medische fiche naar aanleiding van jongerenforum 2012

1. Jongerenforum
Noord-­‐Zuid,
“een
interculturele
dialoog”
MEDISCHE
FICHE
–
PERSOONLIJKE
GEGEVENS
FOTO
VOORNAAM:
NAAM
:
GEBOORTEDATUM
:
BLOEDGROEP
:
HUISARTS
:
WOONPLAATS:
TELEFOONNUMMER:
TE
VERWITTIGEN
TELEFOONNUMMERS:
PERSONEN
IN
GEVAL
VAN
NOOD
:
-­‐
-­‐
-­‐
1. Neem
je
dagelijkse
medicatie?
(anticonceptiemiddelen
inclusief)
Zo
ja,
welke?
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
Welke
anti-­‐malariapil
neem
je?
………………………………………………………..
Welke
andere
mugwerende
producten
gebruik
je?
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….

2.
2. Lijd
je
aan
bepaalde
aandoeningen?
(epilepsie,
angsten,
suikerziekte,
allergisch
aan…)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
Neemt
u
daarvoor
bepaalde
medicatie?
Hoe
wilt
u
geholpen
worden
indien
bovenstaande
aandoening
zich
voordoet?
(welke
stappen
moeten
de
begeleiders
voor
u
ondernemen
in
een
dergelijke
situatie)
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Heb
je
andere
specifieke
zorg
nodig?
Zo
ja,
welke
?
(vb.:
lichamelijke
handicap)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

3.
Voorzie
je
jezelf
van
het
noodzakelijke
(medicatie,
….)
?
Zo
ja,
welke
voorzorgsmaatregelen
worden
door
u
ondernomen
en
waar
bewaar
je
eventuele
medicatie
of
andere
medische
hulpmiddelen
tijdens
de
reis
(vaste
plek;
bijvoorbeeld:
handbagage/rugzak
)
?
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Ben
je
in
staat
jezelf
te
verhelpen
of
heb
je
specifieke
bijstand
ter
plaatse
nodig?
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
4. Welke
inentingen
werden
toegediend
en
wanneer?
Inenting
Datum

4.
5. Informatie
over
voeding/dieet:
- Vegetarisch
?
ja
–
neen
- zoutloos?
Ja
–
neen
- suikerloos?
Ja
–
neen
- andere
voedingsvoorkeuren
om
medische,
filosofische
of
religieuze
redenen?
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Andere
opmerkingen
in
verband
met
gezondheid,
geloofsovertuiging,
filosofie
van
de
deelnemer
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….......

5.
Voor
volledig
verklaard,
Datum:
………………..
Naam
en
voornaam:
………………………………………..
Handtekening:
……………………………….
Handtekening
ouder(s)
voor
–
18
jarigen
………………………..
Bovenstaande
persoonsgegevens
zijn
strikt
persoonlijk
en
vertrouwelijk.
Vzw
Mundoes!
verbindt
zich
ertoe
deze
gegevens
niet
openbaar
te
maken.