1. BSD Kencana Loka R 75, Sektor XII 4, 15318 Kota Tangsel
Telp : 021-91392957,0813 8953 5786
SD Islam Terpadu email: info@insancemerlang.sch.id
www.insancemerlang.sch.id
INSAN CEMERLANG
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
Tahun Pelajaran :........................... Nomor :..............................
Assalamualaikum Wr. Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini saya orang tua/wali dari:
Nama Lengkap Calon Siswa : ..............................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................................................................
Sekolah Asal : ..............................................................................................
Alamat Rumah : ..............................................................................................
..............................................................................................
Telp. /Hp. : ..............................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada kepala SDIT Insan Cemerlang untuk dapat
menerima anak kami tersebut di atas.
Untuk bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan pendaftaran sebagai berikut
(beri tanda ):
Data calon siswa dan data orang tua/wali calon siswa.
Foto copy akta kelahiran calon siswa
Foto copy kartu keluarga
Pas Photo sesuai persyaratan
Surat pindah dari sekolah asal, bagi calon siswa pindahan.
Demikian permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Tangerang Selatan,..........................
Orang tua/wali calon siswa,
Nama jelas

2. BSD Kencana Loka R 75, Sektor XII 4, 15318 Kota Tangsel
Telp : 021-91392957, 0813 8953 5786
SD Islam Terpadu email: info@insancemerlang.sch.id
www.insancemerlang.sch.id
INSAN CEMERLANG
DATA CALON SISWA DAN ORANG TUA/WALI CALON SISWA
A. DATA CALON SISWA (Harap diisi selengkapnya sesuai akta kelahiran/ijazah)
1. Nama Siswa
a. Lengkap :..............................................................................................
b. Panggilan :.............................................................................................
2. Jenis kelamin :.............................................................................................
3. Tempat/Tanggal Lahir :.............................................................................................
4. Agama :.............................................................................................
5. Kewarganegaraan :.............................................................................................
6. Anak ke :.............................................................................................
7. Jumlah Saudara
a. Kandung :.............................................................................................
b. Tiri :.............................................................................................
c. Angkat :.............................................................................................
8. Bahasa sehari-hari di lingkungan keluarga :.................................................................
9. Keadaan Jasmani
a. Berat Badan :.............................................................................................
b. Tinggi Badan :.............................................................................................
c. Golongan Darah :.............................................................................................
d. Kelainan Jasmani/fisik :.................................................................................
e. Penyakit yang pernah diderita :..................................................................................
f. Penyakit yang sedang diderita :..................................................................................
10. Tempat Tinggal : dengan orang tua dengan saudara
11. Alamat Lengkap :............................................................................................
.............................................................................................
Nomor Telepon/Hp. :.............................................................................................
12. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah :..................................................................................
13. Ke Sekolah dengan : Jalan kaki
Kendaraan pribadi
Kendaraan umum
14. Asal Sekolah :..................................................................................
16. Tanggal dan Nomor Ijazah :..................................................................................

3. BSD Kencana Loka R 75, Sektor XII 4, 15318 Kota Tangsel
Telp : 021-91392957, 0813 8953 5786
SD Islam Terpadu email: info@insancemerlang.sch.id
www.insancemerlang.sch.id
INSAN CEMERLANG
17. Prestasi yang pernah diraih
a. Di Sekolah Asal :..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
b. Di Luar Sekolah :..............................................................................................
c. Mendapat Bea Siswa : Pernah Belum
d. Jika Pernah, dari :..............................................................................................
e. Jumlah Beasiswa : Rp............................................................................/bulan.
19. Kegemaran Calon Siswa
a. Olah Raga :...............................................................................
b. Kesenian :...............................................................................
c. Kemasyarakatan/Organisasi :...............................................................................
d. Lain-lain :...............................................................................
20. Aktivitas Keagamaan
a. Melaksanakan Sholat Wajib : Setiap waktu
Kadang-kadang
Hampir tidak pernah
b. Hafalan Qur’an : 1 Juz atau lebih
Beberapa surat pendek dari juz amma
B. DATA CALON ORANG TUA/WALI
No Data Ayah Ibu
1 Nama Lengkap
2 Keterangan (masih hidup/alm)
3 Tempat/Tanggal Lahir
4 Agama
5 Pendidikan Terakhir/Fakultas
6 Pekerjaan
7 Penghasilan per-bulan
8 Alamat Rumah
9 No. Telepon/ Hp.
10 Alamat Tempat Bekerja
11 Asal Daerah (Suku Bangsa)
12 Kemampuan Membaca Al-Qur’an Lancar Biasa saja Lancar Biasa saja
Belum Bisa Belum Bisa

4. BSD Kencana Loka R 75, Sektor XII 4, 15318 Kota Tangsel
Telp : 021-91392957, 0813 8953 5786
SD Islam Terpadu email: info@insancemerlang.sch.id
www.insancemerlang.sch.id
INSAN CEMERLANG
D. KETERANGAN TAMBAHAN
1. Apa yang melatar belakangi Bapak/Ibu memilih SDIT Insan Cemerlang?
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
2. Apa yang Bapak/Ibu Harapkan dari pendidikan di SDIT Insan Cemerlang?
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
3. Selain uang pangkal, apakah Bapak/Ibu bersedia berinfaq untuk menunjang
pengembangan pendidikan di SDIT Insan Cemerlang ?
Jika ya, berapa yang kemungkinan Bapak/Ibu sanggupi?
................................................................................................................................
Tanggal pengambilan formulir : .......................................................
Tanggal pengembalian formulir : .......................................................
Tangerang Selatan,..........................
Orang tua/wali calon siswa,
Nama jelas