1. APPORT DE L’ÉCHOGRAPHIE LORS DU MONITORAGE DE
L’OVULATION
Eric NATAF – Martine VALIERE
CENTRE D’IMAGERIE DE LA
FECONDITE
139, Bd Saint-Michel
75005, Paris
2. RAPPELS ECHOGRAPHIQUES
Echographie : imagerie de l’eau et des interfaces.
Tissu de référence : myomètre
Tissus riches en eau :
de anéchogènes à
hypoéchogènes.
muqueuse en phase
proliférative : cellularité
+ phénomènes
oedémateux.
contenu folliculaire :
liquide.
Kystes à contenu
séreux.
Kystes
endométriosiques
( sang).
3. RAPPELS ECHOGRAPHIQUES
Echographie : imagerie de l’eau et des interfaces.
Tissu de référence : myomètre
Tissus pauvres en eau ou riches en
interfaces ou en collagène :
d’isoéchogènes à
hyperéchogènes.
endomètre phase sécrétoire : inferfaces
- glandes contournées
endomètre de type fibreux.
zone jonctionnelle adénomyomateuse.
volumineux myomes.
stroma ovarien dystrophique ou
remanié.
kystes dermoïdes.
calcifications.
4. RAPPELS ECHOGRAPHIQUES
Doppler artère utérine : imagerie des hématies en mvt.
Technique et mesures : <->crosse, para-isthmique.
Artère de moyen calibre : flux de moyenne
résistance.
Typiquement notch proto-diastolique : <->
élasticité de la média.
Flux diastolique : véritable marqueur de la
réceptivité endométriale potentielle, excellent
reflet :
- De l’imprégnation œstrogénique (++) et
progestéronemique.
- De la qualité de la réponse à l’induction.
- De la qualité future de la nidation ( VPP) à
notion de stérilités « vasculaires ».
- En général bien corrélé à l’épaisseur et
l’échostructure de l’endomètre.
5. RAPPELS ECHOGRAPHIQUES
Doppler Artère utérine - 2 indices couramment utilisés
L’indice de résistance ( Pourcelot) : rapport S-D/S :
autour de 0,7 au cours du cycle.
. Augmente avec les résistances vasculaires.
. Inconvénient : manque de spécificité - loi du tout ou rien :
dès que vitesse circulatoire s’annule ( atteint la ligne de base),
devient égal à 1, même s’il existe un flux diastolique résiduel.
L’indice de pulsatilité : rapport S-D/Vmoy : de 1,5 à 3.
Plus spécifique : augmente avec les résistances mais permet
l’étude comparative des flux rapides à haute résistance
morphologie du spectre.
6. RAPPELS ECHOGRAPHIQUES
Doppler Artère utérine - Morphologie du spectre <-> en général corrélé
à l’aspect et à l’épaisseur de l’endomètre :
. Type 1 : flux diastolique excellent –
type grossesse <--> baisse résistances
d’aval : notch absent ou très peu marqué.
Bonne VPP mais faux + ( myomes,
adénomyose, hyperoestrogénie).
. Type 2 : flux diastolique moyen :
notch de profondeur moyenne – type
cycle menstruel.
. Type 3 : flux diastolique faible : notch
profond ou atteignant la ligne de base
( reverse flow). VPN ( hyperandrogénie
sans hyperoestrogénie, hypooestrogénie, CO au long terme,
ménopause).
7. RAPPELS ECHOGRAPHIQUES
Doppler Artère utérine - Résultats - Concept de
« d’infertilités vasculaires »:
Les résistances augmentent :
. En cas de traitement par agoniste du GnRH, type décapeptyl (mise de l’endomètre
au repos).
. En cas d’hypotrophie de l’endomètre (corrélation à l’épaisseur et l’échostructure
de l’endomètre).
. En cas de fibromes à forme fibro-calcique, d’adénomyose à forme fibreuse.
résistances plus élevées dans les populations hypofertiles en phase lutéale
(Steer). Chances de grossesses diminuent en cas d’IP > 3 ou de spectre de type 3.
Les résistances baissent :
. En cas de réponse positive aux traitements d’induction ( anti-oestrogènes, FSH rec
etc.).
. En seconde partie de cycle.
. En cas d’adénomyose floride à forme oedémateuse, ou de volumineux fibromes
richement vascularisée. En particulier disparition du notch.
8. ECHOGRAPHIE PMA /DIFFERENTS
CADRES – CYCLES SPONTANES
- J3 : . réserve folliculaire ++
. Vérification endomètre : phase A desquamative.
. Pathologie endo-cavitaire : . Morphologie utérus – dépistage malformations.
. Pathologies pouvant entraver la nidation : myomes - adénomyose.
. Distance OE - fond utérin (en cas de FIV éventuelle).
. Doppler artères utérines +.
. Etude des annexes : hydrosalpinx, endométriose
. Position et accessibilité des ovaires.
- J10 : . maturation folliculaire – sélection follicule dominant.
. Évaluation endomètre : épaisseur et typage ( type C).
. Pathologie endocavitaire ++
- J20 : . Évaluation endomètre : épaisseur et typage ( type B).
. Pathologie endocavitaire : mal renseignée.
. Morphologie utérus – dépistage malformations +++.
. Pathologies pouvant entraver la nidation : myomes - adénomyose.
. Doppler artères utérines +++.
9. BILAN A J3 : Technique
voies sus pubienne ( version utérine, volumineux myome sous
séreuse) et endovaginale.
J3 –J4 en cycle spontané.
Endomètre au repos, en phase desquamative.
Ovaires au repos : follicules primordiaux.
10. BILAN A J3 - UTERUS
. identifier les causes pouvant gêner une éventuelle nidation :
. Appréciation indirecte du status hormonal.
. Taille :
entre 6,5 et 8 cm d’axe longitudinal
<-> insuffisances hypophysaires.
. Morphologie :
. dépistage d’éventuelles
malformations, mieux visualisables à
J20 qu’à J3.
. Utérus Distilbène.
. Pathologies pouvant entraver la
nidation.
11. BILAN A J3 : UTERUS - MYOMETRE -
Recherche d’eventuels obstacles à la
nidation
- Myomes ( <-> hyperoestrogénie) : cartographie .
. sous-muqueux et interstitiel à dôme sous muqueux :
quantification du dôme, distance à la séreuse.
. Interstitiel :
- intervalle de parenchyme sain – muqueuse.
- Intervalle de parenchyme sain – séreuse.
- Adénomyose.
. FORMES DIFFUSES : épaississement diffus de
type « strié » de la zone jonctionnelle.
. FORMES LOCALISÉES : cryptes de la zone
jonctionnelle para-endométriale.
12. BILAN A J3 : Utérus - Recherche d’eventuels
obstacles à la nidation
Endomètre : mince, en phase
desquamative, type A : entre 2 et 5 mm
d’épaisseur.
Ligne cavitaire :
. Fine
. présence de sang et/ ou de caillots.
gène au dépistage d’éventuels
polypes, voire synéchies.
Morphologie : recherche de
malformations (3D coro).
Artère utérine : dépistage hautes
résistances – IP, IR, typage du spectre).
13. BILAN A J3 : Utérus
Hystérométrie ( si FIV
envisagée) : mesure
longitudinale de la ligne
cavitaire : orifice externe
du col – fond de la cavité
OE - jonction isthmocorporéale + jct isthmcorp – fond.
14. HYSTEROSONOGRAPHIE
° Technique :
. mise en place d’un ballonnet dans le col
. Injection de 5 cc de sérum physiologique
dans la cavité utérine
° Résultat : hystéroscopie
échographique
. Visualisation optimale de la muqueuse :
hyperplasie - polypes - synéchie.
° Inconvénient : pas de visualisation des
trompes.
Polype intra cav
15. MALFORMATIONS UTERINES - ECHOGRAPHIE
idéalement A J20
. Visualisation optimale
de la cavité utérine à
J20 du fait de
l’hyperéchogénicite.
. Intérêt des
reformations 3D en
coupes verticales.
16. BILAN A J3 : Ovaires
Objectifs :
évaluer la réserve folliculaire
++
identifier les facteurs
favorables et défavorables à
l’ovulation.
Evaluer les risques de Sd
d’hyperstimulation :
. Ovaires micro-polykystiques
ou mulitifolliculaires.
Préciser la position des
ovaires ( éventuelle ponction
– ovaires para –utérins <->
adhérences).
17. BILAN A J3 : Ovaires
Appréciation de la réserve
folliculaire : cohorte allant entrer en
cycle
. Nombre de follicules : fonction de l’âge –
idéalement au moins 5 par ovaire si FIV
envisagée.
. Taille des follicules : follicules primordiaux :
* idéalement entre 2-3 et 5-6 mm.
* Si > à 8-9 mm : VPN ( signe indirect d’insuff.
ovarienne débutante - raccourcissement des
cycles). Notion de courbe de répartition de
la cohorte en fonction de la taille.
. Aspect des follicules :
* Idéalement : sphérique ou ovalaire.
* Contours irréguliers : endométriose,
remaniement stromal.
. Répartition des follicules :
* Idéalement : homogène
* Hétérogène : en grappe -> stroma fibrocicatriciel (stigmates d’endométriose –
18. BILAN A J3 - Ovaires
Stroma :
. analyse quantitative : estimation
indirecte par le pt axe de
l’ovaire ( surface, volume )
– atrophique : signe d’IOP,
dystr. multifolliculaire.
- hypertrophique : OPK.
. analyse qualitative :
. hyperéchogénicité : type
fibreux : peu favorable.
. Remaniement.
. Calcifications : implants
endométriosiques, corps
blancs, inclusions dermoïdes.
Contours : réguliers ou
irréguliers.
19. BILAN A J3 : OVAIRES
Recherche d’éléments pouvant gêner une ponction :
. Position et accessibilité des ovaires :
. Idéalement : à distance de l’utérus, latéraux,
mobiles, accessibles par voie vaginale.
. Parfois peu accessibles.
- para-utérins, accolés à l’utérus ( VPN),
- haut situés ( voie sus-pubienne - réserve
folliculaire peu fiable),
- très postérieurs ( Douglas).
- kissing ovaries : adhérences, endométriose.
- refoulés par un gros utérus polyfibromateux.
. Dépistage d’un éventuel kyste du méso-salpinx
entre utérus et ovaire.
utérus
20. BILAN A J3 : dépistage des ovaires dystrophiques
. Cause d’hypofertilité
. Influence sur le choix et la conduite du traitement.
. Facteur de risque d’un Sd d’hyperstimulation.
Dystrophie micro-polykystique
– anovulation de type IIb selon l’OMS :
. indicateur d’une résistance potentielle à l’induction
. hyperandrogénie, hyper LH, hyper-insulinémie facteurs de
croissance et de fibrose du stroma ovarien, voire de
l’endomètre , obésité etc.
. Ovulation spontanée peu fréquente, mais possible
21. Dystrophie micro-polykystique – anovulation de type IIb selon l’OMS
:
-
Volume ovarien.
. Augmentation globale ( > 6 cm ²)
. Elévation de l’index de sphéricité ( l/L > 0,7) # petit axe ovaire # volume stromal.
. Parfois asymétrie : ! fibrothécome centro-ovarien, difficile à différencier du stroma IRM.
- Follicules.
. Nombre de « microkystes » > 10-15/ovaire, souvent bcp + ( micro-follicules immatures).
. Taille entre 2 et 4 mm
. Répartition à prédominance périphérique.
- Stroma .
. Hyperplasie stromale centrale hyperéchogène ( fibrose – collagène - androgénie - LH insuline) <--> souvent correlée à l’hyperéchogénicité de l’endomètre.
- Doppler.
. Hyper-vascularisation stromale # rapport LH/FSH : VPP d’un syndrome d’hyperstimulation.
. Doppler artère utérine : variable
- Habituellement élévation des résistances : témoin de l’hyperandrogénie.
- Parfois résistances normales ou basses : hyperoestrogénie associée ( stroma plus
hypoéchogène) – utérus adénomyomateux ou fibromateux
23. BILAN A J3 : Ovaires
. Dystrophie multifolliculaire : anovulation de type I et IIa selon l’OMS :
. Tous stades possibles : dysovulation intermittente anovulation hypothalamique
fonctionnelle de la femme maigre, stressée, anorexique, sportive etc : défaut de sécrétion de
LH-RH .
==> Défaut de sécrétion de LH stroma normal ou hypotrophique
==> hypo-oestrogénie endomètre fin # le moment du cycle.
. Ovulation spontanée rare : pas de croissance folliculaire – pas de sélection de follicule
dominant.
- Volume ovarien normal, mais rapport vol foll/vol stromal augmenté
- Follicules
. – nombreux que pour les OPK > 10-15/ovaire ( micro-follicules immatures).
. Taille variable, entre 4 et 10 mm ( pas d’hyperpression stromale fibreuse)
. Répartition ubiquitaire, occupant tout le parenchyme ovarien.
- Stroma : normal ou atrophique ( pas de LH, hypo-oestrogénie)
- Doppler.
. Hypo-vascularisation stromale.
. Doppler artère utérine : Habituellement importante élévation des résistances : témoin de
l’hypooestrogénie.
-
- Signes associés :
. Atrophie de l’endomètre.
. Utérus de petite taille.
24. DYSTROPHIE MULTIFOLLICULAIRE
Élévation des résistances artère utérine
Spectre type 3 <-> hypo-oestrogénie
Pas d’hypertrophie stromale –
surface ovarienne : 4,4 cm2
Endomètre fin # le moment dans le cycle
25. BILAN A J3 : Ovaires – Causes d’hypofertilité
Insuffisance ovarienne primitive et
ménopause précoce – anovulations de
type III selon l’OMS.
. Tableaux cliniques différents mais
profils hormonaux et aspects
échographiques similaires.
. Aménorrhée avec élévation de la FSH
( normo ou hypo-oestrogénie).
. Ovaires de petite taille ( S<3 cm²),
pauci folliculaires ( 2 à 3/ovaire).
. Endomètre atrophique # le moment
dans le cycle.
. Doppler art. utérine : résistances
diastoliques élevées.
26. BILAN A J3 : Ovaires – Causes d’hypofertilité
Ovaires macropolykystiques ( coexistence
de plusieurs kystes
fonctionnels) :
. Antécédents inflammatoires <-> infection,
endométriose, chirurgie pelvienne <->
adhérences <-> douleurs pelviennes :
. Gros ovaires aux contours polycycliques.
. Plusieurs macro-follicules ( de 1,5 à 8 cm)
de taille discordante # au moment dans le
cycle ( J3).
. Asymétrie des ovaires et variabilité des
images d’un cycle à l’autre.
. Collection liquidiennes péri-ovariennes
possibles ( hydro-salpinx ou membranes
peritoneales).
27. BILAN A J3 : Ovaires – Causes d’hypofertilité
Endométriose
. Kystes endométriosiques :
- hypo, iso ou hyperéchogènes,
avasculaires, contours géographiques, parois
épaisses : compression « mécanique » de
l’ovaire et des follicules.
- évaluation voire quantification du
pourcentage d’ovaire sain et dénombrement
des follicules d’aspect normal.
- NB : attention aux pseudo-follcicules
<-> micro-implants -> IRM.
. Remaniement parenchyme ovarien de type
fibro-cicatriciel, calcifications.
. Répartition anormale des follicules
restants, refoulés, tassés.
Mauvaise évaluation écho : existence
de coques.
28. BILAN A J3 : Annexes
Objectifs : dépister les éventuelles
contre-indications à l’insémination ou
aux rapports programmés ( écho –
performante que HSG).
Hydro-salpinx : polymorphe :
. image liquidienne oblongue,
serpigineuse.
. cloisons incomplètes <-> replis
muqueux.
. Diagnostic différentiel : kyste du
méso-salpinx ( sphérique, parois
fines) -> ne pas confondre avec un
macro-follicule si siège para-ovarien.
. Peut gêner une éventuelle ponction.
29. Bilan à J3 - annexes - recherche des
sites endométriosiques
Ovaires :
- kystes stromals (sang) :
échogènes, type « purée de
pois », parfois isoéchogènes au
stroma.
- remaniements du stroma :
calcifications, répartition
inhomogène des follicules ( ne
pourront pas s’expandre lors de
la stimulation)
- adhérences à l’utérus et aus
secteurs sous péritonéaux ( au
max « kissing ovaries »)
30. Bilan à J3 - annexes - recherche des
sites endométriosiques - péritoine sous péritoine - ligaments et sereuses
Aspects polymorphes : infiltrats
rétractiles ( type néo mammaire),
nodules, plages, collections sous
péritonéales, hydrosalpinx.
Localisations éléctives : partout
. Torus : juste en arrière de l’isthme
( départ des lgts utéro-sacrés).
. Douglas.
. Cloison inter-vésico-utérine.
. Secteurs para-ovariens ( lgts larges).
. Secteurs sous séreux ( irrégularites,
pseudo-nodules oblongs # myomes
ss sereux sessiles).
. Parois digestives ( sigmoide, rectum,
iléon, bas fond coecal et appendice)
QuickTime™ et un
décompresseur TIFF (non compressé)
sont requis pour visionner cette image.
Localisation sect ss sereux
Localisation lgt large
32. ECHOGRAPHIE A J10 :O B
JECTI
FS
. Surveillance de la croissance et
typage de l’endomètre.
. Dépistage optimal des
anomalies endocavitaires.
. Suivi du spectre de l’artère
utérine
. Etude de la maturation et du
recrutement folliculaire.
Polype endocavitaire
33. ECHOGRAPHIE A J10
. surveillance de la maturation et la cinétique
folliculaire : bugs.
pas de recrutement folliculaire : absence de
follicule > 10 mm à J8 ou J10) .
follicule sélectionné > 10 mm, mais arrêt de
croissance ou involution.
34. ECHOGRAPHIE A J20:
CADRES : ÉCHECS D’IMPLANTION - FCS
PRECOCES – DOPPLER MEDIOCRE A J3
OBJECTIFS
- Typage et épaisseur de l’endomètre :
Endomètre hyperéchogène de type secrétoire : glandes
tortueuses.
. Phase secrétoire précoce J17 :
hyperéchogénicité à point de départ basal.
. Phase secrétoire tardive J22 ; hyperéchogénicité
complète.
. Epaisseur moyenne entre 9 et 14 mm.
Grossesse improbable en dessous de 8 mm.
35. ECHOGRAPHIE A J20 : OBJECTIFS : DOPPLER
DES DEUX ARTÈRES UTERINES - possibilité
d’asymétries
. Idéalement : IP entre 2 et 3 - IR entre 0,7 et 0,8 - spectre de type 2 voire 1.
. Péjoratifs : IR > 0,85 - IP > 3 - spectre de type 3 péjoratif (souvent corrélés à un endomètre
fin).
36. RESULTATS NORMAUX J20
ENDOMÈTRE TYPE B - DOPPLER B2
Corps jaune J 20
Couronne vasculaire complète :
IR 0,45 spectre de type 1 sans notch
37. J20 corps jaune de mauvaise qualité – insuff.
Oestro-progest.
Élévation résistances
artère utérine
Endomètre
atrophique
Corps jaune de petite
taille hypovasculaire
38. MONITORAGE ECHOGRAPHIQUE EN
STIMULATION : QUAND – COMMENT ?
Fréquence des échographies : à ajuster en fonction du profil de réponse, du protocole
thérapeutique, et du type d’ovaire ( dystrophie, insuffisance ovarienne etc.).
Cas standard : 2 à 3 échographies.
- J3 après stimulation : recrutement folliculaire.
- J6 après stimulation : maturation et croissance du follicule recruté.
- J9 après stimulation: follicule mur ( arrêt des échographies si follicule > 17 mm).
Cas particuliers
- bonnes répondeuses : 2 échos suffisent.
- OPK, OMF, IOP :
. nombreuses échos peuvent être nécessaires – au delà de J14 du cycle - en fonction
de l’ancienneté et de l’épaisseur stromale.
. Risque d’hyperstimulation.
39. PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION – RAPPORTS
SEXUELS PROGRAMMÉS : Des produits utilisés à l’image
obtenue.
- Anti-oestrogènes : citrate de clominophène ( Clomid, Pergotime) :
oestrogène non stéroïdien
-> starter du recrutement et de la maturation folliculaire.
-> Anti-oestrogène > permet par feed back négatif la libération
hypothalamique de GnRH et donc par l’hypophyse de FSH.
pic de FSH : recrutement et croissance folliculaire.
puis reprise d’un cycle physiologique ( arrêt du traitement entre J7 et J10 en
moyenne) : sécrétion exponentielle d’oestradiol, baisse de la FSH, et pic de LH
ovulatoire.
Inconvénients : l’action anti-liés à l’action anti-oestrogène : effets délétères sur la glaire
( absente ou de mauvaise qualité) et sur l’endomètre ( hyper-échogène et mince).
Critères d’inclusion :
. nécessité d’un bon fonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophysaire.
. En pratique exclusion des anovulations de type I et IIa.
. Indiqué dans les anovulations eugonadiques et les OPK.
40. PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION – RAPPORTS
SEXUELS PROGRAMMÉS - Des produits utilisés à l’image
obtenue.
Gonadotrophines :
. FSH recombinante ( Gonal F – Puregon - Menopur).
- agit directement sur l’ovaire.
- permet le recrutement de quelques follicules dont le futur follicule ovulatoire, hypersensible à la FSH.
- s’oppose à la sécrétion de l’oestradiol et de l’inhibine.
- efficace dans tous les cas d’anovulation, sauf en cas d’insuffisance ovarienne.
- le plus de risques d’hyperstimulation ovarienne et de grossesses multiples.
. HMG : action FSH + LH.
. HCG : utilisée pour le déclenchement de l’ovulation.
- capable de se lier au récepteur de la LH.
- action plus marquée dans le temps que le pic de LH physiologique.
Pompe à GnRH : monitorage échographique non indispensable sauf en cas d’échecs répétés.
- mime la sécrétion endogène de GnRH pulsatile.
- indiquée en cas d’insuffisance hypothalamique sévère ( déficit profond de la pulsatilité du GnRH).
- nécessite une hypophyse fonctionnelle.
Agonistes de la LHRH :
- peu utilisés dans l’induction d’ovulation courante.
- évitent les pics prématurés de LH ( hyper-échogénicité précoce de l’endomètre).
- parfois utilisés pour déclencher l’ovulation ( effet flare-up : libération de LH endogène).
41. PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION – RAPPORTS
SEXUELS PROGRAMMÉS - RESULTATS NORMAUX ENDOMETRE
- MARQUEUR HORMONAL
Épaisseur :
- > 8 mm en phase ovulatoire <-> croissance corrélée à celle
du follicule sélectionné.
- < 15 mm : hyper-oestrogénie déletère sur la trophicité
muqueuse.
.
. Aspect : phase proliférative <-> réponse favorable.
Type C ou « grain de café » ou en cible ou endomètre 5 couches
– bonne réponse à la sécrétion oestrogénique <-> follicule
sélectionné et de bonne qualité.
Basale hyperéchogène fine - Plage hypoéchogène centrale
( phase cellulo-oedémateuse) – Ligne cavitaire hyperéchogène Plage hypoéchogène centrale - Basale hyperéchogène fine.
. Doppler : en péri-ovulatoire, les vaisseaux commencent à
pénétrer dans l’endomètre mûr ( classification de C1 à C4).
. Glaire cervicale : estimation semi-quantitative.
42. PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION –
RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS - RESULTATS
NORMAUX ENDOMETRE - MARQUEUR HORMONAL
Endomètre grain
de café – 12 mm
– J9 post Purégon
Doppler endomètre C4
Glaire cervicale
43. PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION –
RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS - RESULTATS
NORMAUX FOLLICULES
recherche d’un follicule unique voire deux sélectionnés.
. Nombre, diamètre, croissance : follicules murs ( > 17-18 mm), follicules intermédiaires
( 12-15 mm), autres (<10 mm).
. Follicule sélectionné : le seul qui produise significativement de l’oestradiol action sur
l’endomètre;
- taille à partir de 10 mm, sphérique, paroi tonique, contenu trans-sonore.
- cinétique de croissance : de 1 à 2 mm / jour.
. Follicule mur déclenchement de l’ovulation par HCG type ovitrelle ( équivalent LH):
- à partir de 18 mm – jusqu’à 22 mm sous anti-oestrogène.
- aspect très saillant du follicule : dôme bombant sous la corticale et déformant l’un des
pôles ovariens.
- couronne vasculaire au doppler ( angiogénèse folliculaire – LH) : au dessus de ¾ de la
circonférence.
. Variante du normal :
- possibilité de pont de granulosa.
- Possibilité de cumulus oophorus.
- Follicule elliptique : taille # moyenne des deux diamètres.
- Possibilité de macro-follicules à 28-30 mm.
44. PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION –
RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS – FOLLICULES –
CAS PARTICULIERS
Follicule mur sous Clomid –
grande taille possible
Follicule non sphérique :
pas de couronne
vasculaire - VPN
45. PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION –
RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS - RESULTATS
NORMAUX FOLLICULES
J6 post st : début de recrutement
Follicule mur : pont de granulosa
47. PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION – RAPPORTS
SEXUELS PROGRAMMÉS
- ECHECS ET MAUVAISES REPONDEUSES SOUS CITRATE DE
CLOMINOPHENE : FOLLICULES
. Follicules restent inférieurs à 7-8 mm sur deux échos successives : pas de
recrutement folliculaire : sécrétion de FSH insuffisante : augmentation des
doses de clomiphène.
. Défaut de croissance d’un follicule sélectionné ( stagnation autour de 10-12
mm) : sécrétion de FSH insuffisante : augmentation des doses de citrate de
cloraminophène +/- FSH à partir de J8 monitorage hormonal et
échographique ++ : risque de recrutement multi-folliculaire.
. Follicule mur > 18 mm, sans ovulation : défaut de pic endogène de LH :
déclenchement de l’ovulation par HCG.
. Insuffisance lutéale ( écho à J20) : corps jaune de petite taille, doppler du
corps jaune révélant résistances vasculaires élevées, endomètre trop mince
en post-ovulatoire.
48. PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION – RAPPORTS
SEXUELS PROGRAMMÉS
- ECHECS ET MAUVAISES REPONDEUSES SOUS CITRATE DE
CLOMINOPHENE : UTERUS
. Epaisseur insuffisante (< 7-8 mm en période ovulatoire) – souvent couplée à une élévation de
résistances diastoliques au doppler de l’artère utérine.
. Soit croissance du follicule sélectionné satisfaisante : effet délétère anti-oestrogénique du
citrate de clominophène passer à la FSH au cycle suivant.
. Soit croissance du follicule sélectionné insuffisante : augmenter les doses.
. Endomètre hyper-échogène : s’aider du doppler de l’artère utérine.
- si élévation des résistances : type fibreux : terrain hyper-androgénique persistant ( <-> stroma
ovarien épais et hyperéchogène – OPK )
- si baisse des résistances : type B ou secrétoire : pic de LH prématuré ( follicule sélectionné < 15
mm).
- Mixte : hyperéchogénicité périphérique et hypoéchogénicité centrale :
. soit lutéinisation précoce
. soit réponse oestrogénique partielle.
. Insuffisance de glaire cervicale : effet anti-oestrogène du clominophène prescription plus
précoce dans le cycle ou association à des oestrogènes ou d’emblée avec HMG.
49. PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION –
RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS
- ECHECS ET MAUVAISES REPONDEUSES SOUS
CITRATE DE CLOMINOPHENE : UTERUS
Effet anti-oestrogénique du Clomid
. Epaisseur endomètre insuffisante.
. Elévation des résistances art.utérine.
. Pas de glaire cervivale.
50. PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION –
RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS
- ECHECS ET MAUVAISES REPONDEUSES SOUS
CITRATE DE CLOMINOPHENE : UTERUS
Pic LH prématuré.
Foll. select < 15 mm
Pic LH
prématuré
Terrain
hyperandrogé
nique
51. PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION – RAPPORTS
SEXUELS PROGRAMMÉS
- TRAITEMENT PAR GONADOTROPHINES : FOLLICULES
Sélection spontanée mais trouble de la cinétique de croissance :
traitement à J8 – risque de recrutement multi-folliculaire faible.
Pas de sélection spontanée : traitement précoce au cours du cycle
protocoles step-up, step down ou intermédiaire.
Induction mono ou bi-folliculaire :
1ère écho J5 post st : l’échographiste recherche le ou les follicules
de diamètre > 10 mm.
2ème écho J9 post st : suivi de la croissance : follicule
sélectionné : 13-14 mm.
3ème écho J11 post st : follicule mur.
52. PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION – RAPPORTS
SEXUELS PROGRAMMÉS
- TRAITEMENT PAR GONADOTROPHINES : FOLLICULES
-
Quelques problèmes rencontrés.
nombre élevé de follicules matures intermédiaires : entre 12 et 15 mm :
confrontation à l’oestradiolémie ( Attention si > 500 pg/ml) : risque d’HSO et de
grossesses multiples.
si follicule sélectionné > 18 mm et oestradiolémie < 150 pg/ml.
. Erreur de mesure.
. Follicule de mauvaise qualité : pas de couronne vasculaire, aspect
hypotonique, contenu échogène etc.
. Parfois follicule de bonne qualité, mais absence de LH : pas de sécrétion
d’androsténédione par la granulosa pas de production d’œstrogène par la
thèque interne.
CAT: prescription de LH ou de HMG « cosmétique », car ovocyte de bonne
qualité.
53. PROTOCOLE EN VUE D’UNE FIV
- DESENSIBILISATION –
AGONISTES DU GnRH EN CONTINU ( Décapeptyl, Lucrin etc.)
-
Mode d’action
. Effet flare-up initial : reproduction de l’effet du GnRH avec libération de FSH et de LH
par l’hypophyse.
. Puis effet anti-gonadotrope : désensibilisation et mise au repos de l’axe hypothamohypophysaire
- effondrement du taux de gonadotrophines : pas de sélection ou de croissance
folliculaire.
- effondrement du taux d’oestrogènes : endomètre atrophique – pas de glaire.
- suppression du pic de LH au cours des cycles stimulés : pas d’ovulation
spontanée.
.
.
Administration : J 1-2 ou en milieu de phase lutéale.
Intérêt .
. Evitent les pics prématurés de LH et la lutéinisation précoce des follicules
sélectionnés ( LUF syndrome).
. Recrutement ovocytaire plus important – plus grand nombre d’embryons.
54. PROTOCOLE EN VUE D’UNE FIV - PREPARATION PAR
DESENSIBILISATION – AGONISTES DU GnRH EN CONTINU
( Décapeptyl, Lucrin etc.)
Objectifs et résultats : vérification échographique entre J10 et
J14 après administration .
Résultats <-> à échographie à J3 en cycle spontané.
. contrôler le blocage des ovaires ( follicules < 6-7 mm).
. compter le nombres de follicules primordiaux : réserve folliculaire.
. prévoir les doses de stimulants <-> risque de syndrome d’hyperstimulation.
Remarques :
- pas de stimulation si follicules > 12 mm ou kystes folliculaires.
-> lié au largage initial de FSH – LH par effet flare-up – tableau d’hyperoestradiolémie.
CAT :
. prolongation du traitement, adjonction d’un traitement œstro-progestatif.
. Ponction sous écho en cas de persistance d’un kyste après normalisation de
l’œstradiolémie.
- Endomètre d’épaisseur variable en fonction ou non de la survenue des
règles.
56. PROTOCOLE EN VUE D’UNE FIV
- PREPARATION –
ANTAGONISTES DU GnRH ( Cétrotide, Orgalutran etc.)
Alternative à l’utilisation des agonistes.
Intérêt : de même que les agonistes :
. Suppriment le pic de LH endogène qui peut être :
Avantages/ agonistes.
. Blocage immédiat : pas d’effet flare-up : largage FSH-LH.
. Traitement plus court : réduit aux jours précédents le pic de LH.
. Réduction du temps de stimulation ovarienne.
Inconvénients/ agonistes.
. Risque d’hyperstimulation + grand.
. Taux d’implantation/embryon transféré plus faible.
57. PROTOCOLE EN VUE DE TRANSFERT D’EMBRYON OU DE
PREPARATION A LA FIV EN CAS D’ANTECEDENTS D’ECHECS
D’IMPLANTATION OU DE FCS
<- > UTILISATION D’UNE PREPATATION SPECIFIQUE DE
L’ENDOMETRE PAR OESTROGENES ( Provames *) +/-toco - aspegic
ect
. Alternative aux agonistes du GnRH type décapeptyl*
. Principaux arguments échographiques :
- endomètre d’épaisseur insuffisante en seconde partie
de cycle (cause suspectée d’échecs nidatoires).
- résistances vasculaires élevées.
. Intérêt : épaississement de l’endomètre dont l’aspect se
rapproche d’un type C ( oedeme endométrial de type
oestrogénique).
. Ovaires : aspects similaires à un J3 en cycle spontané
ou à un traitement par désensibilisation.
58. PROTOCOLE EN VUE D’UNE FIV
- INDUCTION MULTI-FOLLICULAIRE –
Technique et modalités :
. 1ere échographie à J6-7 post-stimulation.
. Suivi tous les deux jours, puis tous les jours à
proximité de l’ovulation.
. Compter tous les follicules, y compris les petits et
intermédiaires
– décompte parfois difficile car accolement
risque de compter deux fois le même follicule.
- astuce : plusieurs passages : commencer par
les plus gros
. Idéalement : passage folliculaire de 10 à 20 mm
- s’effectue en 5-6 jours.
- harmonieux et progressif.
- corrélé à l’oestradiolémie ( croissance
exponentielle – croissance d’une sphère) : taux
final # au nombre de follicules matures ( 250
-300 pg/ml par follicule).
59. PROTOCOLE EN VUE D’UNE FIV
- INDUCTION MULTI-FOLLICULAIRE –
Couple écho-oestradiolémie détermine la conduite thérapeutique.
- croissance correlée et harmonieuse : posologie d’hormones gonadotropes
inchangée.
- croissance folliculaire faible – stagnation de l’oestradiolémie persistante :
augmentation des doses de gonadotropes et/ou baisse des doses d’agonistes.
- oestradiolémie excessive / croissance folliculaire : ralentir la stimulation.
Stimulation interrompue : discordance hormono-folliculaire trop grande.
. insuffisance de recrutement folliculaire.
. Maturation folliculaire trop rapide / oestradiolémie : risque d’hyperstimulation
ovarienne + de qualité ovocytaire médiocre.
. Croissance folliculaire correcte mais oestradiolémie insuffisante.
. Atrésie folliculaire avec chute du taux d’oestradiol.
60. PROTOCOLE EN VUE D’UNE FIV
- INDUCTION MULTI-FOLLICULAIRE –
Déclenchement de l’ovulation par HCG :
. Reprise de la méiose de l’ovocyte bloqué en métaphase 1 expulsion du 1er globule
polaire.
. Au moins 2 à 3 follicules murs ( > 18 mm).
. En pratique majorité de follicules > 14 mm, les plus gros atteignant 19-20 mm : pas plus
de 20/ovaire.
. Oestradiolémie en rapport avec le nombre de follicules ( < 4000 pg/ml).
Ponction folliculaire :
. 34 à 36 heures après HCG.
. Vider complètement chaque follicule.
. Ne pas sortir de l’ovaire entre chaque ponction.
61. PROTOCOLE EN VUE D’UNE FIV
- INDUCTION MULTI-FOLLICULAIRE – CAS DES OPK SURVEILLANCE SPECIFIQUE - IMPREVISIBLES ET EXPLOSIFS
Monitorage échographique :
-
nombreuses échographies souvent nécessaires : durées de stimulation
longues possibles, sans altération de la qualité ovocytaire.
-
Sélection folliculaire annoncée par apparition d’une hypoéchogénicité
endométriale ( passage d’un endomètre sous dépendance androgénique à
une imprégnation oestrogénique).
-
Sélection folliculaire > 10 mm.
Arrêt de la stimulation :
. Recrutement folliculaire médiocre ( 1 ou 2 follicules mature).
. Forte dissociation taille des follicules – oestradiol.
. Chute de l’oestradiolémie.
. Pic endogène de LH lors d’un protocole sans agoniste
.
62. PROTOCOLE EN VUE D’UNE FIV
– CAS DES OPK - SELECTION FOLLICULAIRE
ANNONCEE PAR APPARITION D’UNE HYPOECHOGENICITE ENDOMETRIALE SECRETION
OESTROGENIQUE
63. Complication des traitements d’induction
HYPERSTIMULATION OVARIENNE - GENERALITES
Conséquence d’une lutéinisation massive de follicules ovariens trop
nombreux formation d’énormes ovaires multikystiques.
Apparaît dans les 3 à 10 jours suivant une injection déclenchante
d’HCG.
Aggravée et prolongée par le démarrage d’une grossesse.
Pathogénie mal connue : phénomènes vasculaires au premier plan :
effet direct de l’HCG et de la LH sur le système pro-rénine-rénine –
AT élévation des PG, histamine et sérotonine.
64. Complication des traitements d’induction
HYPERSTIMULATION OVARIENNE
– SITUATIONS A RISQUE
- Avant stimulation:
- OMP ( risque # nbre de
micro-follicules quiescents).
- Stroma ovarien
hypervascularisé avec
résistances basses dès J3 :
signale une sensibilité à la
LH et une sécrétion basale
de LH significative.
65. Complication des traitements d’induction
HYPERSTIMULATION OVARIENNE –
SITUATIONS A RISQUE
-
En cours de stimulation :
- Nombre de follicules intermédiaires ( >14 mm) et murs
> 20.
- Augmentation brusque de la taille des ovaires ( peut
précéder la croissance folliculaire).
- Stroma hyperéchogène et hypervasculaire.
- Follicules kystiques, hémorragiques, voire lutéinisés.
- Thromboses des veines hypogastriques et iliaques
externes au doppler.
- Au maximum : ascite ( début dans le Douglas) et
hydrothorax.
67. Syndrome d’hyperstimulation avéré
« Kissing ovaries » Ovaires douloureux, augmentés de volume, prolabés dans le
Douglas,
siège de multiples kystes, certains hémorragiques, séparés par des cloisons épaisses
Epanchement intra- péritonéal
68. Complication des traitements d’induction
HYPERSTIMULATION OVARIENNE – PREVENTION
Monitorage hormono-échographique , surtout si HCG doit être utilisée.
Mini-doses et augmentation par paliers pour les OPK.
Stop stimulation si croissance folliculaire et oestradiolémie rapide.
Déclencher avec 5000 UI d’HCG si le taux d’oestradiol est élevé ou si
cinétique rapidement croissante.
Pas d’utilisation de HCG supplémentaire après ovulation pour soutenir
la phase lutéale si oestradiolémie > 2000 pg/ml.
Ponction de tous les follicules, même les petits (vidange ovarienne).
69. HYPERSTIMULATION OVARIENNE - FIV
AVANT DECLENCHEMENT HCG
ANNULEE
Ovaire de 9 cm – 20 follicules lutéinisables – montée très rapide
de l’oestradiol non # au nombre de follicules : déclenchement
non réalisé.