Laparatomia exploradora

1. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
H.E ADOLFO RUIZ CORTINES
NICOLÁS HERNÁNDEZ HERRERA
Residente Cirugía General
Ver, Ver. 24/04/14

2. Procedimiento quirúrgico en
la pared abdominal con fines
diagnósticos y si el caso lo
requiere efectuar el
tratamiento quirurgico.
Contribucion al estudio de la cirugia abdominal.
Laparatomia exploradora. Rev Chilena Qx 2006

3. DEFINICION
*Sección o incision del flanco (Litré)
Incisión pura y simple de las paredes del abdomen con
fines diagnóstico – terapéuticos.
Recomedación: Abordar linea alba tratando
de conservar intactas las vainas de los músc. abdomen
Contribucion al estudio de la cirugia abdominal.
Laparatomia exploradora. Rev Chilena Qx 2006

4. URGENCIA ELECTIVA
Paliativa
Curativa
Second look
Contribución al estudio de la cirugía abdominal.
Laparatomía exploradora. Rev Chilena Qx 2006

5. • Abdomen Agudo
• Trauma cerrado abdominal
• Trauma abierto abdominal
• Complicaciones postoperatorias.
Contribución al estudio de la cirugía abdominal.
Laparatomía exploradora. Rev Chilena Qx 2006

6.  Remoción de órganos que
comprometen la vida. EMOCIÓN
DE ORGANOS QUE COMPROMETEN
FUNCIONES VITALES.
 Disminuir efecto de masa
abdominal de origen no
determinado.
 Limitar diseminación
neoplásica.
 Obtener márgenes de resección
adecuados.
Contribución al estudio de la cirugía abdominal.
Laparatomía exploradora. Rev Chilena Qx 2006

7.  Postoperatorios complicados
 Dehiscencia de anastomosis
 Seguimiento de neoplasias
Contribución al estudio de la cirugía abdominal.
Laparatomía exploradora. Rev Chilena Qx 2006

8. • ELECTIVA
• MEDIO DIAGNOSTICO TERAPÉUTICO
• URGENCIA
• Control la hemorragia.
• Control de la contaminación
• Excéresis de órganos
• Reparación de lesiones
• Lavado de la cavidad abdominal.
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY

9. • Estado terminal del enfermo crítico
• Sospecha de abdomen no quirurgico
• Tumor primario de origen desconocido
• Coagulopatía de dificil control
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY

10. • Se debe realizar una exploración en sentido de las
manecillas del reloj, palpar ordenadamente todas las
estructuras del abdomen
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY

11. DECIDIR TIPO DE INCISION

12. LAPARATOMIA VERTICAL
*Variantes medias y para-medias
*Mas en laparotomía exploradora
*Prácticas, mejor visibilidad
operatoria
Cirugia del aparatoo digestivo. Vol. II. Est y duod. Incisiones

13. LAPARATOMIA OBLICUA
*Incisión subcostal para cirugia de
hipocondrios derecho (Kocher) e
izquierdo (Pribram), hacia abajo y
afuera, paralelo al reborde costal
cartilaginoso
*Pueden prolongarse más alla de la linea
media.
Cirugia del aparatoo digestivo. Vol. II. Est y duod. Incisiones

14. LAPARATOMIA OBLICUA
*La “V” invertida (Chevron) = Kocher + Pribram
*Excelente exposición
*Puede ampliarse muy fácilmente
*Mas traumáticas que las verticales
*Disminución de hernias post-incisionales
Cirugia del aparatoo digestivo. Vol. II. Est y duod. Incisiones

15. LAPARATOMIA TRANSVERSA
*Incision transversa infraumblilical  visualización de los
organos de la cavidad pélvica
*Niños evita eventraciones y mejora la cicatrización
Cirugia del aparatoo digestivo. Vol. II. Est y duod. Incisiones

16. LAPARATOMIA DE URGENCIA

17. *SECUENCIA
ACCESO Y EXPOSICIÓN
CONTROL TEMPORAL DEL SANGRADO
EXPLORACIÓN
TOMA DE DECISIONES:
•REPARACIÓN DEFINITIVA
•CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑO

18. *ACCESO
*INCISIÓN LONGITUDINAL XIFO-PÚBICA
*TRES cortes
1. Piel y celular subcutáneo
2. Fascia profunda para exponer fascia
3. Línea alba para exponer grasa preperitoneal
* Clave: mantenerse en línea media
Cirugia del aparatoo digestivo. Vol. II. Est y duod. Incisiones

19. • Aspiración de hemoperitoneo
•Empaque de los cuatro cuadrantes
•Evaluar y determinar las fuentes de hemorragia
•Evaluación de zona retroperitoneal
•Controlar hemorragia de grandes vasos
•Evaluar focos de contaminación
•Evaluar cada órgano.
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY

20. EXPLORACIÓN SISTEMÁTICA DE LA
CAVIDAD ABDOMINAL, CON
SECUENCIA QUE SEA RUTINARIA Y
REPRODUCIBLE

21. *EXPLORACIÓN RÁPIDA
2. Compartimento
supramesocólico
1. Compartimento
inframesocólico

22. *COMPARTIMIENTO
INFRAMESOCÓLICO
*Movimientos coordinados
*Atención especial al mesenterio
*Zonas de lesión: cara posterior de colon transverso y flexuras
hepática y esplénica
*Perforación intestinal: colocar clamp
*Perforación colónica: HUELE!!!
*Revisar vejiga y órganos reproductivos femeninos
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY

23. *COMPARTIMIENTO
SUPRAMESOCÓLICO
*Inspeccionar y palpar hígado, vesícula y riñón derecho
*Inspeccionar estómago
*Maniobra de Kocher: liberar ligamento de Treitz para
inspeccionar duodeno completo
*Maniobra de Kocher-Cattell-Braasch:
*Palpar bazo y riñón
*Inspeccionar hemidiafragmas
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY

24. *Elevar estómago y colon
transverso para el omento
mayor
*Inspección de pared posterior
de estómago y cuerpo y cola
del páncreas
*COMPARTIMIENTO
SUPRAMESOCÓLICO
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY

25. *EXPLORACIÓN DEL
RETROPERITONEO
*Exposición limitada de las estructuras más relevantes,
rotando los órganos intraperitoneales que están encima hacia
línea media, escogiendo el órgano guiado por el mecanismo
de trauma
*Maniobra de Mattox: Rotación visceral izquierda. Riesgo de lesión
del bazo y vena lumbar descendente izquierda
*Rotación visceral derecha
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY

26. *ROTACIÓN VISCERAL DERECHA
Maniobra de
Kocher
Maniobra de
Kocher
extendida
Maniobra de
Catell-
Braasch

27. *Maniobra de Kocher
*Movilización duodenal y cabeza del
páncreas hacia línea media para
visualizar vena cava inferior y el
hilio renal derecho.
*Límites de movilización del
duodeno:
*Superior: Conducto biliar común
*Inferior: Vena mesentérica superior
Maniobras de movilizacion derivadas de extraccion multivisceral para tecnicas en
Excéresis de grandes masas retroperitoneales. Rev Cient. Ame Latina. 2011

28. MANIOBRA DE KOCHER
Resección quirúrgica del marco duodenal en sus tres primeras
porciones, lo que permite la movilización del duodeno, de la cabeza del
páncreas y de los tramos retroduodenal e intrapancreático del colédoco
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY

29. * MANIOBRA DE KOCHER EXTENDIDA
*Extensión de la incisión en el
peritoneo posterior en dirección
caudal hacia la línea alba de Toldt
*Se moviliza colon derecho y se
refleja hacia medial
*Acceso a vena cava inferior, riñón
derecho e hilio, vasos ilíacos
derechos
Maniobras de movilizacion derivadas de extraccion multivisceral para tecnicas en
Excéresis de grandes masas retroperitoneales. Rev Cient. Ame Latina. 2011

30. * MANIOBRA DE CATTELL-BRAASCH
*Movilización de todos los órganos intra y
retroperitoneales derechos hacia la linea
media.
*Disección de totalidad de colon ascendente,
desde la VIC hasta angulo hepático sobre la
linea avascular de Told.
*Se coloca Int. D a la derecha y craneal, y se
incide en la línea de fusión del mesenterio
del ID: cara medial del ciego al ligamento de
Treitz
*Empieza en conducto biliar común y termina
en Treitz
Maniobras de movilizacion derivadas de extraccion multivisceral para tecnicas en
Excéresis de grandes masas retroperitoneales. Rev Cient. Ame Latina. 2011
MOVILIZACION VISCERAL
DERECHA COMPLETA

31. *Exposición de retroperitoneo
inframesocólico completo, Ao
infrarenal, VCI, arterias y venas
renales, vasos iliacos y vasos
mesentéricos superiores
*Riesgo de lesión de vasos
mesentéricos superiores
* MANIOBRA DE CATTELL-BRAASCH
Maniobras de movilizacion derivadas de extraccion multivisceral para tecnicas en
Excéresis de grandes masas retroperitoneales. Rev Cient. Ame Latina. 2011

32. ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY

33. Maniobras de movilizacion derivadas de extraccion multivisceral para tecnicas en
Excéresis de grandes masas retroperitoneales. Rev Cient. Ame Latina. 2011
Rotación hacia la linea media
De todos los órganos intra y
retroperitoneales del
hemiabdomen izquierdo
Exposición completa de:
Vena cava inferior
Superficie posterior pancreatica
2º 3º porcion duodenal

34. Rotación medial duodenal
Extensión de Cattel Braasch
Consiste en obtención de 2º
plano de disección entre la 2º
porción duodenal y la
superficie anterior de la Vena
cava inferior, con disección
roma o tijera.
Retroperitoneal vascular injury. Mattoz KL, Burch JM, Richarson R, Martin R.
Surg Clin North Am. 1990; 70: 635 – 53.

35. ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY

36. Descrita en 1908 por James
Jogarth Pringle
Oclusión de la vena porta y
arteria hepática con pinza
vascular a través del hiato de
Winslown por orificio en el
omento menor
Maniobras de movilizacion derivadas de extraccion multivisceral para tecnicas en
Excéresis de grandes masas retroperitoneales. Rev Cient. Ame Latina. 2011

37. Maniobra de Pringle
Maniobras de movilizacion derivadas de extraccion multivisceral para tecnicas en
Excéresis de grandes masas retroperitoneales. Rev Cient. Ame Latina. 2011

38. Para movilizar el hígado se
secciona el ligamento falciforme,
el lóbulo derecho se moviliza
dividiendo el ligamento triangular
derecho y la hoja anterior del
ligamento coronario derecho.
Dividiendo el ligamento triangular
y coronarios izquierdo se moviliza
el segmento lateral del lóbulo izq.
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY

39. 1.- Movilización de la flexura esplénica.
2.- División de los ligamentos esplénicos retroperitoneales y diafragmáticos.
3.- División de los vasos cortos gástricos.
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY

40.  Exteriorizar fuera de la cavidad
mediante tracción curvatura menor
 Cara posterior apertura epiplon
gastrocolónico
 Tracción cefálica del cuerpo
gástrico
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY

43. Zona 1: CENTROMEDIAL
LS: Diafragma
LI: Promontorio sacro.
LL: Psoas iliaco.
Aorta abdominal, vena cava inferior, páncreas y
parte del duodeno.
Zona 2: LATERAL
LS: Diafragma
LI: Cresta iliaca.
LL: Psoas iliaco.
Riñones, uréteres, colon ascendente y descendente
Zona 3: PÉLVICA
LA: Espacio de Retzius.
LI: Sacro.
LL: Pelvis Ósea.
Recto-sigmoides, vasos ilíacos, órganos urogenitales
Mastery of surgery 2012. Abdominal injury

44. PORTAL TRAUMATISMO CERRADO TRAUMA PENETRANTE
ZONA I EXPLORAR EL HEMATOMA EXPLORAR EL HEMATOMA
ZONA II NO ABRIR EL HEMATOMA EXPLORAR EL HEMATOMA
ZONA III NO ABRIR EL HEMATOMA EXPLORAR EL HEMATOMA
Mastery of surgery 2012. Abdominal injury

45. *TOMA DE DECISIONES
REPARACIÓN
DEFINITIVA CIRUGÍA DE
CONTROL DE
DAÑO

46. CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS

47. Enfoque actual que comenzó a estandarizarse en 1990.
*Nació de la necesidad de satisfacer precisamente el
desafío de la «panorámica» y la gravedad cambiante de
las lesiones traumáticas.
Cirugia de control de daños. Una revision. G.,. Camacho A 2013

48. Es la secuencia operatoria modificada que se enfoca mas a
la fisiología del paciente que a la anatomía de las lesiones,
utilizando medidas rápidas para el control inmediato de las
lesiones que ponen en peligro la vida.
Objetivo: evitar la triada mortal, hipotermia,
coagulopatía y acidosis
Cirugia de control de daños. Una revision. G.,. Camacho A 2013

49. PARAMETROS CLAVE PARA DECIDIR POR UNA CIRUGIA DE
CONTROL DE DAÑOS:
• Hipotesión arterial menor de 90mm Hg sistolica.
• Hipotermia menor de 34ºC
• Coagulopatia: TP mayor de 60seg, Protrombina >60s
• Acidosis: pH menor de 7,2.
• Lesion vascular intraabdominal mayor.
• Incapacidad para realizar cierre primario de la pared
abdominal debido a edema de pared.
Cirugia de control de daños. Una revision. G.,. Camacho A 2013

50. Asensio y otros recomiendan ciertos parámetros intraoperatorio
como una guía para establecer el
control de daño:
pH menor o igual a 7,2.
Niveles de bicarbonato sérico menor o igual a 15 mEq/L.
Temperatura corporal central menor o igual a 34 °C.
Transfusión de sangre mayor o igual a 4 000 mL.
Total de sangre reemplazada más de 5 000 mL.
Volumen total de fluidos sustituidos de 12 000 mL.
Cirugia de control de daños. Una revision. G.,. Camacho A 2013

51. Parte 1.- Quirófano
• Control de la hemorragia
• Control de la contaminación
• Taponamiento intraabdominal
• Cierre temporario
Parte 2.- Terapia Intensiva
• Recalentamiento corporal
• Corrección de la coagulopatía
• Estabilización hemodinámica
• Soporte ventilatorio
• Identificación de lesiones
Parte 3.- Quirófano
• Remoción del taponamiento
• Reparación definitiva
Cirugia de control de daños. Una revision. G.,. Camacho A 2013

52. CONSIDERACIONES PRINCIPALES:
• Cantidad de sangre perdida.
• Volumen de fluido recibido
• Grado de contaminación presente
• Estado nutricional del paciente
• Estabilidad general del paciente
CIERRE DE LA CAVIDAD ABDOMINAL
Cirugia de control de daños. Una revision. G.,. Camacho A 2013

53. *CIERRE DEFINITIVO DE
LAPAROTOMÍA MEDIA
*Evitar tensión
*Cierre “en masa”: todas las capas, utilizando hilo de sutura
tipo monofilamento
*Empezar en ambos lados hacia el centro

54. *CIERRE ABDOMINAL
*Pinzas campo.
*Bolsas de Bogotá.
*Sutura de piel continua.
*Colocación de mallas.
*Especies de bolsas o mallas con cremallera.
Cirugia de control de daños. Una revision. G.,. Camacho A 2013

55. BOLSA DE BOGOTA BOLSA DE BOGOTA

56. PINZAS CAMPO
Cirugia de control de daños. Una revision. G.,. Camacho A 2013

57. *Enero 2000 abril 2003 – 117 pacientes trauma abdominal penetrante
*Exploración física – Herramienta primaria para identificar ptes qx
*Hallazgos de E.F, US, TAC, endoscopia, ecocardiografía, lavado peritonel en
Relación a laparatomias blancas.