Este documento discute el valor de las imágenes en la evaluación del riesgo cardiovascular. Explica que la mitad de los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio no tienen antecedentes de enfermedad coronaria. También destaca que los biomarcadores y las imágenes pueden mejorar la predicción del riesgo más allá de los factores de riesgo tradicionales al detectar la presencia de aterosclerosis subclínica. Finalmente, enfatiza la necesidad de ajustar la intensidad de la intervención de acuerdo con el n

1. UTILIDAD DE LA IMÁGENES EN
LA EVALUACIÓN DEL RIESGO
CARDIOVASCULAR
Dr. Carlos Dumont
Cardiología Clínica y Cardioimágenes
Grupo Gamma

2. PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
TIEMPO DE EXPOSICIÓN
GENETICA
Nisen S. Am J Cardiol 2001

3. PLACA VULNERABLE

5. ENFERMEDAD CORONARIA
• Solo el 50% de los pacientes que sufren un IAM tienen
antecedentes de enfermedad coronaria.
Rumberger JA y col . Mayo Clin Proc 1999; 74: 243-252
• Sobre 557 pacientes que presentaron Muerte Súbita,, ésta
fue la primera manifestación de la enfermedad en el 44% de
los hombres y 53% de las mujeres.
Vreede-Swagamakers y cols. JACC 1997; 30: 1500-1505

6. IDENTIFICACIÓN
 INDIVIDUO EN RIESGO

7. 2010 AHA/ACC GUIDELINES

10. MAGNITUD DEL PROBLEMA
• Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en el
mundo occidental.
•El 70% de los evento coronarios agudos ocurren sobre lesiones
previamente no significativas.
• El 50% de individuos que desarrollan enfermedad coronaria tienen 1 o
ninguno de los tradicionales factores de riesgo.
• El 60-70% de los eventos se originan en poblaciones de bajo o intermedio
riesgo.
Greenland P y cols. Circulation 2001.
Greenland P y cols. JAMA 2003.
Khot UN y cols. JAMA 2003.

11. Subestimación de la prevención de IAM en pacientes
jóvenes según NCEP III
• 222 pacientes con IAM sin antecedentes previos ni Diabetes.
• Hombres < 55 años (75%) y mujeres < 65 años (25%).
•Periodo de estudio 3 años.
95% bajo riesgo
Akcoah y cols. JACC 2003

12. Score de Riesgo de Framingham
Limitaciones:
• Deriva de mediciones realizadas hace
muchos años (1949).
• Puede no ser aplicable a otro grupo
poblacional.
• Subestima el riesgo a largo plazo.
• Un numero significativo de personas en
riesgo bajo o intermedio tienen aterosclerosis
subclínica significativa.

13. ¿Si la mayoría de los eventos ocurren
en la población de riesgo intermedio es
adecuado tratar a todos ?
NO debido:
Es Costo-Ineficiente
Pobre adherencia al tratamiento a largo plazo
DEBEMOS AJUSTAR LA INTENSIDAD DE LA
INTERVENCION AL NIVEL DE RIESGO DEL
INDIVIDUO

14. ASCOT-LLA:
10305 PACIENTES
93 PACIENTES SE DEBEN TRATAR DURANTE 3,3 AÑOS
PARA PREVENIR UN EVENTO CARDIOVASCULAR
LANCET 2003

15. ¿ Como podemos mejorar los modelos
clínicos de predicción de eventos
cardiovasculares?

16. ATEROSCLEROSIS SUBCLINICA
 DETECTAN ENFERMEDAD EXISTENTE
 MEJORAN LA PREDICCIÓN DE ENFERMEDAD

17. Tests de daño Tests de función
Factores de riesgo
vascular arterial
cLDL alto Grosor mediointimal carotídeo Vasorreactividad braquial (Doppler)
Distensibilidad vascular (tonometría
cHDL bajo Placas carotídeas (ultasonidos)
radial)
Reactividad microvascular
Presión arterial alta Placas carotídeas (resonancia)
(tonometía dedos)
Diabetes mellitus Placas en aorta (resonancia)
Tabaco Calcio coronario
Proteína C reactiva Índice tobillo-brazo
Síndrome metabólico Velocidad de onda de Pulso
Lipoproteína
Homocisteína
LDL densas
Lp-PLA2
Apolipoproteína B/apolipoproteína A
Historia familiar
Sedentarismo
Obesidad
Estrés

18. GENETICA
ATEROSCLEROSIS ENFERMEDAD
SUBCLINICA CARDIOVASC
FACTORES RIESGO
AMBIENTALES
GENETICA IMÁGENES
BIOMARCADORES CIRCULATORIOS

19. ¿ Cuando un nuevo biomarcador es útil?
• Fácil de medir
• Aportar información adicional.
• Tener el potencial de cambiar el manejo de
los paciente.
• Costo-efectivo.
• Seguro.
• Su valor predictivo debe ser reproducible en
diferentes cohortes prospectivas.

20. ¿ Cuando un nuevo biomarcador es útil?
• Fácil de medir
• Aportar información adicional.
• Tener el potencial de cambiar el manejo de
los paciente.
• Costo-efectivo.
• Seguro.
• Su valor predictivo debe ser reproducible en
diferentes cohorte prospectivas.

21. AUSENCIA DE
ENFERMEDAD
ENFERMEDAD
AUSENCIA DE
ENFERMEDAD
ENFERMEDAD
Una asociación estadísticamente significativa entre un biomarcador y un resultado
clínico ( p< 0.05), en un modelo multivariado., PERO NO ES SUFICIENTE PARA
DETERMINAR EL VALOR PREDICTIVO

22. EVALUACIÓN DE UN NUEVO BIOMARCADOR
 Discriminación
 Calibración
 Reclasificación

23. DISCRIMINACIÓN
AUC: 0,75
Wilson PW. Circulation 1998

24. RE-CLASIFICACIÓN
 Para enfermedad coronaria, estratificación de riesgo basado en
recomendaciones de la NCEP-ATP III: BAJO-INTERMEDIO-ALTO
 NRI ( net reclassification improvement)
EVENTOS NO EVENTOS
CORRECTOS E INCORRECTOS
NRI: CORRECTAS – INCORRECTAS RE-CLASIFICACIONES
(en los que tuvieron evento y en los que no lo tuvieron).

25. Score de calcio
 Tomografía multicorte
 Sincronizado con el ECG
 Gatillado prospectivo
 Corte axial (30-40).
 Espesor de corte de 3 mm.
 Umbral de definición de calcio de 130
U Hounsfield.

26. MUJER 50-60 AÑOS
TABAQUISTA
- TABAQUISMO 7 AÑOS - TABAQUISMO 30 AÑOS
- MENOPAUSIOA HACE 3 AÑOS - MENOPAUSIOA HACE 17 AÑOS

27. Score de calcio (Agatston)
Score de calcio Implicancias Riesgo de
Cardiopatía
Isquémica
0 Placa no identificables <5%
1-10 Mínima Placa <10%
11-100 Placa definitiva leve Estenosis leve
101-400 Placa definitiva Estenosis leve a
moderada moderada
401 o mayor Enfermedad Estenosis significativa
aterosclerótica severa y
extensa
EL MONTO DE CALCIFICACIÓN ESTA EN RELACIÓN CON LA CARGA
ATEROCLEROTICA TOTAL

28. Calcificación coronaria y carga aterosclerótica total
20% Cálcico
Fibrótica
80%
Lipídica

29. Relación Teórica entre Score de Calcio y Eventos
 La placa aterosclerótica evoluciona desde estados de
inestabilidad y ruptura a estados de calcificación y
estabilidad.
 Hay correlación entre extensión de aterosclerosis
coronaria y mayor cantidad de placas calcificadas y placas
blandas.
 El Score de Calcio no identifica la placa más vulnerable
pero si el paciente con mayores eventos.

30. Meta análisis sobre el valor pronóstico del Score de Calcio
Greenland y cols. JACC 2007

31. Meta análisis sobre el valor pronóstico del Score de Calcio
Greenland y cols. JACC 2007

32. Meta análisis sobre el valor pronóstico del Score de Calcio
Greenland y cols. JACC 2007

33. Pronóstico a largo plazo de la calcificación coronaria
0
1000
Budoff y cols. JACC 2007

34. VALOR PREDICTIVO ADITIVO DEL SCORE
DE CALCIO SOBRE LOS FACTORES DE
RIESGO TRADICIONALES
52%
54%
Peters SAE. Heart 2011

35. POBLACIÓN JUPITER DEL ESTUDIO MESA
BLAHA MJ. LANCET 2011

36. Yeboah J. JAMA 2012

37. DESVENTAJAS Score Calcio
• Radiación ionizante (0-1 msv). (mamografía 0.7)
- Exposición anual por radiación medio-ambiental
- Riesgo-Beneficio ?.
- Costo- Beneficio ?.
• No identifica placa vulnerable pero si el paciente
vulnerable.
• Estudios seriado para valorar progresión o regresión
no son útiles.

38. DOPPLER CAROTIDEO

39. Definición de espesor de intima media
en el Consenso de Mannheim
1) EMI es un patrón de doble línea que se visualiza
en ambas paredes de la arteria carótida común
en una imagen longitudinal: interfase intimia-
media.
2) La placa es una estructura focal que protruye
hacia la luz arterial, con un espesor mayor de 1,5
mm o mayor de un 50% con respecto al EMI
adyacente
Touboul C- Cerebrovasc Disease 2007

40. Variaciones del espesor miointimal……
 EDAD
 SEXO
 ÉTNIA

41. VALOR PREDICTIVO ADITIVO DEL EMI SOBRE
LOS FACTORES DE RIESGO TRADICIONALES
Lorenz MW. Lancet 2012

42. VALOR PREDICTIVO ADITIVO DEL EMI SOBRE
LOS FACTORES DE RIESGO TRADICIONALES
Peters SAE. Heart 2011

43. IAM FATAL O NO FATAL Y STROKE
Riesgo intermedio:
3.2% Hombres
3.9% Mujeres
JAMA 2012

44. VALOR PREDICTIVO ADITIVO DE LAS PLACAS
CAROTIDEAS SOBRE LOS FACTORES DE
RIESGO TRADICIONALES
Nambi V. JACC 2010

45. VALOR PREDICTIVO ADITIVO DE LAS PLACAS
CAROTIDEAS SOBRE LOS FACTORES DE
RIESGO TRADICIONALES
MODELO NRI NRI CLINICO
FRT VS FRT +EMI 7.1 17
FRT VS FRT + PLACA 7.7 18
FRT VS FRT + EMI + PLACA 9.9 22
Nambi V. JACC 2010

46. VALOR PREDICTIVO ADITIVO DE LA COMBINACIÓN DE
MULTIPLES BIOMARCADORES SOBRE LOS FACTORES
DE RIESGO TRADICIONALES
Circulation 2007

47. MUNDO REAL…….
70 AÑOS TABAQUISTA
65 AÑOS TABAQUISTA

48.  48 AÑOS
 TABAQUISTA DE
JERARQUÍA
 CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA PRECOZ

49. • VARON 40 AÑOS
• LDL 160
• PADRE FALLECIÓ A
LOS 50 AÑOS (IAM)

50. Doppler carotideo VS. Score de Calcio
 10 % bajo riesgo por Doppler carotideo alto riesgo por Score de calcio
 47% Score de calcio (-) aterosclerosis por Doppler carotideo
- 39-59 años
- FRS bajo-intermedio
Lester SJ. Mayo Clin Pros . 2009

51. ¿ Valor agregado del Doppler de arterias
femorales?
IAM
 Ofrece una visión más global del estado
aterosclerótico de un individuo.
Lamina C. EHJ 2006
MCV  30% de los individuos con carótidas
normales, presentan placas femorales.
Cafes-Cave study. Atherosclerosis 2001
MT

52. FUNCIÓN ENDOTELIAL
-DFM
ATEROSSCLEROSIS
PRECOZ REGIDEZ VASCULAR
-VOP
30 AÑOS?
MORGOLOGÍA
-EMI
20-30 AÑOS?
-PLACAS
10-20 AÑOS ?
-SCORE DE CALCIO
10-12 AÑOS
ATEROSCLEROSIS
AVANZADA

54. AUMENTO DE LA RIGIDEZ ARTERIAL DUPLICA LOS EVENTO Y LA
MORTALIDAD CV
15877 pctes / 7.7 años de seguimiento
Vlachopoulos C. JACC 2012

55. RIGIDEZ ARTERIAL Y RE-CLASIFICACIÓN
RIESGO
INTERMEDIO
15,7%
Re-Clasificación
(p:0,03)
• Cohorte de Framingham
• 2232 individuos / 7,8 años de seguimiento
Mitchell G. Circulation 2010

56. VOP: RE- CLASIFICACIÓN DE RIESGO EN GRUPOS DE RIESGO INTERMEDIO
EVENTO GENERAL POBLACIÓN ENFERMOS < 60 AÑOS
MORTALIDAD 14.4 13.9 18.5 16.1
TOTAL
MORTALIDAD 15.8 13.9 32.2 18.5
CARDIACA
MORTALIDAD 19 18 32.7 33.3
CV
STROKE 18.3 21 9.9 36.2
Metanálisis / 16358 pctes
Mc Eniery. EHJ 2012.

58. •BIOMARCADOR •ASOCIACIÓN CON •DISCRIMINACIÓN •RECLASIFICACIÓ
RESULTADOS N
•PROT C REATCICA
+/-
•SCORE DE CALCIO
•EMI
• EMI+PLACAS
+/-
•VOP
+/-
•INDICE TOBILLO-BRAZO
+/-

59. IMPLICANCIAS CLINICAS BIOMARCADORES
1. ¿ Conduce a un cambio en el manejo de los pacientes y si
esto se refleja en una mejoría en el pronóstico?
ESTUDIO RANDOMIZADO
2. ¿Puede ser implementada a un costo razonable?
- Económico
- Efectos adversos de la medicación
?

63. ¿ATEROSCLEROSIS SUBCLINICA?
 RISGO INTERMEDIO (FRS 6-20%), SIN ENF
CARDIOVASCULAR ESTABLECIDA.
 HISTORIA FAMILIAR DE ENF. CARDIOVASCUALR
PREMATURA (1ER GRADO)
-HOMBRE<55 A MUJER <65 AÑOS.
• <60 AÑOS CON UN FR VASCULAR SEVERO (DISLIPEMIA
GENETICA).
• MUJERES < 60 AÑOS CON 2 FR VASCULARES.
SOLICITAR ESTUDIO CUANDO PUEDE CAMBIAR EL MANEJO
DEL PACIENTE
Stein JH. Preventive Cardiology 2009

64. Conclusión
• Detectar enfermedad suclínica probablemente sea mejor
que identificar factores de riesgo que tienen una
especificidad limitada y una gran variabilidad en relación
con el desarrollo de enfermedad.
• Imágenes no invasivas nos ayudan a re-clasificar
individuos de riesgo intermedio de acuerdo al FRS, en
sujetos de alto riesgo, en los cuales un tratamiento
medico más intenso y menores cifras de colesterol
estaría recomendado.
• La identificación de sujetos vulnerables con las técnicas
de imágenes podría mejorar la complacencia y adherencia
a las diferentes terapéuticas

65. “La investigación de las
enfermedades ha avanzado tanto
que cada vez es mas difícil
encontrar a alguien que este
completamente sano”
Aldous Huxley