires et par l’optimisation des conditions
de vie conjointement à l’amélioration des paramètres
biochimiques.
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45.  Les troubles du métabolisme lipidique représentent un facteur
de risque significatif pour le développement précoce de
lésions artériosclérosiques et doivent donc être diagnostiqués
et traités aussi tôt que possible.
 Le traitement des dyslipidémies est complexe et inclut une
intensification de l’activité physique et l’évitement de
facteurs de risque supplémentaires tout autant que le régime
et les médicaments.
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46. 46

47.  Troubles du métabolisme lipidique de l’enfant
http://www.swiss-paediatrics.org/sites/default/files/20-23_1.pdf
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