Trabajo de urologia sobre los traumatismos a todos los niveles de las vias urinarias

5. El riñón es un órgano retroperitoneal relacionado con: el diafragma en la parte superior, el cuadrado lumbar y las últimas costillas por detrás, y el músculo psoas y la segunda vértebra lumbar medialmente. Está envuelto por la fascia perirrenal que limita y contiene la sangre en casos de hemorragia y tiene importantes relaciones con otras vísceras. El riñón derecho se relaciona con el duodeno, el lóbulo derecho hepático y el ángulo hepático del colon. El riñón izquierdo está próximo a estomago, páncreas, bazo y ángulo esplénico del colon. Datos anatómicos estos, a tener en cuenta en caso de traumatismos por la implicación en lesiones asociadas . TRAUMATISMOS RENALES

6. ETIOLOGIA La gran mayoría son secundarias a trauma contuso y cerrado, 80%(accidentes de tránsito, accidentes deportivos o del trabajo), y aproximadamente el 20 % son producidos por heridas penetrantes y las lesiones yatrogénicas (por cirugía, litotricia extracorpórea por ondas de choque o la biopsia renal). Los hombres se ven más afectados que las mujeres en una proporción de 4:1. Los traumatismos renales representan un 65% de todas las lesiones genitourinarias. (Urgencia en Urologìa) Debido a la diferente etiología, mecanismo de producción, valoración diagnóstica y pronostico, clásicamente los traumatismos renales se han dividido en: cerrados (TRC) o contusos y abiertos o penetrantes (TRP). (1,4,5,8)

9. CLASIFICACIÓN Diferentes estudios han demostrado que la clasificación de la AAST constituye la variable predictora principal en la toma de decisiones a la hora de plantear un tratamiento conservador o quirúrgico. (Libro del Residente de Urología) GRADO TIPO DESCRIPCION I Contusión Hematoma Hematuria microscópica o macroscópica con estudios urológicos normales. Subcapsular, no expansivo, sin laceración parenquimatosa II Hematoma Laceración Hematoma no expansivo perirrenal confinado al retroperitoneo Lesión <1 cm en córtex renal sin extravasación de orina III Laceración Lesión >1 cm en córtex renal sin extravasación de orina IV Laceración Vascular Laceración de parénquima que atraviesa córtex, y llega a vía urinaria Lesión de arteria y vena renal con hematoma contenida V Laceración Vascular Estallido renal Avulsión del pedículo renal, desvacularización del riñón

11. DIAGNÓSTICO La primera premisa en el manejo urgente del paciente politraumatizado debe incluir los siguientes puntos: asegurar la vía aérea, controlar el sangrado externo, en el caso de lesiones penetrantes, y remontar el estado de shock . Historia clínica y exploración física Respecto a la historia clínica hay determinados aspectos que nos ayudarán a valorar la magnitud del traumatismo. Es importante conocer el mecanismo lesional ya que traumatismos por desaceleración rápida son posibles indicadores de lesión mayor. En relación a las lesiones penetrantes, es importante conocer el tipo y tamaño del arma (armas blancas), así como el calibre del arma de fuego, dado que ello nos proporcionará información útil respecto el posible alcance de la lesión. A su vez, es importante conocer la presencia de lesiones preexistentes (congénitas o adquiridas) en el riñón y en la vía urinaria superior ya que esto podría tener implicaciones pronósticas. La presencia de lesiones preexistentes, puede condicionar la magnitud de dicho traumatismo pudiendo ser mayor a la esperada por el mecanismo lesional. Esta entidad es conocida como “traumatismo desproporcionado”.

12. SIGNOS Y SINTOMAS DE TRAUMATISMO RENAL Los datos indicativos de lesión renal pueden ser muy escasos y suelen ser las lesiones asociadas, cuando estan presente, mucho más evidente. Es el caso de accidentes con fuertes desaceleraciones que traccionan del pedículo vasculorrenal y dan lugar a lesiones de la íntima que originan trombosis vascular, estos pacientes pueden presentar como único síntoma dolor costovertebral junto al antecedente traumático. Otro aspecto a tener en cuenta, es que las posibilidades de revascularización en las lesiones vasculorrenales están en relación al tiempo transcurrido entre el daño y el diagnóstico. Los signos y síntomas más frecuentes son: Signos locales debidos al traumatismo: Dolor, hematomas y contractura muscular local, son orientativos en pacientes conscientes. Masa palpable en fosa renal, fracturas de últimas costillas, de apófisis transversa de vértebras lumbares y borramiento de la línea del psoas en la Rx simple de abdomen son datos indicativos de posible lesión renal. Como podemos ver todos ellos son muy inespecíficos.

13. Hematuria: Es el mejor indicador de lesión renal y aunque es el signo más frecuente, no siempre está presente y son los pacientes con traumatismos más severos, lesiones del pedículo vasculorrenal, en los que pueden estar ausente.

14. Shock hipovolémico En lesiones de pedículo vascular o grandes laceraciones renales puede originarse importantes hematomas retroperitoneales que pueden comprometer la vida. De hecho se ha señalado la presencia de shock hipovolémico y hematuria como los datos más sugestivos de lesión renal grave. La presencia de shock es inespecífica y por tanto debemos investigar la posibilidad de hemorragia a otros niveles. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA La ecografía es la prueba más utilizada en la evaluación inicial del traumatismo abdominal. Sus ventajas principales son: exploración rápida, no invasiva, de bajo coste, sin radiación ni infusión de contraste.

15. Ecografía renal La Ecografía es capaz de verificar la integridad o no del riñón y diagnosticar la existencia de una colección p erirrenal después de un traumatismo. En cambio no puede aportar información sobre la función renal, la existencia de fragmentos parenquimatosos desvitalizados y si existe o no extravasación de orina al retroperitoneo.

16. Urografía endovenosa (UIV) La UIV fue el estudio de imagen de elección en la evaluación del traumatismo renal previo a la aparición del TAC. Con la UIV podemos obtener una amplia información tanto morfológica como funcional a diferencia de la ecografía. Es útil para determinar la presencia de 1 ó 2 unidades renales, valorar la definición del parénquima renal (fase nefrográfica) y la presencia de extravasación del contraste de la vía urinaria (fase excretora). La única contraindicación absoluta para su realización es la intolerancia a los contrastes yodados. No recomendándose realizarla en pacientes con situación hemodinámica inestable.

17. CT. Tomografía Computarizada Imagen de CT. Se puede ver una imagen de artefacto en abdomen correspondiente a un proyectil de arma de fuego. Imagen de CT en el que se aprecia lesión traumática renal. Se aprecia área hipodensa en parénquima renal y leve hematoma perirrenal. Imagen de CT en el que se aprecia extravasación de contraste por lesión de la vía excretora

51. COMPLICACIONES Y FACTORES DE RIESGO PARA MORTALIDAD % PTES (N=51) COMPLICACIONES: FALLO RESPIRATORIO 16% SEPSIS 14% DISFUNCIÓN MICCIONAL 14% ABSCESO 6% FALLO RENAL 4% HERIDA INFECTADA 2% OSTEOMIELITIS 2% FACTORES DE RIESGO/MORTALIDAD: EDAD > 60 AÑOS 57% FRACTURAS TIPO I 44% 4 A 5 ÓRGANOS LESIONADOS ASOCIADOS 41% PRESENTACIÓN EN SHOCK 40% ACCIDENTE PEATONAL 38% 2 A 3 ÓRGANOS LESIONADOS AFECTADOS 29% ACCIDENTE DE AUTOMOVIL 29% (TOMADO DE CARROLL P.R. Y MCANINCH J.W.: J UROL 132: 254-257, 1984)

86. Clasificación de los traumatismos escroto-testiculares Traumatismos cerrados o no penetrantes: λ Escrotal λ Funicular λ Testicular: – Ortotópico – Heterotópico = dislocacación testicular Traumatismos abiertos o penetrantes: λ Laceraciones λ Avulsiones λ Quemaduras

92. TABLA III Lesiones apreciables mediante ecografía λ Hematoma de cubiertas escrotales λ Colecciones extratesticulares: – Hematocele – Hidrocele λ Contusión testicular λ Hematoma intratesticular λ Rotura testicular λ Epididimitis o roturas del epidídimo λ Hematomas del cordón espermático