Weitere ähnliche Inhalte Ähnlich wie NTstep3round2 9_jan2554 (20) NTstep3round2 9_jan25541. *** NATIONAL LICENSE EXAMINATION 2553 – PART 3 OSCE รอบที่ 2 ***
อาทิตย 9 ม.ค. 2554 รอบเชาและบาย (ขอสอบเหมือนกัน)
การสอบแบงออกเปนวงๆ, วงละ 36 stations,ขอสอบ 20 stations พัก 16 stations, station ละ 5 นาที
กริ่งสั้นตอน 4 1/2 นาที กริ่งยาวตอน 5 นาที ถากริงยาวดังแลวจะไมมีคะแนนใดๆเกิดขึ้นตอไปทั้งสิ้น
่
Thankz for
เพื่อนๆ SIRIRAJ 116 ทุกๆคนที่มารวมกัน Share โจทยและคําตอบนะครับ
ซาบซึ้งน้ําจัย อยากกด LIKE สักลานครั้ง
VICHARKARN SIRIRAJ 116
ขอบคุณ “GoogleDoc” นะ ที่ทําใหอะไรอะไรงายขึ้นมาตลอด
ครั้งนี้ คืนหมาหอน หมามากมายเหาหอนจากทั่วทุกสารทิศ มากกวาจํานวนขอสอบที่สอบซะอีก
แตก็มิไดนําพา ...
และ ขอสอบครังนี้ยากมั่กๆ สะเทือนขวัญออนๆของบรรดา Extern ปลายๆป รุนนี้
้
หวังวาเพือนๆทุกคนจะผานการสอบกันไดหมดนะจะ แลวพวกเราจะไปเปนหมอดวยกันนะ
่
การประเมินตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา
หมวดการซักประวัติและการตรวจรางกายตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 2.1
หมวดการทําหัตถการตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 3.5.1
หมวดการอานและแปลผลขอมูลตางๆ ตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 3.2 - 3.4
หมวดทักษะการสื่อสารตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 1.4 - 1.7
SIRIRAJ 116 1
2. หมวดการซักประวัติตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา
1. หญิงอายุ 55 ป ปวดหัว
เริ่มปวดทันที ปวดมากขึ้นเรื่อยๆ ปวดหัวตือๆมา 1 วัน ดานขวา ราวไปคอ ปวดเทาๆกันทั้งวัน ปวดมากสุด
้
ในชีวิต ทานยาไมดีขึ้น มีปวตตาขวา มีตาขวามัว ไมมีตาแดง ไมมีไข ไมมีน้ํามูกสีเหลืองเขียว ไมมีปวดแกม ไมมี
ฟนผุ ไมมีน้ํามูก/น้ําตาไหล คลื่นไสอาเจียนไมพุง ไมมีAURA ไมมี ปฏิเสธโรคประจําตัวใดๆ ปฏิเสธประวัติtruama
ไมมีเบื่ออาหาร/น้ําหนักลด ไมเคยมีอาการปวดหัวมากอน
Dx. glaucoma RE/Migrane ???
2. ปวดทอง
ปวดทองที่ลิ้นป มา 1 วัน ปวดตื้อๆ ปวดมากขึ้นเรื่อยๆ เคยปวดแบบนี้มากอนหลายครั้งแตจําไมไดวากี่ครั้ง
แตครั้งนี้ปวดมากที่สุด อาการปวดเปนหลังจากกินอาหารเชา ปวดขึ้นทันที ปวดมากขึ้นเรื่อยๆ ปวดจนนอนไมหลับ
VICHARKARN SIRIRAJ 116
เคยกินยาเคลือบกระเพาะแลวอาการปวดดีขึ้น มีปวดราวไปหลัง เวลานั่งโนมตัวมาขางหนาอาการจะดีขึ้น นอนราบแลว
ปวดมากขึ้น ไมมีไข มีคลืนไสอาเจียนสองครั้งเปนอาหารที่ทานเขาไป ไมมีเลือดปน ปสสาวะ อุจจาระปกติ ไมมีตัว
่
เหลืองตาเหลือง ไมเคยอาเจียนเปนเลือด ไมเคยถายดํา ไมมีเบื่ออาหาร ไมมีน้ําหนักลด ไมดื่มสุรา ไมสูบบุหรี่ ไมมี
ประวัติเปนนิ่วในถุงน้ําดี ำมมีโรคประจําตัว ไมกินอาหารสุกๆดิบๆ ไมไดกินยาอะไรเปนประจํา ยาแกปวดแกอักเสบก็
ไมเคยกิน ประวติครอบครัว ไมมโรคในครอบครัว
ี
Dx นาจะ acute pancreatitis
3. ผูปวยชายอายุ 20 ป มาดวยอาการปสสาวะบอย
ปสสาวะเยอะมา 1 เดือน ดื่มน้ําเยอะ 2-3แกว/ชม ปสสาวะเยอะ กลางวัน/กลางคืนเปน 4-5/2-3 ครั้ง
ปริมาณไมไดวัด แตมาก ปสสาวะสีเหลืองใส ไมมีปสสาวะแสบขัด/dripping/urgency/incontinence มีกินจุขึ้น
แตน้ําหนักลด ประมาณ 3 kg/1mo ไมมีโรคประจําตัว ไมไดกินยาอะไรเปนประจํา ไมมีเบาหวานในครอบครัว ไม
เคยตรวจระดับน้ําตาลในเลือดมากอน ไมเคยมา รพ ดวยเรื่อง น้ําตาลสูงมากอน ตามองเห็นขัดเจนดี ไมมีชาปลายมือ
ปลายเทา ไมเคยมีมดขึ้นปสสาวะดวยแหละ
Dx DM
4. ปวดเมือยตามตัว
่
ปวดมาประมาณ 2 สัปดาห ปวดทั้งแขนและขาทั้งสองขาง ปวดนองมาก ปวดแบบลาๆ ไมมีขาบวมแดง
รอน ไมมีไข ไมมีแขนขาออนแรงหรือชารวมดวย ปสสาวะใสดี มีโรคประจําตัวเปน DM HTN on ยา
metformin(2yr), และพึ่งจะ on simvstatin(2wk)
( เพื่อนๆ ขอนี้แรง!!มาก ตองถามเจาะจงวาโรคประจําตัวมีไขมันสูงหรือไม , ยาที่กนมียาลดไขมันหรือเปลา
ิ
--> ไมอยางนันคนไขไมบอก )
้
Dx: statin induced myopathy
SIRIRAJ 116 2
3. หมวดการตรวจรางกายตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา
5 . ผูปวยอายุ xxx ป อาการมือขวาชา โดยเฉพาะบริเวณ นิวโปง นิวชีและนิวกลาง ใหตรวจรางกายเพือหาสาเหตุ
้ ้ ้ ้ ่
ตรวจคอ ดู axial load กับ spuring test เพื่อ R/O Cervical spondylotic myelopathy/radiculopathy
no sensory impairment จริงๆนะ ?? เราวานาจะตองตรวจไลจากคอลงมา
Inspection: no thenar muscle atrophy Axial compression test : กดหัวลงมาตรงๆ
tinel sign +ve ตรง wrist -ve ตรงขอศอก Spurling’s test Lhermette’s sign
Phalen pos, Modified phalen +ve (รอ 1 นาทีนะ) cubital tunnel syndrome , pronator teres
motor&sensory of upper limbs syndrome แตไมรูมันแยกกันงัยอะ
motor power gr IV (plamar abduction) ของไหล เชน
Hoffman = UMN Neer impingement sign : negative
Dx : Carpal tunnel syndrome Lt. hand
VICHARKARN SIRIRAJ 116
Hawkins’s sign : negative
6 . คนไขผาตัดไทรอยดไปแลว จงตรวจรางกาย ตังอุปกรณไวหลายอัน เครืองวัดความดัน steth ไมเคาะ jerk…
้ ่
Dx : 2’ hypoPTH from post thyroidectomy -> hypo Calcemia
7.ตรวจรางกายหาสาเหตุของ post op fever day4 ผูปวยนอนอยูทเี่ ตียงตรวจ
- แนะนําตัว ถามชื่อคนไข ขออนุญาติตรวจรางกาย
- Vital signs
- GA - no dyspnea , no tachypnea
- Lung - clear both lung, equal breath sound , normal percussion note
- Urine bag - urine สีเหลืองใส , ไมขุน
- legs - no edema , no tenderness along deep vein, Homan sign negative
-wound - no swelling, no erythema , tender รอบแผล (แผลปกติ ไมบวมแดง no discharge)
- Abdomen - tenderness ??
- ตรวจ wind-water-wound-walk ใหครบ
Dx : intraabdominal collection
Q & A - จะสงตรวจอะไรเพิ่มเติม : ultrasound ปาวอะ ที่เราเคยเห็นบนวอรดเคาสงอันนี้อา
8. จงตรวจรางกายคนไขมาดวยอาการสัน มีมอขางขวาสันขางเดียว
่ ื ่
1. ใหตรวจรางกายเพื่อวินิจฉัยอาการสั่น
นั่งเฉยๆ - ไมสั่น
postural tremor - negative
cogwheel rigidity - negative
SIRIRAJ 116 3
4. dysdiadokokinesia Rt
FTNTF&HTN +ve Rt
no nystagmus (vertical&horizontal)
wide-based gait
ataxia to the right ( tandem gait)
Romberg sign positive
2. Dx Intention tremor : Cerebellar lesion
3. ให localize lesion : Right Cerebellar lesion
หมวดการทําหัตถการตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 3.5.1
1. ACLS : pulseless arrest “GUIDELINE ปจจุบน” ั
VICHARKARN SIRIRAJ 116
โจทย ผูปวยไมรูสึกตัว ไดเริ่ม BLS มาแลว ขณะนี้ ทีม ACLS มาถึงแลว ติด monitor เรียบรอย
-คลํา pulse : pulseless
-monitor EKG : VF
-defibrillation 200 J และ CPR ตอทันที 2 min เปด IV access
-check rhythm : pulseless:VF
-defibrillation 200 J CPR ตอทันที 2 min , intubation ให epinephrine 1 mg IV q 3-5 min
-check rhythm : pulseless : PEA CPR ตอ 2 min continue epinephrine
-check rhythm : pulse 80 /min :Normal sinus rhythm ถาม BP 110/70 mmHg
-CHECK A B , postresuscitation care (safe position, monitoring, blood for…. , หา cause
5H, 5T)
2. ATLS : blunt abdominial injury
โจทย มีประวัติ Car accident ทานใส universal precaution เรียบรอยแลว
Primary survey
Immobilization : C-spine injury test วาผูปวยยกคอไหวไหม ถามแลวโอเค ไมมี
Airway : ถามตอบรูเรื่อง, no stridor
Breathing : หายใจเร็วตืน 24/min JVP normal, trachear in midline, no severe fail chest
no sucking chest wound, normal percussion both,equal BS
Circulation :BP 70/50 , ไมมีexternal bleeding
D : E4V5M6 , pupil 3 mm BRTL
SIRIRAJ 116 4
5. Environtment Exposure :log roll +PR
Adjunc to 1’ survey : monitor BP,pulse oxymetry, urine cath, NG tube
film Acute Truama series ยังไมได
Management เปด IV 2 เสนหยายๆ ให load warm ringer lactate 2 L ใน15min ,G/M
PRC 4U, CBC,BUN,Cr,Eltye, O2 canula 3LPM
Secondary survey
head to toe examination PE แลวเจ็บทอง
**FAST** : free fluid in peritoneum ตองทําเพราะ Equivocal Abd sign
check AMPLE ไมมีอะไร
พยาบาลรายงาน BP 70/50mmhg load ดวยWhole blood หรือ LRS ไมขึ้น
Management set OR emergency lapralotomy ขอนี้มันสมากๆ
VICHARKARN SIRIRAJ 116
3. เปนผูหญิงมีลกมาแลวสองคน เปน CA cervix มีเลือดออก โจทยทาถึงปูฝาเจาะกลางสีเขียวเรียบรอยแลว จงทํา
ู ํ
Vaginal bleed packing กอนทีจะไป Radiation
่
3.1 เลือกอุปกรณใหถูกตอง
- เลือก vasalline gauze (มี gauze ธรรมดาวางไวคูกัน)
3.2 แสดงวิธีการรักษา
- มีอุปกรณวางอยูมากมาย เลือกถุงมือ บอกวาขอถุงมือ sterile ,
- ใส Foley’s cath (บอกวาจะใสแลวหยิบขึ้นมา พี่เจาหนาที่จะบอกวา OK ใสแลว)
- เลือก speculum ขนาด... (ที่ถาดมีใหเลือกสามขนาด) , ใส speculum
- ไมแนใจวาตองทําความสะอาด vaginal wall ดวยน้ําชมพูรึเปลาอะ
- เอา uterine forceps (แตเราไมเห็นอะ ไมแนใจวาตองขอรึเปลา เห็นมี forceps ยาวกับกรรไกรวาง
ไว) แลวคีบ vasalline gauze pack เขาไปใน vagina เปนชั้นๆ จนแนน เริ่มแรกที่ตําแหนง posterior fornix
จะไดหนีบ vasalline gauze ไวได pack ตาม fornix ใหเต็ม
บางก็วาตองชุบ tranxamine กอนดวยนะ
- เราคีบ vasalline gauze pack เขาไปหมด 1 มวน ยังไมเต็ม --> ขอ pack เพิ่ม
- อ.ถามวาแลวถามันเหลือปลาย จะทํายังไง --> ใครรูบอกเราดวย นะ ^^
4. Arm sling
ผูปวยชายวัยกลางคน Dx anterior shoulder dislocation S/P reduction
4.1จงแสดงการใส armsling (มีวางอยูสามอัน ทุกอันเปน armsling แบบ commercial ไมมี
interlocking sling และเปน standard)
4.2 ใหคําแนะนําและการปฎิบัติตัว
SIRIRAJ 116 5
6. เลือก armsling , แนะนําตัว บอกวินิฉัย ขออนุญาตใส , ใส armsling
Advise ผูปวยวามีไหลเคลื่อนหลุดมาทางดานหนา เกิดจากการทําทาทางที่(ไปแขนไปดานหลังมากเกินไป เชนทาโหน
รถเมล ?? อธิบายไมถูกอา 55+ ชวยแกดวยเนอ)คือคนไขบอกวา ตก MC อะ การรักษาที่ทําไปแลวคือ ดึงขอไหล
กลับเขาที่ โดย
-หลังจากนี้ตองพักการใชงานของขอไหลสักพัก
-ระหวางนี้หากมีอาการปวด ใหประคบเย็นไดในชวง 24-48 ชม.แรกที่มีการอักเสบ หลังจากนั้นเปลี่ยนเปน
ประคบอุน
-มียาแกปวดใหไปรับประทาน
-หลีกเลี่ยงทาทางที่ทําใหขอไหลหลุดงาย (external rotation&abduction) นาน 6 wk
-หลังจากนั้นใหวายน้ําได
- ขอไหลจะกลับมาใชงานไดเปนปกติ 3 เดือน
VICHARKARN SIRIRAJ 116
- ระหวางใส armsling ใหออกกําลังกายโดยการเกร็งกลามเนื้อ ขยับขออื่นๆที่ไมไดใชกันขอยึดติด
- armsling นี้จะใสไปนาน 2-3 wk
- มีโอกาสขอไหลหลุดซ้ํา ถาหลุดอีกอาจตองผาตัดซอม tendon
F/U ไหมอา ไมแนใจอา ??
หมวดการอานและแปลผลขอมูลตางๆ ตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา
1. septic arthritis + SLE ผูปวยหญิงเปน SLE ไดรบการรักษาดวย prednisolone มีอาการปวดเขาขวา
ั
เจาะนําในขอยอม gram strain
1 บรรยายสไลด:numerous PMN, numerous gram positive cocci in chain
2 Dx:septic arthritis Rt. knee
3 เชื้อกอโรคทีนึกถึง: steptococcus pyogenes
่
4 รักษา : 1. IV ATB -cloxacillin ?? iv form นาน 4-6 wk
2. Supportive treatment : Paracetamol ลดไข , analgesia , IV fluid
3. Adequate drainage(surgical drainage) ถาได iv ATBs แลวอาการไมดีขึ้น
2. ประวัติ เปนผูชายอายุ 30 ป มีอาการเหนือย
่
Flim ผูปวยหญิง อายุ 41 ป PA upright, overexposure, no rotation, full inspiration,
no subcutaneous emphysema,normal bony thorax, interstitial infitation both lung,kerly B line
Rt minor fissure,+/- Rt blunt costophrenic angle Increase CT ratio
no intraperitoneal free air
Dx : Congestive HF with rt. plural effusion
SIRIRAJ 116 6
7. 3. EKG : ผูปวย อายุ... ป no U/D ปกติสขภาพแข็งแรงดี วันนีมาตรวจสุขภาพ,BP 180/110 mmHg ไมมี
ุ ้
อาการอะไรเลย
จงบรรยาย EKG Rate 75 bpm, Rhythm : NSR , regular RR interval , Normal Axis
no LAE no RAE LVH +.......st elevate in v1 v2 v3
LVH ( s in V1 + R in V5/V6 >= 7 ชองใหญ)
ST elevation in V1 V2 V3
ST depression in V4 V5
2. ถาม DX LVH,MI??ไมมีclinical+-silentไดไหม (จุฬาบอกวาเปนstraining patern แตเราวาไมนา
ใชเพราะมันนาเปนV5-6), HTN emergency(ไมรูวาตองตอบไหมถามีMI) -> ขอนี้ งง งง งง กันทั่วหนา
4. ญ 20 ป มาดวยจุดจ้ําเลือดทีขา จงอาน PBS
่
VICHARKARN SIRIRAJ 116
Normal RBC in number,Normochromic normocytic RBC, Polychromasia few,eliptocyte few,
target cell few ,spherocyte 2+
Normal wbc in number & differentiation.
Platelet 0-1 /hp
Dx : Idiopathic thrombocytopenia purpura
Rx : Prednisolone 1 mkd, bleeding precaution, stool exam,CXR,ตรวจฟนกอนstart Prednisolone
5. หญิง มาดวยตกขาวเปนๆหายๆ ไมคนชองคลอด มีรป cervix แดงๆ homogeneous whitish D/C ตัง slide
ั ู ้
เลื่อนไดใหหนึงอัน
่
1. จงบรรยายสิ่งที่เห็นใน slide : numerous WBC , numerous Clue cell , numerous Bacteria,
few RBC
2. Dx : Bacterial Vaginosis
หมวดทักษะการสื่อสารตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา
1. ผูปวยชายวัยกลางคน Dx acute limb ischemia Rx enoxaparin d.4 วันนีจะใหกน warfarin (5 mg) 1
้ ิ
เม็ด หลังอาหารเย็น ; จงใหคาแนะนํา
ํ
- แนะนําตัว , ถามชื่อคนไข
- บอกผูปวยวามีภาวะขาขาดเลือดเฉียบพลัน ไดรับการรักษาโดยยาตานการแข็งตัวของเลือดชนิดฉีด แตหลังจากนี้ตอง
เปลี่ยนเปนชนิดกิน ---> เหมือนจําไดวาเปน DVT อะปาวอะ ??? อา เราจําผิดหรอแก ?? ขอ 3rd opinion
ครา 55+
- ยาชื่อ warfarin รับประทานวันละเม็ด 1 ครั้งหลังอาหารเย็น การรับประทานยาควรรับประทานเวลาเดียวกันในทุก
วัน เพื่อระดับยาในเลือดทีคงที่ อาหารก็มีผลตอระดับ warfarin ในเลือด ควรรับประทานผักใบเขียวปริมาณพอๆเดิม
่
SIRIRAJ 116 7
8. ในแตละวัน เพราะฝกใบเขียวมีผลตอระดับยา
- ยาเปนยาตานการแข็งตัวของเลือด อาจมีเลือดออกไดงาย ควรทําอะไรดวยความระมัดระวัง เพราะหากเดินชน , หก
ลม อาจทําใหเลือดออกไดงาย หากศีรษะกระแทกอาจทําใหมีเลือดออกในสมองได ซึ่งอาจเปนอันตรายถึงชีวิตได ,
นอกจากนี้เวลาแปรงฟนก็อาจมีเลือดออกได
- หลังจากนี้ตองมาติดตามการรักษาตามนัดทุกครั้ง เพราะตองคอยตรวจติดตามคาการแข็งตัวของเลือดและปรับขนาดยา
- เวลาพบแพทย ตองบอกวารับประทานยา warfarin อยู เนื่องจากมี drug interaction กับยาอื่นไดคอนขางมาก
- หากลืมกินยา --> ไมแนใจ แตเราตอบวากินยาทันทีที่นึกได
- มีอะไรสงสัยไหมคะ เคาจะถามวาตองกินยาไปนานเทาไหร ถาเราจําไมผิดรูสึกวาจะเปน 3-6 เดือนอะ
“ Although warfarin is now usually given for 3-6 months after VTE, there is growing evidence
that the optimal duration of treatment is determined by the patient's clinical presentation. Six to 12
weeks of warfarin therapy is probably enough when DVT follows surgery or transient immobilisation
VICHARKARN SIRIRAJ 116
("secondary" DVT), as recurrence is minimised by six weeks of treatment after symptomatic calf vein
DVT,7 and by three months of treatment after proximal DVT. However, warfarin therapy for longer than
six months may be required after "idiopathic" DVT, recurrent VTE, or when there is a continuing cause
like cancer or an inherited or acquired "hypercoagulable" state. Whether, in these circumstances, warfarin
should be given for 12 months, two years, or longer, remains under active investigation. For individuals,
the choice will also be influenced greatly by risk of bleeding.”
2. โจทย (ยาวมาก 2 หนากระดาษ A4 ใบนึงเปนโจทยอกใบเปน discharge summary)
ี
คุณวิไล นามสกุลไรไมรู อายุ 38 ป ปวดทองมาอะ วินจฉัยเปน Acute Cholecystitis with
ิ
Gallstone ไดรับการรักษาโดย laparoscopic cholecystectomy รับการรักษาตัวอยูในรพ. ตั้งแตวนที่ 1-9 มค.
ั
54 โดยไมมภาวะแทรกซอน หลัวจากนันอนุญาตใหกลับบานแลว นัดมา F/u อีก 7 วัน ขอใบรับรองแพทย
ี ้
เริมเขียน... 1. หัวเรื่อง ขาพเจา นายแพทย/แพทยหญิง......................... fill in the blank ไปตามนั้นใหครบ
่
2. การวินิจฉัย ถุงน้ําดีอักเสบเฉียบพลัน รวมกับ มีนิ่วในถุงน้ําดี รักษาโดยการผาตัดสองกลอง
3. ความเห็นแพทย รักษาตัวในรพ.ตั้งแตวนที่ 1-9 มกราคม 2554 โดยไมมีภาวะแทรกซอน
ั
4. เซ็นชือ ่
3. Breaking bad news Cardiac arrest
ผูปวยชายอายุ 70 ป known case CA lung stage IV , ลูกสาวพบวาผูปวยหมดสติ เรียกไมรูสึกตัวจึง
รีบพาสง ร.พ., ที่ ER BP 70/50 mmHg P 120/min no spontaneous respiration ไดใส ETT , CPR
ขณะนี้ ผูปวย on ETT , comatose stage , Doll’s eye negative แพทยผูรักษาเดิมกับลูก ตัดสินใจ
ไมใหการรักษาโดยการผาตัดหรือใหยาเคมีบําบัดตอ
ทานเปนแพทยที่ ER จงพูดคุยกับญาติเพื่อหาแนวทางการรักษาตอไป
SIRIRAJ 116 8