CMV Renal Transplantation

1. CMV y Trasplante
Renal
Michael R. Fonseca M.D.
Trasplante Renal
HPTU
1

2. Objetivos
 Generalidades de la infección por CMV en pacientes con
trasplante renal
- Factores de riesgo, patogenia y Efectos
 Diagnóstico
 Prevención: El tratamiento preventivo y profilaxis para
CMV Prevención
 El tratamiento y la resistencia a fármacos en pacientes
con CMV
2

3. CMV and renal Transplantation
• CMV es una de las complicaciones
infecciosas más importantes post
trasplante
• En ausencia de profilaxis, reactivación
del CMV puede ocurrir en más de 75%
de sólidos receptores de trasplante de
órgano en función de otros factores de
riesgo
3
1. Fishman JA, Rubin RH. Infection in organ-transplant recipients. N Engl J Med. 1998;338:1741.

4. CMV and renal Transplantation
• CMV no solo causa directamente la morbilidad y
ocasional mortalidad, que también influye en
muchos efectos indirectos a corto plazo y largo
plazo que en conjunto contribuyen a reducir
tanto el supervivencia del injerto y del paciente.
• La prevención de la infección por CMV y la
enfermedad es por lo tanto importante para
garantizar el éxito del trasplante renal.
4
1. Fishman JA, Rubin RH. Infection in organ-transplant recipients. N Engl J Med. 1998;338:1741.

5. Timetable of infections in renal transplant recipients

6. Changing Timeline of Infection after Organ Transplantation

7. Microbiology
 Miembro de la familia Herpesviridae
 Alpha-herpesvirus
HSV-1 and 2, VZV
 Beta-herpesvirus
CMV (HHV5), HHV6, HHV7
 Gamma-herpesvirus
EBV, HHV8 (KS)

8. Microbiology
Nucleocápside
conteniendo estructura
viral doble filamento
Capa proteica adicional
(tegumento)
Envoltura exterior con
complejos de glicoproteína

9. Microbiology
 Miembro de la familia
Herpesviridae
230-240 pares de kilobases
 Grandes células con núcleos
grandes citomegálicas
 Inclusiones intranucleares
violaceas rodeadas por un
halo claro
 Punteado basófilico puede
estar presente en el
citoplasma

11. Factores de riesgo
Tipo de órgano
Pulmón / small intestinal> páncreas, corazón> hígado, riñón
Debido a carga viral; respuesta inmune en el aloinjerto, el nivel
de inmunosupresión
Intensidad de la inmunosupresión
Depletores:(por ejemplo, timoglobulina) para el tratamiento de
inducción y el rechazo
Dosis, la duración y la intensidad general de los medicamentos
Los nuevos agentes - alemtuzumab, otros?
11

12. Efectos de la inmunosupresión sobre la
reactivación viral

13. Infección por CMV: Categorías de riesgo Receptores
de trasplante de órganos sólidos
Donor (D) or Recipient (R)
Risk Category
Seropositivity (+/-)
High D+/R-
Intermediate* D+/R+, D-/R+
Low D-/R-
* D+/R+ generally at higher risk than D-/R+
13
Fishman JA, Emery V, Freeman R, et al. Cytomegalovirus in transplantation –
challenging the status quo. Clinical Transplantation. 2007;21:149-158.

14. Riesgo de infección por CMV +
Enfermedades
Donor Recipient Terminology Infection Disease Pneumonitis
(%) (%) (%)
Primary
+ - infection
70-88 56-80 30
Reactivation
- + 0-20 0-27 Rare
Reinfection-
+ + superinfection
70 27-39 3-14
- - Zero
With - -
+ or + antirejection
65
- ALA plus
conventional
immunosuppre
ssion

15. Patogenia de CMV
 Factores virales • Los factores del huésped
dinámica replicativa • CD4 +, CD8 + T-cell
evasión inmunologico • Células NK, células B
heterogeneidad viral • inmunosupresión exógena
co-infecciones virales • D / R estado inmune
15

16. ANTILYMPHOCYTE OTHER SEPSIS/
ANTIBODIES HERPES VIRUSES REJECTION SURGERY
INFLAMMATION
(CYTOKINES, NF-κB)
LATENT CMV INFECTION
16

17. Co-Infection
Increasing
viral load
Factors contributing
to risk for infection:
• Viral factors
• Immunosuppression
• Co-infection
CMV INFECTION CMV DISEASE
17

18. Infeccion por CMV
 Infección latente por CMV representa la persistencia del
virus de por vida sin replicación en el huésped sano
seropositivo.
 CMV infección activa por: virus con replicación activa, puede
​
ser diagnosticada por ensayos basados en ácidos nucleicos
o antigenemia.
 Enfermedad por CMV se define por la evidencia de infección
por CMV con síntomas atribuibles, puede ser:
 Síndrome por CMV (fiebre, fatiga, leucopenia y / o
trombocitopenia y un aumento del título de CMV de un ensayo
de diagnóstico específico)
 Enfermedad invasiva por CMV (por ejemplo, neumonitis,
hepatitis, o afectación gastrointestinal como la colitis o
enteritis, o la participación de la propia aloinjerto).

19. Infeccion por CMV
Latent CMV infection
Active CMV infection
(viral replication)
Direct Indirect
effects effects
19

20. Efectos directos de la infección por CMV
Direct Effects
CMV Viral Syndrome Tissue Invasive Disease
• Fever, malaise, myalgias • Hepatitis
• Leukopenia, thrombocytopenia, • Pneumonitis
and other laboratory abnormalities
• Colitis
• Carditis
• Nephritis
• Pancreatitis
• Retinitis
20

21. Neumonitis x CMV

22. Retinitis x CMV

23. Esofagitis x
CMV
Ulcera de Ciego por CMV

24. Una masa de colon en un receptor de trasplante renal
American Journal of Kidney Diseases - Volume 55, Issue 1 (January 2010)

25. Indirect Effects of CMV Infection
Indirect Effects
• Respuesta inmune del huésped alterado
• Rechazo del injerto, disfunción del injerto
• Disminución de la supervivencia del injerto
y del paciente
• Infecciones oportunistas: sobreinfección
bacteriana por hongos
• Interacciones Herpesvirus: EBV / PTLD
• NODAT
25

26. CMV & Rechazo Aguda

30. Los efectos directos e indirectos del CMV

31. Diagnostico
 Serología
 Cultivos
 DEAFF
 Antigenemia CMV - pp65
 NAT: CMV DNA PCR
 Cualitativo
 Cuantitativo
 Histopatología + Inmunofluorescencia de tejido

32. 32

33. Serologia
CMV IgM
La infección recurrente en pacientes trasplantados solamente en
alrededor de un tercio de los casos.
CMV IgG
El aumento de los títulos de IgG se pueden utilizar como marcadores
de la infección aguda.
Los pacientes inmunocomprometidos pueden fallar en montar una
respuesta inmune.
La serología no tiene ningún papel en el diagnóstico de la
enfermedad por CMV activa.
post transplant

34. Cultivo
 Fibroblastos embrionario de pulmón humano son los más
comúnmente utilizados.
 La muestra se inocula en células HEL y se mantiene durante 28 días
con un pasaje ciego a los 14 dias.
 CMV produce un típico efecto
citopático focal
 El cultivo viral en sangre
tiene utilidad limitada
debido a pobre senstivity

35. DEAFF – Detección temprano de focos
fluorescentes de antígeno
Un método de cultivo rápido.
La muestra se inoculó en medio
de cultivo que se examinara
24 horas más tarde por
inmunofluorescencia
buscando proteínas
tempranas expresadas que
codifican x CMV.
La especificidad de 100% pero
sensibilidad es pobre.

36. Prueba de antigenemia x CMV
Este ensayo se basa en la detección de la pp65, una proteína
estructural expresada en la superficie de leucocitos infectados.
Ensayo semicuantitativo útil
para el diagnóstico de la enfermedad,
iniciar la terapia pre-emptiva, y
monitorización de la respuesta a la terapia.
Ventajas – resultado rápido, no
requiere equipos costosos, fácil.

37. La carga viral / ADN CMV por PCR
 Opción principal para el diagnóstico, la toma de decisiones
preemptivas y monitoreo
 Ventajas (RT-PCR) - rápido y altamente sensible
 Puede detectar la presencia de viremia incluso antes de la
aparición de los síntomas
 Temas:
 Plasma o sangre entera
 Copias / ml o IU,
​
 Resultados logaritmicos - evitar la sobreinterpretación
 Punto de corte? 1000/2000/5000 ....
 Pobre correlación interinstitucional

39. pp65 o PCR
 Tanto antigenemia y pruebas de carga viral QNAT son
opciones aceptables para el diagnóstico, toma de
decisiones sobre la terapia pre-emptiva, y la respuesta a
la terapia de seguimiento.
 Los centros de trasplantes donde muchos pacientes viven
lejos y cuyas muestras de sangre se envían al laboratorio
puede preferir utilizar QNAT en lugar de antigenemia,
dada la disminución del rendimiento de la antigenemia
con el tiempo.
39

40. El diagnóstico de la enfermedad hística
invasiva
Histopatología
La inmunotinción (IHC)
40

41. Histopatología
Inclusiones
citomegálica
- típico ”ojos
de buho"

43. Inmunofluorescencia tisular
Las células de pulmon y de hígado infectados
pueden ser teñidas por determinados anticuerpos
anti-CMV.
Especímenes proveniente de lavado bronquio-
alveolar también puede
ser examinado de esta
manera.
La inmunotinción se realiza
de manera rutinaria para
maximizar el rendimiento.

44. Terapia Anti-CMV
 Ganciclovir: (Cytovene ® y Cymevene) es un análogo sintético de 2-
desoxiguanosina, que inhibe la incorporación de dGTP por el ADN
polimerasa viral - intravenosa u oral.
 Valganciclovir: (Valcyte ®) un profármaco del ganciclovir con una
biodisponibilidad oral mejorada (10 veces).
 Foscarnet: (Foscavir ) es un inhibidor de la ADN polimerasa de CMV
(UL54).
Útil para CMV ganciclovir resistente
Limitación importante es la nefrotoxicidad
 Cidofovir: (Vistide ) inhibe la ADN polimerasa viral
Puede ser útil para CMV resistente a ganciclovir, pero no se ha estudiado
en pacientes con trasplante de órganos
 Maribavir: es un agente que previene la encapsidación viral y la salida
nuclear
46

46. Ganciclovir
 Efectos adversos:
Hematológicas: citopenias
Gastrointestinales: inespecíficos
Neurológico: dolor de cabeza, convulsiones
Otros: dolor y flebitis en el sitio de la inyección (debido al alto pH),
aumento de la creatinina sérica y las concentraciones de urea en sangre
 Toxicidad:
Carcinógeno humano, teratógeno, mutágeno
Inhibe la espermatogénesis
 Farmacocinética:
Ganciclovir oral: mala absorción - (~ 5% y el ayuno ~ 8% con la comida)
90% de plasma ganciclovir se elimina sin cambios en la orina con una
vida media de 2-6 horas, dependiendo de la función renal (eliminación
tiene más de 24 horas en la enfermedad renal en etapa terminal)
48

47. Valganciclovir
 Efectos adversos:
Similar a ganciclovir
La mielosupresión es uno de los principales efectos secundarios
que pueden limitar el uso prolongado de valganciclovir
 Farmacocinética:
La biodisponibilidad oral ~ 60%
Los alimentos grasos aumentan significativamente la
biodisponibilidad
Eliminado como ganciclovir en la orina, con una vida media de
alrededor de 4 horas
49

48. Mecanismo de Acción Ganciclovir

49. Prevencion de CMV
• Pre-emptiva
Guiados por la vigilancia de laboratorio para pruebas de
replicación viral temprana, el tratamiento se inicia cuando la
carga viral del CMV o antigenemia alcanza un cierto umbral.
 Profilaxis universal
Terapia desde el momento del trasplante a todos los pacientes
 Enfoque híbrido
51

50. Terapia Pre-emptiva
CMV disease
TEST _ _ _ + + + + + + + _ _
0 4 8 12
weeks
Initiate pre-emptive therapy to prevent
CMV disease
52

51. Terapia Pre-emptive
• Ventajas:
Reduce al mínimo la exposición al fármaco
Potencialmente, esto puede disminuir la toxicidad y los costes
Teóricamente riesgo más bajo de resistencia
Menos enfermedad de aparición tardía: puede permitir el desarrollo de
respuesta inmune mediada por células
• Desventajas:
Logísticamente más difícil coordinar
Pueden no tener éxito en la prevención de la progresión de la
enfermedad activa en pacientes de alto riesgo debido a tiempo de
duplicación rápido
No puede eliminar los efectos indirectos del CMV
53

52. Dinamica de Replicacion CMV
y = y0eax
Doubling time = ln2/a
Log10 Viral Load
Average DT= 1-2 days
Detection threshold
Time
(days) 54
Emery V, et al. Lancet. 2000;355(9220):2032-2036.

53. Metanalisis de terapia pre-emptiva
CMV Disease All Cause Mortality
Study Author Relative Risk Relative Risk
(95% CI) (95% CI)
Hodson et al. Lancet.
0.29 1.23
2005;365:2105-
(0.11 – 0.80) (0.35-4.30)
2115.
Kalil et al. Ann Intern
0.28 0.94
Med. 2005;143:870-
(0.11 – 0.69) (0.32 – 2.76)
880.
Small et al. Clin
0.30 0.94
Infect Dis.
(0.15 – 0.60) (0.43 - 2.07)
2006;43:869-880.
55

54. Profilaxis Antiviral
• La terapia antiviral desde el momento del trasplante a
todos los pacientes
• Ventajas:
Eficacia probada
Disminuye los efectos indirectos
Facilidad de administración
• Desventajas:
Toxicidad de los medicamentos, el costo
Resistencia
Enfermedad por CMV de inicio tardio
56

55. Profilaxis CMV
0,8
0,7
0,6
Relative Risk
0,5
0.42 0.41
0,4 0.34
0,3
0,2
0,1
0
CMV Disease CMV Syndrome CMV Invasive Organ
Disease
57
Hodson, et al. Cochrane Database Sys Rev. 2008;2:CD003774.

56. Los efectos de la profilaxis anti-CMV en infecciones
concomitantes
58
Hodson EM, et al. Lancet. 2005;365:2105-2115.

57. Definición Enfermedad por CMV de aparición tardía
• Enfermedad por CMV que ocurre > 3 meses después del
trasplante
• Pueden ser infección primaria (D + / R-) o recurrencia (R +)
• En los estudios epidemiológicos asociados con morbilidad
significativa (incluyendo disfunción del injerto) y
mortalidad ocasional (efectos indirectos)
• La incidencia del 3% -17%; En el estudio IMPACT 37% con
3 meses de profilaxis en D + / R-
59
Limaye, AP, et al. Transplantation. 2004;78(9):1390-1396.

58. Profilaxis CMV - Enfermedad por CMV de aparición
tardía
100 Valganciclovir
90
364 D+/R- SOT patients
Patients With No CMV Disease (%)
80
70
60 Ganciclovir (oral)
50
40
30
20
10
Prophylaxis period
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200
Time (days)
60
Paya, et al. Am J Transplant. 2004;4:611-620.

59. Enfermedad por CMV de aparición tardía - Grupos de
alto riesgo
• CMV D + / R-personas
• CMV + R en la inmunosupresión
potente, terapia depletor (anti-
linfocito)
• Terapia de rechazo agudo
• Pulmón mayor riesgo de trasplante;
riñón, hígado riesgo menor
61
Limaye AP, et al. Transplantation. 2004;78:1390-1396.

60. Pre-emptiva vs. Profilaxis
 Hay muy pocos ensayos comparativos aleatorizados que
compararon tratamiento preemptivo versus profilaxis
 Khoury et al: 98 pacientes con trasplante renal asignados
al azar a la terapia preemptiva (valganciclovir) vs profilaxis
(días de valganciclovir 100)
Igualmente eficaz en la prevención de la enfermedad por CMV
 Kliem et al: La asignación al azar 148 pacientes con
trasplante renal en tratamiento preemptivo (ganciclovir
IV) vs profilaxis (3 meses ganciclovir oral)
A largo plazo la supervivencia del injerto después del trasplante
a cuatro años mejoró significativamente en el grupo de
profilaxis
62
Khoury JA, et al. Am J Transplant. 2006;6(9):2134-2143.
Kliem V, et al. Am J Transplant. 2008;8(5):975-983.

61. Pre-emptiva vs. Profilaxis: Resultados a largo plazo
63
Kliem V, et al. AJT. 2008;8:975-983.

62. Pre-emptiva vs. Profilaxis
Prophylaxis Pre-emptive
Evidence of efficacy +++ ++
Indirect effects/mortality ++ +
Other viruses + for some ?
Ease ++ +/-
Late onset disease ++ -
Resistance Low Very Low
64

63. Profilaxis: ¿Cómo podemos lidiar con la enfermedad
de inicio tardío?
 Opciones:
No hacer nada - aceptar el riesgo de la enfermedad de
inicio tardío y tratar si se presenta
Prolongar la profilaxis – Estudio Impacto
La supervisión estricta virológica de pacientes de alto
riesgo después de completar la profilaxis: el enfoque
híbrido
Monitorear respuesta inmune del huesped durante o
después de la profilaxis: vigilancia inmune
65

64. Prevención del enfermedad por CMV de aparición
tardía
Estrategias Actuales: enfoque híbrido
0 100 days 200 days
• Monitoring start at end of prophylaxis, continue for ~ 3 months
66

65. Respuesta del huésped?
 CMI (CD8, CD4) respuestas críticas para el control de CMV
Númeroso métodos para evaluar esta:
ELISPOT, tetrámeros de HLA, CFC, ICS,
los ensayos de liberación de ATP,
Quantiferon ensayo
Vigilancia inmune
67
1. Humar A et al. Am J Transplant 2005;et al. AJT. 2005.
Humar, 5: 1065.

66. Valor predictivo de respuesta de celulas T CD8+
(Después de la profilaxis)
Freedom from CMV disease (%)
Detectable IFN-γ CD8+ response
100
90
80
No Detectable IFN-γ CD8+ response
70
60 P=0.02
50
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Time after stopping prophylaxis (days)
68 Kumar, et al. AJT. 2009;9(5):1214-1222.

67. ¿Prolongación de la profilaxis?
• Beneficios potenciales
• disminuir las enfermedades
• mejorar los resultados del injerto
• Peligros potenciales
• Mas enfermedad?
• costo
• toxicidad
69

68. The Impact Trial
• Los receptores de riñón, D + / R-, N =
316
• 3 meses placebo + 3 meses
valganciclovir frente a 6 meses de
valganciclovir
• 900 mg QD dosis ajustada
• La incidencia de enfermedad por CMV
a los 12 y 24 meses postrasplante
70
Humar A, et al. Am J Transplant. 2009;9(suppl2):248. Abstract 201.

69. Design
VGCV-100 days: Valganciclovir 900 mg od* Placebo
VGCV-200 days: Valganciclovir 900 mg od* Valganciclovir 900 mg od*
Randomization 100 days 200 days 12 months
post transplant
* dose adjusted for renal function
71
Humar A, et al. Am J Transplant. 2009;9(suppl 2):248. Abstract 201.

70. Enfermedad por CMV confirmada
p < 0.0001
50
Proportion of patients with confirmed
CMV disease at 12 months (%)
40
30
20
10
36.8 16.1
0
VGCV-100 days VGCV-200 days
* Patients without an assessable month 12 status are not assumed to have the event in this sensitivity analysis.
72
Humar A, et al. Am J Transplant. 2009;9(suppl 2):248. Abstract 201.

71. Incidencia Enfermedad por CMV - confirmada
1.0
Event-free probability
VGCV 200 days
0.8
0.6 VGCV 100 days
0.4
0.2
0
0 60 120 180 240 300 360 Study day
Number of patients left
VGCV-100 days 163 161 161 157 151 125 110 104 102 101 95 94 83 4
VGCV-200 days 155 154 152 150 149 147 145 143 136 130 125 122 120 7
73
Humar A, et al. Am J Transplant. 2009;9(suppl 2):248. Abstract 201.

72. D-/R-
D-/R+
D+/R-
or
D+/R+
Estrategias "Mini-dosis" (es decir, valganciclovir 450 mg
al día, con función renal normal) no se recomienda ???

73. Tratamiento
Ganciclovir IV 5mg/kg BID x 2-3
semanas
Valganciclovir 450 x 2 BID
75

74. TTO CMV
• Ganciclovir IV o valganciclovir oral (ensayo
VICTOR)
• Monitoria de la carga viral del CMV o
antigenemia, una vez por semana
• Continuar el tratamiento hasta indetectable
• Puede considerarse curso de 1-3 meses de
profilaxis secundaria después de finalización del
tratamiento
76
Ashberg A, et al. Am J Transplant. 2007;7(9):2106-2113.

75. Tto de CMV - Oral versus IV : VICTOR trial
Induction Maintenance Follow-up Phase
Day 0 to 20 Day 21 to 49 Month 3 to 12
Oral valganciclovir
900 mg BID
Oral valganciclovir No study
CMV Disease 900 mg QD medication
IV ganciclovir
5 mg/kg BID
• Multicenter non-inferiority study
• 42 centers: 25 in Europe, 9 in Latin America, 4 in India, 2 in Canada, 2 in
Australia and New Zealand
77
Asberg, et al. AJT. 2007;7(9):2106-2113.

76. Aclaramiento cinetica de Citomegalovirus
100000
Oral valganciclovir
10000 Intravenous ganciclovir
CMV load (copies/mL)
1000
100
Treatment phase
10
Days 0 7 14 21 28 35 42 49
Valganciclovir (N)
Ganciclovir (N) 133 130 128 123 123 124 124 122 118 115 117
125 122 123 123 124 121 120 120 119 118 116
78
Asberg, et al. AJT. 2007;7(9):2106-2113.

77. CMV Resistencia
 Resistencia de CMVes el resultado resulta de mutaciones
en el gen de la timidina quinasa viral UL97.
 Esta mutación impide la fosforilación de ganciclovir a un
metabolito activo.
 Mutaciones de UL97 generalmente no confieren resistencia
cruzada a cidofovir o foscarnet.
 Menos comúnmente, las mutaciones en la ADN polimerasa
gen UL54 lleva a resistencia a ganciclovir y puede conferir
resistencia cruzada al cidofovir y / o foscarnet.
80

78. CMV Resistencia
Prolonged antiviral
administration
Resistance
Low antiviral drug levels
Subclinical CMV load
Low immune status
• Drug induced (ALG)
• CMV D +/R-
• Lung Transplantation
81

79. Diagnostico Resistencia CMV
 El diagnóstico paraclinico de CMV resistente es laborioso,
consume tiempo, y es poco práctico, requiriendo cultivo de
la cepa resistente, análisis molecular por PCR, o la
secuenciación completa de ADN para identificar las
mutaciones en los genes virales.
 Por lo tanto, se han desarrollado definiciones de respuesta
clínica y / o virológica.
 El diagnóstico clínico se puede hacer cuando el paciente no
muestra una mejoría marcada o resolución de los síntomas
clínicos después de 14-21 días de tratamiento con ganciclovir
IV.
 El diagnóstico virológico se puede realizar cuando hay un fallo
en la eliminacion del virus después de 14-21 días de
tratamiento IV ganciclovir.
82

80. Diagnostico Resistencia CMV
Diagnóstico de laboratorio de resistencia:
Pruebas fenotípica pruebas: engorrosa
Pruebas genotípicas directas si se
sospecha resistencia
Gen UL97: ganciclovir
UL 54 genes: foscarnet, cidofovir,
ganciclovir (nivel alto)
83

81. Resistencia: ¿Qué tan común es?
VGCV OR GCV
Kidney, liver, heart (n=301 D+/R- patients)
Number of mutations: 7 (2.3%)
– ganciclovir resistance 2 (0.7%)
– wild-type variant 2 (0.7%)
– unknown significance* 3 (1.0%)
2/88 (2.3%) in pts with CMV disease
84
Boivin, et al. JID. 2004;189:1615-1618.

82. Manejo de la resistencia de
CMV
 El agente de elección es foscarnet (nefrotoxicidad)
 El tratamiento con inmunoglobulina x CMV (CMV IgIV) y
cidofovir requiere mayor análisis.
 El nivel de inmunosupresión debería reducirse si es posible.
85

83. Algoritmo para la sospecha de resistencia de CMV
86

84. Algoritmo para la sospecha de resistencia de CMV
At least 2 weeks of adequate dose
of ganciclovir with increasing or
unchanged viral load
Reduce immunosuppression. Send
for genotypic resistance testing
Severe CMV disease Non-severe CMV disease
Switch to or add foscarnet Increase ganciclovir dose up to
at full dose 10 mg/kg BD
Alter therapy based on genotypic
resistance testing and clinical
response.
Adjunctive unproven therapy
87

85. Resumen
• CMV es todavía un problema significativo después del
trasplante
• Hasta un 30% de los pacientes pueden desarrollar la
enfermedad después de suspender la profilaxis
• Muchos factores contribuyen al desarrollo de la
enfermedad de inicio tardío (es decir, estado serológico,
AR, IS, la falta de inmunidad específica CMV)
• Es importante reconocer el impacto potencial de la
enfermedad y definir mejor el manejo de pacientes con
alto riesgo de enfermedad de inicio tardío
89

86. 91

87. 92