1. HÌNH ẢNH GÃY MỆT CỘT SỐNGHÌNH ẢNH GÃY MỆT CỘT SỐNG
(Imaging of stress fractures of the spine)(Imaging of stress fractures of the spine)
BS. Nguyễn Đại Hùng LinhBS. Nguyễn Đại Hùng Linh
Khoa Chẩn Đoán Hình ẢnhKhoa Chẩn Đoán Hình Ảnh
Bệnh Viện Chợ RẫyBệnh Viện Chợ Rẫy
2. Gãy mệt
Gãy mệt (stress, fatigue, insufficiency fracture)
Do vi chấn thương lập lại, không nhận biết
được
+Người trẻ: thường đậm độ khoáng xương bình
thường
+Người già: thường giảm đậm độ khoáng xương
3. Gãy mệt
Ở cột sống: biểu hiện đau lưng có thể liên
quan: thân sống, gian mấu khớp hay cuống
sống
Một số trường hợp gãy mệt từ xương cùng hay
xương chậu có thể giống đau lưng thấp và có
thể bỏ sót
5. Xquang
Đánh giá ban đầu khi nghi ngờ gãy ép thân
sống: Xquang thẳng (trước sau), nghiêng
Đánh giá sự thẳng hàng, chiều cao thân sống
Tránh nhầm: Hình chêm nhẹ ở chỗ nối thắt
lưng- cùng, “hình cung của thần ái tình”
(Cupid’s bow)
7. Phân độ gãy cột sống
Theo Genant và cộng sự: Một thân sống nằm
giữa T4 và L4 giảm hơn 20% chiều cao và
giảm một vùng từ 10-20% chiều cao so với đốt
kế cận được xem như gãy mệt.
Phân 4 độ:
+Độ 0: không giảm chiều cao thân sống
+Độ 1: giảm 20-25% chiều cao thân sống
+Độ 2: giảm 25-40% chiều cao thân sống
+Độ 3: giảm > 40% chiều cao thân sống
9. Xquang
Biến dạng hình chêm phía trước và trung tâm hay
biến dạng hình hai mặt lõm có thể gặp ở gãy loãng
xương
Biến dạng hình chêm phía sau hay gãy nát nghĩ
nguyên nhân do tân sinh
89% gãy liên quan bề mặt trên thân sống
Bề mặt trên thân sống mỏng hơn bề măt dưới, phần
trung tâm mỏng nhất, ít bè xương--> giải thích biến
dạng hình chêm phía trước và trung tâm là quá trình
sinh lý và biến dạng phần sau nghĩ do tân sinh
10. Xquang
Lõm bờ sau thân sống nghĩ lành tính
Lồi bờ sau thân sống nghĩ ác tính. 20% gãy
loãng xương có lồi bờ sau thân sống
Gãy cấp: tăng đậm độ dọc theo bề mặt thân
sống bị đè ép
Gãy mạn: do chấn thương từ lâu hay gãy loãng
xương có thể thấy gai xương
12. MRI
Sagittal T1W,T2WFS, STIR, Axial T2W
Mức độ phù tủy xương phản ánh độ nặng của
gãy
Phù tủy xương điển hình: dạng dải, song song
bề mặt thân sống, bảo tồn được một số mỡ tủy
xương
13. MRI
Hiện diện đường tín hiệu thấp trong vùng phù giúp
tự tin xác định do gãy
Dấu hiếu hiếm xảy ra trong gãy ép do di căn là: Dấu
hiệu dịch (Fluid sign): gặp 40% gãy do loãng xương:
Đường tín hiệu dịch gần bề mặt thân sống gãy.
Dấu hiệu dịch trên MRI tương ứng dấu hiệu “khe
chân không trong thân sống” (Intravertebral vacuum
cleft sign) đôi khi thấy trong gãy đốt sống do loãng
xương trên Xq, CT
14. Mũi tên trắng hình B: Dấu hiệu dịch (fluid sign) thường gặp gãy ép do loãng
xương
16. MRI
Giúp phát hiện nguyên nhân gây đau: thoát vị
đĩa đệm, tân sinh (thay thế mỡ tủy xương, phá
hủy xương, liên quan thành phần sau…)
Có thể dùng xung khuếch tán, hình ảnh bậc
hóa học giúp phân biệt thêm
Gãy ép loãng xương (nước ngoại bào) hạn chế
khuếch tán > gãy do u (nước nội bào)
Hình ảnh bậc hóa học: phát hiện mỡ vi thể bảo
tồn trong gãy loãng xương (mất tín hiệu trên
out-phase khi so sánh với in-phase)
17. CT
Bệnh nhân không thể chụp MRI
Ít nhạy đánh giá tủy xương
Thấy bảo tồn bè xương ở những vùng không
gãy có thể giúp loại trừ tân sinh
Bờ vỏ xương CT đánh giá tốt hơn MRI
Dấu khe chân không trong thân sống đánh giá
CT tốt hơn MRI
20. Gãy mệt phần gian mấu khớp hay hủy eo
(isthmic spondylolysis) (isthmic=narrow,
spondylos=vertebral, lysis= defect)
Thường gặp thắt lưng nhưng cũng có thể gặp ở
cột sống cổ.
22. Khuyết eo
Nguyên nhân còn bàn cãi
Giả thuyết được đa số chấp nhận: do nhiều yếu
tố: vi chấn thương lập lại (gập, duỗi, xoay)
chồng lắp trên những biến thể giải phẫu bẩm
sinh
Đánh giá Xq, CT, MRI, YHHN
23. Xquang
Thẳng, nghiêng, 450
Phim nghiêng: Đường thấu quang với bờ
không đều hay tròn tùy theo tuổi
Phim 450
: Thấy đường ngang thấu quang qua
cổ chó Scotty
24.
25.
26. Xquang
Lệch sang bên của mỏm ngang
Xơ cuống sống một bên trong trường hợp
khuyết eo một bên
Hở ống sống (Spinal dysraphism)
Lệch sang bên và xoay mỏm gai hướng về bản
sống ngắn hơn trong trường hợp khuyết một
bên hay khuyết hai bên không đối xứng
Khuyết eo một bên có thể thấy phì đại cuống
sống đối bên và cung sống
27. Phì đại cuống sống bên (P) và cung sống/ Khuyết eo bên (T)
28. Trượt đốt sống
Phân 5 độ theo Meyerding (dựa vào phần trăm
lệch ra trước của đốt sống trên so với dưới)
+Độ I: 0-25%
+Độ II: 26-50%
+Độ III: 51-75%
+Độ IV: 76-100%
+Độ V: > 100% (spondyloptosis)
29.
30. CT
Nhạy hơn Xq trong phát hiện các dấu hiệu đặc
biệt là dấu xơ + phì đại cuống sống đối bên và
cung sống trong khuyết eo một bên
Giúp chẩn đoán u xương dạng xương (osteoid
osteoma) (thường chẩn đoán phân biệt với
khuyết eo một bên): có ổ nidus, không có
khuyết eo
31. Xơ + phì đại cung và cuống sống (P)/ Khuyết eo một bên
32.
33. CT
Đánh giá kích thước, độ lan rộng gãy, theo dõi
sau làm lành
Ba giai đoạn gãy: sớm, tiến triển, cuối
+Giai đoạn sớm: khe hẹp ở phần gian diện
khớp với bờ sắc nét
+Giai đoạn tiến triển: vẫn còn khe hẹp nhưng
bờ tròn hơn
+Giai đoạn muộn: Khuyết rộng với bờ tròn và
xơ xương
37. Một số dấu hiệu phụ
Rộng ống sống
Thân sống bị khuyết eo có hình chêm phía sau
Phù tủy xương một hay hai đốt sống kế cận
Một số nghiên cứu cho thấy khuyết eo giai
đoạn sớm trên CT thấy tăng tín hiệu trên T2W
ở cuống sống cùng bên dấu hiệu chẩn đoán
sớm, điều trị bảo tồn theo dõi đáp ứng bằng
MRI sau 3 tháng
38.
39. MRI- Khuyết eo
Dương tính giả: Hiệu ứng thể tích bán phần do
gai xương từ diện khớp trên kế cận, cắt diện
khớp bán phần, xơ phần gian diện khớp liên
quan với di căn tạo xương
Giúp đánh giá khác: thoát vị, bệnh lý rễ thần
kinh…
42. CUỐNG SỐNG
Gãy mệt ở cuống sống ít gặp hơn ở thân sống và ở
phần gian mấu khớp
Vài trường hợp báo cáo, y văn
Gãy cuống sống một bên thường do chấn thương,
phẫu thuật. Gãy mệt cuống sống khó xác định
Một số nghiên cứu cho thấy gãy mệt cuống sống gặp
nhiều hơn ở những người bị khuyết eo một bên
Hình ảnh học đánh giá: tương tự như gãy mệt thân
sống, gian mấu khớp
45. XƯƠNG CÙNG
Gãy mệt xương cùng: Đau lưng thấp
Tần suất không được biết, không thường gặp.
Gặp nhiều hơn ở các vận động viên nữ, phụ nữ
sau mãn kinh
Có thể gặp ở bệnh nhên viêm khớp dạng thấp
(dùng corticosteroid), sau xạ vùng chậu, bệnh
lý phụ khoa ác tính
Chẩn đoán: Xq, CT, MRI, YHHN
46. Xquang
Dải xơ hướng thẳng đứng, liên quan xương
cánh xương cùng, song song khớp cùng chậu.
Có thể khó đánh giá trên Xquang vì chồng hơi
ruột, vôi hóa động mạch, thiểu xương
(osteopenia).
Trong nghiên cứu so sánh với CT, MRI chỉ có
3.8% phát hiện gãy mệt xương cùng trên Xq.
47. MRI
Phát hiện gãy mệt xương cùng: Độ nhạy
100%
Axial, Coronal oblique T1W, T2WFS hay
STIR
Phù: Tăng tín hiệu trên T2W, STIR trong khi
đường gãy có tín hiệu thấp
48.
49.
50.
51. CT
Mô tả xơ và đường gãy nhạy hơn Xq.
Phát hiện 74,6% gãy mệt xương cùng
CT bổ sung thêm một số chi tiết hình ảnh độ
phân giải cao về vỏ xương có hay không liên
quan lỗ liên hợp nhằm để tạo hình xương cùng
(sacroplasty) bởi đây là những vùng có thể gây
rò cement
52. A. Đường gãy (mũi tên); B. Phù, không rõ liên quan đường gãy với lỗ liên hợp;
C. Đường gãy không liên quan lỗ liên hợp
53. Khung chậu
Gãy cánh xương cùng thường gặp nhất trong
gãy khung chậu
Gãy mệt khung chậu gặp các vị trí: gai chậu,
gần khớp mu, quanh ổ cối đau khớp háng
Đường xơ khó phát hiện trên Xq, rõ hơn trên
CT
MRI: Phù tủy xương, đường gãy tín hiệu thấp.
54. Tóm lại
Dấu hiệu khe dịch trên MRI tương ứng dấu khe chân
không trong thân sống trên CT, gặp 40% trường hợp
gãy ép do loãng xương
Dấu khuyết eo trên Xq: lệch sang bên mỏm gai, xơ
cuống sống một bên trong khuyết eo một bên và hở
ống sống
MRI hữu ích và độ tin cậy cao trong chẩn đoán
khuyết eo người trẻ
MRI độ nhạy 100% trong phát hiện gãy mệt xương
cùng
55. TÀI LIỆU THAM KHẢOTÀI LIỆU THAM KHẢO
Naveen S. Murthy (2012),Naveen S. Murthy (2012), “Imaging of stress“Imaging of stress
fractures of the spine”fractures of the spine”, Radiol Clin N Am 50:, Radiol Clin N Am 50:
799-821.799-821.