Fehler und Fehlerkultur im Krankenhaus

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Fehler und Fehlerkultur im Krankenhaus

  1. 1. Fehler und Fehlerkultur im Krankenhaus Dr. Nils Löber5. Symposium Septische Unfallchirurgie und Orthopädie Ingolstadt, 28.01.2012
  2. 2. Frame TemplateZum Hintergrund des Themas und des Referenten Fehlerkultur im Krankenhaus Dr. Nils Löber  Studium der Betriebswirtschaftslehre (KU Eichstätt- Ingolstadt)  Consultant bei Helbling Management Consulting  Promotion zum Dr. rer pol (KU Eichstätt-Ingolstadt)  Publikationen zum Themenkomplex Fehlerkultur und Patientensicherheit  Derzeit  Consultant bei Detecon International  Branchenfokus: Pharma & Health Care  Themenfokus: Kundenbeziehungsmanagement/ Patient Relationship Management, CRM-Strategie, CRM-Prozessdesign, Change Management –2–
  3. 3. Agenda Fehler im Krankenhaus – Ein Blick auf die Ursachen Fehler im Krankenhaus – Ein Blick auf die Konsequenzen Vom Fehler zur Fehlerkultur Fehlerkultur im Detail Fehlerkultur und Patientensicherheit in der Krankenhauspraxis –3–
  4. 4. Fehler im Krankenhaus – Ein Blick auf die Ursachen Frame TemplateHauptursache für Behandlungsfehler ist die Gesamtkomplexität desKrankenhaussystems und nicht die fachliche Verfehlung einzelner Mitarbeiter. Fehlerebenen und Fehlerursachen Systemische Management- Triggerfaktoren Individual- Sicherheits- Patienten- Kontextfaktoren faktoren faktoren barrieren schaden im Krankenhaus  Dynamik  Manage-  Arbeitsum-  Physiolo-  Intransparenz mentent- gebung gische/  Situative scheidungen  Teamfaktoren biologische Vernetztheit  Organisa-  Arbeitsbe- Faktoren  Unsicherheit tionsprozesse zogene  Psycholo-  Temporo-  Fehlerkultur Faktoren gische spatiale  …  Patient Faktoren Konfiguration  Technik  Wissens- und  …  … fertigkeits- bezogene Faktoren  Kognitive und motivationale Faktoren  … Latente Latente Fehler Latente Fehler Aktive Fehler BedingungenQuelle: In Anlehnung an Vincent, C./ et al. (2000): How to Investigate and Analyse Clinical Incidents: Clinical Risk Unit and Association of Litigation and RiskManagement Protocol, in: British Medical Journal, Jg. 320, Nr. 7237, S. 778. –4–
  5. 5. Fehler im Krankenhaus – Ein Blick auf die Konsequenzen Frame TemplatePatienten und Mitarbeiter sind unmittelbar Betroffene der Fehlerthematik imKrankenhaus. Auswirkungen von Behandlungsfehlern Patienten Direkt Betroffene Krankenhausmitarbeiter  Physische Schäden  Psychische Schäden  Psychische Schäden  Leistungsstörungen  Finanzielle Schäden  Soziale Schäden  Soziale Schäden  … Angehörige Externe Anspruchsgruppen  Emotionaler, sozialer (und finanzieller)  Teils quasi-juristisches Handlungsinteresse Schaden  Gesellschaftliche Sensibilisierung  Berufsstandsicherung Krankenhaus  Sozialer Druck  Politischer Druck  Juristischer Druck  Gesellschaftlicher Druck  Finanzieller Druck  Finanzieller und organisatorischer Druck Konsequenzen für die Krankenhausorganisation  Juristische Konsequenzen Volkswirtschaftliche  Organisatorische Konsequenzen (gesundheits-  Wahrnehmungsbezogene Konsequenzen ökonomische)  Betriebswirtschaftliche Konsequenzen KonsequenzenQuelle: Eigene Darstellung –5–
  6. 6. Fehler im Krankenhaus – Ein Blick auf die Konsequenzen Frame TemplateIn Gänze sind die Auswirkungen von Behandlungsfehlern im Krankenhaus jedoch nochweitaus dramatischer. Auswirkungen von Fehlern Patienten Direkt Betroffene Krankenhausmitarbeiter  Physische Schäden  Psychische Schäden  Psychische Schäden  Leistungsstörungen  Finanzielle Schäden  Soziale Schäden  Soziale Schäden  … Angehörige Externe Anspruchsgruppen  Emotionaler, sozialer (und finanzieller)  Teils quasi-juristisches Handlungsinteresse Schaden  Gesellschaftliche Sensibilisierung  Berufsstandsicherung Krankenhaus  Sozialer Druck  Politischer Druck  Juristischer Druck  Gesellschaftlicher Druck  Finanzieller Druck  Finanzieller und organisatorischer Druck Konsequenzen für die Krankenhausorganisation  Juristische Konsequenzen Volkswirtschaftliche  Organisatorische Konsequenzen (gesundheits-  Wahrnehmungsbezogene Konsequenzen ökonomische)  Betriebswirtschaftliche Konsequenzen KonsequenzenQuelle: Eigene Darstellung –6–
  7. 7. FrameFehler zur Fehlerkultur Vom TemplateDie Fehlerkultur ist ein spezifisches Konstrukt aus Fehlereinstellung und Fehlerumgang. Definition des Fehlerkulturbegriffs Fehlerkultur als Teilkonstrukt der Unternehmenskultur ist das Produkt individueller und kollektiver Werte, Einstellungen, Empfindungen, Kompetenzen und Verhaltensmuster, die das Ausmaß, die Art und die Tiefe der organisationalen Auseinandersetzung mit innerbetrieblichen Fehlern bestimmen. Zentrale Bestandteile einer Fehlerkultur Fehler Perspektive der Fehlerumgang/ Fehlerdisposition Fehlerentstehung Fehlerbeurteilung FehlerkulturQuelle: In Anlehnung an Health and Safety Commission (1993): Third Report: Organizing for Safety, ACSNI Study Group on Human Factors ‐ HMSO, London, S. 23. Eigene Darstellung –7–
  8. 8. Frame Template Detail Fehlerkultur imDie Fehlerkultur besteht aus unterschiedlichen Dimensionen und ist in einen kulturellenRahmen eingebettet. Dimensionen der Fehlerkultur Kultureller Rahmen Fehlerkultur Lernen Gerechtigkeit Flexibilität Vertrauen Positive Kommunikation EmotionenQuelle: Löber, N. (2009): Sicherheit im Krankenhaus: Eine Frage der Einstellung, in: Arzt und Krankenhaus, Jg. 82, Nr. 11, S.. 349 –8–
  9. 9. Frame Template Detail Fehlerkultur imDabei können konstruktive und destruktive Ausprägungen einer Fehlerkulturunterschieden werden. Ausprägungsformen der Fehlerkultur Straf- und Destruktive Drohkultur Schuldkultur Fehlerkultur Konstruktive Sicherheitskultur Verbesserungskultur Fehlerkultur Entstehung von Fehlern Umgang mit Fehlern FehlerQuelle: Löber, N. (2011): Fehlerkultur im Krankenhaus, Wiesbaden, S. 232. –9–
  10. 10. Frame Template Patientensicherheit in der Krankenhauspraxis Fehlerkultur undOhne eine konstruktiv-fehlerkulturelle Einstellung können Instrumente und Maßnahmenzur Steigerung der Patientensicherheit ihre volle Wirkung nicht entfalten. Konstruktive Fehlerkultur als Grundlage für höhere Patientensicherheit Ergebnisebene Patientensicherheit  Root Cause  CIRS klinisches Risiko- Analysis  Fehlerbaum- Fehler-  prozessorientierte analyse management Risikoanalyse … management … Instrumentalebene  Beschwerdemanagement  Zufriedenheitsbefragungen  … Organisations- programm „Patienten- Qualitätsmanagement sicherheit“ Einstellungsebene Konstruktive FehlerkulturQuelle: Löber, N. (2011): Fehlerkultur im Krankenhaus, Wiesbaden, S. 339. – 10 –
  11. 11. Frame Template Patientensicherheit in der Krankenhauspraxis Fehlerkultur undMerkregeln (wie auf dieser Taschenkarte) bieten einen „tangiblen“ Anknüpfungspunktfür die Bewältigung von unerwünschten Ereignissen und Zwischenfällen. Taschenkarte für ZwischenfälleQuelle: www.assekurisk-ag.lu – 11 –
  12. 12. Frame Template Patientensicherheit in der Krankenhauspraxis Fehlerkultur undSimple Checklisten können einen signifikanten Beitrag zur Erhöhung derPatientensicherheit leisten. Checkliste für chirurgische EingriffeQuelle: www.who.org – 12 –
  13. 13. Frame Template Patientensicherheit in der Krankenhauspraxis Fehlerkultur undFür die Fehlervermeidung hilft darüberhinaus auch die Analyse von kritischenEreignissen und Beinahe-Behandlungsschäden. Critical Incident Reporting System (CIRS) Incident Reporting Implementierung Datensammlung Behandlungsschäden Ergebnisverbreitung Speicherung Beinahe- Behandlungsschäden Kritische Ereignisse Ergebnisdarstellung Analyse Incident AnalyseQuelle: Thomeczek/ Ollenschläger (2006): Fehlermeldesysteme – aus jedem Fehler auch ein Nutzen? In: Rechtsmedizin, Jg. 16, Nr. 6, S. 359. – 13 –
  14. 14. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
  15. 15. Literaturempfehlung Kontakt DR. NILS LÖBER Global Competence Team CRM Löber, N. (2011): Fehler und Fehlerkultur im Detecon International GmbH Krankenhaus, Gabler Dingolfinger Str. 1-15 Verlag, Wiesbaden. 81673 Munich · Germany Mobile +49 170 7834070 Nils.Loeber@detecon.com

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