Proceso de atención de enfermeria Adulto

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PROCESO DE ATENCIÓN
DE ENFERMERIA
ADULTO

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INDICE
 INTRODUCCION…………………………………………………. 3, 4
 JUSTIFICACION………………………………………………….. 5
 OBJETIVOS………………………………………………………... 6
GENERALES
ESPECIFICOS
 METODOLOGIA ………………………………………………… 7 – 9
 MARCO TEORICO ……………………………………………... 10 – 27
ULCERAS POR PRESION
PARAPLEJIA
 CASO CLINICO…………………………………………………… 28, 29
 EXPLORACION FISICA……………………………………….. 30, 31
 EXAMENES DE LABORATORIO………………………….. 31
 ANALISIS DE LAS NECESIDADES……………………….. 32

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 PLANEACION DEL CUIDADO……………………………… 33 – 43
 PLAN DE ALTA…………………………………………………… 44 - 47
 ANEXOS……………………………………………………………. 48 - 54
MEDICAMENTOS
INSTRUMENTOS DE VALORACION
 BIBLIOGRAFIA …………………………………………………. 55
INTRODUCCION
El Proceso de Enfermería es el sistema de la práctica de enfermería, en el sentido de
que proporciona el mecanismo por el que el profesional de enfermería utiliza sus
opiniones, conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta del
paciente a los problemas reales o potenciales de salud.
La ciencia de enfermería se basa en un sistema amplio de teorías. El proceso de
enfermería es el método mediante el cual se aplica este sistema a la práctica de
enfermería. Se trata de un enfoque deliberativo para la resolución de problemas que
exige habilidades cognitivas, técnicas e interpersonales y va dirigido a cubrir las
necesidades del paciente o del sistema familiar.
El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las
respuestas humanas. El proceso de enfermería trata a la persona como un todo; el

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paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas
específicamente a él y no sólo a su enfermedad.
El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica
asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva
enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El proceso de
enfermería le da a la profesión la categoría de ciencia.
• Beneficios del proceso enfermero
 Agiliza el diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud reales y
potenciales.
 Desarrolla un plan eficaz y eficiente, tanto en términos de sufrimiento humano
como de gasto económico.
 Evita que se pierda de vista el factor humano.
 Promueve la flexibilidad y el pensamiento independiente.
 Adapta las intervenciones al individuo (no únicamente a la enfermedad)
 Ayuda a que:
• los pacientes y sus familiares se den cuenta de que su aportación es importante
y de que sus puntos fuertes son recursos.
• las enfermeras tengan la satisfacción de obtener resultados.
El proceso enfermero:
• Tiene enfoque holístico, amplio, que valora el cuerpo, la mente y el espíritu y
pretende potenciar al máximo la capacidad de las personas para hacer
actividades que para ellas son importantes.

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• Considera principalmente, como se ven afectadas las personas por los
problemas de funcionamiento de los órganos y sistemas (respuestas humanas).
• Se centra en enseñar a mejorar el funcionamiento y a ser independiente.
• Requiere la consulta con los médicos para el tratamiento de la enfermedad o
traumatismo.
• Le interesan las personas, sus seres allegados y los grupos.
JUSTIFICACION
El Proceso de Atención de Enfermería es una herramienta básica y útil que todos los
estudiantes de enfermería y enfermeras profesionales debemos de aprender a aplicar
en la práctica clínica. Por dos simples razones:
1. Es una forma de sistematizar el trabajo de enfermería, haciéndolo más sencillo,
practico y rápido.
2. Y es una forma de individualización del cuidado, pues se adapta a las
necesidades del paciente.

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La realización de procesos de enfermería durante nuestra formación como futuros
licenciados en Enfermería, es una necesidad que nosotros tenemos pues nos
preparamos para su aplicación en el futuro.
Ya que vivimos en una sociedad cada vez más competitiva donde la enfermería cada
vez avanza más a su profesionalización universal y donde los futuros estudiantes de
enfermería se preocupan por ser personas más competentes con una base solida de
conocimientos. Y si decimos que el PEA es la aplicación del método científico en
enfermería, y si se requiere de profesionales de la enfermería, entonces el futuro de la
dignificación, profesionalización, reconocimiento, y remuneración esta en el PAE.
OBJETIVOS
 GENERLES
 Brindar una atención de calidad a todos los pacientes a mi cargo durante mi turno.
 Sistematizar el trabajo, pero individualizar la atención hacia cada paciente.

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 Proporcionar un sistema dentro del cual se puedan cubrir las necesidades
individuales del paciente, de la familia y de la comunidad.
 ESPECIFICOS
 Identificas las necesidades afectadas del paciente.
 Elaborar un plan de cuidados individualizado que se adapte a las necesidades
afectadas del paciente.
 Evaluar la respuesta del paciente a los tratamientos y cuidados brindados.
METODOLOGIA
La aplicación del proceso atención de enfermería se realiza dentro de los siguientes
límites:
 TIEMPO: del 22 al 25 de marzo de 2011.
 LUGAR: Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital General
Balbuena.
Siguiendo las 5 fases y efectuando las acciones especificas de acuerdo a la siguiente
descripción: el presente en el Proceso Enfermero se realizado en una persona

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hospitalizada, tomando como base fundamental el Proceso de Atención de Enfermería
con sus respectivas etapas, así como la aplicación de instrumento de valoración de las
14 necesidades de Virginia Henderson.
• Valoración:
La obtención de datos se realizo mediante la aplicación de un instrumento de
valoración basado en las 14 necesidades de Virginia Henderson el cual fue aplicado
por el alumno, interrogando directamente al paciente y tomando en cuenta la opinión
del familiar, también se obtuvieron datos del expediente y por último la valoración
física, la cual se realizo en presencia de la profesora y alumnos de sexto semestre de
la ENEO.
• Diagnostico:
Una vez analizados los datos obtenidos en la valoración, se clasificaron los datos de
dependencia y de independencia de cada necesidad, se identificaron las necesidades
alteradas del paciente, a partir de las cuales se desarrollaron los diagnósticos de
enfermería sieguendo el formato P.E.S de Gordon. Y en base a la jerarquización de
necesidades afectadas.
• Planificación:
Después del diagnostico de las necesidades afectas y la elaboración de los
diagnósticos de enfermería, se continua con la planeación del cuidado. Por lo tanto se
establecerá como se llevara a cabo el cuidado, esto para prevenir, reducir y eliminar
los problemas detectados.
Fases de la Planeación:

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 Establecer prioridades en los cuidados: todos los problemas que puede
presentar el paciente. Se ordenara jerárquicamente los problemas que se
hayan detectado.
 Planteamiento de los objetivos con los resultados esperados.
 Describir los resultados esperados: esto es por el paciente y el profesional, toda
la descripción deberá ser lo mas realista posible.
 Elaboración de las intervenciones de enfermería: estas mismas se dira cuando,
como, donde, y quien lo debe hacer.
• Ejecución
En esta fase se ejecuta el plan de enfermería descrito anteriormente, realizando las
intervenciones definidas en el proceso de diagnóstico. Los métodos de
implementación deben ser registrados en un formato explícito y tangible de una
forma que el paciente pueda entender si deseara leerlo. La claridad es esencial ya que
ayudará a la comunicación entre aquellos que se les asigna llevar a cabo el cuidado de
enfermería.
• Evaluación
El propósito de esta etapa es evaluar el progreso hacia las metas identificadas en los
estadios previos. Si el progreso hacia la meta es lento, o si ha ocurrido regresión, el
profesional de enfermería debe cambiar el plan de cuidados de acuerdo a ello. En
cambio, si la meta ha sido alcanzada entonces el cuidado puede cesar. Se pueden
identificar nuevos problemas en esta etapa, y así el proceso se reiniciará otra vez. Es
parte de esta etapa el que se deba establecer metas mensurables - el fallo para
establecer metas mensurables resultará en evaluaciones pobres.
El proceso entero es registrado o documentado en un formato acordado el plan de
cuidados de enfermería para así permitir a todos los miembros del equipo de

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enfermería llevar a cabo el cuidado acordado y realizar adiciones o cambios donde sea
apropiado.
MARCO TEORICO
 ULCERAS POR PRESION

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Las úlceras por presión (UPP) se definen como zonas localizadas de necrosis que
aparecen principalmente en pacientes encamados o con movilidad disminuida en
tejidos blandos sometidos a compresión entre las prominencias óseas del propio
paciente y una superficie externa.
Se producen como consecuencia de la presión (fuerza perpendicular a la piel que
produce aplastamiento tisular y que puede ocluir el flujo capilar en los tejidos blandos
provocando hipoxia, y en caso de persistir durante un prolongado periodo de tiempo,
necrosis) y de la fricción (fuerza tangencial producida por roces o movimientos).
Las zonas de localización más frecuentes son la región sacra, los talones, las
tuberosidades isquiáticas y las caderas.
Factores de riesgo
Los factores que contribuyen a la producción de úlceras y que pueden agruparse en
cinco grandes grupos.

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 Fisiopatológicos: como consecuencia de diferentes problemas de salud:
• Lesiones cutáneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.
• Trastorno en el transporte de oxígeno: trastornos vasculares periféricos,
estasis venoso, trastornos cardiopulmonares.
• Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso): delgadez, desnutrición,
obesidad, hipoproteinemia, deshidratación.
• Trastornos inmunológicos: cáncer, infección.
• Alteración del estado de conciencia: estupor, confusión, coma.
• Deficiencias motoras: paresia, parálisis, paraplejia, etc.
• Deficiencias sensoriales: perdida de la sensación dolorosa, etc.
• Alteración de la eliminación (urinaria/intestinal)
 Derivados del tratamiento:
• Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alternativas terapéuticas.
• Tratamientos o fármacos inmunosupresores
• Sondajes.
 Situacionales:
• Inmovilidad: Personas que no se mueven en la cama. El 90% de los pacientes
con menos de 20 movimientos espontáneos durante la noche desarrollan
úlceras. Pacientes que no pueden sentarse en silla de ruedas o levantarse de la
cama por sí mismos.
• Por efecto del roce tanto de la ropa como de otros objetos.

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 Del desarrollo:
• Niños o lactantes: rash del pañal.
• Ancianos: pañales, alteraciones tróficas de la piel.
 Derivados del entorno:
• Falta de educación sanitaria.
• Praxis deficiente por parte de los equipos sanitarios
 ¿Cómo Prevenirlas?
Un bajo índice de aparición de úlceras por presión es sinónimo de buen trabajo del
equipo de atención primaria, pero en su prevención y tratamiento deben estar
implicados tanto el personal sanitario, como el propio paciente y sus familiares, a los
cuales se deberá prestar todo nuestro apoyo y enseñanza adecuada de las técnicas a
aplicar.
Cualquier persona en riesgo deberá ser valorada para establecer el estado de
integridad cutánea en toda su superficie corporal. Esta valoración deberá hacerse
sistemáticamente en la primera visita domiciliara o en el primer contacto.
Se estima que hasta el 95% de las úlceras por presión son evitables, lo cual refuerza la
necesidad de la actuación preventiva como prioridad principal más que centrarse
solamente en el tratamiento de las úlceras establecidas.
 Valoración psicosocial:
Es conveniente identificar al cuidador principal y valorar los recursos del paciente.
Implicar al paciente y cuidadores en la planificación y ejecución de los cuidados.
Valorar la motivación y la capacidad para aprender y para asumir el cuidado.

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Es pertinente la intervención del trabajador social en aquellas situaciones en que se
encuentren pacientes con familias disfuncionales, con escaso apoyo familiar o con
falta de recursos socio-sanitarios.
 Actividades preventivas:
Todo paciente encamado en su domicilio, debe incluirse en el Programa de Atención
Domiciliaria de su centro de salud de Atención Primaria
El programa deberá cumplir el objetivo de realizar actividades de asistencia,
prevención, promoción y rehabilitación de la salud para conseguir el mayor grado de
independencia del paciente, la potenciación del autocuidado, la educación del
cuidador y una mejora de la calidad de vida en el contexto domiciliario
Todos los pacientes que se consideren con riesgo de desarrollar UPP deben tener un
plan de cuidados escrito y personalizado de prevención con abordaje integral que
valore tanto la piel, como el estado nutricional y la hidratación del paciente.
Valoración inicial del estado de la piel:
Identificar el estado de la piel: sequedad, excoriaciones, eritema, maceración,
fragilidad, temperatura e induración, sensación de picor o dolor y prominencias óseas
(sacro, talones, tobillos, codos y occipucio) para identificar precozmente signos de
lesión.
Cuidados Generales: La prevención debe iniciarse en todo paciente que se considere
con riesgo, pero sobre todo ante la observación de eritema no blanqueante mediante
sistemas de alivio de la presión, productos protectores de la piel tipo ácidos grasos
hiperoxigenados y apósitos hidrocelulares.
 Cambios posturales frecuentes, cada dos horas y si está sentado recolocarlo
cada hora.

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 Cuidados para disminuir la humedad. La incontinencia duplica el riesgo de
aparición de UPP.
 Prevenir la fricción y el corte (sequedad excesiva, falta de higiene, malnutrición
y deshidratación)
 Estimular la actividad y el movimiento del paciente.
 Las superficies de alivio de la presión disminuyen la incidencia de aparición de
UPP como almohadones, cojines, etc.
 Apósitos de espuma de poliuretano en los tobillos que han demostrado mayor
eficacia que el uso de vendajes almohadillados.
 Apósitos hidrocelulares, no adhesivos, de forma específica para talón,
adaptables y/o recortables para zona nasal, alrededor de sondas, gafas de
oxígeno...
 Colchones de espuma de alta especificación o colchón de aire alternante.
 Si el paciente tiene la piel muy seca, utilizaremos cremas hidratantes.
 No se aconseja hacer masaje sobre las prominencias óseas.
Valoración Nutricional
 Controlar la ingesta de alimentos adecuando la dieta a los deseos individuales
del paciente o su condición de salud y estimular la ingesta de líquidos. La dieta
del paciente con UPP deberá garantizar el aporte como mínimo:
o Aporte hídrico de 30 cc Agua/día x Kg de peso
o Calorías 30-35 Kcal x Kg de peso/día.
o Proteínas: 1,2 -1,5 Kg/día (pudiendo ser necesario el aumento hasta un
máximo de 2 gr/kg. peso/día).
o Minerales: Zinc, hierro y cobre

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o Vitaminas: A, B, C, ácido fólico y Zn (220mg/día)
 En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se
debe recurrir a suplementos hiperproteicos de nutrición enteral oral para
evitar situaciones carenciales.
 Valorar desnutrición: una pérdida de peso de más del 5% en 30 días o más del
10% en los 180 días previos. Diagnosticar: linfocitos<1800, albúmina
<3,5mgr/dl (repetir analítica cada 3 meses)
Consejos para el paciente y el cuidador principal:
Higiene, Movilización y Nutrición
 Cambios de posición frecuentes, más cuanto más peso.
 El paciente debe reposicionarse por sí mismo a intervalos frecuentes.
 No arrastre la piel por las sabanas al reposicionar o elevar al paciente. Use
dispositivos de ayuda como trapecios, alzamiento con entremetida u otras
alternativas.
 Mantener la ropa del paciente limpia, seca y sin arrugas.
 Evitar colocarlo sobre las úlceras.
 Inspeccionar la piel de forma sistemática, mantenerla limpia y seca.
 Estimular la actividad y el movimiento del paciente.
 Utilizar agua tibia y jabones neutros en la higiene diaria y secado meticuloso
sin fricción.
 Evitar la fricción y la sequedad.
 Usar cremas hidratantes (ni colonias, ni alcohol, ni talco)
 Lubricar la piel con ácidos grasos hiperoxigenados (tipo Corpitol o Mepentol,
2-3 gotas, 2/3 veces al día), con masaje suave en zonas de riesgo.

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 Evitar la fricción sobre la piel y la sequedad.
 Vigilar protuberancias. No hacer masajes sobre las prominencias óseas.
 Si el paciente tiene incontinencia, se ha de evitar la humedad ya que provoca
maceración y edema de la piel.
 No usar flotador.
 Evitar levantar el cabezal de la cama más de 30º manteniendo la espalda recta
con almohadones.
 Clasificación de la lesión:
Estadio I
Eritema que no palidece (no blanqueable), piel intacta. En
pacientes de piel oscura, observar edema, induración,
decoloración de la piel o calor local.
Estadio II
Pérdida parcial del grosor de la piel que implica la epidermis,
la dermis, o ambas. La úlcera es superficial y presenta como
una abrasión o ampolla.
Estadio III
Pérdida completa del grosor de la piel que implica daño o
necrosis del tejido subcutáneo, con presencia de exudado,
pudiendo afectar también a la fascia muscular.
Estadio IV
Destrucción, necrosis del tejido fino, o daños extensos incluso
en músculo, hueso, o en las estructuras de soporte. Abundante
exudado y tejido necrótico
Clasificación del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las UPP
(GNEAUPP)
 Evaluación inicial

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Debe ser realizada por todo el Equipo de Atención Primaria y ha de contemplar al
paciente de manera global y no centrarse únicamente en la úlcera.
• Evaluación del Paciente: realización de una historia clínica y una exploración física
completa, tanto en el aspecto físico como psicosocial, ya que deberemos controlar las
enfermedades que se asocien a la aparición de la úlcera para conseguir su curación,
como son diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, inmunodeficiencias,
enfermedades del colágeno, psicosis o depresión.
• Movilidad. Humedad e incontinencia.
• Valoración del estado nutricional del paciente pues puede desencadenar la aparición o
la no curación de las úlceras.
• Manejo del dolor. Considere como una posibilidad la analgesia preventiva.
• También debemos vigilar la aparición de complicaciones que se suelen asociar a las
úlceras de presión como son fístulas perianales o periuretrales, artritis séptica,
abscesos, carcinoma escamoso en la úlcera, complicaciones sistémicas del tratamiento
tópico (reacciones de hipersensibilidad al yodo), osteomielitis, bacteriemia o celulitis.
• Valoración de la lesión. Debiendo registrar:
o Localización
o Estadio: I, II, III y IV
o dimensiones: medir el tamaño de la úlcera, con regla milimetrada, anotando la
superficie que ocupa, para realizar el seguimiento de su evolución, ya que ese
será el principal índice de curación o mejoría.
o Tipo de tejido en el lecho: eritema, esfácelo, reepitelizacion, granulación,
necrosis
o Secreción ( escasa, abundante, hemorrágica, purulenta, serosa)
o Presencia de dolor (continuo, intermitente, sin dolor, solo en las curas)
o Signos de infección.

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o Fecha de la cura
Esta evaluación se debe registrar semanalmente. Para ello utilizaremos las hojas de
control y seguimiento de cuidados de enfermería. Si no observamos mejoría debemos
plantearnos la idoneidad del tratamiento.
 Tratamiento
La cura en ambiente húmedo ha demostrado mayor eficacia que la cura tradicional
(gasa seca o mojada). Debemos reducir el riesgo de infección y estimular la
cicatrización de la herida con un correcto lavado de manos, una adecuada limpieza de
la herida y un desbridamiento efectivo.
Previa identificación de la úlcera y registro, la estrategia a seguir será:
Limpieza: Utilice como norma suero fisiológico salino calentado como mínimo a
temperatura ambiente o agua susceptible de ser bebida. Limpiar la herida
inicialmente y en cada cambio de apósito, con la mínima fuerza mecánica. Si se han de
eliminar restos de pomadas o pastas usar productos oleosos (aceites) nunca agua,
pues no son solubles y habría que frotar dañando la piel para retirarla. Ha de
realizarse con la presión suficiente para limpiar si dañar tejido sano (0.05 -0.21 mbar)
la cual se obtiene utilizando una jeringa de 35 mm con un Advocath nº 19 o una
botella unidosis de 100 ml de SF.
Se recomienda secar solo la zona periulceral para evitar traumatismo por fricción
sobre la herida.
No se debe limpiar la lesión con antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina,
ácido acético, agua oxigenada y soluciones de hipoclorito) pues son productos
citotóxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar
problemas sistémicos por su absorción en el organismo.

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Únicamente se recomienda el uso de antisépticos en heridas con tejido desvitalizado
que van a ser sometidas a desbridamiento cortante, antes y después de la técnica.
Una úlcera limpia, deberá mostrar signos de curación entre 2-4 semanas. Si no es así,
revisar el tratamiento.
Mantenga los bordes de la úlcera limpios y secos al tiempo que el lecho de la misma
debe estar húmedo.
En el Estadio I, las lesiones cerradas se pueden lavar con agua tibia y jabón. Bastará
con elegir un apósito laminar semipermeable adhesivo. En zonas donde haya signos
de aparición inminente de una úlcera, se aconseja la colocación de apósitos
hidrocoloides extrafinos y transparentes que aportan la ventaja de permitir ver la
evolución de la lesión. Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados sobre aquellas zonas
con enrojecimiento cutáneo.
En el Estadio II, sí flictena: Perforar con seda. Valorar la cantidad de exudado en la
aplicación del apósito. Se recomienda la utilización de Fenitoina tópica (1 ampolla de
100 mg. de difenilhidantoina, diluida en 5 ml de suero fisiológico, empapar una gasa y
aplicar sobre la úlcera). Podemos utilizar en este estadio apósitos hidrocoloides.
En los Estadios III y IV, con signos necróticos o esfácelos, haya o no signos de
infección, se procederá a su desbridamiento mediante alguno de los siguientes
métodos o mediante la combinación de estos:
Desbridamiento: Utilizar instrumentos estériles, minimizar la contaminación y
mejorar la curación mediante limpieza y desbridamiento efectivos, ya que existen
niveles altos de bacterias en heridas que contienen tejidos necróticos. Si existe pus o
mal olor, se precisa una limpieza y posiblemente un desbridamiento más frecuente. El
mal olor se asocia a la presencia de organismos anaeróbicos.
 Quirúrgico: La escisión quirúrgica es el método más conveniente para retirar
el tejido desvitalizado. Implica la utilización de bisturí y tijeras. Deberá

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realizarse por planos y en diferentes sesiones, siempre comenzando por el área
central, procurando la liberación de tejido desvitalizado en uno de los lados de
la lesión. Si hay hemorragia ejercer compresión directa y usar apósitos secos o
alginatos durante 24 horas, cambiando después a un apósito húmedo. Para
prevenir el dolor, se recomienda la aplicación de anestésico tópico (gel de
lidocaina 2% tópico) o analgésicos por vía oral.
 Enzimático: técnica adecuada cuando no se puede utilizar el desbridamiento
quirúrgico. La colagenasa es el más utilizado, se consigue mayor efectividad si
se empapa con suero cada 4/6 horas, sin retirar la colagenasa. No se ha de usar
con povidona yodada. Se puede proteger la piel perilesional con pasta de Zinc.
A continuación la úlcera debe cubrirse con apósitos húmedos. Actualmente no
hay estudios que aporten pruebas sólidas sobre su efectividad, pese a ser un
producto de uso tradicional en el cuidado de úlceras.
El desbridamiento autolítico o enzimático es específico para el tejido necrótico
y no daña el tejido sano, aunque es mucho más lento. La curación no tiene lugar
hasta que todo el tejido necrótico se ha retirado.
 Autolítico: Será la primera opción según la cantidad de exudado, es apropiado
en pacientes que no toleran otros sistemas y en los que no desarrollan
infección, en cuyo caso está contraindicado Se basa en el principio de cura
húmeda. Se utilizará un apósito hidropolimérico y regularemos la cantidad de
exudado, absorbiendo el exceso con un alginato o aportando humedad con un
hidrogel.
Es la forma de desbridamiento más selectiva, indolora y atraumática ya que no
afecta al tejido sano, pero endentece el proceso.
 Mecánico: Elimina tejido viable y no viable, por lo que está en desuso. La
hidroterapia puede utilizarse para desbridar heridas y suavizar escaras. La
limpieza con suero fisiológico, en jeringa de 20 cc. y aguja o catéter de 0,9 mm
proporciona la fuerza mínima suficiente limpiando en espiral desde el interior
hacia fuera.

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Las UPP de talón con escara seca no necesitan ser desbridadas, sino presentan edema,
eritema, fluctuación o supuración. Se debe estar atento a la aparición de estos signos.
Pueden ser eliminadas mediante apósitos que proporcionen un ambiente húmedo que
facilite la autolisis, los hidrocoloides y los hidrogeles. El apósito bioactivo con carga
iónica en heridas con abundante tejido de granulación, acorta el tiempo de
cicatrización.
En úlceras en estadio III-IV poco exudativas, se empleara apósito hidrogel o hidrogel
en gel. Si son muy exudativas utilizaremos Alginato Cálcico.
Hemostasia si procede, mediante compresión, o si el sangrado es abundante,
mediante gasas empapadas en agua oxigenada o en adrenalina al 1:1000.
Cuando el desbridamiento se asocia a sangrado debe emplearse un apósito seco en las
siguientes 8 a 24 horas para pasar después a generar humedad en la zona.
Apósitos: Mantener la piel del tejido perilesional seca, manteniendo el lecho de la
úlcera siempre húmedo. Basados en los principios de la curación húmeda de heridas
hidrogeles e hidrofibras
Aplicándolo sin recortar y excediendo en al menos 3 cm. del borde de la lesión. Para
evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" será necesario rellenar
parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones
con productos basados en el principio de la cura húmeda.
La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinada por su deterioro y las
características específicas del producto seleccionado, teniendo en cuenta que los
cambios frecuentes pueden lesionar el lecho lesional. El seguimiento de los protocolos
facilitará los cambios innecesarios.
La utilización de apósitos de carbón plata ha demostrado ser más eficiente en el
manejo de la carga bacteriana que la limpieza y desbridamiento solos siendo de gran
efectividad tanto en gérmenes aerobios como anaerobios.

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Hay que dar a un apósito un tiempo de dos semanas para que actúe, por lo que no se
recomienda pasar a otro distinto en ese tiempo.
Reconsiderar su elección en caso de que la retirada esté creando problemas de dolor,
hemorragia ó agresiones en la herida o en la piel que hay alrededor de la misma.
La retirada del apósito se debe hacer mediante su humedecimiento, la retirada hecha
con rapidez puede infligir daño en el tejido cicatricial y daño traumático. Considerar la
utilización de los apósitos de retirada atraumática es decir siliconas suaves. Leer las
instrucciones del fabricante respecto a la técnica a emplear para su retirada.
Debemos conseguir un control óptimo del dolor durante la cura. Los analgésicos
orales pueden proporcionar cierto alivio pero no deben considerarse como la única
solución. Debe utilizarse una evaluación completa del dolor para estimar y ajustar
cualquier terapia indicada. Todos los pacientes pueden utilizar una escala, como la
escala analógica visual o la escala de puntuación verbal, la puntuación rutinaria del
dolor que se experimenta puede repercutir significativamente en el tratamiento.
Tras la cura se procederá
• Vendajes: Un vendaje blando y protector está indicado en las lesiones que
precisan fijación de un apósito, siendo su objetivo biomecánica proteger de
micro traumatismos sobreañadidos.
• Educación y mejora de la calidad de vida: El programa de educación debe ser
una parte integral de la mejora de la calidad. Estos deben integrar
conocimientos básicos sobre estas lesiones y cubrir el espectro completo de
cuidados para la prevención y tratamiento. Serán dirigidos a pacientes, familia,
cuidadores y cualquier personal implicado, subrayando la importancia de la
prevención.

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• Cuidados paliativos y UPP: Se marcarán objetivos realistas, evitando en lo
posible técnicas agresivas y el dolor. Evitar la infección de las lesiones y el olor
(apósito de carbón activado). Usar apósitos que permitan espaciar al máximo
las curas. En situación de agonía será necesario valorar si proceden los
cambios posturales
• Registro escrito de la actuación realizada.
 Complicaciones
1.- Infección:
Los signos de infección local serán inflamación, dolor, mal olor y la existencia de
Exudado purulento.
Ante la presencia de signos de infección local deberá de intensificarse el
desbridamiento y la limpieza, que se realizará cada 24 horas o si existe deterioro del
apósito. Si existe presencia de mal olor y/o exudado abundante: aplicar apósito de
Carbón activado.
Una correcta limpieza de la úlcera minimiza los riesgos de colonización.
No está indicada la realización de cultivos rutinarios en ausencia de signos de
infección.
No use el cultivo con torunda para diagnosticar la infección de la úlcera porque todas
se colonizan con bacterias. Si es necesario el cultivo debe realizarse por aspiración o
micro biopsia.
No está indicada la utilización de antibioterapia en el tratamiento rutinario de las
úlceras sin signos de infección e incluso existen evidencias que indican un mayor
grado de infección en la utilización de esta práctica.

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En caso de signos de infección local iniciar una pauta de dos semanas de antibióticos
tópicos en aquellas úlceras que no curan o continúan con exudación después de 2-4
semanas de tratamiento correcto.
El antibiótico debe ser efectivo frente a gram-negativos, gram-positivos y anaerobios
como son la sulfadiazina argéntica o antibióticos triples.
Los antibacterianos tópicos de elección son: Sulfadiazina argentica, Gentamicina,
Peróxido de benzoilo y Mupirocina.
Solo Metronidazol tópico (gel al 0,75%) ha demostrado eficacia en la curación de las
úlceras colonizadas por anaerobios.
No usar antisépticos tópicos para reducir el nivel de bacterias de la herida (povidona
iodada).
En caso de bacteriemia, sepsis, celulitis u osteomielitis se debe usar antibioterapia
sistémica.
 Si se realiza cultivo, se recomienda la técnica de Aspiración percutánea:
 Desinfectar la piel perilesional.
 Realizar la punción a través de la piel íntegra del borde periulceral
seleccionando el lado de la lesión con mayor presencia de tejido de
granulación o ausencia de esfácelos
 Realizar una punción-aspiración con la jeringa y aguja, manteniendo una
inclinación aproximada de 45º y aproximándose al nivel de la pared de la
lesión
 En procesos no supurados, preparar la jeringa con 0,5 ml de suero
fisiológico
 Introducir el contenido en un medio para el transporte de gérmenes
aerobios y anaerobios

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2.- Malignización:
La malignización de las úlceras es un proceso muy poco frecuente y que tiene lugar en
úlceras de muy larga evolución (>20 años). En una revisión de los registros de
escandinabia se encontraron 33 casos entre 10913 personas con úlceras venosas
crónicas, bien en la úlcera inicial o en el lugar de recidiva.
En la historia clínica del paciente se debe reflejar la presencia de antecedentes de
cáncer de piel.
La presencia de nódulos irregulares en la úlcera o el rápido incremento en el tamaño
de la úlcera son signos de malignidad y nos indican la necesidad de realización de una
biopsia o de remisión al especialista para valoración.
3.- Dermatitis:
Se caracteriza por la presencia de eritema y descamación y frecuentemente se
diagnostica como infección erróneamente. En el 50% de los casos se asocia con
dermatitis alérgica de contacto.
Existen evidencias que demuestran que la principal causa son los apósitos y los
agentes químicos aplicados.
El tratamiento consiste en la aplicación de corticoides tópicos de mediana potencia. En
caso de no mejoría se debe remitir al especialista para la realización de test de
sensibilización.
4.- Criterios de derivación:
Los pacientes con la presencia de alguno de los siguientes diagnósticos deben ser
enviados al especialista:
 Enfermedad sistémica asociada a la úlcera
 Sospecha de malignidad

27
 Distribución atípica de las úlceras
 Dermatitis de contacto o dermatitis que no mejora con corticoides tópicos
 Pacientes susceptibles de reparación quirúrgica de la lesión como son aquellos
que presentan lesión de tejidos profundos o necrosis extensa
 No mejoría tras tratamiento correcto
 PARAPLEJÍA
Es una enfermedad por la cual la parte inferior del cuerpo queda paralizada y carece
de funcionalidad. Normalmente es resultado de una lesión medular o de una
enfermedad congénita como la espina bífida. Una polineuropatía puede tener también
como consecuencia la paraplejía. Si los brazos se ven afectados también por la
parálisis la enfermedad se denomina tetraplejía.
 CAUSAS:

28
Las causas de la paraplejía van desde la traumática (lesión medular grave:
seccionamiento o compresión de la médula espinal, usualmente por fragmentos de
hueso de una fractura vertebral o un traumatismo obstétrico en los niños o una bala,
por ejemplo) a tumores (compresión crónica de la médula), mielitis transversa y
esclerosis múltiple entre otros.
Sistema nervioso central
Cualquier enfermedad que afecte al sistema piramidal de la médula espinal desde la
vértebra dorsal hacia abajo puede acabar en una paraplejía, ya que esta estructura
transmite las "instrucciones" del movimiento desde el cerebro al anterior cornu. Esta
es la causa más común de paraplejía. Un efecto secundario común de la paraplejía es la
espasticidad, un trastorno motor del sistema nervioso en el que algunos músculos se
mantienen permanentemente contraídos. Dicha contracción provoca la rigidez y
acortamiento de los músculos e interfiere sus distintos movimientos y funciones.
Sistema nervioso periférico
Es rara la paraplejía que es causada por una lesión en los nervios que suministran a
las piernas. Esta forma de lesión no suele ser simétrica y podría no causar paraplejía.
La polineuropatía puede causar paraplejía si las fibras motoras se ven afectadas.
Aunque en teoría los brazos podrían verse afectados también, las fibras que abastecen
a las piernas son más largas y por lo tanto más vulnerables.
 DISCAPACIDAD:
Mientras que algunas personas que padecen paraplejía pueden caminar hasta cierto
punto, la mayoría dependen de una silla de ruedas, prótesis o de otros dispositivos
para disponer de movilidad. Impotencia y varios niveles de incontinencia urinaria y
fecal son muy comunes en los afectados. Muchos de ellos tienen que usar catéteres y/o
programas de gestión del intestino (normalmente administrando enemas,
supositorios o estimulación digital de los intestinos) para solucionar este problema.
Con una gestión exitosa de la vejiga y del intestino el paciente puede prevenir todos

29
los problemas de los sistemas digestivos y urinarios, como pueden ser las infecciones
que además son una de las principales causas de mortalidad en este colectivo. Otra
opción puede ser la de llevar bajo la ropa pañales para una mayor protección de la
incontinencia.
CASO CLINICO
 FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: ASM Edad: 44 años Sexo: masculino Fecha de ingreso: 04/02/11
Fecha de nacimiento: 03/01/67 Escolaridad: secundaria Estado civil: casado
Ocupación: no trabaja actualmente Lugar de residencia: Distrito Federal
Domicilio: General Anaya No. 45 col. San Antonio Tecome. Del. Milpa Alta.

30
Dx Medico: Ulcera por presión en región coxal y paraplejia.
Servicio: Cirugía Plástica y Reconstructiva No. de cama: 305
 HISTORIA CLINICA
• Antecedentes heredofamiliares
Diabetes mellitus tipo II en madre, finada a los 48 años.
Diabetes mellitus tipo II de abuela materna, finada a los 65 años.
Niega otros antecedentes de relevancia.
• Antecedentes personales no patológicos
Vive en casa prestada, construcción en obra negra, cuenta con todos los servicios
básicos (agua, luz, drenaje, transporte), hecha a base de materiales perdurables
(tabique, y concreto).
Zoonosis positiva (un perro).
Alimentación 3 veces al día. Come: 3/7 verduras, 2/7 frutas, 3/7 leguminosas, 3/7
carne y derivados animales. Toma 2 litros de agua al día.
Tabaquismo negado, alcoholismo negado, drogas negado.
Baño y cepillado de dientes diario.
• Antecedentes personales patológicos
Traumáticos: negados. Alergias: negadas. Transfusiones: negadas.
Intoxicaciones: negadas. Infecciones infectocontagiosas: negadas.
Quirúrgicos: cirugía de columna cervical el 06/03/2010, por indicación de tumor
maligno, con complicaciones posteriores a la cirugía (paraplejia).

31
• A. Terapéuticos:
Gabapentina 1 tableta diario, desde agosto de 2010.
• Padecimiento actual
Ingresa al servicio de CPR por ulcera por presión en región en el área coxal estadio 4,
desde inicios del mes de diciembre de 2010, que ha aumentado en extensión y
profundidad.
REGIMEN TERAPEUTICO E INDICACIONES MÉDICAS
• Omeprazol 40mg IV C/8 hrs.
• Ciprofloxacino 500mg IV C/12 hrs.
• paracetamol 500 mg IV PRN.
• Acido fólico 5 mg VO C/24 hrs.
• Enoxaparina 40 mg SC C/24 hrs.
• ASA 100 mg VO C/24 hrs.
• Albumina 1 fco. IV C/24 hrs.
• Sol salina 1000 cc. p/24 hrs.
• Dieta blanda.
• Líquidos a libre demanda.
• CGE Y SVT
• O2 por puntas nasales a razón de 3L X´ PRN.
EXPLORACION FISICA
 Inspeccione general
Paciente masculino de edad aparente no acorde con la cronológica, consiente, alerta,
orientado en sus tres esferas (tipo, lugar y espacio). Con palidez tegumentaria, con

32
presencia de dificultad respiratoria, con complexión delgada y alteración de la
movilidad.
 Cabeza
Cráneo normacefalo, sin presencia de endostosis ni exostosis. Cabello abundante no
desprendible al tacto.
Conductos auditivos simétricos, sin presencia de serumen, sin alteración en la
audición.
Ojos simétricos. Pupilas isocóricas, isométricas y normorrefléxicas. Sin alteración de la
visión.
Narinas permeables, requiere de O2 suplementario por puntas nasales por razón
necesaria.
Mucosa oral hidratada, con presencia de adoncia parcial.
 Cuello
Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin presencia de adenomegalias,
pulsos carotideos palpables.
 Tórax
Simétrico. Ruidos cardiacos con buena amplitud e intensidad, rítmicos.
Campos pulmonares con buena entrada y salida de aire, ventilados, sin presencia de
ruidos adventicios
 Miembros torácicos
Simétricos, con presencia de venoclisis en miembro torácico derecho, permeable, sin
datos de infección en el punto de inserción. Tono muscular disminuido.
 Abdomen
Globoso, depresible al tacto, rígido, sin presencia de visceromegalias, con ruidos
peristálticos aumentados.
Con presencia de ulceras por presión en el área coxal estadio 4, sin datos de infección,
húmeda con presencia de secreción serohematica moderada, sin olor.
 Genitales

33
Sin datos morfológicos ni patológicos. Con presencia de sonda vesical a derivación,
con un gasto urinario de 800 ml, con características normales.
 Miembros pélvicos
Simétricos, con presencia de inflamación de la articulación de rodilla y un Godette de
+ en miembro pélvico izquierdo. Con presencia de una ulcera por fricción en proceso
de cicatrización y reepitelizacion. Con ausencia de la movilidad en ambos miembros.
EXAMENES DE LABORATORIO
VALOR VALORES DE REFERENCIA
BUN 10.7 mg/dl 5.0 – 25 mg/dl
Glucosa 81mg/dl 70 – 110 mg/dl
Creatinina 0.9 mg/dl 0.70 – 1.40 mg/dl
Na 136. 7 mmol/l 135 – 145mmol/l
K 4.38 mmol/l 3.6 – 5.1mmol/l
Cl 105.6 mmol/l 90 – 110mmol/l
Proteínas 5.0 6.1 – 7.9
Albumina 2.3 3.5- 4.8
ALT 33 IU 10 – 40 IU
AST 25 10 – 42
TP: 14.30s. 12-50 – 14.8s.
ANALISIS DE LAS NECESIDADES (DEPENDIENTES E INDEPENDIETES)
NECESIDAD DEPENDIENTE
(Datos de dependencia)
INDEPENDIENTE
OXIGENACION  Dificultad respiratoria postural.
 Oxigeno suplementario.
 FR: 30 X´ FC: 85
NUTRICION E
 Niveles de proteínas y albumina
serica por debajo de los niveles

34
HIDRATACION normales.
 Palidez de tegumentos.
 Paciente refiere pérdida de peso.
ELIMINACION No alterada.
TERMORREGULACION No alterada.
MOVERSE Y
MANTENER BUENA
POSTURA.
 Alteración de la movilización:
disminución del tono muscular en
miembros torácicos. Perdida de la
movilidad total de los miembros
pélvicos.
 Edema en miembro pélvico
izquierdo, Godette de +.
 Irritabilidad y ansiedad.
DESCANSO Y SUEÑO No alterada.
USO DE PRENDAS DE
VESTIR ADECUADAS
No alterada.
EVITAR PELIGROS  Alteración de la movilidad.
 Riesgo de infección por ulcera por
presión, venoclisis y sonda vesical
a derivación.
 En casa pasa casi todo el día solo,
pues no hay quien lo cuide.
HIGIENE Y
PROTECCION DE LA
PIEL
 Presencia de ulceras por presión
estadio 4.
 Incapacidad para realizar aseo
personal.
 Presión en prominencias óseas.
COMUNICARSE No alterada.
CREENCIAS Y
VALORES
No afectada.
TRABAJAR Y
REALIZARSE
 Inconformidad por no poder
trabajar.
ACTIVIDADES
RECREATIVAS
 Inconformidad por no poder
realizar actividades por sí solo.
APRENDIZAJE No alterada.
PLANEACION DEL CUIDADO
 Necesidad afectada: oxigenación

35
 Dx de enfermería: Patrón respiratorio ineficaz, r/c inmovilidad y posición
corporal inadecuada, m/p dificultad respiratoria.
 Objetivo:
1. lograr que el paciente mantenga una ventilación adecuada.
2. Asegurar el aporte necesario de oxigeno.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTACION CIENTIFICA
1. Valoración del estado
respiratorio:
a) Anamnesis (interrogatorio), directa
al paciente.
b) Inspección de movimientos de
amplexion y amplexacion.
c) Frecuencia y ritmos cardiacos.
d) Frecuencia respiratoria.
e) Ruidos pulmonares.
2. Administración de
oxigeno por puntas nasales, a razón
de 3 l X´.
3. Colocar al paciente en
posición de fowler o semifowler.
• La valoración de la respiración nos
ayuda a formular un dx, y a conocer
la causa de la alteración.
• La anamnesis nos proporciona datos
subjetivos, pero importantes.
• La FC, FR, ruidos cardiacos y
pulmonares, son indicadores del
estado respiratorio.
• Esto nos permitirá conocer el estado
de oxigenación del organismo.
• La oxigenoterapia aumenta el aporte
de oxigeno a los tejidos, por tanto
aumenta la saturación de oxigeno.
• La administración de O2 reduce la
sensación de sofoco del paciente.
• Estas posiciones favorecen una
adecuada ventilación.
• La respiración con labios fruncidos
provoca un aumento del uso de los

36
4. Enseñar al paciente la
técnica respiratoria de labios
fruncidos. Para cuando tuviera
necesidad de estar en decúbito
dorsal (baño de esponja, curación de
ulceras, tendido cama).
músculos intercostales, disminución
de la FR, aumentos del volumen
corriente y mejora la saturación de
O2.
EVALUACION
 se comprobó que la dificultad respiratoria era debido a la postura inadecuada y
a la falta de movilidad total del paciente y que no había un compromiso
respiratorio patológico o disfuncional, que comprometiera la vida del paciente.
 Se logro que el paciente tuviera una ventilación adecuada y se eliminara la
sensación de sofocación.
 El paciente aprendiera la técnica de respiración de los labios fruncidos en casos
de sofocamiento cuando no esté en posición de fowler o semifowler por algún
procedimiento que se le deba realizar.

37
 Necesidad afectada: Nutrición e Hidratación.
 Dx de enfermería: desequilibrio nutricional por defecto, r/c dieta
inadecuada, m/p palidez tegumentaria, proteínas totales y albumina
serica por debajo de los niveles normales, y pérdida de peso expresada
verbalmente por el paciente.
 Objetivo:
1. Brindar una dieta equilibrada y adecuada al estado de salud del paciente, que
brinde los nutrimentos y energía necesarios para el paciente.
2. Lograr que el paciente gane o no pierda más peso corporal, que predisponga
más su estado de salud.
1) Brindar una dieta blanda.
1) Asistir al paciente a la hora de la
comida para que pueda ingerir todo
lo que se le dio en la dieta.
 Una dieta blanda evita condimentos,
grasas y alimentos difícil digestión.
 Una dieta blanda es ideal para
personas que tiene problemas con la
movilidad, dificultad para masticar,
deglutir y enfermedades
gastrointestinales.
 Debido a la perdida de tono
muscular en las extremidades
torácicas el paciente no puede
ingerir por si mismo todos sus
alimentos.

38
2) Informar a la enfermera jefe de
servicio solicite por escrito la
corroboración de los alimentos
incluidos en la dieta.
3) Ministracion de medicamentos
prescritos.
 OMEPRAZOL
 AC. FOLICO
 ALBUMINA HUMANA
 La dieta recomendable debe ser
completa (que contenga un
alimentos de casa grupo),
equilibrada, adecuada (edad, edo.
fisiológico, etc.) y variada.
 Una dieta proteica deficiente causa
un rápido adelgazamiento y distrofia
muscular.
 Omeprazol: está indicado en el
tratamiento del reflujo gástrico, en la
esofagitis, pirosis y dolor en el
epigastrio. Y es un protector
gástrico (inhibidor de la bomba de
protones).
 Acido fólico: prevención y
tratamiento de anemias
megalobasticas. Y como profilaxis o
deficiencia de ac. Fólico.
 Albumina humana: indicada en
Depleción de volúmenes, bajas
anormales de albúmina en los
tejidos (shock séptico, quemaduras,
trauma y cirugía).
EVALUACION
 con la asistencia proporcionada a la hora de comer se logro que el paciente
ingiriera todos los alimentos de la charola.

39
 Se informo a la enfermera jefe de servicio que los alimentos incluidos en la
dieta no cumplían con las características de una dieta ideal, y que no cubrían
las necesidades proteicas que paciente requería.
 Necesidad afectada:
 Moverse y mantener buena postura.
 Higiene y protección de la piel.
 Dx de enfermería: deterioro de la movilidad física, r/c alteraciones
neuromusculares, m/p inmovilidad total de miembros pélvicos y
dificultad motora en miembros torácicos.
 Objetivo:
1. Prevenir complicaciones funcionales en el paciente, relacionadas con la
inmovilidad (desarrollo de mas ulceras por presión, tromboembolismos
venosos, estreñimiento, asfixia por alimentación, etc.)
2. El paciente obtendrá un estado de comodidad literal a las intervenciones de
enfermería brindadas (aseo corporal, aseo bucal, cambio de ropa, etc.)

40
1. Movilización y cambios de posición
menores del paciente cada dos horas.
2. Colocar objetos de posicionamiento:
almohadas o soluciones de mil
envueltas en campos debajo de las
prominencias óseas, talones, codos y
manos.
3. Realización de vendajes de
compresión en miembros pélvicos.
4. Brindar baños de esponja y aseo
 El movimiento regular alivia la
presión constante sobre una
prominencia ósea.
 La movilización favorece una buena
circulación.
 Después de dos horas en una misma
posición hay hipoxemia tisular.
 En los cambios menores de posición
hay desplazamientos pequeños del
peso corporal que ayudan a la
perfusión de áreas comprimidas.
 La colocación de objetos reduce la
presión y permite la entrada de
sangre que la compresión ha privado
de sangre y oxigeno.
 Estos pueden aumentar el intervalo
de tiempo necesario para
removilizar y posicionar al paciente.
 Los vendajes compresivos se usan
como medida profiláctica
antiembolica.
 La inmovilidad prolongada es un
factor de alto riesgo para un
tromboembolismo venoso.
 El baño, elimina las celular muertas,
las secreciones, el sudor y el polvo.

41
bucal.
5. Cambio de ropa de dormir y cambio
de ropa de cama.
6. Ministracion de medicamentos
prescritos.
• Enoxaparina.
• ASA.
 Reanima y favorece el estado
emotivo del paciente.
 Favorece la apariencia exterior.
 Permite a la piel realizar sus
funciones protectoras.
 El aseo bucal remueve detritus y
placa endobacteriana.
 El estado de la mucosa oral es
primordial para la capacidad de
comer. La mucosa oral debe estar
húmeda, con producción de saliva
adecuada.
 Promueve sensación de limpieza y
bienestar.
 Un ambiente agradable y limpio
favorece la comodidad del paciente
al medio hospitalario.
 Proporciona bienestar físico.
 Enoxaparina: indicada como
Profilaxis de tromboembolismo
venoso en pacientes postrados en
cama por largos períodos.
 ASA: indicado como antipirético,
antiinflamatorio y como
antiagregante plaquetario.
EVALUACION

42
 Brindar el baño de esponja y el aseo de la cavidad oral, mejoro su aspecto físico, y su
estado emocional. Manifestando el mismo sentirse renovado y con más energía.
 El cambio de ropa de cama y de pijama hospitalaria complementaron el estado de
mejoría de su apariencia física y su comodidad.
 Del día 22 al 25 de marzo, se evito complicaciones por un tromboembolismo venoso.
 Y se evito la generación de nuevas ulceras por presión.
 HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL.
 EVITAR PELIGROS.
 Dx de enfermería: Deterioro de la integridad tisular, r/c presión ejercida
sobre la región coxal, m/p ulceras por presión en región coxal.
 Objetivo:
1. Identificar riesgos de padecer nuevas ulceras por presión.
2. Evitar y disminuir riesgos de infección.
3. Promover la cicatrización de la ulcera.

43
4. Contribuir a la comodidad y bienestar del paciente.
1. Valorar la zona de deterioro tisular
para determinar el grado de avance
de la ulcera por presión y su
condición.
2. Inspección de otras áreas corporales
de riesgo de desarrollar ulceras por
presión (vigilar presencia de eritema,
temperatura, humedad)
3. valorar datos de infección de la herida
quirúrgica
• Identificar el grado de avance de la
ulcera por presión permite planear
un cuidado adecuado al estadio de la
ulcera.
• La secreción debe ser serosa o
serosanguinolenta, esto nos indica
que no hay probable infección
• La National Pressure Ulcer Advisory
dice que un estadio IV: perdida del
grosor del tj. Cutáneo, destrucción
extensa, necrosis tisular, o lesión al
muscular ósea o de estructuras de
apoyo.
• Una inspección cutánea sistemática
permite detectar pronto lesiones.
• Un paciente con ulceras por presión
tiene riesgo de presentar otras.
• Una piel caliente y esponjosa indica
daño tisular.
• Los signos de infección son rubor,
calor, drenaje e incremento de la
temperatura.
• Una variación de los signos vitales
permite valorar su estado de salud o
enfermedad.

44
4. Cuidado de la ulcera (aseo, curación,
prescripción y protección de la
ulcera). Y cuidado de la piel
circundante a la ulcera.
5. Aplicación del esquema de
antibióticos prescritos.
• Ciprofloxacino.
• La fiebre es un signo de infección.
• Favorecer la cicatrización por
primera intención.
• Lavar la ulcera con sol. Salina
elimina los residuos de la herida.
• Usar una técnica estéril en la
curación de las ulceras, cierra una
puerta de entrada de agentes
patógenos, controla su propagación
y reduce al mínimo la enfermedad y
riesgo de infección.
• La aplicación de agentes tópicos
prescritos mantienen la humedad de
la herida y a la vez absorben el
exceso de secreción.
• La aplicación de apósitos y vendajes
protege la ulcera y evita que las
bacterias entren.
• Ceftriaxona: indicado en
infecciones producidas por bacterias
gram + y gran – sensibles.
EVALUACION
 No se detectaron signos de infección en la ulcera.
 Se evito la salida de nuevas ulceras por presión.

45
 Se evito y se disminuyeron los riesgos de infección.
 Se logro dejar al paciente más tranquilo y como, notándose el cambio en las
expresiones de sus rostro y en las ganas de participar y ayudar en todo lo q pudiera a
la hora del cuidado de su ulcera.
 EVITAR PELIGROS.
 Dx de enfermería: Riesgo de infección, r/c medios invasivos (sonda vesical
y venoclisis).
 Objetivo:

46
1. Evitar y disminuir los factores de riesgo de infección.
1. Valorar datos de infección en el
punto de inserción.
2. Verificar que la venoclisis no tenga
fugas, que tenga una buena fijación.
3. Verificar que el equipo de venoclisis
no tenga más de 72 hrs. cambio de
equipo, y membretarlo con la fecha y
hora instalación.
4. Evitar manipular la sonda lo más que
se pueda y fijarla bien.
5. Mantener la bolsa a una altura que
evite el reflujo de orina (por debajo
del nivel de la cama).
6. Cambio de bolsa colectora de orina.
o Los signos de infección son rubor,
calor, edema, dolor.
o Las fugas en la venoclisis y que el
equipo tenga más de 72 hrs favorece
la entrada de microorganismos
patógenos.
o Membretar los equipos ayuda a
identificar equipos caducados para
su posterior cambio.
o La manipulación de la sonda y el
reflujo urinario son factores de
riesgo que favorecen la invasión de
microorganismos patógenos.
EVALUACION
o Durante mi estancia se redujeron al mínimo los factores de riesgo de infección.
o No se detectaron signos y síntomas de infección.
PLAN DE ALTA
 Sugerir seguir dieta blanda.

47
¿Cuándo se prescribe la dieta blanda?
La dieta blanda se prescribe a menudo en pacientes convalecientes que tengan
problemas estomacales y también se da en el tratamiento de la ulcera péptica, la
colitis ulcerosa, las enfermedades de la vesícula biliar, la diverticulitis y diverticulosis,
las gastritis, la colitis mucosa, el estreñimiento idiopático espástico y después de una
cirugía cuando tolera líquidos, y en pacientes encamados por largos periodos de
tiempo.
En la dieta blanda hay que evitar los alimentos con muchas grasas
En la dieta blanda se deben evitar los alimentos muy condimentados que tengan
muchas grasas y que sean pesados, además de las bebidas gaseosas y los postres a
excepción de yogures.
Alimentos permitidos en una dieta blanda
• Arroz blanco
• Puré de zanahoria
• Sopa de sémola de arroz
• Pechuga a la plancha
• Pescado a la plancha
• Carne de membrillo
• Manzana
• Jamón de York
• Plátanos
En las dietas blandas es muy importante reponer líquidos
Hay que recordar antes de acabar esta entrada sobre la dieta blanda, que en una dieta
blanda es muy importante reponer líquidos ya que muchas veces esta dieta blanda se
inicia tras un periodo de tiempo donde nuestro organismo ha rechazado los alimentos
sólidos y se han producido vómitos con la consiguiente pérdida de nutrientes y sales
minerales y que por lo tanto una buena forma de recuperarlos es a través de la
reposición hidrolítica bebiendo zumos, recomendados los de limón con 2 cucharadas
de azúcar o sacarina, una pizca de sal y ½ cucharada de bicarbonato.

48
Dieta blanda: desayunos y meriendas
Otros alimentos aconsejables para desayunos o meriendas son los yogures, una
infusión de te con pan con mantequilla o alguna galleta, algún plátano, zumos,
requesón o queso fresco.
Y como siempre recordar que el cuerpo es muy inteligente y él será el que nos vaya
dictando cuándo y cuánto comer (nos apetecerá más comer y nos sabrán más ricos los
alimentos) y nos indicará cuando vamos cogiendo fuerza y cuándo volvemos a estar
preparados para tomar alimentos y comidas más contundentes.
Menú semanal sugerido comida y cena: Dieta blanda
Día 1
Comida Cena
Sopa con fideos
Tortilla francesa
Crema de verduras
Jamón cocido
Día 2
Comida Cena
Arroz blanco
Pechuga de pollo a la
plancha
Pescado blanco cocido con ensalada
Día 3
Comida Cena
Puré de patatas
Merluza a la plancha
Crema de zanahorias
Jamón serrano
Día 4
Comida Cena
Verdura: acelgas o judías
verdes
Ternera a la plancha
Arroz con huevos escalfados
Día 5

49
Comida Cena
Menestra de verduras
Lenguado
Mero a la plancha con patatas a lo pobre
Día 6
Comida Cena
Crema de espárragos
Chuletas de cordero a la
plancha
Ensalada de lechuga, tomatitos y queso
fresco
Día 7
Comida Cena
Puré de legumbres
Pata de pollo
Huevo con ensalada de tomate y atún
Es importante recalcar que la dieta blanda, se debe basar en el plato del buen comer:
 Baño de esponja y lavado bucal diario.

50
 Cuidado de la ulcera.
• Lavado de la ulcera.
• Curación de la ulcera.
• Aplicación de ungüentos prescritos.
• Protección de la ulcera.
 Inspección para valorar el desarrollo de nuevas ulceras en el cuerpo.
 Movilización y cambios de postura cado dos horas.
 Acudir al médico en caso de sospecha de formación de nuevas ulceras o de
infección.

52
 ANEXO 1: MEDICAMENTOS
Medicamento Ac. Fólico Omeprazol Ciprofloxacino ASA
Indicaciones Prevención y
tratamiento de
anemias
megalobasticas
por deficiencia
de acido fólico.
Ulcera péptica,
gástrica o
duodenal.
Infecciones
producidas por
bacteria gram
positivas y
negativas.
Antipirético,
antiinflamatorio y
como
antiagregante
plaquetario.
Vía admón. vo IV y VO IV VO
Generalidades Estimula la
eritropoyesis y
la síntesis de
nucleoproteínas
Inhibidor de la
secreción acida
gástrica a través
de un efecto
sobre la bomba
de las células
parietales.
Inhibe la DNA
girasa bacteriana
impidiendo la
replicación de
bacterias
sensibles.
Inhibe síntesis de
prostaglandinas.
Como
antiagregante
inhibe a la enzima
tromboxano
sintetasa.
Efectos
adversos
Reacciones
alérgicas y
broncoespasmo.
Diarrea,
estreñimiento,
nausea, vomito,
flatulencia,
hepatitis,
ginecomastia,
trastornos
menstruales,
hipersensibilidad.
Cefalea,
convulsiones,
temblores,
nausea, diarrea,
exantema,
candidiasis bucal.
Prolongación del
tiempo de
sangrado. Nausea,
vomito,
hemorragia
gastrointestinal,
equimosis,
exantema.
Contraindicaci
ones
Hipersensibilida
d. No usarse en
anemias
megaloblasticas
cuando cursan
con alteraciones
neurológicas.
Hipersensibilidad. Hipersensibilidad
a las quinolonas,
lactancia materna
y en niños.
Precaución en IRC.
Hipersensibilidad.
Ulcera péptica,
gastritis,
hipoprotombinemi
a.

53
Interacciones Disminuye
absorción de
Fenitoina,
sulfalacina,
primidona,
barbitúricos y
anticonceptivos
orales.
Puede retrasar la
eliminación del
diazepam,
fenitoina y otros
fármacos que se
metabolizan en el
hígado. Altera
absorción del
ketoconazol.
Los antiácidos
inhiben su
absorción oral.
Con probenecit
aumentan los
niveles
plasmáticos de
Ciprofloxacino.
Con teofilina se
aumentan efectos
neurológicos.
Disminuye su
efecto con
antiácidos.
Incrementa efecto
de
hipoglucemiantes
orales y de
anticoagulantes.

54
• ANEXO 2: INSTRUMENTOS DE VALORACION
INSTRUMENTO DE VALORACIÒN DE ENFERMERÌA
14 NECESIDADES HUMANAS DE VIRGINA HENDERSON
ACADEMIA DEL ADOLESCENTE, ADULTO Y ANCIANO I Y II
FICHA DE IDENTIFICACIÒN
Nombre del paciente: A S M Edad: 44 años Peso: xx Talla: xx
Fecha de nacimiento: 03/01/67 Sexo: masculino Ocupación: ninguna
Escolaridad: secundaria Fecha de admisión: 04/02/11 Estado civil:
casado
Miembro de la familia: Padre No. de cama: 305
Servicio: Cirugía Plástica y Reconstructiva
Diagnostico Medico: Ulcera por presión en región coxal y paraplejia.
1.-NECESIDAD DE OXIGENACIÒN
Subjetivo: (información que proporciona el paciente/familiar)
Dificultad respiratoria, debido a: posición en la cama. Tos productiva NO, seca: NO
Características de las secreciones: xxxx
Dolor asociado con la respiración: NO
Fumador: No Tiempo: XXX Cantidad de cigarrillos: XXX
Objetivo: (valoración que realiza el alumno)
Presencia de:
Disnea: Si Sin esfuerzo: XXX Con esfuerzo: Si
Tos productiva: NO Seca: NO
Características de las secreciones: hialinas: xx amarillo verdosas: xx hemoptisis: xx
otras: xx
FR: 27 x min. TA: 100/60 FC: 85 PVC: xx
Dolor asociado a la inspiración o espiración: NO
Uso de O2 por puntas nasales: Si (PRN) Mascarilla: NO Ventilador: NO parámetros
del ventilador: xx Presencia de cánula endotraqueal: xx Traqueotomía: xx
Coloración de piel, lechos ungueales y peribucal: Palidez: Si Cianosis: NO
Rubicundez: NO Llenado capilar: 2 segundos Glicemia capilar: xx
RESULTADOS DE LABORATORIO:
Gasometría: (no encontrada).
pH: Enzimas cardiacas:
PCO2 troponina1-2
HCO3 CPK DHL
Sat 02

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BH:
Tratamiento farmacológico:
2.-NECESIDAD DE NUTRICIÒN E HIDRATACIÒN
Subjetivo:
Dieta habitual: Normal Número de comidas: 3 Trastornos digestivos: No
Intolerancias alimentaria: No Alergias: No
Problemas de masticación y deglución: No Aumento de peso: No
Perdida de peso: Si Uso de suplemento alimenticio: No
Ingestión de substancias que reducen el apetito: No Uso de placa dental: No
Objetivo:
Dieta indicada: blanda. Cantidad de agua al día ingerida: 1.5 a 2 L.
Aspectos de dientes y encías: limpios.
Adoncia: parcial. Adentulia: No
Afección y manifestaciones de tubo digestivo: ninguna
3.- NECESIDAD DE ELIMINACIÒN
Subjetivo:
Uso de laxantes o substancias que favorecen la orina: No
Dolor al evacuar: No Prurito: No sangrado: No Dolor al orinar: No
Objetivo:
Características del abdomen (ruidos intestinales): presentes y aumentados
Estomas: xx Volumen urinario: de 60 a 70 ml x hora.
Características de la orina: amarillo ámbar.
Características de las evacuaciones: blandas, color marrón, buena cantidad.
Presencia de edema: Si Godette + Características de drenaje: xx
RESULTADOS DE LABORATORIO
E.G.O. (no se encontró ego)
4.-NECESIDAD DE TERMORREGULACIÒN
Subjetivo:
Adaptabilidad a los cambios de temperatura: SI
Objetivo:
Temperatura corporal: 36.3 °C Características de la piel: pálida Fría: NO
Caliente: NO Tibia: SI Húmeda: NO
Transpiración: Si, Normal

56
Condiciones del entorno físico: Ambiente Adecuado.
5.-NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURA
Subjetivo:
Ejercicio, tipo y frecuencia: NO
Uso de prótesis: NO Ortesis: NO
Objetivo:
Nivel de conciencia: Alerta Glasgow: 15 puntos Motricidad: muy limitada
Postura: decúbito dorsal. Ayuda para la deambulaciòn: SI
6.-NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO
Subjetivo:
Horario de descanso y sueño: de 21 hrs. A 9 hrs.
Alteración del sueño: NO A que considera que se deba la alteración del sueño: xx
Se siente cansado al levantarse: No
Objetivo:
Actitud: Tranquilo: SI Ansioso: Si Angustiado: No Irritable: Si
Atención: Distraído: No Orientado: SI
Fármacos específicos para conciliar el sueño: xx
7.-NECESIDAD DE USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS:
Subjetivo:
Elige su vestuario en forma personal: SI
Necesita ayuda para vestirse y desvestirse: Si
Sus prendas de vestir incluyen accesorios completos: No Utiliza pañal: Si
Objetivo:
Acepta el uso de bata hospitalaria: SI Otros: xx
8.-NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÒN DE LA PIEL
Subjetivo:
Coloración de piel: Ictérica: No Pálida: Si Grisácea: No
Estado de piel: Turgente: No Hidratada: Si Seca: No Áspera: No
Estado de mucosas: Integras: Si Hidratadas: Si Deshidratadas: No

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Constitución:
Características de cabello y uñas: cabello abundante no desprendible, limpio, uñas
cortas y limpias.
Frecuencia de baño: diario Cuantas veces se lava los dientes la día: 2 veces
Aseo de manos antes y después de comer: SI
Después de eliminar: Si Cada cuanto se realiza el corte de uñas: una vez cada 15 días.
Objetivo:
Aspecto general con relación a su higiene: Bueno Presencia de halitosis: No
Lesiones dérmicas: Si Ulceras por decúbito: SI
Intervenciones quirúrgicas: una vez Micosis: No
Zona de injerto: xx Lesiones por quemaduras: No Otros: xx
CLAVES:
Herida quirúrgica: si tipo de Incisión:
Ulcera por decúbito: SI
Bolsa de drenaje: No
Quemadura: No
Micosis: No
Injerto: No
Presión en salientes óseas: Si
9.-NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS
Subjetivo:
Vive solo o con su familia: Familia Mencione las causas que considera que le puede
provocar peligro: La inmovilidad de la cintura para abajo.
Dificultad para: Escuchar: No Hablar: No Ver: No Desplazarse: Si
Uso de aparatos ortopédicos: Muletas o bastón. Otros: xx
Objetivo:
Afecciones corporales detectadas y grado de infección: ulcera por presión en región
coxal estadio 4 y paraplejia.
Métodos invasivos: Venoclisis y sonda vesical a derivación.
Condiciones del ambiente de la unidad del paciente: Iluminación: Si Ventilación: Si
Otros: xx
10.-NECESIDAD DE COMUNICARSE
Subjetivo:
Estado civil: casado Años de relación: no menciona Vive con: Familia
Manifiesta estas preocupaciones: No A quien: xx Cuento tiempo pasa solo: casi
todo el día. Con que frecuencia: todos los días.

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Objetivo:
Habla claro: Si Confuso: No dificultad en la visión: No
Dificultad en la audición: No Comunicación: Verbal: Si No Verbal: No
Con la familia: muy buena.
11.- NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES.
Subjetivo:
Creencias religiosas: católica Sus creencias le generan conflictos personales: No
De qué tipo: xx
Objetivo:
Hábitos específicos de vivir (grupo social, religioso): familia.
Permite la exploración física: Si
12.-NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE
Subjetivo:
Fuentes de ingreso.- jubilado: No pensionado: No otro: esposa e hijos
Su ingreso le permite cubrir sus necesidades básicas: Si
Otro: el paciente refiere inconformidad por no poder trabajar y realizar actividades
por sí solo. Pero poco a poco ha ido aceptando su condición.
13.-NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
Subjetivo:
Actividades que realiza en tiempo libre: Ver televisión.
14.-NECESIDAD DE APRENDIZAJE
Subjetivo:
Grado académico: Secundaria Problemas de aprendizaje: No
Limitación cognitiva: No Tipo: xx Preferencias: Leer: Si Escribir: No
Otros:
Estado de los órganos de los sentidos: Buen estado, funcionales.
Ansiedad: Si Dolor: No Apatía: No
Estado de la memoria: reciente: Si Remota: Si Otras: xx
BIBLIOGRAFIA

59
• NANDA. Diagnósticos Enfermeros Definición y Clasificación 2007 – 2008. Elsiever.
Madrid España 2007.
• ACLEY Betty. Manual de Diagnósticos de Enfermería. 7 ª ed. Elsiever Madrid
España 2007.
• KIM Ja Mi Guía Clínica de Enfermería. Diagnósticos en Enfermería. 5ª ed. Harcourt
Brace. España 1998.
• POTTER, Patricia A. Fundamentos de Enfermería, 5ª Ed. Elsevier España 2001.
• KOZIER, Barbará. Fundamentos de Enfermería, 7ª ed. España Mc Graw Hill 2005.
• CARPENITO Lynda Juall. Diagnósticos de Enfermería, 9ª ed. Mc Graw Hill –
Interamericana, Madrid España 2003.
• ROSALES, Barrera Susana, “Fundamentos de Enfermería”, 3ª Edición, México, Ed.
El Manual Moderno, 2004, 656 páginas.
• http://www.medicamentos.com.mx/Default.asp
• http://www.uady.mx/~enfermer/sitioflash/Proceso/pe.htm
• http://www.tubuenasalud.com/Articulos/Nutricion/Dieta%20blanda
%20men%C3%BA%20semanal%20variado.aspx

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