Bifosfonatos EN ODONTOLOGÍA

BIFOSFONATOS EN
ODONTOLOGIA
Residentes: Margarita Rodríguez
Angélica Vargas
Asesores: Dr. Wilson Bautista
Dra. Gloria Lauforie
Dra. Sandra Perdomo
PERIODONCIA Y MEDICINA ORAL

BIFOSFONATOS
Son análogos de la molécula de pirofosfato en que el átomo de
oxigeno se ha sustituido por el átomo de carbono y las dos
valencias libres del átomo de carbono por los radicales R y R´.
Sook-Bin Woo, DMD; John W. Hellstein, DDS, MS; and John R. Kalmar, DMD, PhD. Systematic Review: Bisphosphonates and
Osteonecrosis of the Jaws. Ann Intern Med. 2011;144:753-761.

BIFOSFONATOS
Bidentada Tridentada
Clodronato Unión más fuerte.
Adrover Rigo. Juste Diez. Tuset Creus. Revisión Clínica de la utilización de los Bisfosfonatos. Hospital de Barcelona. 2012.

USO CLÍNICO:
BIFOSFONATOS
• Agente antiosteolítico en pacientes con resorción ósea:
Enfermedad de Paget, Osteólisis tumoral y Osteoporosis.
• Inhibidores de las calcificaciones y osificaciones ectópicas.

J Korean Acad Periodontol. 2009 Mar;39(1):1-8. Korean
BIFOSFONATOS: USOS CLÍNICOS

ENFERMEDAD DE PAGET
• Enfermedad inflamatoria del tejido óseo
no metabólica de causa desconocida.
• Hiperactividad del metabolismo óseo.
• Predisposición genética.
• Deformaciones, fracturas, dolor,
complicaciones neurológicas.
1. Fase Osteolítica
2. Fase Osteoblástica

• Fosfatasa alcalina elevada.
• Pérdida de la audición.
• Alteraciones más frecuentes en maxilar
superior.
• Agrandamiento de la cresta alveolar.
• Pueden desarrollarse diastemas.

OSTEÓLISIS TUMORAL
Destrucción ósea
• Metástasis óseas.
• Secreción de productos osteolíticos ( interleuquinas,
prostaglandinas, péptido relacionado con la PTH) por
células tumorales localizadas en un lugar diferente del
hueso.
• Enfermedades hematológicas malignas como el
mieloma múltiple.
Dolor severo Hipercalcemia
P. Agarwal, N. N Rao. Bisphosphonates-Asocciated osteonecrosis of jaws. Indian journal of dental research Vol 23, Number 1, 2012

HIPERCALCEMIA
• Cifras de Calcio plasmático por encima de 10.5 mg/dl.
• Hipercalcemias graves y agudas > 13.5 mg/dl. Se deben a procesos
neoplásicos.
• Vómito, deshidratación, azotemia, falla renal, paro cardiaco, y arritmias.

Esta revisión resume el conocimiento actual sobre CTIBL, el riesgo de
fracturas e indica estrategias preventivas.
Peyman Hadji. REVIEW:Cancer Treatment-Induced Bone Loss in women with breast cancer. Department of Bone Oncology, Krankenhaus
Nordwest, Endocrinology and Reproductive Medicine, Philipps University of Marburg, Frankfurt, Germany. 2015.

• En conclusión, en CTIBL pre- así como en las mujeres posmenopáusicas con BC es un
efecto secundario frecuente de CHT, GnRH análogos y / o AT tratamiento. Por lo tanto, una
serie de pautas han surgido para garantizar la correcta gestión de la prevención y el
tratamiento CTIBL.
• Los pacientes que se sugieren para recibir CHT, se recomiendan GnRH análogos y / o el
tratamiento de AI para ser asesoradas sobre los factores de riesgo clínicos, el seguimiento
de la DMO al inicio del estudio, el ejercicio físico y de suplementos de calcio / vitamina D.
• Los pacientes identificados con T-scoreX2.0 y sin factores de riesgo adicionales deben ser
controlados sobre la base de factores de riesgo y estima la pérdida de densidad mineral
ósea en intervalos de 1-2 años.
• Se necesita más investigación en el seguimiento del cumplimiento de las guías, la
observación de la viabilidad y factibilidad de la implementación de guías para cerrar la
brecha entre la decidida mejor evidencia científica y aplicada mejores prácticas para
ajustar estas directrices en el futuro.
CONCLUSIONES

OSTEOPOROSIS
OMS como una "enfermedad esquelética sistémica progresiva
caracterizada por baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura del
tejido óseo, con el consiguiente aumento de la fragilidad ósea y la
susceptibilidad a la fractura.
John A. Kanis. Osteoporosis. Review Article. Journal of Medical Sciences (2010); 3(3): 124-130

• Más de un tercio de las mujeres adultas y uno de cada cinco hombres
sostendrá una o más fracturas osteoporóticas en su vida.
• Los sitios comunes de fractura incluyen los cuerpos vertebrales, radio
distal, fémur proximal y húmero proximal.

Table 1. Relatively common causes of secondary osteoporosis.

Table 2. Common tests used in the investigation of osteoporosis

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

CHCH33
PP
CC
PP
OO
OO
HOHO OHOH
OHOHHOHO
ClClClCl
PP
CC
PP
OO
OO
HOHO OHOH
OHOHHOHO
CHCH22
HOHO CHCH22 NHNH22
PP
CC
PP
OO
OO
HOHO OHOH
OHOHHOHO
CHCH22
HOHO CHCH22 CHCH22 NHNH22
PP
CC
PP
OO
OO
HOHO OHOH
OHOHHOHO
CHCH22
HOHO CHCH22 NN
CHCH33
(CH(CH22))44 CHCH33
CC
PP
OO
HOHO
OHOHHOHO
HHSSClCl
ETIDRONATO
PAMIDRONATO
ALENDRONATO
IBANDRONATO
RISEDRONATO
TILUDRONATO
CLODRONATO
PPP
CCC
PPP
OOO
OOO
HOHOHO OHOHOH
OHOHOHHOHOHO
OHOHOHCHCHCH22
NNN
PP
OO
OHOH
N
Ac. ZOLEDRONICO
NN CHCH32 CC
PPHOHO OHOH
OO
OHOH
PPHOHO OHOH
O
PP
CC
PP
OO
HOHO OHOH
OHOHHOHO
OHOH
OO
Primera
Generación
•Contienen cadenas
laterales con
modificaciones
mínimas.
•Este grupo es el menos
potente y en algunos
casos se producen
desmineralización
ósea.
•Medronato,
clodronatoetidronato
•Poseen un grupo
clorofenol .
(tiludronato)
Segunda
Generación
•Amino bisfosfonatos.
•Contienen un grupo de
nitrógeno en la cadena
lateral.
•Son 10 a 100 veces
mas potentes que la
1era generación.
•Alendronato y
pamidronato
Tercera
Generación
•Poseen un átomo de
nitrógeno dentro de su
anillo heterocíclico
•son mas de 10.000
veces mas potentes
que los de la primera
generación
•Risedronato
zoledronato
Michael J. Rogers, Ph.D. S. Et al. Cellular and Molecular Mechanisms of Action of Bisphosphonates. CANCER Supplement June 15 2000 / Volume 88 /N°12

CLASIFICACIÓN SEGÚN
MECANISMOS DE ACCIÓN
Se unen a la molécula de ATP
Inhiben a la farnesil
pirofosfatasa sintasa
Inhiben a la farnesil pirofosfatasa
sintasa y estabilizan los cambios
conformacionales que magnifican
su potencia inhibitoria

VÍADELMEVALONATO
BasesMolecularesDelMecanismoDeAcciónDeLosBifosfonatos.MolecularBasisForTheMechanismOfActionOf
BiphosphonatesF.HawkinsCarranzaa,E.JódarGimenoa,G.MartínezDíaz-guerra.2013.

Nature Medicine 6, 21 - 23 (2000)
EFECTO DE LA VÍA DEL MEVALONATO SOBRE EL METABOLISMO ÓSEO

BIFOSFONATOS: EFECTOS SOBRE OSTEOBLASTOS

Xiao-Long Xu, Wen-Long Gou, Ai-Yuan Wang, Yu Wang, Quan-Yi Guo, Qiang Lu, Shi-Bi Lu and Jiang Peng. REVIEW: Basic research and clinical
applications of bisphosphonates in bone disease: what have we learned over the last 40 years?. Journal of Translational Medicine 2013.

EFECTOS SOBRE OSTEOBLASTOS
Xiao-Long Xu, Wen-Long Gou, Ai-Yuan Wang, Yu Wang, Quan-Yi Guo, Qiang Lu, Shi-Bi Lu and Jiang Peng. REVIEW: Basic research and clinical applications of bisphosphonates in bone disease: what have we

EFECTOS SOBRE OSTEOCLASTOS

EFECTOS SOBRE OSTEOCITOS

EFECTOS DE BIFOSFONATOS CÁNCER

EFECTOS ANTITUMORALES DE LOS BIFOSFONATOS

EFECTOS ADVERSOS DE LOS BIFOSFONATOS
Niger J Surg 2014;20:9-15

Salvatore L. Ruggiero, DMD, MD,* Thomas B. Dodson, DMD, MPH,y John Fantasia, DDS, Reginald Goodday, DDS, MSc,x Tara Aghaloo, DDS, MD,
PhD,k Bhoomi Mehrotra, MD,{ and Felice O’Ryan. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. J Oral Maxillofac Surg 72:1938-1956,
2014
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS

RIESGO MRONJ EN PACIENTES CON CÁNCER
• El riesgo de ONM en pacientes con cáncer incluidos en los ensayos clínicos y
asignados a grupos de placebo oscila desde 0 hasta 0,019% (0 a 1,9 casos por cada
10.000 pacientes con cáncer).
• En pacientes con cáncer expuestos a Zoledronato, la incidencia acumulada de MRONJ
es de un rango de 0,7 a 6,7%.
• Cuando se limita a los estudios con evidencia de nivel 1 (es decir, revisiones
sistemáticas o ECA), el riesgo de MRONJ en pacientes expuestos a Zoledronato se
aproxima al 1% (100 casos por cada 10.000 pacientes).
• El riesgo de ONM en pacientes con cáncer expuestos a Zoledronato varía de 50 a 100
veces más que en los pacientes con cáncer tratados con placebo.
• En pacientes con cáncer, expuestos a Denosumab, un inhibidor de RANKL, el riesgo de
MRONJ oscila desde 0,7 hasta 1,9% (70 a 90 casos por cada 10.000 pacientes) . El
riesgo de ONM en pacientes con cáncer expuestos a Denosumab es comparable a la
riesgo de ONM en pacientes expuestos a Zoledronato.
Salvatore L. Ruggiero, DMD, MD,* Thomas B. Dodson, DMD, MPH,y John Fantasia, DDS, Reginald Goodday, DDS, MSc,x Tara Aghaloo, DDS, MD, PhD,k Bhoomi
Mehrotra, MD,{ and Felice O’Ryan. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. J Oral Maxillofac Surg 72:1938-1956, 2014

• Potencia de los bifosfonatos
• Duración de la terapia: Mayor duración
incrementa el riesgo
RELACIONADOS CON EL
MEDICAMENTO
•a) Cirugías dentoalveolares: Exodoncias, Implantes dentales, cirugía
periapical y Cirugía periodontal
•b) Anatomía local:
•1. Mandíbula (torus lingual, borde milohioideo) 2. Maxila (torus
palatino)
•c) Enfermedades orales concomitantes: Historia de enfermedades
inflamatorias orales (Ej. Abscesos dentales y periodontales)
FACTORES LOCALES
•Edad, Raza y diagnostico de cáncer
•Genero no fue estadísticamente asociado a BRONJ
•Raza blanca tiene mayor riesgo de desarrollar BRONJ
•Condiciones sistémicas (diálisis renal, hemoglobina
baja, obesidad y diabetes)
FACTORES SISTÉMICOS Y
DEMOGRÁFICOS

FACTORES GENÉTICOS
Perturbaciones genéticas
asociado a un incremento del
riesgo en pacientes con
mieloma múltiple con
tratamiento BP IV
FACTORES PREVENTIVOS
- Evaluación dental antes de
iniciar tratamiento BP IV
Reduce el riesgo pero no lo
elimina

MANEJO PERIODONTAL E
IMPLANTOLOGÍA EN PACIENTES CON
BIFOSFONATOS

Objetivo: Evaluar la farmacología y mecanismos de acción de los bifosfonatos su
utilización y acción potencial en la periodontitis. Demostrar que la inhibición de la
mineralización (efecto prejudicial), podría aprovecharse para estimular la formación de
nuevo hueso en el periodonto y en otros lugares.

Terapia
mecánica
Bifosfonatos?Antibióticos
Modular la respuesta
del huésped
Mecanismo de acción
Inducción de apoptosis
de osteoclastos
< desarrollo de
osteoclastos
< actividad de
osteoclastos
Receptos de Bifosfonato
en osteoclasto
Inhibición de
reabsorción ósea
Terapia periodontal
Bifosfonatos?

Modelo animal
Periodontitis Experimental
Alendronato 0.05
mg/kg IV (cada 2
semanas)
Puede retardar la perdida ósea
en dientes afectados
NO se redujo la bolsa
periodontal
Dosis mas altas (0.25 mg/kg) no
inhibió la perdida ósea
Modelo animal
Periodontitis desarrollada naturalmente
Alendronato 3
mg/kg VO
(semanal)
Tendencia de reducción de
perdida ósea
NO cambios en cuanto a la bolsa
e inflamación
Incluso después de quitar ligaduras
en algunos sitios se gano hueso en
comparación con controles
Bifosfonatos en el manejo de
Enfermedad Periodontal

Los bifosfonatos pueden tener
un uso potencial no solo en el
tratamiento y prevención de la
perdida ósea asociada a
periodontitis
El uso de los bifosfonatos
probablemente no se puede
volver una rutina por razones
relacionadas a costo,
accesibilidad y su repercusión en
todo el cuerpo por su vía de
administración
Conclusiones

August 2008, Vol. 79, No. 8s, Pages 1592-1600 , DOI 10.1902/jop.2008.080174 (doi:10.1902/jop.2008.080174)
Este artículo se centra en agentes terapéuticos prometedores para inhibir la
destrucción de los tejidos periodontales; es decir, el uso de las metaloproteinasas
de matriz (MMP) como agentes moduladores del huésped, y los bisfosfonatos
como bloqueadores de destrucción del hueso soporte alveolar.

ACTIVIDAD DE LOS BIFOSFONATOS EN LA FUNCIÒN DE LOS OSTEOCLASTOS A LOS
NIVELES TISULAR, CELULAR Y MOLECULAR
NIVEL TISULAR NIVEL CELULAR NIVEL MOLECULAR
• Disminuye el recambio
óseo debido a la
disminución de la
reabsorción ósea.
• Disminución de unidades
multicelulares de nuevo
hueso.
• Equilibrio óseo positivo de
todo el cuerpo.
• Disminución reclutamiento
de osteoclastos.
• Aumento de la apoptosis
de osteoclastos.
• Disminución en la
adhesión de los
osteoclastos.
• Disminución de la
profundidad de
reabsorción.
• Disminución en las
citoquinas de macrófagos.
• Aumento en la
diferenciación y el numero
de osteoblastos
• inhibir la vía del
mevalonato (puede
resultar en perturbar la
actividad celular y la
inducción de apoptosis)
• Prenilaciòn y post-
translación de las
proteínas de unión – GTP
(guanosina trifosfato)

A pesar de esto sabemos de los efectos adversos de los bifosfonatos
Unos pocos estudios
clínicos se han realizado
para examinar un posible
uso de bifosfonatos en la
gestión de la perdida de
hueso periodontal
Apoyan la afirmación de que
los bisfosfonatos pueden ser
útiles como un modulador del
huésped en la enfermedad
periodontal.
Proporcionan alguna evidencia
de que bisfosfonatos puede
ser una apropiada terapia
coadyuvante para preservar
soporte periodontal

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO
PERIODONTAL
Recomendaciones de tratamiento para pacientes con
osteoporosis que recibieron tratamiento con bisfosfonatos
Informar al paciente de los riesgos
Énfasis en el cuidado dental y la higiene oral
No es necesario exigir examen dental antes del tratamiento con
bifosfonatos o alterar el manejo dental.
Para los pacientes en los bisfosfonatos > 3 años:
• Tratamiento no quirúrgico y conservador de la enfermedad
periodontal
• Colocación de implante dental con el consentimiento
informado.
• Tratamiento Endodontico preferible a la extracción o a la cx.
Apical
• Para procedimientos invasivos dejar el medicamento por un
tiempo puede ser útil pero esto no ha sido validado.

Conclusión: Bifosfonatos pueden ser fármacos moduladores de la respuesta
del huésped, ya que se observo que mujeres postmenopáusicas que estaban
con tratamiento de Bifosfonatos tenían una buena salud periodontal

El alendronato ha demostrado inhibir la pérdida ósea
alrededor de los dientes afectados en comparación con
controls. Por otra parte, es posible que en
concentraciones más altas, pueden regular positivamente
los procesos inflamatorios mediante la estimulación in
vivo de IL-1 e IL-6.
Los bifosfonatos dados localmente se ha demostrado que
inhiben la resorción ósea inducida como resultado de la
elevación de un colgajo mucoperióstico. El uso local de
risedronato se ha demostrado en ratas para estimular el
crecimiento del hueso alveolar Aunque estos estudios se
realizaron por razones de ortodoncia, los resultados son
alentadores como un agente potencial para el
tratamiento de la enfermedad periodontal.
El alendronato aplicado localmente se ha demostrado
que aumenta la formación de hueso alrededor de los
implantes dentales cuando se utiliza en la regeneración
de defectos peri-implante. Varios estudios clínicos en
humanos han informado de la pérdida de hueso alveolar
más lento durante la terapia sistémica con bisfosfonatos.

JADA 2011;142(11):1243-1251.
Recomendaciones basadas en los resultados de la búsqueda en la literatura y la opinión de
expertos; el manejo de la enfermedad periodontal; la colocación y mantenimiento del implante;
cirugía Oral y Maxilofacial; endodoncia; odontología y prótesis dentales y la suspensión de los
medicamentos.

LAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN PARA LOS PACIENTES QUE RECIBIERON ANTIRRESORTIVOS * (EN AUSENCIA DE
EVIDENCIA DE ARONJ)
VARIABLE COSIDERACIONES PARA EL MANEJO DE LA SALUD ORAL DE LOS PACIENTES
Duración de la terapia antireceptiva
Antes de la terapia
Menor a 2 años
Mayor a 2 años
• Momento óptimo para establecer el estado de la salud oral y su tiempo de vida,
la naturaleza a largo plazo de la terapia antireceptiva asociada siempre con el
aumento del riesgo ARONJ
• Período óptimo para extraer los dientes irrecuperables y realizar procedimientos
invasivos dentoalveolares.
• Evaluación general del riesgo de caries , el riesgo de enfermedad periodontal y el
concientizar al paciente de su cuidado dental, el dentista es el mejor cualificado
para establecer un plan de tratamiento adecuado en coordinación con el
paciente y el médico tratante.
• Discutir y evaluar frecuentemente sobre lo que no esta realizado, pero todos
siguen siendo aplicables después si el tratamiento ha comenzado.
• El Riesgo durante este período es muy bajo; Sin embargo, se han reportado
algunos casos de ARONJ.
• Los procedimientos dentoalveolares que involucran la invasión del periostio o la
exposición de hueso intramedular (por ejemplo, extracciones, cirugías
periodontales, apicectomías, implantes o biopsias) parecen tener un riesgo
mínimo de desarrollar ARONJ del paciente.
• Se aconseja los enjuagues de clorhexidina cuando la exposición ósea perióstica o
medular se anticipa o se observa.
• En pacientes con múltiples necesidades quirúrgicas, un enfoque segmentario
puede ser útil en la evaluación de riesgo a desarrollar osteonecrosis y en la
reducción de la probabilidad de desarrollar multifocal ARONJ
• Siga las indicaciones anteriores, mientras advierta al paciente y al médico
tratante que el riesgo de desarrollar ARON sigue aumentando con el consumo
prolongado del medicamento.

VARIABLE COSIDERACIONES PARA EL MANEJO DE LA SALUD ORAL DE LOS PACIENTES
Cualquier duración del tratamiento
Evaluación del riesgo
La terapia dental de emergencia
Atención dental de rutina
• El odontólogo debe discutir con el paciente y el medico en lo que respecta a la
salud oral del paciente.
• La Discontinuación del medicamento debe ser una decisión médica
basada principalmente por el riesgo de sufrir eventos a nivel óseo (por ejemplo,
fracturas) secundarias a la densidad ósea baja, no el riesgo de desarrollar
ARONJ.
• Los procedimientos quirúrgicos orales o maxilofaciales están estrictamente
contraindicados, aunque es la opinión del comité de expertos es que los planes
de tratamientos reduzcan al mínimo la exposición del periostio e infraóseo o
es preferible la interrupción del tratamiento.
• Los niveles telopeptıdicos en suero-terminal C no han demostrado la fiabilidad o
exactitud en la predicción del riesgo de desarrollar ARONJ; por lo tanto, la
prueba no se recomienda para predecir el riesgo.
• Aunque el juicio o enfoque de segmentar por sextantes los procedimientos
quirúrgicos no se ha estudiado de forma prospectiva, este enfoque debería
ayudar a limitar el alcance de ARONJ en un caso dado.
• Todas las extracciones o cirugías dentoalveolares necesarios sobre la base de las
emergencias dentales o médicos son apropiadas, sin importar el número de
extracciones o cirugías y multifocales.
• La buena salud oral y el cuidado dental de rutina se recomiendan siempre

COLOCACIÓN DEL IMPLANTE Y SU
MANTENIMIENTO
• En conjunto, los estudios son alentadores. Los dentistas pueden informar a los
pacientes que el riesgo de desarrollar ARONJ como resultado de la terapia con
bifosfonatos es baja, y que las tasas de éxito de los implantes colocados en
pacientes que reciben tratamiento con bisfosfonatos parecen ser que no es
diferente a corto plazo (es decir, menos de 10 años) de las tasas de éxito de los
implantes colocados en pacientes sin antecedentes de tratamiento con
bisfosfonatos.
• Actualmente, la terapia con bifosfonatos no parece ser una contraindicación
para la colocación del implante dental. Sin embargo, se necesitan estudios más
grandes y más largo plazo para determinar si los implantes colocados en
pacientes expuestos a agentes antireceptivos se desempeñan tan bien como los
colocados en pacientes que no han estado expuestos a estos agentes.

Objetivo: Se realizo una revisión sistemática para evaluar si los pacientes en tratamiento con
BP son candidatos apropiados para los implantes dentales en comparación con los pacientes
que no consumen este tipo de medicamentos con respecto a la oseointegración exitosa del
implante y el riesgo de desarrollar BRONJ

¿En comparación con los pacientes sin antecedentes de uso de
BP, los pacientes con antecedentes de BP oral o intravenosa,
son candidatos apropiados para implantes dentales con
respecto al éxito de la oseointegración?
¿En comparación con los pacientes sin antecedentes de uso de
BP, los pacientes con antecedentes de BP oral o intravenosa,
están con un riesgo mayor de desarrollar BRONJ después de la
colocación de implantes dentales?

Nivel de evidencia
Cada artículo se sometió a una evaluación de la calidad y el nivel de
evidencia

El primer grupo de estudios evaluaron la tasa de éxito de la colocación del implante dental
en pacientes con un historial de uso BP desde el aspecto de la oseointegración del
implante y ausencia de BRONJ.
Hubo asociación estadísticamente
significativa entre el uso de BP y
la exposición rosca del implante;
Por lo tanto, los pacientes que
toman BP podrían estar en mayor
riesgo de exposición rosca del
implante.
Usuarios BP que se someten a
cirugía de implantes dentales son
un riesgo bajo de BRONJ, y el
descanso temporal del
medicamento no está indicado en
estos pacientes.
fracaso tardío (más de 1 año
después de la colocación) se
produjo más que la falla
temprana (menos de 1 año
después de la colocación). Hubo
una proporción ligeramente
mayor de fracaso en la mandíbula
contra el maxilar superior..
BF orales pueden disminuir la
integración de los implantes
dentales y aumentar su tasa de
fracaso, pero no dar lugar a la
osteonecrosis.

El primer grupo de estudios evaluaron la tasa de éxito de la colocación del implante dental
en pacientes con un historial de uso BP desde el aspecto de la oseointegración del
implante y ausencia de BRONJ.
Todos los implantes excepto 2
se integraron por completo y
cumplieron con los criterios
para establecer el éxito del
implante.
5 implantes fracasaron. No
hay evidencia de BRONJ o
cualquier otra
complicación fue visto en
estos pacientes.
Historia del uso de BP
durante un período de 3
años no se asoció con la
aparición de BRONJ
después de la colocación
de implantes dentales con
carga inmediata.
No hay contraindicación
para la colocación de
implantes dentales en los
usuarios de BP.

El segundo grupo se centró en los estudios que describen casos BRONJ en pacientes con
implantes dentales con un historial de uso de BP.

• Una resección en bloque de 2 y hueso alveolar fue realizada.
• De los 25 casos de BRONJ, 3 pacientes habían recibido implantes dentales. Los 2 primeros perdieron sus implantes
mandibulares durante el tratamiento antibiótico o láser. mientras que en el tercero el tratamiento con implantes
paciente tuvo éxito en la región maxilar.
• Los pacientes en situación de riesgo se debe dar una explicación completa de los riesgos potenciales de fracaso del
implante y BRONJ. Debido a que el papel potencial de la infección todavía se discute, la atención se debe prestar a el
largo plazo la higiene oral de las restauraciones implanto soportadas.
• La tasa de fracaso fue menor al 1%, la colocación de implantes en pacientes BP no se consideró un contraindicación
absoluta
• En este caso, el tratamiento se cambió de alendronato a la teriparatida y luego se resolvió la BRONJ.
• BRONJ asociados con los implantes dentales es un efecto secundario tarde y devastador de los BP, y el seguimiento a
largo plazo es esencial para estos pacientes.
• Un caso BRONJ fue tratado con éxito con antibióticos sistémicos, enjuague bucal de clorhexidina, debridamiento del
hueso necrótico.
• Un caso se presentó con una queja principal de dolor y sangrado gingival en el sitio de inserción del implante. Se tomó
biopsia que era consistente con BRONJ.
• Se recomienda el tratamiento conservador y la resección de la mandíbula podría ser considerada si la quimioterapia es
• planteada o el hueso necrótico alrededor de los implantes es infectado.
• La secuestrectomía con curetaje en combinación con la terapia antimicrobiana IV (el protocolo de gestión de la
osteomielitis crónica supurativa) se aplicó en 7 casos de BRONJ. En 6 pacientes, los signos y los síntomas desaparecieron.
Sólo 1 paciente tenía una dehiscencia persistente en el sitio de la cirugía y fue diagnosticado como peri-implantitis.
• 9 implantes osteointegrados con éxito. El paciente fue tratado con debridamiento quirúrgico, antibióticos, y esteroides.
• Los pacientes sometidos a BP uso oral a largo plazo deben ser tratados con precaución. Las fallas sucedidas fueron
manejadas con antibióticos sistémicos, enjuague bucal antimicrobiano, y agresivos defectos manejados (Desinfección y
la mezcla de injerto óseo y tetraciclina) .
• La colocación del implante rara vez se ve contraindicado por preexistentes enfermedades sistémicas, y ningún caso de
fracaso de implante por medicamentos han sido reportados en la literatura.
Nota: Este informe se publicó en 1995, pero no se informó BRONJ hasta 2003.

El uso de BP no es una contraindicación absoluta para la
colocación de implantes dentales y estos pueden
oseointegrarse exitosamente en esta población de
pacientes
Algunos factores, como el estado de salud sistémica del
paciente, el tipo de medicamento, la vía de administración
(BP intravenosa tiene mayor riesgo de BRONJ que BP oral),
y una mayor duración de uso BP pudo ser factores
determinantes con respecto al desarrollo de BRONJ en
pacientes que reciben implantes dentales.
Conclusiones

13 pacientes recibieron implantes
dentales
Todas las pacientes eran
mujeres
Media de edad 65.7 años
Uso de bifosfonatos por:
5 por presentar osteoporosis
3 cáncer de seno
3 por mieloma múltiple
1 cáncer de pulmón
1 histiocitosis de células de Langerhans
12 desarrollaron BRONJ
en mandíbula (91%)
1 maxilar (9%)
Previo estudio de cohorte
en Vienna
Otro reporte
33 pacientes que recibieron 47
implantes
11 pacientes experimentaron
perdida de implantes
47 implantes – 30 fueron
removidos
Materiales y Métodos

Grupo 1
• Implantación antes de iniciar la terapia con BP
3 pacientes (8 implantes)
Tratamiento parenteral de BP duración de 32 meses
Intervalo entre el inicio de la terapia y la aparición de osteonecrosis fue de 18 meses
Grupo 2
• Implantación fue después de que la terapia con BP concluyo
2 pacientes terapia oral
1 terapia parenteral de BP media total de duración de la terapia fue de 93 meses
La BRONJ se desarrollo 57 meses después de la terapia
2 pacientes desarrollaron BRONJ
Grupo 3
• Los pacientes recibieron terapia con BP antes y después de la implantación
Duración de la terapia 88 meses
Media desde el inicio de la terapia a la implantación 50 meses
La BRONJ se desarrollo a los 32 meses después de la implantación
13 pacientes cumplieron criterios de inclusión
Materiales y Métodos

El desarrollo de
osteonecrosis en conjunto
con implantes dentales
puede ser un efecto
secundario del tratamiento
con BP intravenosos y orales
La incidencia de BRONJ se
acelera después de la
conclusión o durante la
terapia con BP
Los BP podrían tener un
efecto potenciador sobre la
periimplantitis y la perdida
de implantes
La ocurrencia de BRONJ se
retrasa cuando lo implantes
dentales se han insertado
antes del inicio del
tratamiento BP
Conclusiones

Este estudio reclutó prospectivamente pacientes con osteonecrosis
alrededor de los implantes dentales que habían sido tratados con BP

Casos Clínicos y Hallazgos
Histológicos

Modelo de BRONJ asociado a
implantes

Un implante dental oseointegrado tambien
puede presentar osteonecrosis alrededor del
mismo después de la administración de BP
Los riesgos potenciales de BRONJ se
deben explicar al paciente antes o
después de la colocación de implantes
dentales si la administración de BP
esta indicada.
Conclusiones

Sin historia de
radiación en
maxilares
Hueso necrótico
en región
maxilofacial
mayor de 8
semanas
Tratamiento
previo o actual
con BP
Características establecidas por
AAOMS para confirmar BRONJ

Diagnosticos diferenciales de
BRONJ

Dolor Movilidad dental Eritema Ulceración
Inflamación de la
mucosa
Fistula intra o extraoral Sinusitis secundaria con
o sin fistula oro-antral
Mas común en
mandíbula que en
maxilar 2:1
Signos y Sintomas

Correlación
positiva
• Potencia de
BP y el riesgo
de desarrollar
BRONJ
Correlación
positiva
• Duración de
BP y
desarrollo
de BRONJ
Incidencia de BRONJ
entre el rango de 0.8-12%
Bajo riesgo de BRONJ con
esta modalidad de
tratamiento a través de 3
años
Asociación entre BP intravenosos
y BRONJ

CAMBIO DEL NOMBRE DE BRONJ A MRONJ
Justificación: Por el incremento de casos de osteonecrosis
asociados a otras terapias antiresortivas (denosumab
inhibidor del RANKL) y terapias antiangiogenicas

CONCLUSIONES GENERALES
Los BP, son medicamentos Inhibidores de las calcificaciones y osificaciones ectópicas. Usados en
Enfermedad de Paget, Osteólisis tumoral y Osteoporosis.
Los estudios con evidencia de nivel 1 (es decir, revisiones sistemáticas o ECA), el riesgo de
MRONJ en pacientes expuestos a Zoledronato se aproxima al 1% (100 casos por cada 10.000
pacientes).
Los BP, como bloqueadores en la destrucción del tejido periodontal, se ha mostrado prometedor
en el tratamiento terapéutico de la enfermedad. Aunque sigue habiendo dudas con respecto a la
optimización del tratamiento, eficacia y el tiempo que limita cualquier efecto adverso potencial, la
evidencia sugiere claramente un gran potencial para la modulación de la respuesta del huésped
que ayuda, cuando se combina con la terapia mecánica tradicional.

Las recomendaciones clínicas deben integrarse con el juicio profesional del médico y las
necesidades y preferencias del paciente. Tratamientos y procedimientos apropiados para un
paciente específico dependen de la comunicación entre el paciente, el dentista y otros
profesionales de la salud. El beneficio terapéutico significativo de agentes antireceptivos en estos
pacientes es mucho mayor que el pequeño riesgo de desarrollar ARONJ.
El uso de BP no es una contraindicación absoluta para la colocación de implantes dentales y
estos pueden oseointegrarse exitosamente en esta población de pacientes.
Algunos factores, como el estado de salud sistémica del paciente, el tipo de medicamento, la vía
de administración (BP intravenosa tiene mayor riesgo de BRONJ que BP oral), y una mayor
duración de uso BP pudo ser factores determinantes con respecto al desarrollo de BRONJ en
pacientes que reciben implantes dentales.

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