1. FISIOLOGIA DE LA
HORMONA PARATIROIDEA
MICHAEL R. FONSECA M.D.
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA Y
NEFROLOGÍA
INTENSIVISTA UCI CARDIOVASCULAR

2. HORMONA PARATIROIDEA
¢ Regula la homeostasis del calcio y del fósforo, al
igual que el Calcitriol.
¢ Regulación del calcio sérico iónizado es exclusiva
de la PTH – mantiene su concentración en rango
estrecho
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011

3. SECRECIÓN NORMAL
SÍNTESIS
Polipéptido de 115 aminoácidos: PRE –
PRO - PTH
Se cliva en la porción N-terminal
PRO – PTH: 90 aminoácidos
PTH : 84 aminoácidos
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011

5. SECRECIÓN NORMAL
SÍNTESIS
PTH 84 aminoácidos
¢ Se almacena
¢ Se secreta por
exocitosis
¢ Biológicamente activa
¢ Biosíntesis: < 1 hora
Calcio
¢ Regula la síntesis,
liberación y
degradación de PTH
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011

6. SECRECIÓN NORMAL
SÍNTESIS
Glándula
paratiroides
PTH
intacta
Fragmentos
carboxilo
terminal
inactivos
Fragmentos
amino
terminal
activos
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011

7. SECRECIÓN NORMAL
SÍNTESIS
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011
PTH
intacta
5-30%
Fragmentos N-
terminal
% bajo
Fragmentos
C-terminal
70-95%
PTH circulante

8. SECRECIÓN NORMAL
SÍNTESIS
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011
Normocalcemia
• PTH intacta
es el 20% del
total del PTH
circulante
Hipocalcemia
• PTHi 33%
Hipocalcemia
• PTHi 4%

9. SECRECIÓN NORMAL
SÍNTESIS
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011
• Disminución de la
degradación
intracelular de PTH
• Se secreta PTHi
Hipocalcemia
• Se secretan fragmentos
carboxiloterminal
inactivosHipercalcemia

10. SECRECIÓN NORMAL
SÍNTESIS Y DEGRADACIÓN
¢ Una vez secretada, la
PTH es rápidamente
retirada del plasma
por captación hepática
y renal
¢ Vida media 2 – 4
minutos
¢ Fragmentos C-
terminal VM 5-10
veces mayor
Fragmentos
amino
terminal
Fragmento
s carboxi
terminal
PTH
intacta
84 aa
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011
Eliminación
renal
Eliminación
renal

11. SECRECIÓN NORMAL
RECEPTORES
¢ La secreción de PTH
está mediada por el
calcio sérico ionizado a
través de receptores
sensores de Calcio
CaSR
¢ Localizados en la
superficie de la célula
paratiroidea
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011

13. SECRECIÓN NORMAL
RECEPTORES
PTHR1 o PTH/PTHrP
¢ Se expresa en hueso y riñón, principalmente
¢ Otros tejidos: mama, piel, corazón, vasos
sanguíneos, páncreas
¢ Se une a la PTH intacta y a fragmentos N-
terminal biológicamente activos
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011

14. SECRECIÓN NORMAL
RECEPTORES
PTHR2
¢ Se une a PTH
¢ Se expresa en SNC,
Sistema
cardiovascular, GI,
pulmones y testículos
C-PTHRs
¢ Específicos para la
región carboxilo
terminal de la PTH
¢ Se expresan
principalmente en
hueso
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011

15. SECRECIÓN NORMAL
RECEPTORES
PTHR1
activo
AMPc
PKCPLC
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011
Liberación de calcio
intracelular
Liberación de calcio
intracelular

17. SECRECIÓN NORMAL
RECEPTORES
¢ El extremo aminoterminal del Péptido
relacionado con la PTH (PTHrP) es
estructuralmente similar al de la PTH
¢ Causa hipercalcemia en pacientes con tumores
secretores de PTHrP
¢ Actúa en el mismo receptor
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011

18. SECRECIÓN NORMAL
INTERACCIONES CALCIO-PTH
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011
Calcio extracelular regula:
Señalización
intracelular
para
secreción de
hormonas
Contracción
muscular
Cascada de
coagulación

19. SECRECIÓN NORMAL
INTERACCIONES CALCIO-PTH
¢ Variaciones tan pequeñas como la disminución de
0.1mg/dl del calcio, resulta en un gran aumento
de la PTH sérica en minutos
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011

20. SECRECIÓN NORMAL
INTERACCIONES CALCIO-PTH
Respuesta a la Hipocalcemia
¢ Segundos –Minutos: Exocitosis de PTH de
vesículas secretoras al LEC
¢ Minutos – 1 hora: Disminución de la degradación
intracelular de PTH
¢ Horas-Días: Aumenta la expresión de los genes
de PTH
¢ Días-Semanas: Proliferación de células
paratiroideas
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011

21. SECRECIÓN NORMAL
CALCITRIOL
¢ Dieta
¢ Absorción en el intestino delgado donde se
incorpora a quilomicrones
¢ Unido a proteína ligadora de Vitamina D +
quilomicrones + lipoproteínas
¢ Hígado: metabolismo a Vitamina D3
Allí se almacena
Zalman S. Metabolism of Vitamin D. UpToDate. 2011

22. SECRECIÓN NORMAL
CALCITRIOL
¢ Riñón: la entrada de la 25-OH-VitaminaD unida
al complejo de proteínas de unión a Vitamina D
está mediada por los receptores Cubilina y
Megalina
¢ Receptores expresados en el túbulo renal
proximal que facilita la captación de ligandos
extracelulares
¢ Déficit de receptores = Aumento de excreción
urinaria de Vitamina D
Zalman S. Metabolism of Vitamin D. UpToDate. 2011

24. SECRECIÓN NORMAL
CALCITRIOL
RECEPTOR
¢ Receptor de Vitamina D (VDR) localizado en casi
todas las células nucleadas
¢ Receptor de hormonas esteroideas
Zalman S. Metabolism of Vitamin D. UpToDate. 2011

25. SECRECIÓN NORMAL
CALCITRIOL
Diferenciación del
enterocito para la absorción
intestinal de calcio
Estimula absorción
intestinal de fosfato
Suprime la liberación de
PTH en la glándula
paratiroidea
Regula la función
osteoblástica
Activación osteoclástica
inducida por PTH y
resorción ósea.
ACCIONE
S

26. SECRECIÓN NORMAL
CALCITRIOL
ACCIONES
¢ Calcitriol contribuye a mantener las
concentraciones plasmáticas de Calcio y Fósforo
¢ Permite la mineralización del hueso recién
formado.
Zalman S. Metabolism of Vitamin D. UpToDate. 2011

27. SECRECIÓN NORMAL
CALCITRIOL Y OTROS IONES
Calcitriol se
une al
receptor
Inhibe la
expresión
génica de PTH
Inhibe síntesis
de PTH
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011

28. SECRECIÓN NORMAL
CALCITRIOL Y OTROS IONES
¢ Se une a CaSR
¢ Puede modular la actividad del receptor
MAGNESIO
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011

29. SECRECIÓN NORMAL
CALCITRIOL Y OTROS IONES
¢ Hiperfosfatemia
estimula la síntesis y
secreción de PTH
¢ Estimula el
crecimiento de células
paratiroideas
¢ Mediado por la
inducción de
hipocalcemia de
acuerdo a la siguiente
reacción:
Ca++ + HPO4--
<--> CaHPO4
FOSFATO
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011

30. SECRECIÓN NORMAL
ALTERACION DEL SENSOR DE
CALCIO
MUTACIONES DEL RECEPTOR DE CALCIO
¢ Alteran la detección de calcio
¢ Liberación inapropiada de PTH
¢ Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
- Aumento de la función del receptor
-PTH inapropiadamente normal o elevada
¢ Hipocalcemia Autosómica Dominante
- Disminución de la función del receptor
-PTH inapropiadamente normal o baja
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31. SECRECIÓN NORMAL
ALTERACION DEL SENSOR DE
CALCIO
MUTACIONES DEL RECEPTOR DE CALCIO
¢ La inactivación de la mutación produce un
cambio en la curva de PTH a la derecha e
hipercalcemia
¢ Se requiere mayor cantidad de calcio para
suprimir la PTH
¢ La activación cambia la curva hacia la izquierda
e hipocalcemia
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011

33. SECRECIÓN NORMAL
ALTERACION DEL SENSOR DE
CALCIO
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011
Aumento de la
secreción de PTH
Secreción de PTH
inapropiadamente
alta
Disminución de la
sensibilidad de las
células paratiroideas
al calcio
Disminución del
número de receptores
CaSR funcionales o
aumento de la masa
paratiroidea

34. SECRECIÓN NORMAL
ALTERACION DEL SENSOR DE
CALCIO
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011
Adenoma o
hiperplasia
Hiperplasia
glandular
Disminución de
receptores sensores
de calcio
Disminución de la
respuesta a niveles
de calcio
Secreción continua
de PTH continua a
pesar de calcio
normal o alto

35. SECRECIÓN NORMAL
ALTERACION DEL SENSOR DE
CALCIO
CALCIOMIMÉTICOS
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011
AGONISTAS DEL RECEPTOR
SENSOR DE CALCIO
Inhiben la
secreción de
PTH
Inhiben la
síntesis de
PTH
Inhiben la
proliferación
de células
paratiroideas

36. SECRECIÓN NORMAL
ALTERACION DEL SENSOR DE
CALCIO
CALCIOMIMÉTICOS
¢ Tratamiento de hiperparatiroidismo Primario y
Secundario
¢ No imita los efectos del calcio en otros tejidos
Fuleihan G, Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011

37. SECRECIÓN NORMAL
ALTERACION DEL SENSOR DE
CALCIO
CALCIOMIMÉTICOS
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011
Norcalcina
• Efecto corto
• Metabolismo
por P450
variable
Cinacalcet
• Actividad
prolongada
• Tto de
HiperPTH
secundario a
falla renal

38. SECRECIÓN NORMAL
ALTERACION DEL SENSOR DE
CALCIO
ANÁLOGOS DE VITAMINA D
¢ Oxcalcitriol
¢ Paracalcitol
¢ 1- alfa- hidroxi-vitamina D2
¢ Inhiben la síntesis y secreción de la PTH
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011

39. SECRECIÓN NORMAL
ALTERACION DEL SENSOR DE
CALCIO
SECRECIÓN ECTÓPICA DE PTH
¢ Tumor productor de PTHrP que causa
hipercalcemia
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011

40. ACCIONES DE LA PTH
¢ Mediadas por el receptor PTHR1
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011
Aumenta el calcio sérico
Aumenta excreción renal de fósforo
Aumenta la síntesis del calcitriol

41. ACCIONES
DE LA PTH

42. ACCIONES DE LA PTH
ESQUELÉTICAS
¢ En el hueso libera el calcio en 2 fases
Guyton A, Hall J. Fisiología Médica. Elsevier. Edición 11. 2007
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011
Moviliza calcio de los depósitos en hueso
• Activación de osteoclastos ya formados
Estimula liberación de calcio y fosfato
por activación de la resorción ósea
• Formación de nuevos osteoclastos

43. ACCIONES DE LA PTH
ESQUELÉTICAS
Guyton A, Hall J. Fisiología Médica. Elsevier. Edición 11. 2007
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011
CPTHRs
PTH aumenta
actividad osteoclástica

44. ACCIONES DE LA PTH
ESQUELÉTICAS
Guyton A, Hall J. Fisiología Médica. Elsevier. Edición 11. 2007
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011
Activa bomba de
calcio
Extracción de
cristales de fosfato
cálcico asociados a
hueso amorfo

45. ACCIONES DE LA PTH
RENALES
¢ Calcio filtrado se
reabsorbe en la
mayor parte de
nefrona
- Túbulo proximal
- Túbulo distal
Reabsorción de Calcio
Guyton A, Hall J. Fisiología Médica. Elsevier. Edición 11. 2007
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011

46. ACCIONES DE LA PTH
RENALES
Guyton A, Hall J. Fisiología Médica. Elsevier. Edición 11. 2007
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011
Aumenta
Calcio sérico
Disminuye
PTH
Disminuye
reabsorción
de Calcio
Aumenta
excreción de
Calcio
Normo
calcemia
Rct CaSR

47. ACCIONES DE LA PTH
RENALES
Guyton A, Hall J. Fisiología Médica. Elsevier. Edición 11. 2007
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011
PTH disminuye
actividad
Cotransportado
r Na+/Fosfato
Inhibe
reabsorción
proximal y
distal de
fósforo
Pérdida de
fósforo por
orina
Aumenta
reabsorción
de Mg+ e H+
Disminuye
reabsorción
de Na+, K+
y aa
Reabsorción de Fosfato

48. ACCIONES DE LA PTH
RENALES
Zalman S. Metabolism of Vitamin D. UpToDate. 2011
Célula tubular
renal
Proteína ligadora
de VitD 25-OH-
VitD
1, 25-OH-
VitD
1-alfa-
hidroxilasa
24- alfa-
hidroxilasa
24, 25-
OH-VitD
Síntesis de calcitriol

49. Aumento de PTH
y disminución de
Fosforo
Estimula 1-
alfa-hidroxilasa
Aumento 1,25
diOHVitD
ACCIONES DE LA PTH
RENALES
INHIBICIÓN
Zalman S. Metabolism of Vitamin D. UpToDate. 2011
Célula tubular
renal

50. ACCIONES DE LA PTH
Guyton A, Hall J. Fisiología Médica. Elsevier. Edición 11. 2007
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011
• Formación de 1,25
diOH colecalciferol
• Facilita la absorción de
Calcio y Fósforo
INTESTINALES

51. ACCIONES DE LA PTH
INTESTINALES
¢ Absorción de Calcio: Duodeno, y en menor
cantidad en yeyuno e ileon
¢ En ausencia de calcitriol, la absorción es
ineficiente
¢ Calcitriol aumenta el movimiento transcelular de
calcio de la mucosa a la serosa del duodeno
Goodman y Gilman. Bases terapeuticas de la Farmacología. 11 edición. Capítulo 61

52. ACCIONES DE LA PTH
INTESTINALES
¢ El movimiento transcelular involucra 3 procesos:
¢ Potenciados por calcitriol
Goodman y Gilman. Bases terapeuticas de la Farmacología. 11 edición. Capítulo 61
Entrada de calcio a través del borde en cepillo de la mucosa
Difusión a través del enterocito
Extrusión dependiente de energía a través de la serosa

53. ACCIONES DE LA PTH
INTESTINALES
¢ La absorción de calcio involucra
Goodman y Gilman. Bases terapeuticas de la Farmacología. 11 edición. Capítulo 61
Canales de
calcio
TRPV6:
median la
entrada de
calcio por la
mucosa;
dependiente
de Calcitriol
Calcio-
ATPasa de la
membrana
serosa
regulada por
calcitriol
Calbindina
D9k: proteína
de unión al
calcio regulada
por Calcitriol
Potencia la
salida de calcio
por la Calcio-
ATPasa

55. ACCIONES DE LA PTH
¢ Hígado
¢ Tejido adiposo
¢ Función
Cardiovascular
¢ Función
neuromuscular
¢ Hipertensión arterial
¢ Hipertrofia
ventricular izquierda
¢ Alteraciones
neuromusculares
OTRAS
PTH ELEVADA
CRÓNICAMENTE
Guyton A, Hall J. Fisiología Médica. Elsevier. Edición 11. 2007
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011

56. ACCIONES DE LA PTH
ACTIVACIÓN DE VITAMINA D3
Guyton A, Hall J. Fisiología Médica. Elsevier. Edición 11. 2007
Fuleihan G,Brown E, Rosen C, Mulder J. Parathyroid hormone secretion and action. UpToDate. January 2011
Colecalciferol
– VitD3
25-OH-
colecalciferol
1,25-diOH-
colecalciferol
Piel
Hígado
Riñón
Proteína
fijadora
de Calcio
ATPasa
estimulad
a por
Calcio
Fosfatasa
Alcalina
Intestino
Inhibe
Absorción
Intestinal
de CalcioPTH
Aumenta
[Ca+]
plasmátic
a

57. ACCIONES DE PTH
PTH VITAMINA D
Regulación - Activada por
disminución del
Calcio, por
adrenalina y B2-
agonistas
- Inhibida por
aumento de Calcio y
disminución de Mg+
Se activa por la
hidroxilasa renal y
PTH
Acción ósea Aumenta la resorción
ósea
Aumenta la resorción
ósea
Acción Renal - Aumenta la
reabsorción de calcio
- Disminuye la
reabsorción de
Fosfato
Aumenta la
reabsorción de calcio
Acción intestinal Aumenta la absorción
de Calcio y Fosfato

58. USOS CLÍNICOS
ENSAYOS INMUNOMÉTRICOS
¢ Utilizan anticuerpos
policlonales dirigidos
contra diferentes
epítopes en la
molécula de PTH y
fragmentos de PTH
¢ PTH intacta (ac
contra N-terminal)
¢ PTH bioactiva (ac
contra N-terminal)
¢ Fragmentos de PTH
¢ N-terminal
¢ No PTH 1-84
(Fragmentos C-
terminal sin N-
terminal)
Fuleihan G, Juppner H. Parathyroid hormone assays and their clinical use. UpToDate. January 2011

59. USOS CLÍNICOS
1. Hiperparatiroidismo primario
Adecuada correlación con el resultado utilizando
cualquier método
2. Evaluación intraoperatoria
Confirmación de la remoción exitosa de un
adenoma
La PTH medida por ensayo bioactivo disminuye
más rápidamente después de la excisión del
tejido
Fuleihan G, Juppner H. Parathyroid hormone assays and their clinical use. UpToDate. January 2011

60. USOS CLÍNICOS
3. Hiperparatiroidismo secundario
En la ERC, la PTHi disminuye 50% del nivel de
la PTH bioactiva por acumulación de C-terminal
4. Pseudohiperparatiroidismo
Desórdenes heterogéneos que no responden a la
PTH en el túbulo proximal
Hipocalcemia e Hiperfosfatemia con PTH elevada
No PTH 1-84
Fuleihan G, Juppner H. Parathyroid hormone assays and their clinical use. UpToDate. January 2011

61. USOS CLÍNICOS
¢ Establecen el
diagnóstico de
Hiperparatiroidismo
¢ Diagnóstico y
monitorización de
enfermedad ósea renal
PTH INTACTA O
BIOACTIVA
PTH INTACTA
Fuleihan G, Juppner H. Parathyroid hormone assays and their clinical use. UpToDate. January 2011

62. USOS CLÍNICOS
¢ La administración intermitente de PTH
promueve el crecimiento del hueso
¢ Teriparatide: fragmento aminoterminal 1-34aa
• PTH humana sintética
• Tratamiento de Osteoporosis severa
• Dosis: 20mcg SC al día
• VM SC: 1 hora; IV 5 minutos
• Metabolismo hepático
• Excreción renal
Googman and Gilman. The Pharmacological basis of Therapeutics. 11th edition. Chapter 61

63. USOS CLÍNICOS
Efectos clínicos
¢ Aumenta la densidad mineral ósea en el hueso
axial
¢ Reduce el riesgo de fracturas
¢ La coadministración de estrógenos aumentó en
mayor proporción la masa del hueso vertebral y
trabecular
Googman and Gilman. The Pharmacological basis of Therapeutics. 11th edition. Chapter 61

64. USOS CLÍNICOS
¢ Mujeres con historia
de fracturas
osteoporóticas
¢ Múltiples factores de
riesgo para fracturas
¢ Falla o intolerancia
al tratamiento previo
de osteoporosis
INDICACIONES
Googman and Gilman. The Pharmacological basis of Therapeutics. 11th edition. Chapter 61

65. USOS CLÍNICOS
¢ Aumento de
incidencia de
tumores oseos, como
osteosarcoma
¢ Nefrolitiasis
¢ Aumento de ácido
úrico
EFECTOS ADVERSOS
Googman and Gilman. The Pharmacological basis of Therapeutics. 11th edition. Chapter 61

66. USOS CLÍNICOS
TERIPARATIDE