Enfermagem na avaliação neurologica

1. Avaliação
Neurológica

2. Revisão da Anatomia
Encéfalo: constituído por 3 fossas, que são:
 Anterior: hemisférios cerebrais frontais;
 Média: lobos parietal, temporal e
occiptal;
 Posterior: tronco cerebral e bulbo
(tronco=mesencéfalo e ponte).

3.  O exame neurológico faz parte da
anamnese e do exame físico geral do
paciente;
 Durante a anamnese devem ser
observadas as condições do meio
ambiente do paciente, de seus
comportamentos emocional, físico e
cognitivo.
 Em algumas situações é necessária a
presença de algum membro da família ou
amigo, que possa responder as perguntas.

4. O Exame Neurológico
 A avaliação neurológica compreende 5
etapas:
 Função cerebral
 Nervos cranianos
 Sistema motor
 Sistema sensitivo
 Reflexos

5. Função cerebral
 Observar aspecto e comportamento do
indivíduo, seu modo de se vestir e sua
higiene pessoal. A postura, os gestos, a
expressão facial e atividade motora; o
discurso (a fala é coerente?). O indivíduo
está responsivo e alerta, ou sonolento e
torporoso?

6. Nervos cranianos
 São doze, e podem ser avaliados de
acordo com sua função: olfato, acuidade
visual, sensação facial, mastigação, etc.

7. Sistema motor
 Avaliar tônus e força muscular,
coordenação e equilíbrio.

8. Sistema sensitivo
 Muito complexo, e exige a colaboração do
paciente. A avaliação envolve testes de
sensibilidade tátil, dor superficial,
sensibilidade vibratória e propriocepção.
 Importante durante a avaliação que o
indivíduo permaneça com os olhos
fechados.

9. Reflexos
 Permite que o examinador avalie arcos
reflexos involuntários, que dependem da
presença de receptores aferentes de
estiramento. Os reflexos comuns que
podem ser testados incluem o bíceps, o
braquiradial, o tríceps, a região patelar e o
calcanhar.

10. Avaliação da Consciência
 Percepção do indivíduo consigo mesmo e
com o meio ambiente em que vive.
 Significa que o mesmo responde às
perguntas e/ou comandos de forma clara,
objetiva e orientada.
 O nível de consciência expressa o grau de
alerta comportamental do indivíduo, o
estado de alerta e vigília.

11. Avaliação do conteúdo da Consciência
 Necessária capacidade cognitiva
preservada para a maior parte do exame;
 No conteúdo são realizadas as seguintes
avaliações: atenção e concentração,
memória, estado afetivo, linguagem,
raciocínio e orientação.

12. Orientação
 É a consciência de tempo, espaço e
pessoa. Pode-se fazer algumas perguntas
sobre identificação pessoal, nome,
profissão, etc.
 Na avaliação temporal: perguntar mês, dia
da semana, dia do mês.
 Na avaliação espacial: perguntar sobre o
local onde o paciente se encontra, o
endereço de sua casa, etc.

13.  Elementos básicos para a avaliação do
nível de consciência:
 Perceptividade: corresponde a respostas
complexas, como gestos e palavras, ou mais
simples, como piscamento à ameaça.
 Reatividade: relacionada com mecanismos
presentes desde o nascimento, como visão,
audição, reação de despertar, reação de
orientação e reações focais e gerais à dor.

14. Estímulos
 Auditivos: inicialmente tom de voz normal,
se não houver resposta elevar tonalidade.
Na presença de respostas, avaliar o grau
de orientação do paciente.
 Táteis: podem ser aplicados junto aos
auditivos para despertar o paciente. Se não
ocorrer resposta, estímulos dolorosos
devem ser aplicados.

15. Cont.
 Dolorosos: método mais indicado é a
aplicação de uma compressão
perpendicularmente ao leito ungueal
proximal (mãos ou pés), com a ajuda de
instrumentos (caneta, lápis ou a própria
unha).
 Outras áreas: região supra orbital, músculo
trapézio e esterno.
 Estímulos intensos e repetidos podem
causar lesões na pele, hematomas ou outros
traumatismos locais e psicológicos.

16. Alterações no Nível de Consciência
 Rebaixamento do nível de consciência é o
parâmetro mais sensível de insuficiência
encefálica.
 Pode ter início com pequena confusão
mental, com dificuldade de elaboração de
frases e armazenamento de informações,
podendo chegar à sonolência até o coma.

17. Alterações mais comuns
 Letargia ou sonolência: paciente acorda ao
estímulo auditivo, está orientado no tempo,
espaço e pessoa, responde lenta e
vagarosamente ao estímulo verbal, à
elaboração de processos mentais e à
atividade motora.
 Cessado o estímulo verbal, retorna ao
estado de sonolência.

18.  Estado confusional agudo ou delirium:
sintomas de início agudo, de caráter
flutuante e com intervalos de lucidez.
 Pode apresentar um ou + sintomas:
inatenção aos estímulos, diminuição da
capacidade de concentração,
desorganização e incoerência do
pensamento, desorientação em relação ao
lugar e ao tempo, distúrbios de memória,
rebaixamento do nível de consciência
(sonolência), entre outros.

19.  Obnubilação: paciente muito sonolento, ou
seja, necessita ser estimulado intensamente,
com associação de estímulo auditivo mais
intenso e estímulo tátil.
 Pode responder a comandos simples (p. ex.:
quando solicitado para colocar a língua para
fora da boca).
 Responde apropriadamente ao estímulo
doloroso.

20.  Estupor ou torpor: mais sonolento, não
responsivo, necessitando de estimulação
dolorosa para responder.
 Responde apropriadamente ao estímulo
doloroso, apresenta resposta com sons
incompreensíveis e/ou com abertura
ocular.

21.  Coma: estado em que o indivíduo não
demonstra conhecimento de si próprio e do
meio ambiente, com ausência do nível de
alerta, ou seja, inconsciente, não interagindo
com o meio e com os estímulos externos,
permanecendo com os olhos fechados,
como em um sono profundo.
 Neste estado o paciente apresenta apenas
respostas de reatividade.

22. Escala de Coma de Glasgow
Avaliação Pontuação
1. Abertura ocular Espontânea 4 pontos
Por Estimulo Verbal 3 pontos
Por Estimulo A Dor 2 pontos
Sem Resposta 1 ponto
2. Resposta verbal Orientado 5 pontos
Confuso (Mas ainda responde) 4 pontos
Resposta Inapropriada 3 pontos
Sons Incompreensíveis 2 pontos
Sem Resposta 1 ponto
3. Resposta motora Obedece Ordens 6 pontos
Localiza Dor 5 pontos
Reage a dor mas não localiza 4 pontos
Flexão anormal – Decorticação 3 pontos
Extensão anormal - Decerebração 2 pontos
Sem Resposta 1 ponto

23. Escala de Coma de Glasgow
Coma Score
Grave < 8
Moderado 9 – 12
Leve >12
Classificação do paciente
A escala de coma serve para classificar os pacientes
em coma.

24. Escala de Coma de Glasgow

25. Escala de Coma de Glasgow
Em que ano
estamos?
2002 1972
Solta!Almoço!Não
Hugh! Ahrr!

26. Escala de Coma de Glasgow

28. Considerações
 Quando a pontuação for inferior ou igual 8,
faz-se necessário a avaliação dos demais
parâmetros:
 Pupilas
 Motricidade ocular
 Padrão respiratório
 Padrão motor

29. Exame pupilar
 Avaliar diâmetro, simetria, assimetria e
reflexo fotomotor;
 Comparar uma pupila à outra;
 Diâmetro normal: em média 3,5mm;
 O diâmetro pode ser medido com uma
régua ou por pupilômetro.

30. Exame da movimentação ocular
extrínseca
 Realizado em pacientes em coma;
 Avaliados os movimentos dos nervos
cranianos (oculomotor, troclear e
abducente);
 Avaliação realizada em 5 etapas:
 Movimentos oculares espontâneos;
 Manobra dos olhos de boneca
 Manobra vestíbulo-ocular;
 Reflexo córneopalpebral;
 Pálpebras.

31. Avaliação da força muscular
 Motricidade: capacidade de contração e
relaxamento do músculo esquelético,
controlada por fibras do sistema piramidal,
extrapiramidal e cerebelar.

32. Sistema piramidal
 Responsável pela motricidade voluntária e
integra os movimentos que exigem
habilidade, movimentos delicados ou
complicados.

33. Sistema extrapiramidal
 Responsável pela manutenção do tono
muscular e pelo controle dos movimentos
corporais, principalmente a deambulação.
 A lesão extrapiramidal não causa ausência
de força motora, mas leva a um aumento
no tono muscular, a alterações na postura
e na marcha, à lentidão ou abolição dos
movimentos involuntários.

34. Sistema cerebelar
 Responsável pela movimentação
automática, involuntária e por correções e
modulações dos movimentos voluntários.
 Proporciona um movimento mais preciso e
coordenado;
 A lesão no sistema cerebelar conduz a
alterações na coordenação, na marcha, no
equilíbrio, como também reduz o tônus
muscular.

35.  A avaliação motora é realizada para
identificar o grau de incapacidade e/ou de
dependência do paciente em realizar um
movimento ou de movimentar-se.
 Durante a avaliação da força muscular,
observa-se: a postura, o tono muscular, os
reflexos, os tipos de movimentos e a
coordenação dos grupos musculares.

36. Drenos e Catéteres Cerebrais
 Comum em pacientes neurológicos na UTI;
 Uso de cateteres em região cefálica ou
lombar;
 Necessário equipe de enfermagem
conhecer os diversos tipos de cateteres,
sua função e indicação.

37. Espaço Subgaleal
 Espaço virtual situado logo acima da tábua
óssea externa do crânio e fáscia pericrânia,
sendo um local freqüente de hematomas
em TCE.
 Geralmente são utilizados em PO, do tipo
suctor, e servem para evitar coleções de
sangue ou serosanguinolentas neste
espaço.

38. Espaço Epidural
 Espaço virtual entre a duramater e a tábua
óssea interna do crânio, onde ocorrem os
hematomas epidurais ou extradurais no
TCE.
 Pode ser usado em PO, do tipo suctor,
para evitar coleções serosangüinolentas;
 As coleções podem levar à óbito, dada a
gravidade dos hematomas epidurais.

39. Espaço Subdural
 Espaço situado imediatamente abaixo da
duramater, e abriga os chamados hematomas
subdurais, que podem ser pós-traumáticos ou
pós ruptura de malformações vasculares do SN
ou espontâneos.
 O dreno é utilizado em PO de hematomas
subdurais crônicos, com uso de cateteres
maleáveis e delicados, conectados a sistemas de
drenagem ventricular externa.

40.  Cont.
 Nestes casos, a drenagem se faz por ação
da gravidade, sendo importante manter a
bolsa coletora em nível abaixo da cabeça
do paciente;
 Também não deve permitir a entrada de ar
no sistema, o que levaria ao acúmulo de ar
no espaço subdural, condição conhecida
como pneumoencéfalo, ocasionando
aumento na PIC e exigir que seja feita
cirurgia de urgência.

41.  Cont.
 Cateteres lombares podem ser colocados
no espaço subdural, porém em coluna
espinhal lombar. São também conhecidos
como drenagens ou derivações lombares;
 Indicados para diminuir a pressão do LCR
acima do local de sua introdução, para
tratar fístulas liquóricas espontâneas ou
adquiridas de coluna espinhal ou cefálica;
 Pode ainda ser utilizado para
administração de fármacos.

42. Sistema Ventricular
 Estruturas cavitárias profundas do SN, revestidas
por epitélio e plexo coróide (estrutura
especializada em produzir LCR);
 LCR: produzido por células epiteliais do plexo
coróide do III e IV ventrículos, indo para espaço
subaracnóide pelos forames específicos;
 LCR é reabsorvido pelas granulações
aracnoideas, junto aos seios venosos do
encéfalo.

44. LCR
 O volume total de LCR no adulto é de
cerca de 150ml, com produção contínua,
sendo a cada 8h, aproximadamente, este
total é renovado.

45. Derivações Ventriculares Externas - DVE
 O sistema fechado de drenagem de LCR
consiste em uma cateterização cirúrgica do
sistema ventricular, exteriorização do
cateter pela pele e acoplamento do mesmo
a um sistema coletor (bolsa de drenagem).

46. Indicações
 Utilizado no controle do volume e da
pressão liquórica, por intermédio da
drenagem temporária externa de LCR,
quando não houver indicação de sistema
de derivação interna permanente (DVP –
derivação ventrículo-atrial ou peritoneal).

47. Indicações mais comuns
 Hidrocefalia por meningite;
 Hidrocefalia por sangramento intraventricular (no AVE
hemorrágico hipertensivo ou por ruptura de
aneurisma cerebral ou outra formação cérebro-
vascular);
 Em PO de neurocirurgia quando pode haver
hidrocefalia pós-op;
 Qualquer forma de hidrocefalia aguda, com rápida e
progressiva deterioração neurológica, pela facilidade
e rapidez do procedimento;
 Acoplar sistema transdutor para monitorização da
PIC;

48. Aspectos Técnicos
 O sistema de drenagem externa consiste
em uma bolsa coletora + extensão, que
permite a drenagem do LCR sem contato
com o meio exterior.
 Vários modelos, que basicamente são
compostos por:
 Cateter proximal ou ventricular
 Sistema de tubagem (extensão)
 Bolsa coletora

52. Aspectos técnicos
 Cateter de aproximadamente 23cm, de silicone e
radiopaco;
 Sistema de tubagem possui conexão macho do tipo
luer-lock em uma extremidade, para adaptar ao
cateter ventricular;
 Na outra extremidade: torneira de 3 vias, em que
se pode adaptar uma conexão com transdutor para
aferição da PIC;
 Bolsa coletora descartável e exclusiva para
drenagem de LCR;
 A maioria possui câmara de gotejamento;

53.  Cont.
 Bolsa possui escala em mmHg ou em cm H2O;
 Drenagem do LCR é feita contra um gradiente de
pressão hdrostática, ou seja, depende da altura em
que se coloca a bolsa coletora aberta;
 PIC normal=20mmHg, colocar bolsa ao nível do
forame de Monroe;
 A orelha pode corresponder mais
aproximadamente a este elemento;
 Podem haver variações individuais, para mais ou
menos, de acordo com o tipo de patologia;
 Cuidados imprescindíveis devem ser tomados
quando da mudança de decúbito, alteração da
altura da cabeceira e transporte do paciente, para
se evitar a hipo ou hiperdrenagem de LCR.

54. Monitorização da PIC
 O volume craniano de um adulto é de,
aproximadamente, 1900ml e é ocupado
com 80% de cérebro, 10% de sangue e
10% de LCR.
 O volume dos componentes deve ser
compensado se houver aumento de um
dos componentes ou aparecimento de
outro elemento “que ocupe espaço”,pois o
crânio é uma caixa inextensível.

55. Efeitos da PIC sobre o fluxo sangüíneo
cerebral
 O fluxo sangüíneo cerebral (FSC) é = à
relação entre a pressão de perfusão cerebral
(PPC) e a resistência vascular cerebral
(RVC).
 O fluxo sangüíneo cerebral é mantido
estável à custa de adaptações da RVC, que
é modificada por mecanismos de auto-
regulação.

56.  Para efeitos práticos, a pressão no interior
das veias cerebrais é igual à PIC;
 A pressão venosa cerebral deve ser
mantida pouco acima da PIC, para impedir
o colapso das veias;
 Quando a PIC sobe, a pressão nas veias
cerebrais de paredes finas aumenta na
mesma proporção. Isto ocorre para evitar o
colapso das veias e consequente
interrupção do fluxo sangüíneo cerebral.

57.  Por isso, a PPC, que consiste na diferença
entre a pressão arterial e a venosa, tem
valor aproximado da diferença entre as
pressões arterial e intracraniana.
 Estas relações podem ser sistematizadas
na seguinte equação:
PPC= PAM – PIC
 Deve-se ficar atento à gasometria arterial:
 CO2= vasodilatador cerebral
 O2 e pH altos= vasoconstricção

58. Considerações básicas para a
monitorização da PIC
 O procedimento deverá causar lesão ou irritação
mínima às estruturas intracranianas;
 O risco de infecção deverá ser mínimo;
 Manter a conexão entre o sistema ventricular ou
subaracnoideo e os sistemas transdutores sem
nenhum vazamento de líquido;
 O equipamento deverá ser de fácil manuseio,
confiável e de simples adaptação para o pessoal de
enfermagem.

59. Indicações de monitorização da PIC
 Pacientes sem abertura ocular, ausência de resposta
verbal e postura motora inadequada (pacientes com
Glasgow≤ 7);
 Pacientes com estudo tomográfico de lesão expansiva e
com resposta motora de descerebração e/ou
decorticação;
 Pacientes com lesões difusas, para seguimento de
tratamento da HIC e alterações das medidas
terapêuticas (swelling);
 Pacientes politraumatizados, com alteração do nível de
consciência;
 Seguimento após procedimentos neurocirúrgicos para
tratamento de lesões expansivas intracranianas.

60. Contra-indicações (relativas)
 Pacientes conscientes;
 Pacientes com coagulopatias,
frequentemente observadas em pacientes
politraumatizados graves.

61. Considerações
 A monitorização da PIC permite uma
abordagem terapêutica adequada;
 Elevações da PIC podem ocorrer com a
tosse, espirro, durante aspiração de
secreções, rotação excessiva da cabeça
(por compressão unilateral da jugular),
cadarços fixadores de TOT (por compressão
da jugular bilateral).

62. Complicações
 Infecção superficial no local da inserção
(pouco frequente);
 Meningite, encefalite e ventriculite (graves);
 Hemorragia intracerebral ou intraventricular.
 Atualmente pode-se considerar que a
monitorização da PIC diminui a mortalidade e a
morbidade, facilita a orientação terapêutica,
melhora o prognóstico e os riscos do procedimento
não excedem os benefícios.

63. Pressão de Perfusão Cerebral
PPC = PAM – PIC
 PPC normal: 70 mmHg
 PPC abaixo de 60-70: aumento de
mortalidade e seqüelas neurológicas.
 Monitorização: saturação venosa do bulbo
jugular.

64. Extração Cerebral de Oxigênio
 A ECO2 identifica o grau de acoplamento
entre o consumo e a oferta de O2.
 A ECO2 é calculada através da equação:
ECO2=Sata O2- Satj O2
Valores normais= entre 24 à 42%

65.  O aumento destes valores significa maior
extração, e portanto indicando uma
situação anóxica-isquêmica.
 Cuidados:
 manter o cateter bulbo jugular EXCLUSIVO para
coleta de sg, e com identificação em local
visível;
 Manter infusão contínua de SF 0,9% em BI de 5
à 10ml/h, para manutenção da permeabilidade.

66. Fluxo Sangüíneo Cerebral
 Cérebro: 750 ml de sangue/min => 15% do DC e 20% do
consumo de O2 cerebral.
FSC normal: 50-60 ml/100g/min
 Se o FSC cai: diminui função neuronal e depois, há lesão
cerebral irreversível.
 Se o FSC aumenta: edema cerebral e áreas de hemorragia.

67. Temperatura
 30-40% do O2
consumido
pelo cérebro é
para manter a
integridade
celular.
 Declínio de
10°C ↓
consumo de
O2 em 50%.

68. Sedação
 Depressão
profunda da
atividade
cerebral.
 Diminui o
consumo de
O2.

69. Auto-regulação
 Mecanismos que mantém o FSC
constante mediante a flutuação da PAM.
 ↓ PPC = compensado por vasodilatação
 ↑ PPC = compensado por
vasoconstricção

70. O2
 PaO2<50 mmHg ↑ FSC por vasodilatação
 Pode haver hiperemia, edema, evoluir com
aumento da PIC e diminuir PPC, causando
isquemia e lesão neuronal secundária.