Este documento presenta el caso de una paciente de 66 años con antecedentes de hipertensión arterial, obesidad, IRC e insuficiencia cardíaca que ingresa con disnea y dolor torácico. Los exámenes revelan insuficiencia cardíaca e isquemia miocárdica. Se sospecha de comunicación interventricular posinfarto, la cual es confirmada por ecocardiograma y resonancia magnética. Se decide tratamiento quirúrgico de cierre.

1. Ateneo Central 8 de Junio de 2011

2. Datos personales Edad: 66 años Sexo: Femenino

4. DBT II

5. Obesidad

7. Anemia crónica

9. Cilostazol 100 mg/ 24 hs

11. Examen físico Signos vitales: TA 110/70 FC: 90 lpm FR:30 rpm Tº:36,5º Ap Cv:Ritmo regular. Ingurgitación yugular 4/6 sin colapso inspiratorio, sin soplos carotideos. Latido apexiano desplazado 1 cm, Ruidos cardíacos hipofonéticos. Soplo pansitolico en barra irradiado a precordio derecho. Ap Resp: rales crepitantes hasta campos medios. Abdomen:Abdomen blando, depresible, indoloro a la palpación. Hepatomegalia 2 cm. Miembros:Pulsos periféricos pequeño céler, MMII con edema infrapatelar ++. Neurológico:Lúcida. Glasgow 15/15

12. ECG DI DII DIII aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

13. Laboratorio Hemograma: Hb 9.1 Hcto 28% GB 7000. F.R: Ur 141 Cr 2.8 Ionograma 136/4.5/96 Enzimas: TGO 9 CPK 69; CKP-mb 18; LDH 519; Troponina T 1,5 ng/dl EAB 7.29/97/118/31/14/-10

14. RX

15. ¿Cuál es su sospecha diagnostica?¿Qué tratamiento instauraría?

17. Furosemida 20 mg c/8 hs EV

18. Espironolactona 25 mg/día VO

19. AAS 100 mg/día VO

20. Sinvastatina 10 mg/día VO

21. Heparina 5 cc/ 500 cc SF a 25 ml/hora por BIC

23. Evolución CCG: DA subtotal en tercio medio. No se realiza ventriculografía. SWAN-GANZ: Resalto oximétrico de AD-AP

24. ¿Solicitaría otro estudio complementario?

25. RMI

26. RMI Volumen val. Ao: 40 ml/latido Volumen val. Pul: 112 ml/latido QP/QS > 2 CIV 14 x 10 mm FEY 50%

27. Evolución Presenta episodios de epistaxis y hematuria; suspende anticoag, se estudia por servicio hematología. No se encontraron alteraciones en el número ni en la función plaquetaria ni otras causas de sangrado, reponiéndose el tratamiento con heparina. Transfusión en total 3 UGR. TA 90/60 suspende tto con vasodilatadores, sin necesidad de inotrópicos.

30. CIV post IAM

32. Epidemiología Era pre trombolíticos, incidencia 1-2% Post trombolíticos incidencia 0,2-0,4% (41.021 pctes IAM  84 CIV post IAM) 3-5 día post IAM Evolución natural mortalidad 80% a 30 días, 90% al año. Tratamiento Qx  mortalidad 30-50% (BCIA y técnica de exclusión de IAM)

33. Factores de riesgo Ausencia de circulación colateral Ausencia de hipertrofia ventricular Edad avanzada Sexo femenino Primer IAM IAM que cursa con HTA IAM de VI asociado a compromiso de VD

34. Eco Sensibilidad/especificidad 100% Localiza y caracteriza defecto septal Determina grado de disfunción VI y VD Estima PSAP. QP/QS (HAP) Excluye coexistencia de rotura pared libre o IM aguda

35. BCIA Disminuye precarga Disminuye derivación de flujo IZQ-DER Tratamiento médico de sostén: diuréticos, vasodilatadores o Inotrópicos

38. En todos los casos de sospecha de CIV se realizó cateterismo derecho, mediante la inserción de cateter de Swan Ganz.

39. El Doppler es el método complementario de elección para el diagnóstico de CIV post infarto con especificidad y sensibilidad prácticamente del 100%

41. Resultados Los factores predictores de mortalidad en esta serie fueron: La localización posteroinferior El mayor intervalo de tiempo del diagnóstico a la cirugía El caracter de urgencia del procedimiento La presencia de hipertensión pulmonar Euroscore logístico > 70%

43. Realizado entre 2003-2008, se incluyeron 29 pacientes consecutivos con IAM complicado con defectos del septum IV. Criterios de exclusión (n=0): Defecto septal >35 mm, defecto septal apical sin un borde suficiente, defecto septal basal muy próximo a VM, VT o VAo Fueron divididos en 2 grupos: con shock o sin shock cardiogénico al ingreso. Fueron utilizados dispositivos de cierre Amplatzer (ariculares o ventriculares).

45. Complicaciones periprocedimiento (shunt residual importante, embolización del dispositivo, ruptura de VI) ocurrieron en un porcentaje de 41%.

47. La mayor limitación de este estudio es la cantidad de pacientes, reflejo de la baja frecuencia de esta complicación en la era post trombolítica e intervencionista en el IAM. Son pocos los casos y las series de casos reportados. Esto trae aparejada poca experiencia en este tipo de procedimientos y una gran dificultad de realizar grandes estudios randomizados. El cierre percutáneo es una técnica promisoria, que puede ofrecer una alternativa a la cirugía o bien servir de puente previo a la misma ayudando a estabilizar hemodinámicamente al paciente.