Tumores malignos de piel y abdominoplastía

Universidad de Guadalajara
Centro Universitario de Ciencias de la Salud
TUMORES MALIGNOS
CUTÁNEOS
María de Lourdes Guerrero Esqueda
Cynthia Nayeli Trujillo Ibarra
Karla Lizeth Perez Campos
Luz María Guadalupe Verduzco Munguía

Es responsable de 80% de las muertes
por cáncer de la piel
El melanoma es la transformación
maligna del melanocito

Factores de riesgo
 Factores ambientales
 Factores genéticos
 Factores del individuo

Factores del individuo
 Presencia de un melanoma previo
 El riesgo de desarrollar melanoma también se asocia con la
presencia de nevus congénitosio.

Factores genéticos
 Entre 6% y 12% de los melanomas malignos
se presentan en un patrón familiar
 25% de estos casos se ha identificado una
mutación en el gen CDKN2A ubicado en el
cromosoma 9

Factores ambientales
 Radiación ultravioleta.
 El sol es el principal factor de riesgo ambiental para melanoma, factible de modificar.

 Cámaras para bronceado.
 Protectores solares.
 .

Diagnóstico Clínico
 El factor más importante para el éxito en el
tratamiento del melanoma es el diagnóstico
temprano.

el tamaño de la lesión y los
cambios de color que ocurren
en 70% de los pacientes.
aumento en la altura
(elevación), el prurito y la
presencia de ulceración o
sangrado,------- lesiones
avanzadas

Para el diagnóstico clínico se ha implementado, desde
1985, el sistema del ABCDE del melanoma
Asimetría..

Bordes
irregulares

Color (variación)

Diámetro mayor de 6
mm

Elevación Evolución

incidencia
 Actualmente se diagnostican unos 160.000
casos al año en todo el mundo (79.000
hombres y 81.000 mujeres).
 Representa aproximadamente el 1,5% de los
tumores en ambos sexos
 Alrededor del 81% de los casos se
localizan en países desarrollados

Tipo de melanoma .
 Melanoma nodular.
 Melanoma lentigo acral.
 Melanoma de extensión superficial .
 Melanoma amelanótico.

Presentaciones clínicas
 Melanoma de extensión superficial.
mácula o placa asimétrica, de bordes
irregulares.
Es frecuente la presentación de un área
de
regresión.
La lesión progresa como una mácula
asimétrica, irregularmente pigmentada con
tonos que varían entre azul oscuro, rosa,
café y negro

 Melanoma nodular.
nódulo con bordes regulares demarcados
y, frecuentemente, su superficie brillante
con una base ligeramente enmarcada.
El color está distribuido de manera
uniforme y puede ser negro o sin pigmento
(amelanótico) lo que le da el color rosa o
rojo

 El léntigo maligno (melanoma in situ) se localiza en áreas
expuestas en forma crónica al sol, como la cara y los antebrazos, en personas de edad
avanzada.
 Corresponde a 15% de todos los melanomas
de la cabeza y el cuello.
La lesión inicial es una mácula asimétrica color parda, con bordes irregulares, la cual se va
oscureciendo con el paso del tiempo

Melanoma lentiginoso de las
extremidades
 Por definición, se encuentra en las regiones distales, como palmas,
plantas y lechos ungulares, y se presenta como una mácula o placa
pigmentada de coloración oscura y bordes irregulares

 Lentiginoso acral
 2-8% blancos

 No cutaneos
 2%
 Mucosas
 Pobre pronostico
 Ocular
 2-5%

Síntomas
 Los melanomas por lo general no son
dolorosos.
 La primera señal del melanoma con
frecuencia es un cambio en el tamaño, forma,
color, o sensación de un lunar existente.

Apoyo diagnóstico
 Lupas, luz de Wood y fotografía
 Fotografías clínicas iniciales.
 Microscopía confocal láser.
 Ultrasonido
 Dermatoscopia.

Biopsia
Técnica de biopsia en lentigo
maligno.
La American Academy of Dermatology y la National Comprehensive
Cancer Network (NCCN) recomiendan realizar biopsia por escisión
con márgenes laterales de 1 a 3 mm en todas las lesiones
sospechosas de melanoma.

 De no existir una alta sospecha de melanoma, se pueden practicar
fotografía clínica y dermatoscópica, con control estricto a los tres
meses. Si se observan cambios a la dermatoscopia, no implica que
la lesión pigmentada es
un melanoma pero sí es indicación absoluta de biopsia.

 El índice de Breslow, es una variable independiente
de otros factores, que determina el pronóstico y la
supervivencia de los enfermos con este mal.
 Los niveles de Clark, describen la invasión de la
tumoración en los diferentes niveles cutáneos

Nivel IV: la tumoración infiltra la
dermis reticular.
Nivel II: nos indica que la tumoración
atravesó la unión dermoepidérmica con
invasión en la dermis papilar
Nivel III: son las tumoraciones que
ocupan toda la dermis papilar
expandiéndola.
Nivel I: describe los tumores
puramente epidérmicos.
Nivel V: indica que la invasión ha
llegado al tejido graso

Clasificación de Breslow: (espesor)
I: Hasta 1,00 mm
II: 1,01 a 2,00 mm
III: 2,01 a 4 mm
IV: 4,1 o más

Tratamiento
en melanoma “in situ” se aconseja un margen de
0,5 a 1cm (por el riesgo de recidiva local)
Melanoma infiltrante con índice de Breslow inferior
o igual a 1,0 mm un margen de 1cm es suficiente
Melanoma infiltrante con espesor de Breslow
superior a 1, 0 mm pero inferior a 2,0 mm el
margen de es de 2 cm

 Lesiones infiltrantes superiores a 2,0 mm pero inferiores o iguales
a 4,0 mm no es necesario q el margen de escisión radial sea
mayor de 2 cm
 Lesiones con índice de Breslow mayor de 4,0 mm parece
razonable un margen de 2-3 cm
 Cuando un melanoma se reconoce precozmente,
es decir, e la fase de crecimiento radial y la
enfermedad esta todavía localizada a la piel, la
escisión quirúrgica puede permitir curación clínica

 Breslow superior a
1,0 mm se tienen a
indicar la biopsia de
ganglio centinela
 Breslow superior a
4,0 mm --- terapia
adyuvante con
interferon alfa-2b a
altas dosis

 Terapia adyuvante
 Interferon
 Vacuna
 Ipilimumab

 Ganglios linfáticos
 Biopsia de ganglio
centinela
 Vaciamiento
ganglionar no mejora
pronostico
 Disección ganglionar
solo si ganglio
centinela es positivo

Centro Universitario de ciencias de la Salud


Tumor maligno proveniente de las
células basales de la epidermis y de los
folículos pilosos, ocurre más
frecuentemente en parpados.
70% tumores de
la piel
Más vulnerable la raza blanca
Su incidencia aumenta con la
edad, siendo más frecuente en la
vejez
Aumenta el riesgo a la exposición
de rayos UV
Mortalidad rara 2.4-5%


Factores
extrínsecos:
medioambientales
radiaciones ionizantes
hidrocarburos y
arsénico
Factores
intrínsecos:
principalmente son
síndromes con
sensibilidad a rayos
ultravioleta: síndrome de
Bazed-Dupre-Christol,
albinismo y síndrome de
Gorlin
En niños esta asociado a xerodermia
pigmentoso, nevus sebaceo,
sindrome nevoide de carcinoma
basocelular.

Planos
esclerodermiforme
Superficiales
eritematosos
Pagetoide

Esclerodermiforme Superficial
variante más agresiva
Las lesiones tienen un color
marfileño que las asemeja a
cicatrices
La forma superficial se caracteriza por
agrupaciones de células malignas que se
extienden desde la capa basal de la
epidermis hasta la dermis. Es característica la
formación en empalizada de las células
periféricas

NODULARES
O
APERLADOS
Simples Cicatrizales Ulcerado
pigmentados Ulcero-cicatrizal Ulcero-vegetante

simple
Ulcerado
cicatrizal

Carcinoma basocelular pigmentado

 Finalmente la
forma más
severa, la
variedad
terebrante, en la
que la lesión
invade piel de la
periferia y
profundidad
llevando
inclusive a
destrucción de
tejidos
profundos.

 El fibroepitelioma de
Pinkus se presenta
como:
 una pápula
convexa, de
superficie dura y lisa,
con aspecto de
fibroma sésil o
pediculado.
 Suele aparecer
después de la 5ª
década
 Localización más
frecuente la región
dorso-lumbar.
 Muestra
características de
carcinoma
basocelular
superficial y de
queratosis seborreica
reticulada

 Comienzan con formaciones muy pequeñas,
brillantes, duras y abultadas y se agradan
lentamente.
 La forma de presentación mas frecuente es
perlada con telangiectasias.
 Tienen predominio marcado por nariz,
mejillas, pabellones auriculares, párpados,
frente, regiones nasogenianas y nasolabiales

Querantocantoma Adenocarcinoma
glándula sudorípara
Queratosis seborreica
Cuerno
cutaneo

Figura 6. Carcinoma basocelular con
nidos de células basalioides (con
disposición
en empalizada en la periferia), rodeados

HISTOLOGÍA
Nodular
Infiltrante
Superficial
Micronodular

Pinkus
Basoescamoso
Esclerodermiforme

QUIRÚRGICO
1.- CIRUGÍA
ESCISIONAL
Consiste en la
extirpación con
márgenes del tumor
4mm en caso de CBC
de bajo riesgo
10 mm en riesgo alto
Más 5 mm de margen
de seguridad.
2.- cirugía de Mohs
descrita en 1941
Permite analizar el
100% de los bordes y
respetar el máximo de
tejido sano, presentado
mejores porcentajes de
curación.

criocirugía
No
quirúrgico
Curetaje y
electrocoagulación
radioterapia
Imiquimod
Terapia
fotodinamica
Láser
Interferon
5-
Extracto de
nuez de
anacardo
Fluoracilo

Tumor maligno
secundario a
proliferación de células
epidérmicas
(queratinocitos), que
en el proceso de
proliferación tienen
grados variables de
maduración para la
habilidad o no de
formar queratina.

Factores de riesgo
 Raza blanca
 100/100 000 en
América
 Radiación ultravioleta.
 Inmunosupresión (40 a
60% en 20 años
posteriores al
trasplante).
 VPH
 Tabaquismo.

Tiene un crecimiento
rápido y aparece con
mucha frecuencia sobre
lesiones precancerosas
como las queratosis
actínicas, úlceras
crónicas, después de
tratamientos con PUVA
(psoralenos y radiación
ultravioleta).
Genitales, mucosas,
palmas y plantas de los
pies

Cuadro clínico
 Predomina en la cara
(50%) labio inferior,
mejillas y pabellones
auriculares.
 Le siguen en frecuencia
las extremidades,
principalmente
superiores, siendo más
común en el dorso de la
mano.
 Puede verse en
genitales, mucosa oral y
anal.

Superficial
 Intraepidérmica (in
situ).
 Periodo largo de
evolución.
 Placa eritematosa de
uno o varios
centímetros.
 Enfermedad de
Bowen o eritroplasia
de Queyrat si afecta al
pene.

Ulcerada
 La más frecuente.
 Ulcera de superficie
anfractuosa, infiltrada
en su base.
 Sangra fácilmente.
 Crecimiento rápido.

Nodular queratosica
 Generalmente está
infiltrada.
 Puede parecer un
cuerno cutáneo.
 Ulceración central
con un cráter de
queratina.

La forma vegetante o verrugosa
 Sobre lesiones
inflamatorias
crónicas como
cicatrices.
 Pueden alcanzar
grandes
dimensiones.

Diagnostico histológico
 Grado I. Más del 75% de células bien
diferenciadas
 Grado II. De 75% a 50% de células bien
diferenciadas
 Grado III. Del 50% a 25% de células bien
diferenciadas
 Grado IV. Menos del 25% de células bien
diferenciadas

Tratamiento
 Carcinoma escamo celular in situ o Queratosis
Actínica.
 Carcinoma escamocelular invasivo.
 Carcinoma escamocelular metastasico.

Tratamiento
 Radioterapia.
 Quimioterapia.
• Cirugía
micrográfica.
• Escisión simple.
• Electrodesecació
n y curetaje.
• Criocirugía.
• Terapia de rayos
láser.

Historia
Paniculectomía
•1899 Kelly
Passot y Torek
•Reglamentación
•Conservar el
ombligo
Vernon
•“Exteriorización
del ombligo”
Ivo Pitanguy
•300 casos
•Popularizo el
método
•Plicatura de la
vaina de los
músculos rectos
abdominales

Indicaciones
 Flacidez abdominal
 Estrías cutáneas o pile redundante
 Panículo adiposo en la prueba de pinzamiento
mayor a 2cm
 Eliminar una cicatriz vertical media
infraumbilical (ginecológica, cesáreas, cirugía
digestiva)

Contraindicaciones
 Obesidad
 Enfermedad cardiopulmonar
 Enfermedad respiratoria crónica
 Enfermedad metabólica
 Diabetes mal controlada
 Inmunodeficiencia
 Episodio de tromboembolismo previo

Evaluación del paciente
 Escuchar quejas y determinar expectativa
 Historia clínica completa
 Exámenes complementarios

Evaluación del paciente
 Examen físico cuidadoso, informar de
ubicación y tamaño de cicatrices
 Implicaciones: edad, fertilidad, recuperación,
retorno a actividades, periodo de
hospitalización, tipo de anestesia, drenaje,
riesgos.
 Complicaciones y prevención
 Selección de técnica

Técnica quirúrgica
Clásica
 Incisión suprapúbica extendida
hacia las crestas iliacas
 Decolamiento amplio
supraponeurótico hasta el
apéndice xifoides y el reborde
costal
 El ombligo es franqueado a
manera de un ojal en la piel
 Aproximación de los bordes
mediales de la vaina de cada
musculo recto
 Tracción del colgajo
 Exteriorización del ombligo

Liposucción
 Complementaria
 En los flancos para mejorar la cintura
 No en hipogastrio ni epigastrio para no alterar
la irrigación del colgajo

Minilipectomía
 Flacidez solamente distal
 Decolamiento no amplio
 El ombligo se desinserta de su unión
aponeurótica sin despegarlo de la superficie
cutánea, se fija unos centímetros mas abajo
 Puede asociarse a lipoaspiracion
 Se puede hacer Plicatura de la vaina de los
rectos

Parámetros de selección de la
técnica
Flacidez
• Mínima
• Moderada solo bajo el ombligo
• Moderada arriba y abajo del ombligo
• Significativa y global
Posición del ombligo
• Anatómica standard 3cm arriba de la línea horizontal que
une las crestas iliacas anterosuperiores
• Baja
• Media
• Alta

Parámetros de selección de la
técnica
Cicatrices
• Retráctil
• Muy retráctil
• Riesgosa
Distancia desde el borde
costal hasta las espinas
iliacas anterosuperiores
• Baja
• Media
• Alta

Analizar
 Expectativas irreales
 Antecedentes de defectos de la cicatrización
 No realizarla en conjunto con una cirugía
contaminada
 Histerectomía vaginal
 Colecistectomía en colecistitis aguda
 Quistes o alteraciones cutáneas potencialmente
contaminadas

Complicaciones
Respiratorias
• Función pulmonar previa
optima
• Plicatura mesurada
• Prevención quinésica
Tromboembolismo
• Baja incidencia pero muy
grave
• Medias antitrombóticas
• No apoyarse
involuntariamente sobre
la zona inguinal de la
paciente
• Uso te anticoagulantes
seis horas después del
termino de la operación y
se usan durante 4 dias
• Deambulación a las 24
horas

Complicaciones
Dehiscencia de
sutura de la herida
o la plicatura
• Por distención o
tracción
• Colocar una
sonda de Foley
• Faja y posición
semisentada la
primer semana
postoperatoria
• Evitar tos y
estreñimiento
• Actividad física
limitada
Necrosis localizada
• Por alteración
vascular del
colgajo o del
ombligo
• Suspender el
cigarrillo 15 dias
antes
• Evitar la tensión
del colgajo
• Lipoaspiracion en
flancos y en
volúmenes
pequeños
Infección de la
herida
• Técnica aséptica
rigurosa
• Profilaxis
antibiótica

Complicaciones
Reacción al material
de sutura
• Buena historia
clínica de posibles
reacciones previas
Colección
serohemático
• 7 a 10 dias después
• Drenajes
contrabertura: hasta
que se extraen
<20cc de liquido (4°
día)
• Utilización de bolsas
de arena sobre el
abdomen
• Cobertura de yeso
sobre las gasas
• Tx: evacuación por
punciones
transcutáneas
seriadas
Disparidad de altura
en los borde de la
herida
• Ajustar bien el
grosor de ambos
bordes quirúrgicos
antes de cerrar la
herida

Complicaciones
Cicatriz defectuosa
• Cuidado extremo en la
técnica y sutura
• Utilizar elementos
ortésicos compresivos
o parches de silicona
adhesivos sobre la
cicatriz
Adiposidad residual en
los extremos de la
herida (orejas de perro)

Bibliografía
 Kauak Llamil. Abdominoplastía. Rev. Med. Clin.
Condes- Vol. 15 N°1- Enero 2004. 32-37
 http://www.revistasocolderma.com/numeros/junio0
9/pdfs/Articulo%20de%20revision%20-
%20melanoma.pdf
 http://www.intramed.net/contenidover.asp?conteni
doID=75878
 http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/4229/s
mg1de1.pdf?sequence=1

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