1. F ก ก . . 2553
Synopsis of Guideline in Management of Osteoporosis 2010
ก ก F
Thai Osteoporosis Foundation (TOPF)
1.
ก ก กก กF ก ก F ก ก
ก ก F F Fก กก ก ก
2.
2.1 F F 40 F 19-21 ก ก ก ก F
F 11-13 ก ก ก ก ก
2.2 F F 50 ก F ก ก ก ก 269 F ก
F ก F ก ก ก ก F 114 F ก
F
3. ก ก ก
ก ก ก ก ก ก กก ก F F 2.1%
F ก กก ก ก ก 3 ,6 1
F ก 9%, 12% 17%
4. ก ก ก
4.1 ก F F F
4.1.1 ก (clinical risk factors)
4.1.2 Osteoporosis Self Assessment Tool for Asians (OSTA)
4.1.3 Khon Kaen Osteoporosis Score (KKOS)
4.1.4 Nomogram for osteoporosis
4.1.5 Fracture risk assessment tool (FRAXTM)
4.2 F ก ก F dual energy X-ray absorptiometry
(axial DXA) F F ( F F F F F F
)
4.2.1 F F 65 F F 70
4.2.2 F ก F 65 F ก F 70
F F F 1 F
4.2.2.1 กF 45
4.2.2.2 F กF F F F
กF 1
4.2.2.3 F ก F F
2. 4.2.2.4 ก ก ก ก ก
4.2.2.5 F ก F ก F 19 กก. F .
4.2.3 ก ก ก ก ก ก F
4.2.4 ก ก ก ก F
4.2.5 F F
4.2.6 F F กF กก ก
4.3 ก ก ก
4.3.1 Fก F Fก ก ก F dual energy X-ray
absorptiometry (axial DXA) F BMD T-score ก ก ก ก
ก ≤ -2.5
4.3.2 ก ก ก F ก ก axial DXA F
5. ก ก ก ก ก ก F
5.1 F ก F ก ก F F F
5.2 ก ก ก ก F F
5.3 ก ก กF ก F F
F ก
6. ก ก ก ก F ก
6.1 ก ก F F ก ก F
6.2 ก ก F F F ( F F F F F )
F
6.2.1 F F ก
F F F 50 F F F F
F F 1 F
6.2.1.1 F ก ก ก ก ก ก ก F
6.2.1.2 F F ก ก F axial DXA ก ก
ก ก ก F T-score ≤ -2.5
6.2.2 F F
F F F 50
F ก ก F axial DXA ก ก ก ก ก F
-1.0 > T-score > -2.5 F ก F F F F F F 1 F
6.2.2.1 ก ก ก F F 1 F ก F 40
F ก
6.2.2.2 F ก F F
6.2.2.3 ก ก
6.2.2.4 F กก F FRAXTM
6.2.2.5 ก F F2 F
3. - F F 65 F F 70
- ก ก F 19 กก. F .
- ก ก ก ก ก ก ก
- กF 45
-
-
6.3 Fก ก ก F ก
6.3.1 ก ก ก F กF bisphosphonates, selective estrogen receptor
modulators, calcitonin F
6.3.2 ก F ก F ก ก F กF teriparatide
6.3.3 ก ก ก ก ก F ก F ก ก F กF
F strontium ranelate menatetrenone
7. ก ก ก ก F Teriparatide
ก Teriparatide ก potential side effects F
F ก F F F F F กก F ก F ก ก ก
7.1 F ก ก ก ก Fก ก ก ก ก F
ก Fก F F F F
7.2 F ก F Teriparatide F F 65 ก ก
F hypercalcemia hyperparathyroidism F
7.3 F F F Teriparatide F ก กF 2
7.4 F F ก F Teriparatide ก ก ก ก
( F F F F F F)
7.4.1 BMD T-score axial DXA ก ก ก ก ก ≤ -2.5 SD
F ก ก ก ก ก ก ก ก F2 F
7.4.2 BMD T-score axial DXA ก ก ก ก ก ≤ -2.5 SD
F ก ก ก ก ก ก ก ก ก
7.4.3 BMD T-score axial DXA ก ก ก ก ก ≤ -3.5 SD F ก
ก ก ก ก ก ก ก 1 F
7.4.4 ก FFก ก ก F bisphosphonate F F
ก F F
- ก ก กก F1 F กก F ก ก ก
F ก ก ก ก ก กก F F F
ก ก กก F 2
- BMD axial DXA ก ก ≥ 3% ก ก ก
ก ≥ 5% Fก ก กก F 2
4. 8. ก ก ก
8.1 ก ก ก ก ก F 2 ก
ก ก ก F F
8.2 ก F 2ก
8.2.1 ก ก F F F F F
F2
- ก Fก BMD axial DXA ( F
F)
- ก F bone turnover markers ( F
F)
8.2.2 ก ก F ก F
9. ก ก กก F F F F ก ก
Fก ก F F F 7.5 ก F F
กF 3 F F ก ก (T-score < -1.0)
10. ก ก F
10.1 F F ก F F ก ก
( F F F F F F)
10.1.1 F F F
10.1.2 F ก ก ก ก F
10.1.3 F ก ก
10.1.4 F F F
10.1.5 F F ก ก F ก F F
10.1.6 F ก F ก ก F F ก ก F F
10.1.7 F ก ก ก ก F
10.2 F F ก ก F F ก F 6.2
5. Definition, epidemiology, burden and etiology of osteoporosis .....1
I-1 Definition and concept ............................................................................................................1
I-2 Epidemiology of osteoporosis and osteoporotic fractures ....................................................1
2.1 ก (Worldwide epidemiology) ...............................................................1
2.2 (Epidemiology in Asia and Thailand)........2
I-3 Burden and impact of osteoporosis and osteoporotic fractures ...........................................2
3.1 ก ก กก ก ก ก ก ก ก ก (Osteoporosis related
mortality and morbidity) .................................................................................................3
3.2 ก ก ก ก ก ก F (Health economic
aspect of osteoporotic fractures) ...................................................................................3
I-4 Pathogenesis and etiology .....................................................................................................4
4.1 ก (Pathogenesis) ...........................................................................................4
ก F ......................................................................................................................................5
Diagnosis and bone mass assessment in osteoporosis .................8
II-1 History, physical examination and differential diagnosis .......................................................8
1.1 ก ก ก ก (Classification of osteoporosis) .........................8
II-2 Risk factors for osteoporosis and osteoporotic fractures ......................................................9
2.1 ก ก ก ก ก ก ก ก (Risk factors of
osteoporosis and osteoporotic fracture) ........................................................................9
2.2 ก ก ก ก ก ก ก ก ก F FRAXTM
Fก ก (Risk assessment of osteoporotic fracture using WHO-FRAXTM) 9
II-3 Laboratory investigations and bone strength assessments ................................................11
3.1 ก F ก (Laboratory investigation) ................................................11
3.2 ก ก F ก ก (Bone strength assessment) ............................11
II-4 Diagnostic criteria for osteoporosis ......................................................................................12
4.1 ก F ก ก (Measurement of bone density) ..................................12
4.2 ก ก F ก ก (Biochemical markers of bone
turnover) .......................................................................................................................13
4.3 ก ก (Screening) .......................................................................................14
ก 2.1 ...................................................................................................................................15
OSTA (Osteoporosis Self-Assessment Tool for Asians) ...................................................15
Khon Kaen Osteoporosis study score (KKOS) ..................................................................16
ก 2.2 ...................................................................................................................................18
ก ก ก ก ก ก F
ก QUS ...........................................................................................................18
ก F ....................................................................................................................................19
6. Prevention of osteoporosis and prevention of falls .......................21
III-1 Strategies to maximize peak bone mass ............................................................................21
III-2 Strategies to prevent bone loss ...........................................................................................21
ก F F (Hormone replacement therapy) .....................................................22
III-3 Nutritional aspect in osteoporosis ........................................................................................22
(Calcium) .............................................................................................................22
(Vitamin D) ............................................................................................................26
(Vitamin K) ...........................................................................................................27
III-4 Life style modification and prevention of fall .......................................................................28
4.1 ก ก Fก ก ก ............................................28
4.2 ก ก ก กF F ก ก ................................................................29
ก 3.1 Falls Risk Assessment tool ............................................................................32
ก 3.2 ก กก ก ก ก ก ....................................................33
ก กก ก F ก ก ก ก ก ก ..........................................33
ก ก ก กF ก ก ก ก ก ......................................................................34
ก F ....................................................................................................................................34
Treatment of osteoporosis ................................................................38
IV-1 Goal of osteoporosis treatment ............................................................................................38
1.1 ก ก ก ก ก ก .........................................................38
1.2 F ก ก ก ก ......................................................................38
1.3 ก Fก ก ก ก F ก Fก F F
International Osteoporosis Foundation National Osteoporosis Foundation 38
1.4 ก Fก ก ก ก F ก Fก F F
ก ก F ....................................................................39
IV-2 Pharmacotherapy for osteoporosis ......................................................................................40
2.1 ก ก ก (Inhibitors of bone resorption) ..............................................41
2.2 ก F ก F ก ก F (Stimulators of bone formation) ....................................42
2.3 ก (mixed action agents) ............................................................43
IV-3 Alternative therapy and non-pharmacological treatment .....................................................44
3.1 Hip protector .................................................................................................................44
IV-4 Potential adverse events, prerequisites and contraindications in using anti-osteoporotic
agents ..................................................................................................................................44
4.1 F F F F ก F ก ก ก ..........................44
IV-5 Monitoring treatment and duration of treatment ..................................................................47
5.1 ก ก ก ...............................................................................47
5.2 ก ก ........................................................................................................48
ก F ....................................................................................................................................54
Glucocorticoid-induced osteoporosis (GIO) ...................................62
7. V-1 Introduction and epidemiology .............................................................................................62
1.1 ............................................................................................................................62
1.2 ...................................................................................................................62
V-2 Pathophysiology and risk assessment .................................................................................62
2.1 ก กก ก ...........................................................................................................62
2.2 .....................................................................................................................63
V-3 Diagnosis ..............................................................................................................................63
V-4 Prevention and treatment .....................................................................................................63
4.1 ก ก ก ก ก ก กก F ก F F ..........63
V-5 Monitoring treatment ............................................................................................................64
5.1 ก ก ก .................................................................................................64
ก F ....................................................................................................................................65
Osteoporosis in men ..........................................................................68
VI-1 Introduction and epidemiology .............................................................................................68
1.1 ก ..............................................................................................68
1.2 ...................................................................................................................68
1.3. .....................................................................................................................69
VI-2 Assessment and diagnosis ..................................................................................................69
2.1 ก ....................................................................................................................69
2.2 ก F ก ก ..............................................................................69
VI-3 Prevention .............................................................................................................................70
3.1 ก ก ก ก F ................................................................................70
VI-4 Treatment and follow-up ......................................................................................................71
4.1 ก ก ก ก F .......................................................................71
4.2 ก ก ก ..................................................................................................71
ก F ....................................................................................................................................72
8. 1
Definition, epidemiology, burden and etiology of
osteoporosis
I-1 Definition and concept
. . 2543 National Institute of Health F ก (1) F ก ก
ก ก กF ก ก (bone strength) F F F
ก ก ก กF ก ก ก F 2 F ก F ก ก
(bone density) ก ก (bone quality)
I-2 Epidemiology of osteoporosis and osteoporotic fractures
2.1 ก (Worldwide epidemiology)
. . 2536 F กก Consensus Development Conference ก
F
(2)
ก (WHO) F ก F ก ก ก ก ก ก ก (osteoporotic
fractures) 1.3 F F 50% ก ก ก (vertebral fractures)
25% ก ก ก ก (hip fractures) ก 25% ก ก ก ก F ก ก
ก ก F ก F 30% F F 50 ก ก
กก ก National Health and Nutrition Survey (NHANES III) ก . .
(3)
2540 F ก F F ก 13-18% ก ก (osteoporosis)
ก 27-50% F ก ก (osteopenia) ก ก ก ก F F
ก F ก FF F กF F ก Fก กก F 80
F ก ก 70%
F ก ก ก F ก F (incidence) F กF
F F F F F (adolescence) ก (middle life) ก F
ก ก (working) ก (lifestyle) F
กก F ก ก ก ก FF ก ก ก ก (high-energy
trauma) F F 40-50 ก ก ก F ก ก ก ก
F ก F ก ก ก F F ก ก ก ก F ก ก ก
(4)
ก ก ก F ก F ก ก ก F ก F
(low-energy trauma) ก ก ก กก ก (osteoporotic fractures) ก
(4)
ก ก ก F ก ก ก ก 500,000 ก
กก F 10 F FF F ก กก F 70
(4)
ก ก ก F F F ก Fก ก ก ก ก ก
F (Caucasian) F 737 F 100,000 F F F
(5)
280 F 100,000 F F
9. 2
2.2 (Epidemiology in Asia and
Thailand)
ก F F . . 2551 (life expectancy) ก 69.5
(6)
F 76.3 F F ก ก (prevalence) ก ก F
ก F กก F F ก ก . .
2541(7) . . 2544(8) F F F ก Fก ก ก Fก ก F
ก FF F F ก ก Fก ก F 2.5 F F ก
F F ก ก F (T-score ≤ -2.5) F 19-21% F
F 40 ก ก ก ก F (lumbar spine osteoporosis)
11-13% ก ก ก ก ก (femoral neck osteoporosis)
ก F F . . 2540-2541(9) ก F
ก ก ก ก ก F 50 162 F 100,000
851 F 100,000 ก ก 75 F ก
ก F 50 ก F ก ก ก ก 269
F 100,000 1,011 F 100,000 F กก F 75 กF
ก F ก ก F ก ก ก F ก
F F ก F ก ก Fก ก ก ก ก ก F
F ก ก ก Fก ก ก ก ก ก F F ก (Hong Kong Chinese)
ก F ก 179 F 100,000 . . 2508 389 F 100,000
(10)
. . 2528 กF F กก ( . . 2545)
ก ก ก ก ก ก 92,400 5 กF F 117,900 (11)
F ก ก F FF . . 2050 ก 40 ก F F F ก ก ก ก ก ก
ก ก กF 6 F 3 F ก F
(10)
I-3 Burden and impact of osteoporosis and osteoporotic fractures
ก ก F F ก F clinical consequence
ก ก ก ก ก ก FF F ก F 2ก
1. ก ก ก ก F (low-energy trauma) F ก ก ก ก กก
กF ก F ก ก กF ก ก F ก F F
2. ก ก ก F ก ก ก ก F ก ก ก กก กF ก ก
ก F
ก ก ก F ก F F ก ก ก ก ก ก osteoporotic
fractures F ก ก กก ก ก กF ก ก ก ก ก ก
กF Fก (burden) ก (impact)
10. 3
3.1 ก ก กก ก ก ก ก ก ก ก
(Osteoporosis related mortality and morbidity)
1. ก ก ก ก ก ก ก ก (osteoporotic vertebral fractures) ก ก กก
ก ก ก F F F
40% F ก ก ก F F F F
2. ก ก ก ก ก ก ก F ก F ก F
ก F F F F ก ก ก ก ก ก ก
(12) (13)
(morbidity) ก (mortality) กก F F F ก ก ก F
F ก (height loss) F (kyphosis) (scoliosis)
F ก F F ก กก ก
ก ก ก ก ก
3. ก ก ก (functional disability) ก F F
ก ก ก F ก F ก morbidity mortality ก F
(12-14)
ก ก ก ก F ก ก ก ก F (14)
4. ก ก ก ก (hip fractures) ก ก ก ก ก ก ก ก ก
ก ก ก ก F ก ก ก
ก ก F ก ก F FF ก ก ก ก ก
กก กก F ก ก ก ก F F F ก F ก F F F
ก ก F F ก F F
(15-
5. F ก ก ก ก ก ก ก ก
16)
ก 20% 1 ก ก ก F F 30%
ก ก (permanent disability) F F ก ก F F
(nursing home) 40% F F F ก F F F F
F 80% F ก F F F F กF
ก ก ก ก
6. ก ก ก ก ก กก ก F(17) F
2.1% F ก กก ก ก ก 3 ,6
1 F ก 9%, 12% 17% ก ก ก ก
(18)
ก ก ก ก F F F (22%) F F 23% F F
wheel chair ก F ก ก F F F F ก F ก
ก F F 11% F F 10% F F F 22% F
F ก F 5% F F ก
3.2 ก ก ก ก ก ก F
(Health economic aspect of osteoporotic fractures)
1. ก International Osteoporosis Foundation (IOF) F F FF (cost)
(19)
ก ก ก ก ก ก ก ก (osteoporotic fractures) F
FF ก ก ก ก ก ก ก ก 25 F ก F
11. 4
ก F ก F ก ก ก ก ก ก ก ก
(20)
1.8 F F ก National Osteoporosis Foundation (NOF)
ก . . 1995(21) F F FF ก ก ก ก ก ก ก ก
F 17 F
2. F ก F ก F FF ก
(22)
ก ก ก ก ก F F F 120,000 F
I-4 Pathogenesis and etiology
4.1 ก (Pathogenesis)
1. ก ก ก กก ก ก ก ก 2 ก F
ก ก F F กF ก ก ก กก F ก F
F กก ก ก ก กก F ก ก กก F ก ก ก F
ก ก ก ก ก ก ก
F F F กF ก ก (peak bone mass) ก ก
(8)
ก F F 30-34 ก ก F ก ก ก
ก F ก ก F 40-45 ก ก ก ก กก F
ก F ก ก F ก ก F F ก F F F
ก ก ก (rate of bone loss) F ก FF ก ก
ก ก F F F ก กก ก F F
F ก ก ก ก กF ก ก ก ก ก ก F
ก ก ก ก ก ก F F Fก
Fก ก ก ก F
2. F ก ก F กF F ก ก ก F กF
F ก F F ก ก
(23-25)
Fก ก ก ก กก ก ก ก
(26,27)
F F ก ก ก ก F F
(28,29) (30)
ก ก ก ก F F ก ก
3. ก ก ก F ก F F 10 ก
ก F postmenopausal bone loss ก ก ก 3-5%
กก F F F F ก ก(osteoclast) ก
F ก F ก ก ก กก F ก F ก ก ก
ก ก F (cancellous or trabecular bone) กก F ก ก (cortical bone) ก ก ก
ก ก ก ก F ก ก กF F
ก ก F ก F ก ก F F ก ก F
(31)
ก ก ก ก F ก F ก ก
ก ก ก F F ก F
4. ก ก ก F ก กF F 1-2%
F F F F 40-50 F F F
( F >70 ) F ก ก ก กก F F ก ก
12. 5
(osteoblast) ก ก ก ก ก ก
ก F age-related bone loss
5. ก F ก ก ก ก ก ก ก ก F
F 65 F F F 70-75 ก
ก ก ก ก ก ก exponential ก F
ก
6. Fก ก ก F กF ก F ก F Fก F
F F F F F F กก F ก F F
F ก ก F
7. ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก F F
(32)
กก ก F ก F ก ก F (factors of fall) F กF ก postural
reflexes F ก coordination ก F ก fat padding ก ก
ก ก F F F F ก
ก ก ก กก ก F ก กก ก ก F ก F
F ก ก ก ก ก
ก F
1. Osteoporosis prevention, diagnosis and therapy. NIH consensus statements 2000; 17: 1-36.
2. Consensus Development Conference: prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med
1991;90:107-10.
3. Johnell O. The socioeconomic burden of fracture: today and in the 21st century. Am J Med
1997;103(suppl 2A):S20-5.
4. Melton LJ 3rd, Chrischilles EA, Cooper C, Lane AW, Riggs BL. How many women have
osteoporosis? J Bone Miner Res 1992;7(9):1005-10.
5. Maggi S, Kelsey JL, Litvak J, Heyse SP. Incidence of hip fractures in elderly; a cross-
national analysis. Osteoporosis Int 1991;1:232-41.
6. Mahidol Population Gazette. Institute of Population and Social Research, Mahidol
University, 2008.
7. Taechakraichana N, Angkawanich P, Panyakhamlerd K, Limpaphayom K. Postmenopausal
osteoporosis: what is the real magnitude of problem? J Med Assoc Thai 1998;81:397-401.
8. Limpaphayom K, Taechakraichana N, Jaisamrarn U, Bunyavejchevin S, Chaikittisilpa S,
Poshyachinda M, et al. Prevalence of osteopenia and osteoporosis in Thai women.
Menopause 2001;8:65-9.
9. Lau EM, Lee JK, Suriyawongpaisal P, Saw SM, Das De S, Khir A, et al. The incidence of
hip fracture in four Asian Countries: the Asian Osteoporosis Study (AOS). Osteoporosis Int
2001;12:239-43.
13. 6
10. Lau EM, The epidemiology of osteoporosis in Asia. In: Lau EM, Ho SC, Leung S, Woo J,
(eds). Osteoporosis in Asia: crossing the frontiers. Singapore World Scientific, 1997:1-20.
11. Orimo H, Nakamura T, Fukunaga M. The Japanese guidelines for prevention and treatment
of osteoporosis. (Translated abridged edition). Life Science Publishing, 2006:5.
12. Nevitt MC, Ettinger B, Black DM, et al. The association of radiographically detected
vertebral fractures with back pain and function: a prospective study. Ann Intern Med 1998;
128:793-800.
13. Kado DM, Browner WS, Palermo L, Nevitt MC, Genant HK, Cummings SR, for the Study of
Osteoporotic Fractures Research Group. Vertebral fractures and mortality in older women; a
prospective study. Arch Intern Med 1999;159:1215-20.
14. Pongchaiyakul C, Nguyen ND, Jones G, Center JR, Eisman JA, Nguyen TV. Asymptomatic
vertebral deformity as a major risk factor for subsequent fractures and mortality: a long-term
prospective study. J Bone Miner Res 2005;20:1349-55.
15. Center JR, Nguyen TV, Schneider D, Sambrook PN, Eisman JA. Mortality after all major
types of osteoporotic fracture in men and women: an observational study. Lancet
1999;353:878-82.
16. Scaf-Klomp W, van Sonderen E, Sanderman R, Ormel J, Kempen GI. Recovery of physical
function after limb injuries in independent older people living at home. Aging 2001;30:213-9.
17. Chariyalertsak S, Suriyawongpaisal P, Thakkinstain A. Mortality after hip fracture in
Thailand. Int Orthop 2001;25:294-7.
18. Suriwongpaisal P, Chariyalertsak S, Wanvarie S. Quality of life and functional status of
patients with hip fractures in Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health
2003;34:427-32.
19. European Union Osteoporosis Consultation Panel. Osteoporosis in the European
Community: Action plan, 2003.
20. Burge RT, Worley D, Johansen A, Bhattacharyya S, Bose U. The cost of osteoporotic
fractures in the UK: projections for 2000-2020. J Med Econ 2001;4:51-62.
21. Ray NF, Chan JK, Thamler M, Melton LJ-III. Medical expenditures for the treatment of
osteoporotic fractures in the United States in 1995: report from the National Osteoporosis
Foundation. J Bone Miner Res 1997;12:24-35.
22. Woratanarat P, Wajanavisit W, Lertbusayanukul C, Loahacharoensombat W,
Ongphiphatanakul B. Cost analysis of osteoporotic hip fracture. J Med Assoc Thai 2005;
88(5):S96-104.
23. Krall EA, Dawson-Hughes B. Heritable and life style determinants of bone mineral density. J
Bone Miner Res 1993;8(1):1-9.
24. Brown MA, Haughton MA, Grant SF, Gunnell AS, Henderson NK, Eisman JA. Genetic
control of bone density and turnover: role of the collagen 1alpha1, estrogen receptor, and
vitamin D receptor genes. J Bone Miner Res 2001;16(4):758-64.
25. Ralston SH. Genetics of osteoporosis. Rev Endocr Metab Disord 2001;2(1):13-21.
14. 7
26. Taaffe DR, Robinson TL, Snow CM, Marcus R. High-impact exercise promotes bone gain in
well-trained female athletes. J Bone Miner Res 1997;12(2):255-60.
27. Kemper HC, Twisk JW, van Mechelen W, Post GB, Roos JC, Lips P. A fifteen-year
longitudinal study in young adults on the relation of physical activity and fitness with the
development of the bone mass: The Amsterdam Growth And Health Longitudinal Study.
Bone 2000;27(6):847-53.
28. Matkovic V, Fontana D, Tominac C, Goel P, Chesnut CH, 3rd. Factors that influence peak
bone mass formation: a study of calcium balance and the inheritance of bone mass in
adolescent females. Am J Clin Nutr 1990;52(5):878-88.
29. Johnston CC Jr, Miller JZ, Slemenda CW, Reister TK, Hui S, Christian JC, et al. Calcium
supplementation and increases in bone mineral density in children. N Engl J Med
1992;327(2):82-7.
30. Välimäki MJ, Kärkkäinen M, Lamberg-Allardt C, Laitinen K, Alhava E, Heikkinen J, et al.
Exercise, smoking, and calcium intake during adolescence and early adulthood as
determinants of peak bone mass. Cardiovascular Risk in Young Finns Study Group. BMJ
1994;309:230-5.
31. Garnero P, Sornay-Rendu E, Chapuy MC, Delmas PD. Increased bone turnover in late
postmenopausal women is a major determinant of osteoporosis. J Bone Miner Res 1996;
11(3):337-49.
32. Bouxsein ML, Myers ER, Hayes WC. Biomechanics of age-related fractures. In Marcus R,
Feldmen D, Kelsey J. (eds). Osteoporosis. Academic Press 1996, San Diego, CA.
15. 8
Diagnosis and bone mass assessment in osteoporosis
II-1 History, physical examination and differential diagnosis
(1)
1.1 ก ก ก ก
(Classification of osteoporosis)
ก ก ก ก F
ก ก (Primary osteoporosis) F F
1. ก ก F (postmenopausal osteoporosis) ก ก
ก ก ก F ก
2. ก ก (age-related senile osteoporosis) ก F F
F กก F ก ก F F ก F F ก ก
ก ก (Secondary osteoporosis) 2.1
2.1 ก ก F
1. F F F
− Cushing s syndrome
− hypogonadism
− F F
− F F
2.
− ก F F
− F ก (heparin, warfarin)
− ก ก F กF phenytoin, phenobarbital
− ก F ก ก
3. ก
−
−
− ก (malabsorption) F ก
− F ก F
4.
−
− multiple myeloma
− osteogenesis imperfecta
16. 9
II-2 Risk factors for osteoporosis and osteoporotic fractures
2.1 ก ก ก ก ก ก ก ก
(Risk factors of osteoporosis and osteoporotic fracture)
ก ก ก ก F ก ก ก F ก ก ก ก
F F F F F ก ก F
F ก ก (bone densitometer) ก ก Fก
(risk assessment) F FF ก F F
(2)
ก ก ก ก ก ก F ก กF
ก Fก ก ก ก ก ก ก ก F
F F (Non-modifiable risk factors)
1. ( F 65 )
2.
3. F F
4. กF 45 (early menopause) F ก F F กF
5. F F ก ก (small body build)
6. F ก ก ก ก ก ก ก ก
7. ก ก ก ก ก ก (fragility fracture)
F (Modifiable risk factors)
1. F (inadequate calcium intake)
2. F F F F ก (sedentary lifestyle)
3.
4. ก
5. ก ก
6. ก ก F 19 กก./ .
7. F (estrogen deficiency) กF F F F ก
F gonadotropin releasing hormone (GnRH) analogue กก กก ก F
ก
8. Fก ก F (propensity to falls) F ก F (impaired vision)
2.2 ก ก ก ก ก ก ก ก ก F FRAXTM
Fก ก
(Risk assessment of osteoporotic fracture using WHO-FRAXTM)
WHO(3) F ก ก meta-analysis population-based cohorts ก ก ก
ก ก ก
ก
17. 10
1. Independent F BMD
2. ก ก ก ก F
3. adjusts , ก ก ก F
4. F F F F F F
5. กก ก F F F( ก modifiable)
F F 9 F กก F 2.2
F F ก ก (bone mass density, BMD) F F F F
femoral neck BMD ก F F F BMD F F F F body mass index
(BMI) F F F F กF F (yes/no) ก F
BMD/BMI F F F
2.2 WHO F FRAXTM
Age (yr)
BMD(FN) / BMI (T-score or kg/M2)
A prior fragility fracture (yes/no)
Parental history of hip fracture (yes/no)
Current tobacco smoking (yes/no)
Ever long-term use of oral glucocorticoids (yes/no)
Rheumatoid arthritis (yes/no)
Other causes of secondary osteoporosis (yes/no)
Daily alcohol consumption of three or more units daily (yes/no)
BMD(FN) = femoral neck bone mass density, BMI = bone mass density
WHO task force conference held in Brussels, Belgium in May 2004
F F กกF F ก
ก F ก ก ก ก 10 (10-year probability of fracture)
TM
F ก FRAX F F F internet http://www.shef.ac.uk/FRAX(4) F
TM
10-year probability ก F F website ก FRAX
F ก US-Asian
F F 2 10-year probability of hip fracture 10-year probability of other major
osteoporotic fractures F F F F ก ก F
(therapeutic threshold) F ก F F F fracture BMD F กF
-2.5 Fก F 10-year probability of fracture ก F F ก F F
F 10-year probability of hip fracture ≥ 3% 10-year probability of other major osteoporotic
(5)
fractures ≥ 20% ก F ก F
F F ก ก FRAX ก ก F
TM
F ก ก ก FRAX ก F F Asia F
F ก F FRAXTM ก F กF US-Asian Japan F
18. 11
ก F ก ก F ก ก F
ก ก F ก Fก ก F F F F
NOF 10-year probability of hip fracture ≥ 3% 10-year probability of other major
osteoporotic fractures ≥ 20% ก F ก F
II-3 Laboratory investigation and bone strength assessments
3.1 ก F ก (Laboratory investigation)
F ก F ก
1. ก ก ก
2. ก ก ก ก ก
3. ก ก
F F ก
− Complete blood count (CBC)
− Serum calcium, phosphate, albumin liver transaminases
− Serum alkaline phosphatase
− Renal function (blood urea nitrogen and creatinine)
− Plain x-rays F ก ก F ก F F (lateral thoraco-lumbar spine)
ก ก ก F F - (antero-posterior hip) F F F
ก ก ก
3.2 ก กF ก ก (Bone strength assessment)
ก F ก กก ก ก ก ก (bone mass)
ก ก (bone quality) F
ก ก F F ก F F F ก F ก กF ก ก
ก Fก F ก ก ก
1. ก F plain x-ray F F กก ก ก F ก
x-ray F ก ก ก F F ก ก F
กก F 30% ก F ก F
2. Semi-quantitative method ก plain film x-ray F Singh s index F
F ก F F ก intra-observer inter-observer
variation ก F F F
3. Bone mass measurements WHO ก F ก
ก ก ก axial dual-energy x-ray absorptiometry (axial DXA) F
4. Bone mass measurements F F quantitative ultrasonography (QUS)
peripheral DXA (pDXA) F F ก F axial DXA ก
ก ก F F ก F ก F
F ก ก ก F axial DXA ก
19. 12
II-4 Diagnostic criteria for osteoporosis
4.1 ก F ก ก (Measurement of bone density)
F ก ก (Bone mass density, BMD) F F
F
Dual Energy X-ray Absorptiometry
ก ก Fก ก ก F Fก ก(6,7)
2.3 ก Fก F BMD F BMD F F F F
กF F ก -2.5 F F ก ก ก ก
(8)
ก ก ก ก 1.4 - 2.6 F ก 1 F F
2.3 ก ก ก F F ก ก F DXA
ก ก
ก F ก ก F ก F ก F กก F Fก
(normal) -1 F F ก F ก ก
F (T-score ≥ -1)
ก ก (osteopenia) F ก ก ก F -1 F F F กก F
-2.5 F F ก F ก ก
F ( -2.5 < T-score < -1)
ก ก F ก ก กF F ก -2.5 F F
(osteoporosis) ก F ก ก F
(T-score ≤ -2.5)
ก ก F ก ก กF F ก -2.5 F F
(severe/established ก F ก ก F
osteoporosis) (T-score ≤ -2.5) F ก ก ก ก ก (fragility fracture)
ก BMD ก ก F ก ก F (lumbar spine
L-spine) ก ก ก (hip) F ก F axial DXA F F ก ก
(peripheral DXA) ก F F F ก F axial DXA F
F F F F F F ก ก F
ก ก F ก (Asian female reference) ก F ก F F
F F F F ก ก F Fก F F F( F
F F Caucasian)
ก F ก ก ก Fก F F ก ก F (
2.3) Fก F F ก ก FF (reference young adult mean) F
F ก ก F F (male reference) ก กF ก ก F
F (female reference)
20. 13
F F ก F BMD F axial DXA(9)
1. F F 65 F F 70
2. F ก F 65 F ก F 70 F F
F 1 F
− กF 45 (early menopause) F ก F F
กF
− F (estrogen deficiency) กF F F F
กF 1 ก F ก F F
− F ก F ( 7.5 ก. F
กF 3 )
− ก
ก ก ก
− F ก F ก F 19 กก./ .
3. ก ก ก ก กก F ก F (radiographic
osteopenia and / or vertebral deformity by x-ray)
4. ก ก ก ก F
5. F
6. F กF กก ก F OSTA score(10), KKOS score(11)
nomogram กก F 0.3 F ( ก 2.2)
( OSTA; Osteoporosis Self Assessment Tool for Asians, KKOS; Khon Kaen
Osteoporosis Study score)
Quantitative Ultrasound (QUS)
QUS ก ก ก ก F ก F
ก F QUS F (sensitivity) F (specificity) F ก ก
QUS F F ก OSTA(10) KKOS(11) ก (12) ก ก
ก F QUS F ก ก ก (nomogram) F ก ก ก ก
F (13) F ก ก F F ก ก ก F
4.2 ก ก F ก ก
(Biochemical markers of bone turnover)
ก ก F ก ก F F F ก ก ก
ก F ก F ก ก F
F F ก ก F F F ก BMD ก ก ก ก ก ก F(14-
16)
F ก ก F F F ก ก ก (17) F
ก ก 3 1 F ก F ก ก F F
F
ก ก ก F กF urinary deoxypyridinoline (DPD), urinary N-
telopeptide (NTx) serum C-telopeptide (CTx) F ก F ก ก F กF bone
21. 14
specific alkaline phosphatase (BSAP), osteocalcin, C-terminal propeptide of type 1 procollagen
(P1CP) N-terminal propeptide of type 1 procollagen (P1NP)(18)
4.3 ก ก (Screening)
ก ก ก ก F axial DXA F ก F
(10)
F F F F ก ก F
OSTA KKOS(11)
ก F ก F F FF F F ก ก ก ก
BMD F F( ก 2.1)
22. 15
ก 2.1
OSTA (Osteoporosis Self-Assessment Tool for Asians)
ก OSTA F ก 0.2 X ( ก- ) F F F
ก F F F ก F F ก ก
ก
OSTA index F ก F -4
F -4 -1 ก
F -1
25. 18
ก 2.2
ก ก ก ก ก ก F
ก QUS(15)
ก
1. ก F กก ก (point)
2. ก F กก ก ก (point)
3. ก F ก ก QUS ก (point)
4. 3 ก (total points)
5. ก F กก (total points) ก ก ก (risk of
osteoporosis)
6. ก ก ก ก ก F 0.3 กF ก ก
ก ก F BMD F
F
F 70 ก 50 ก ก QUS T-score -3 SD
ก F 1-3 F 48, 67 78 Fก
193 ( 4) ก F กก 193 ก ก ก
F F ก 0.5 ( 5)
ก : F 70 ก 50 ก ก QUS T-score -3 SD 100
ก ก ก ก 50
26. 19
ก F
1. Greenspan SL, Luckey MM. Evaluation of postmenopausal osteoporosis. In : Favus MJ,
editor. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism, 6th ed.
Lippincott Raven Press; New York, NY, USA, 2006, pp.268-72.
2. Riggs BL, Melton LJ. Evidence for two distinct syndromes of involutional osteoporosis. Am J
Med 1983;75:899-901.
3. Kanis JA, Black D, Cooper C, et al. on behalf of the IOF and the NOF USA. A new
approach to the development of assessment guidelines for osteoporosis. Osteoporosis Int
2002;13:527-36.
4. FRAX-WHO fracture risk assessment tool, http://www.shef.ac.th/FRAX
5. NOF(National Osteoporosis Foundation). Clinician Guide for Prevention and Treatment of
Osteoporosis 2008.
6. Gallagher JC. The pathogenesis of osteoporosis. Bone Miner 1990;9(3):215-27.
7. National Osteoporosis Foundation. Osteoporosis: review of the evidence for prevention,
diagnosis, and treatment and cost-effectiveness analysis. Osteoporosis Int 1998; 8 (Suppl
4):S1-80.
8. World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for
postmenopausal osteoporosis. No. 843 of Technical Reports Series. Geneva: 1994.
9. Kanis JA, Melton LJ 3rd, Christiansen C, Johnston CC, Khaltaev N. The diagnosis of
osteoporosis. J Bone Miner Res 1994 ;9:1137-41.
10. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral
density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996; 312(7041):1254-9.
11. WHO.1994. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal
osteoporosis. Technical report series 843. Geneva: WHO
12. Koh LK, Sedrine WB, Torralba TP, Kung A, Fujiwara S, Chan SP, et al. A simple tool to
identify asian women at increased risk of osteoporosis. Osteoporosis Int 2001;12:699-705.
13. Pongchaiyakul C, Nguyen ND, Pongchaiyakul C, Nguyen TV. Development and validation
of a new clinical risk index for prediction of osteoporosis in Thai women. J Med Assoc Thai
2004;87:910-6.
14. Pongchaiyakul C, Panichkul S, Songpatanasilp T. Combined clinical risk indices with
quantitative ultrasound calcaneus measurement for identifying osteoporosis in Thai
postmenopausal women. J Med Assoc Thai 2007;90(10):2016-23.
15. Pongchaiyakul C, Panichkul S, Songpatanasilp T, Nguyen TV. A nomogram for predicting
osteoporosis risk based on age, weight and quantitative ultrasound measurement.
Osteoporos Int 2007;18(4):525-31.
16. Gerdhem P, Ivaska KK, Alatalo SL, Halleen JM, Hellman J, Isaksson A, et al. Biochemical
Markers of Bone Metabolism and Prediction of Fracture in Elderly Women. J Bone Miner
Res 2004;19(3):386-93.
27. 20
17. Riis BJ, Hansen MA, Jensen AM, Overgaard K, Christiansen C. Low bone mass and fast
rate of bone loss at menopause: equal risk factors for future fracture: a 15 year follow-up
study. Bone 1996;19(1):9-12.
18. Riggs B, Melton LJ, O Fallon WM. Drug therapy for vertebral fractures in osteoporosis:
evidence that decreases in bone turnover and increases in bone mass both determine
antifracture efficacy. Bone 1996;18:197S-201S.
28. 21
Prevention of osteoporosis and falls
ก ก ก ก ก ก F F ก ก F
ก ก ก F ก ก ก ก F ก F F (non-
pharmacologic strategy) F F F กก F ก ก F ก F
F F ก F F ก ก ก ก ก
ก ก F F กก F 50
III-1 Strategies to maximize peak bone mass
ก F ก ก (peak bone mass) F F F ก ก
F Fก ก F
1. ก กก ก ก ก (weight bearing exercises) ก กก ก F
F (resistive exercises)
2. ก Fก F
3. ก F F F
4. ก ก F ก ก F กF
4.1.
4.2. ก F
4.3. ก
4.4. F ก
5. F กก ก ก (physical activities)
6. F ก ก
7. ก F F ก ก
8. ก F ก F F 20-23 กก./ .
III-2 Strategies to prevent bone loss
ก F ก F ก ก F ก F ก ก (rate of bone formation) F
กF ก ก ก (rate of bone resorption) กF ก F
F F กF ก ก ก F
1. ก F F (non-pharmacological management) F III-1
2. ก F (pharmacological management) ก F ก F F กF F ก
ก ก ก F ก F กF
2.1. F
2.2.
29. 22
ก F F (Hormone replacement therapy)
1. ก ก F (estrogen therapy, ET) F (hormone [replacement]
therapy, H[R]T) ก ก F F ก F F F ก
ก F F F ก F F F ก ก ก
(1-6)
ก F F F F ก F F F F
ก ก
2. ก ก F Women Health Initiative (WHI) study(7) F ก F F
conjugated equine estrogen (CEE) F ก medroxy progesterone acetate (MPA)
5 F ก F ก ก ก ก ก ก ก ก
ก F 34% ก ก ก ก F 23%
3. ก WHI study F ก F F F F
ก F Fก
ก F ก F F WHI F ก F ก F F
(CEE F ก MPA) F F ก F 10 ก ก
F F ก F F ก 7.1 ก F
ก ก F F กF F F F F F F ก F F ก ก
ก CEE MPA
F F F ก Fก F F / F ก
(8, 9)
F F ก Fก ก F F F
4. ก F F F ก F F ก ก ก ก
F F F F F
(9)
ก F F F
5. ก F Fก ก ก ก 3% 6% F F ก F
F F ก ก ก ก ก ก F (catch-up
phenomenon) ก F ก ก ก Fก F F F F
(10)
F F F F F F F
III-3 Nutritional aspect in osteoporosis
Fก ก F F ก ก F กF
F F F กF ก ก ก
F
(Calcium)
F ก F NIH ก F
(11)
3.1
30. 23
3.1 F F กF National Institutes of
a
Health Consensus Panel
ก F Optimal calcium intake (mg/day)
Infant
Birth- 6 months 400
6 months- 1 year 600
Children
1-5 years 800
6-10 years 800-1200
Adolescents/young adults
11-24 years 1200-1500
Men
25-50 years 1000
Over 65 years 1500
Women
25-50 years 1000
Over 50 years (postmenopausal)
− On estrogen 1000
− Not on estrogen 1500
Over 65 years 1500
Pregnant and nursing 1200-1500
ก ก a NIH Consensus Development Panel on Optimal Calcium Intake: Optimal Calcium Intake. JAMA
272:1942-1948; 1994.
ก . . 2545 F
F กF 3.2
31. 24
3.2 F F กF ก
. . 2545
ก F F ( ก )
ก 0-5 210
6-11 270
ก 1-3 500
4-8 800
F 9-18 1,000
19-50 800
F F
กก F 50 1,000
F∗ 800
F ∗
800
∗
F F F F F
∗∗
ก F
F F F F ก F
∗∗∗
1 กF 1 ก F (200 ) 230 ก
ก ก ก ก . . : F ก Fก ก F
ก 2545:16-23
กก ก F ก balance study(12) F
F ก 702 ก. F ก
788 ก. F F F ก F F ก F ก 20%
F 842 ก. F F 946
ก.
F F F F ก ก
ก F F F กก ก ก
ก Fก ก ก FF
ก F ก 3.3
F
32. 25
3. 3
( ก.)
, , F 200 (1 ก F ) 240
กF 150 (1 ก F ) 150
กF F ก 1 F F ( ) 145
กF 1 167
ก 2 F ( ) 156
F 1/2 F ( ) 76
ก 10 ก 52
1 106
F 1 78
F กF 1 63
F กก 1 30
1 116
, 1 97
F F 1 กF 240
ก 10 245
ก 10 125
1 469
ก 10 ก 429
ก F 1 230
1 49
1 299
1 76
ก 4 17
. F F F F .
33. 26
(Vitamin D)
1. F F F ก F ก ก
F ก F ก ก ก F
F ก parathyroid hormone ก F ก ก
ก F F ก ก ก ก ก F Fก ก ก
ก F ก ก ก ก F ก ก (bone formation and
mineralization)
2. F F ก กก F กก ก F F
F (ultraviolet B, UVB) F F ก F กF
F F F ก ก F Fก ก F F
3. ergocalciferol ( ก ) cholecalciferol ( ก ) F
F F F ก OH group ก OH F
25 ก 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D calcidiol vitamin D2)ก ก ก
OH F 1 ก 1,25-dihydroxyvitamin D (1,25(OH)2D
calcitriol vitamin D3) (active form) ก ก ก
4. F F ก F F กF
− ก F 7-dehydrocholesterol F 3 F
F F F
− ก ก F F F F ( F F F
ก F F F )
− ก Fก F 1,25(OH)2D
− ก F F ก ก
F
F F F F F ก F secondary
hyperparathyroidism ก ก ก ก ก ก
(13,14)
5. กก ก F F F
F F ก 400-800 IU F ก ก ก