NORBERT MANZO.Ulf NESTLER NEUROSURGERONS - CHU FORT DE FRANCE.

1. Arthrodèse intersomatique par voie postérieure,
voie unilatérale (TLIF) VS voie bilatérale (PLIF).
Lors d’une arthrodèse intersomatique, la restauration de la
hauteur discale, la lordose segmentaire obtenue, l’éventuelle
réduction d’un listhésis influencent l’équilibre de la colonne et tout
particulièrement celui du segment immédiatement sus jacent qui se
trouve du fait de l’arthrodèse, soumis à des contraintes particulières,
potentiellement pathogènes.
MATERIEL ET METHODE
Deux séries réalisées consécutivement par le même opérateur
font l’objet de l’étude :
une première série d’arthrodèse intersomatique par voie
postérieure bilatérale (PLIF) réalisée de 1992 à 1996
comprend 73 niveaux pour 56 cas, elle est comparée à
une seconde série d’arthrodèse intersomatique par voie
postérieure unilatérale (TLIF)(1) réalisée de 1997 à 2003, 173
niveaux pour 140 cas.
Cette étude rétrospective de la restauration de l’espace
intersomatique sagittal permet d’analyser les paramètres qui
influencent le résultat obtenu sur des clichés radiologiques de
profil pris en situation debout :
- hauteur de l’espace discal dans sa partie postérieure
- lordose segmentaire
- importance du listhésis
- positionnement des cages impactées
Les mesures sont étudiées en pré et post opératoire immédiat et
à un an.
RAPPEL DE LA TECHNIQUE D’ARTHRODESE LOMBAIRE
INTERSOMATIQUE PAR VOIE POSTERIEURE
UNILATERALE.
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2. Les cages utilisées sont pour la plupart :
- en composite (Ostapek pour les 54 cas les plus récents)
- longueur 23 mm
- hauteur 9mm, plus rarement 11 mm
- emplies du spongieux tiré de la crête iliaque.
Après la lamino-arthrectomie unilatérale le disque est exposé
de la ligne médiane jusqu’à son bord latéral, la restitution de la
hauteur est obtenue au moyen d’un détracteur intersomatique
relayé par une pince détractrice appuyée sur les vis pédiculaires.
La préparation des plateaux, très soigneuse, utilise des curettes
spéciales ainsi qu’un alésoir spécial. La première cage, mise en
place obliquement, est propulsée vers la ligne médiane grâce à une
série de coins de taille croissante qui seront insinués par percussion
entre elle et une sonde pédiculaire fermement plantée dans un
plateaux qui sert de contre-appui.
La seconde cage est alors placée à côté de la première puis les
deux cages sont à nouveau médialisées par le même procédé.
A ce moment de l’opération, la première cage, dont le dessin est
spécialement adapté, agit comme un coin détracteur en direction
de la partie controlatérale de l’espace discal.
RESULTATS
Sur la lordose segmentaire :
Dans les cas de PLIF
La lordose décroît légèrement après l’intervention (1° en moyenne)
et se stabilise à un an.
Dans les cas de TLIF
Si la cage est placée bien en avant (bord postérieur de la cage à 5
mm ou plus en avant du rebord postérieur du disque (76 cas), la
lordose segmentaire augmente de 2, 4° et à un an le gain est encore
de 2°. Si la cage est moins profondément enfoncée (97 cas), la
lordose ne gagne que 1°, elle se maintient à un an.
Sur la hauteur de la partie postérieure de l’espace discal :
Dans les cas de PLIF
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3. Le gain moyen de hauteur est le plus important (3, 9 mm)
Dans les cas de TLIF
Si les cages sont en situation antérieure, le gain est modéré (2, 3
mm). Il passe à 3 mm si les cages sont moins enfoncées.
La restitution de l’anatomie géométrique de l’espace discal dans
le plan sagittal apparaît meilleure avec le technique du TLIF :
- meilleur gain en lordose
- élévation modérée de la hauteur postérieure du disque
- ces conditions paraissent plus favorables pour l’équilibre de la
colonne en général et du segment sus jacent en particulier qui
se trouve moins contraint.
La raison invoquée est l’effet de détraction qu’engendre la
première cage lors de sa propulsion vers le côté opposé à l’abord
chirurgical, la préservation des éléments ligamentaires et de
l’annulus postérieur en regard de cette cage, le centre de rotation du
mouvement de restitution de la hauteur du segment se situe donc en
arrière avec pour conséquence une ouverture antérieure du
segment.
La deuxième conséquence est l’augmentation du volume des
espaces intracanalaires et foraminaux contro-latéraux, cela
dispense dans la majorité des cas de la réalisation d’une
laminectomie controlatérale.
La réduction de l’antélisthésis
est équivalente dans les deux séries, cette réduction est
volontairement limitée à l’effet automatique engendrée par la
restitution de la hauteur de l’espace discal :
- réduction de 6, 2mm à 3, 2 mm ð TLIF
- réduction de 6, 3 mm à 2, 7 mm ð PLIF
A un an de recul :
• 2 non fusions pour 73 PLIF
• 2 non fusions pour 173 TLIF
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4. Sur les 173 TLIF, 3 déplacements postérieurs modérés vers le
foramen de la deuxième cage, aucun n’est symptomatique, la
fusion a été obtenue à un an.
CONCLUSION
Les données de cette étude comparative nous permettent d’indiquer
que le TLIF avec deux cages impactées, intervention plus rapide,
moins hémorragique et plus sûre sur le plan neurologique (2),
apporte des conditions biomécaniques au moins équivalentes, voire
supérieures, à celle du PLIF pour la réalisation d’une fusion
intersomatique respectueuse de l’équilibre sagittal de la colonne.
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