1. • FISIOPATOLOGIA DEL FLUJO VAGINALFISIOPATOLOGIA DEL FLUJO VAGINAL

2. FLUJO VAGINALFLUJO VAGINAL
• Es el fluido que proviene de las glándulasEs el fluido que proviene de las glándulas
uterinas, cérvix y vaginauterinas, cérvix y vagina
• Ayudan a la lubricación, limpieza y prevención deAyudan a la lubricación, limpieza y prevención de
infecciones.infecciones.
• Se eliminan células viejasSe eliminan células viejas
• LeucorreaLeucorrea: Significa secreción blanca, el color de: Significa secreción blanca, el color de
la secreción vaginal puede variar, dependiendo dela secreción vaginal puede variar, dependiendo de
la causa.la causa.

3. LEUCORREALEUCORREA
• La leucorrea o “descenso” vaginal anormal,La leucorrea o “descenso” vaginal anormal,
acompañada o no de otros síntomas es una deacompañada o no de otros síntomas es una de
las quejas más frecuentes de las mujeres enlas quejas más frecuentes de las mujeres en
edad reproductiva y generalmente es la causaedad reproductiva y generalmente es la causa
de mayor consulta y ausencia laboral.de mayor consulta y ausencia laboral.

4. FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
• La flora vaginal normal, varía según edad.La flora vaginal normal, varía según edad.
• En la vida adulta hay distintas especies deEn la vida adulta hay distintas especies de
gérmenes aerobios, anaerobios obligados y facultativos,gérmenes aerobios, anaerobios obligados y facultativos,
y flora láctica (bacilos de Döderlein).y flora láctica (bacilos de Döderlein).
• El pH vaginal es ácido 4 y 5.El pH vaginal es ácido 4 y 5.
• El epitelio vaginal normal presenta una floraEl epitelio vaginal normal presenta una flora
microbiana muy numerosa, y el desequilibrio de estamicrobiana muy numerosa, y el desequilibrio de esta
micro flora es el que influye en la aparición de lamicro flora es el que influye en la aparición de la
VulvovagVulvovaginitis.initis.

5. • Alteraciones del ecosistema vaginalAlteraciones del ecosistema vaginal
• Disminución de Bacilos de DöderleinDisminución de Bacilos de Döderlein
• Cambios físico químicos - pH aumentaCambios físico químicos - pH aumenta
• Predominio de gérmenes anaerobios y hongosPredominio de gérmenes anaerobios y hongos

6. FLORA BACTERIANAFLORA BACTERIANA
• La flora bactriana esta alojada en la mucosa vaginal, estaLa flora bactriana esta alojada en la mucosa vaginal, esta
compuesta por múltiples microorganismoscompuesta por múltiples microorganismos
• AEROBIOS:AEROBIOS:
-- Bacilos gram (+)Bacilos gram (+) Lactobacillus spp (45 a 88%),Lactobacillus spp (45 a 88%),
corinebacterium spp y gardnerella vaginalliacorinebacterium spp y gardnerella vaginallia
-- Cocos gram (+):Cocos gram (+): staphylococus grupo B, enterococus spp,staphylococus grupo B, enterococus spp,
streptococus no hemolitico y alfa hemoliticostreptococus no hemolitico y alfa hemolitico
--

7. Bacilos Gram (-):Bacilos Gram (-): E coli, proteus, klebsiella y enterobacterE coli, proteus, klebsiella y enterobacter
-- Mollicutes:Mollicutes: micoplasma hominis y ureoplasma urealytucummicoplasma hominis y ureoplasma urealytucum
-- Levaduras:Levaduras: constituye el 15 al 30% del totalconstituye el 15 al 30% del total

8. • ANAEROBIUS:ANAEROBIUS:
-- Bacilos Gram (+):Bacilos Gram (+):Lactobacillus spp, eubacterium spp,Lactobacillus spp, eubacterium spp,
bifidobacterium spp y clostridium spp.bifidobacterium spp y clostridium spp.
-- Cocos gram (+):Cocos gram (+): Peptococus, streptococusPeptococus, streptococus
-- Bacilos Gram (-):Bacilos Gram (-): Prevotella bivia, porphyromonasPrevotella bivia, porphyromonas
asaccharalytica, bacteroide fragilis y fusobacterium spp.asaccharalytica, bacteroide fragilis y fusobacterium spp.
-- Coco gram (-)Coco gram (-)

9. MECANISMO DE DEFENSAMECANISMO DE DEFENSA
La vagina cuenta con los siguientes mecanismos de defensaLa vagina cuenta con los siguientes mecanismos de defensa
• Barrera física:Barrera física: Compuesto por las capas celulares superpuestasCompuesto por las capas celulares superpuestas
que, al descamarse en su proceso de renovación y regeneraciónque, al descamarse en su proceso de renovación y regeneración
arrastran de forma mecánica los microorganismos quearrastran de forma mecánica los microorganismos que
encuentran a su pasoencuentran a su paso
• Barrera química o inmunológica:Barrera química o inmunológica: Los anticuerpos de la mucosaLos anticuerpos de la mucosa
vaginal son de dos tipos:vaginal son de dos tipos:
-- Infecciosas:Infecciosas: Tipo Ig A, se encargan de identificar y eliminar aTipo Ig A, se encargan de identificar y eliminar a
todos los antígenos que se encuentren en la mucosatodos los antígenos que se encuentren en la mucosa
--

10. Específicos:Específicos: Tipo Ig G, y se encuentran específicamente para cada tipoTipo Ig G, y se encuentran específicamente para cada tipo
de antígenode antígeno

11. • Flora endógena:Flora endógena: La flora endógena (bacilo de doderlein), haceLa flora endógena (bacilo de doderlein), hace
que haya una competencia por el espacio y la formación de acidoque haya una competencia por el espacio y la formación de acido
láctico, produciendo una disminución del pH vaginal que impideláctico, produciendo una disminución del pH vaginal que impide
el crecimiento de ciertas bacterias patógenasel crecimiento de ciertas bacterias patógenas

12. FACTORES QUE MODIFICAN LA FLORA VAGINALFACTORES QUE MODIFICAN LA FLORA VAGINAL
• Presencia de gérmenes patogenosPresencia de gérmenes patogenos
• Productos metabólicos propios de las bacteriasProductos metabólicos propios de las bacterias
• Influencias hormonales: embarazo, puerperio, menopausia, cicloInfluencias hormonales: embarazo, puerperio, menopausia, ciclo
menstrual, relaciones sexualesmenstrual, relaciones sexuales
• Mala higiene, ducha vaginalMala higiene, ducha vaginal
• DIU, diafragmaDIU, diafragma
• Presencia de enfermedades, diabetes, VIH. sidaPresencia de enfermedades, diabetes, VIH. sida
• Quimioterapia, antibióticosQuimioterapia, antibióticos
• Anticonceptivos hormonalesAnticonceptivos hormonales
• Estado inmunológicoEstado inmunológico

13. CLASIFICACIONCLASIFICACION
1.- INFECCIONES GENITALES ALTAS1.- INFECCIONES GENITALES ALTAS
• ÚteroÚtero
• OvarioOvario
• TrompasTrompas
• Cavidad abdominalCavidad abdominal
2.- INFECCIONES GENITALES BAJAS2.- INFECCIONES GENITALES BAJAS
• VulvaVulva
• VaginaVagina
• Glándulas vestibularesGlándulas vestibulares
• Cuello uterinoCuello uterino

14. Infección Clínica Flujo Frotis Tratamiento
Candidiasis Prurito
intenso
Eritema
Edema
Blanco
grumosos
Hifas y
Esporas
Derivados
azolicos
Tratamiento
en
pareja
Vaginosis
Bacteriana
Flujo
abundante
+/- prurito
Grisáceo
Homogéne
o
Adherente
Olor a
pescado
Inflamato
rios
Células
clue
difuminad
as
Metronidazol
Clindamicina
Tratamiento
en
Pareja
Trichomona
Vaginalis
Flujo
abundante
Mal oliente
prurito
Espumoso
Amarillo
verdoso
Se
visualiza
el
protozoo
Metronidazol
Tratamiento
En pareja

15. INFECCIONES GENITALES BAJASINFECCIONES GENITALES BAJAS
• Funciones del canal genital inferior:Funciones del canal genital inferior:
• Importante efecto hormonalImportante efecto hormonal
• Órgano de la copulaÓrgano de la copula
• Vía natural de escurrimiento sanguíneoVía natural de escurrimiento sanguíneo
• Canal del parto y abortoCanal del parto y aborto
• Vía del drenaje de los fluidos normales y patológicosVía del drenaje de los fluidos normales y patológicos
• Vaginitis, tricomoniasis, candidiasis, vaginosis bacteriana,Vaginitis, tricomoniasis, candidiasis, vaginosis bacteriana,
cervicitiscervicitis

16. VAGINITISVAGINITIS
• Es una inflamación vulvovaginal, sus síntomas prurito,Es una inflamación vulvovaginal, sus síntomas prurito,
dolor y flujo anormal, representan el 15 al 20% de lasdolor y flujo anormal, representan el 15 al 20% de las
inflamaciones.inflamaciones.
• Se presentan como:Se presentan como:
-- Vulvitis:Vulvitis: inflamación de la vulvainflamación de la vulva
-- VaginitisVaginitis Inflamación de la vagina, produce flujoInflamación de la vagina, produce flujo
vaginal. La combinación de ambas se llamavaginal. La combinación de ambas se llama
VULVOVAGINITISVULVOVAGINITIS

18. FACTORES PREDISPONENTES:FACTORES PREDISPONENTES:
• Genitales poco desarrolladosGenitales poco desarrollados
• Rafe perineal cortoRafe perineal corto
• Ambiente hormonal hipoestrogenicoAmbiente hormonal hipoestrogenico
• Ausencia de pH acido vaginalAusencia de pH acido vaginal
• Hábitos exploratorios y masturbatorios propios de la edadHábitos exploratorios y masturbatorios propios de la edad

19. CLASIFICACION SEGÚN SU ETIOLOGIACLASIFICACION SEGÚN SU ETIOLOGIA
• INESPECIFICA:INESPECIFICA: (60 a 70%)Infección poli microbiana,(60 a 70%)Infección poli microbiana,
asociada a homeostasis local alterada, por mala higiene,asociada a homeostasis local alterada, por mala higiene,
agentes irritantes, oxiurasis, cuerpos extraños.agentes irritantes, oxiurasis, cuerpos extraños.
• SECUNDARIA:SECUNDARIA: Inoculación por patógenos, porInoculación por patógenos, por
contacto o vía sanguínea (shigella, haemophiluscontacto o vía sanguínea (shigella, haemophilus
influenza, estreptococus grupo Ainfluenza, estreptococus grupo A
• INFECCIONES/ESPECIFICAS:INFECCIONES/ESPECIFICAS: ocasionadas porocasionadas por
microorganismo tales como virus, bacteriasmicroorganismo tales como virus, bacterias
responsables de ETS ( gonococo, clamydia trachomatis,responsables de ETS ( gonococo, clamydia trachomatis,
trichomona vaginales)trichomona vaginales)

20. PATOGENIA:PATOGENIA:
• La adherencia de C. albicans es el primer paso en la colonizaciónLa adherencia de C. albicans es el primer paso en la colonización
e invasión de los tejidos mucocutaneos, la cual mediada por lae invasión de los tejidos mucocutaneos, la cual mediada por la
interacción de las glucoproteínas de superficie del hongo con lainteracción de las glucoproteínas de superficie del hongo con la
célula epitelial.célula epitelial.
• Luego se produce la aparición de tubos germinativos, losLuego se produce la aparición de tubos germinativos, los
cuales penetran directamente en la célula epitelial.cuales penetran directamente en la célula epitelial.
• La adherencia continúa con la producción de enzimasLa adherencia continúa con la producción de enzimas
hidrofilicas como proteinasas, fosfatasas, y fosfolipasas. Unahidrofilicas como proteinasas, fosfatasas, y fosfolipasas. Una
vez dentro de la célula epitelial los hongos proliferan.vez dentro de la célula epitelial los hongos proliferan.

21. CANDIDIASISCANDIDIASIS
• También se le denomina candidiasis o moniliasis yTambién se le denomina candidiasis o moniliasis y
son causadas por levaduras oportunistas del géneroson causadas por levaduras oportunistas del género
Candida, C. Albicans.Candida, C. Albicans.
• Se presenta en cualquier raza, sexo o edad.Se presenta en cualquier raza, sexo o edad.
• Se clasificanSe clasifican en superficiales y profundas, enen superficiales y profundas, en
cutáneas, mucosas o internas.cutáneas, mucosas o internas.

22. Por evolución,Por evolución, en agudas, subagudas o crónicas.en agudas, subagudas o crónicas.
En el 35% de casos hay afectación ungüeal, en el 30% se afectaEn el 35% de casos hay afectación ungüeal, en el 30% se afecta
la piel y en el 20% las mucosas.la piel y en el 20% las mucosas.

23. • Etiología:Etiología: Cándida albicans, levadura oval, enCándida albicans, levadura oval, en
cadenas.se da con mayor frecuencia encadenas.se da con mayor frecuencia en
mujeres que en hombres, la mayoría no semujeres que en hombres, la mayoría no se
adquiere por contacto sexual.adquiere por contacto sexual.
• En los RN de madres infectadas: candidiasisEn los RN de madres infectadas: candidiasis
oral o genital.oral o genital.

24. • Fisiopatología:Fisiopatología:
• Las candidiasis están ocasionadas por la infecciónLas candidiasis están ocasionadas por la infección
de unas levaduras del género Candida.de unas levaduras del género Candida.
• La especie más aislada es la C. Albicans y tiene dosLa especie más aislada es la C. Albicans y tiene dos
serotipos (A y B).serotipos (A y B).

25. • Candida es patógena en condiciones propicias y deCandida es patógena en condiciones propicias y de
inmunosupresión.inmunosupresión.
• Cuando afecta la boca causa enrojecimiento yCuando afecta la boca causa enrojecimiento y
placas blanquecinas dando lugar al muguet.placas blanquecinas dando lugar al muguet.
• En los pliegues motiva eritema, descamación,En los pliegues motiva eritema, descamación,
maceración y collarete descamativo periférico.maceración y collarete descamativo periférico.
• Pueden observarse lesiones satélites papulosas,Pueden observarse lesiones satélites papulosas,
vesiculosas o pustulosas.vesiculosas o pustulosas.

26. CUADRO CLINICO:CUADRO CLINICO:
• Flujo vaginal: blanco grumoso, sin mal olor, pHFlujo vaginal: blanco grumoso, sin mal olor, pH
< 4.5< 4.5
• DisuriaDisuria
• PruritoPrurito
• Eritema o placas blanquecino amarillentasEritema o placas blanquecino amarillentas
• Edema vulvarEdema vulvar
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
• ExamenExamen microscópico directo (levaduras y pseudohifas)microscópico directo (levaduras y pseudohifas)
• Cultivo de secreciónCultivo de secreción

31. TRICHOMONIASIS:TRICHOMONIASIS:
• Infección producida por un parasitoInfección producida por un parasito
Trichomona vaginalis (es anaerobio y creceTrichomona vaginalis (es anaerobio y crece
mejor en ambientes alcalinos).mejor en ambientes alcalinos).
• Es una de las ITS no virales más frecuentes.Es una de las ITS no virales más frecuentes.
• Se asocia con la presencia de otrasSe asocia con la presencia de otras
infecciones de transmisión sexual.infecciones de transmisión sexual.

33. I.I. FACTORES CUSALES:FACTORES CUSALES:
Alteración del pH d la vagina por menstruación oAlteración del pH d la vagina por menstruación o
liquido seminalliquido seminal
II.II. FACTORES DE RIESGO:FACTORES DE RIESGO:
• Número de parejas sexualesNúmero de parejas sexuales
• Otras ITSOtras ITS
• Sexo sin protecciónSexo sin protección
• Transmisión:Transmisión:
• SexualSexual
• Perinatal: es baja, representa solo el 5% de los nacidosPerinatal: es baja, representa solo el 5% de los nacidos

34. • PATOGENIA:PATOGENIA:
• T. Vaginalis posee una elevada especificidad paraT. Vaginalis posee una elevada especificidad para
unirse solo a las células epiteliales de la mucosaunirse solo a las células epiteliales de la mucosa
(proceso mediado por proteasas que se encuentran en(proceso mediado por proteasas que se encuentran en
la superficie del parasito y son causa de la infecciónla superficie del parasito y son causa de la infección
así como de la patogenicidad del mismo).así como de la patogenicidad del mismo).
• Es capaz de obtener nutrientes a partir de lasEs capaz de obtener nutrientes a partir de las
bacterias y leucocitos presentes en el medio ademásbacterias y leucocitos presentes en el medio además
de destruir las células del hospedero.de destruir las células del hospedero.

35. • Residuos de azucares, en particular alfa-D-Residuos de azucares, en particular alfa-D-
manosa y N- acetilglucosamina, presente enmanosa y N- acetilglucosamina, presente en
el parasito, están involucradas en el procesoel parasito, están involucradas en el proceso
de ataque de T. Vaginalis a la célula epitelialde ataque de T. Vaginalis a la célula epitelial
del Hospedero.del Hospedero.

36. • SÍNTOMAS Y SIGNOS:SÍNTOMAS Y SIGNOS:
• Vulva:Vulva: eritema y edema. Muchas veces la vulva eseritema y edema. Muchas veces la vulva es
normal.normal.
• Vagina:Vagina: eritema.eritema.
• Cuello:Cuello: dilatación capilar observada a la colposcopiadilatación capilar observada a la colposcopia
(colpitis en fresa)(colpitis en fresa)
• Síntomas:Síntomas: prurito y /o ardor. La paciente conprurito y /o ardor. La paciente con
trichomoniasis consulta sobre todo por las molestiastrichomoniasis consulta sobre todo por las molestias
que causa el mal olor fétido del flujo.que causa el mal olor fétido del flujo.

37. • Vulva:Vulva: eritema y edema. Muchas veces la vulva eseritema y edema. Muchas veces la vulva es
normal.normal.

38. • Vagina :Vagina : eritemaeritema

40. • Cuello:Cuello: dilatación capilar observada a colposcopiadilatación capilar observada a colposcopia
(colpitis en fresa)(colpitis en fresa)

41. • Síntomas:Síntomas: prurito y /o ardor. Olor fétido delprurito y /o ardor. Olor fétido del
flujo.flujo.

42. COMPLICACIONES:COMPLICACIONES:
• Embarazo.Embarazo. Trabajo de parto prematuro, bajo peso alTrabajo de parto prematuro, bajo peso al
nacernacer
• VIHVIH Es más fácil adquirir el virus del VIH por laEs más fácil adquirir el virus del VIH por la
gran inflamación producida por el parasito.gran inflamación producida por el parasito.
• La mayor susceptibilidad puede estar dada por lasLa mayor susceptibilidad puede estar dada por las
roturas microscópicas o macroscópicas de la mucosaroturas microscópicas o macroscópicas de la mucosa
vaginal causada por las ITS.vaginal causada por las ITS.

43. • DIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO:
• Inspección:Inspección: la vulva es normal aunque a veces puedela vulva es normal aunque a veces puede
estar eritematosaestar eritematosa
• Especuloscopia:Especuloscopia: Se observa el flujo amarillo verdoso,Se observa el flujo amarillo verdoso,
con burbujas de aire en su interior por la presencia decon burbujas de aire en su interior por la presencia de
anaerobios.anaerobios.
• El olor:El olor: fétido de la secreciónfétido de la secreción
• En el cuello:En el cuello: se observa una colpitis en fresa. Sese observa una colpitis en fresa. Se
ve el epitelio del cuello rosado con áreasve el epitelio del cuello rosado con áreas
eritematosaseritematosas
• Medición del pH:Medición del pH: suele ser > 5.5suele ser > 5.5

44. • FisiopatologíaFisiopatología
• La VB es un síndrome clínico resultado de laLa VB es un síndrome clínico resultado de la
sustitución de la flora vaginal normal de lacto bacilossustitución de la flora vaginal normal de lacto bacilos
productores de peróxido de hidrógeno por altasproductores de peróxido de hidrógeno por altas
concentraciones de bacterias anaeróbicas (Prevotellaconcentraciones de bacterias anaeróbicas (Prevotella
sp. y Mobiluncus sp.), Gardnerella vaginalis ysp. y Mobiluncus sp.), Gardnerella vaginalis y
Mico plasma hominis13Mico plasma hominis13
• Esto es la causa más frecuente de descarga vaginal yEsto es la causa más frecuente de descarga vaginal y
mal olor,mal olor,

45. Vaginosis bacteriana:Vaginosis bacteriana:
A través del tiempo, esta patología ha recibidoA través del tiempo, esta patología ha recibido
nombres:nombres:
• vaginitisvaginitis inespecífica,inespecífica,
• vaginitisvaginitis por haemophilus, corynebacterium,por haemophilus, corynebacterium,
gardnerella,gardnerella,
• vaginosisvaginosis inespecíficainespecífica
• vaginosisvaginosis por anaerobios.por anaerobios.

46. EPIDEMIOLOGIA:EPIDEMIOLOGIA:
• Es una de las causas más frecuentes de la consulta enEs una de las causas más frecuentes de la consulta en
las mujeres sexualmente activa.las mujeres sexualmente activa.
• Puede considerarse como una entidad universal, sinPuede considerarse como una entidad universal, sin
embargo es más frecuente en pacientes de nivel socioembargo es más frecuente en pacientes de nivel socio
económico bajo y mujeres embarazadaseconómico bajo y mujeres embarazadas

47. ETIOLOGÍA:ETIOLOGÍA:
• La etiología de esta enfermedad no se debe solo aLa etiología de esta enfermedad no se debe solo a
Gardnerella Vaginalis, existe evidencia de laGardnerella Vaginalis, existe evidencia de la
participación de otros microorganismos como:participación de otros microorganismos como:
• Peptostreptococcus,Peptostreptococcus,
• Bacteroides,Bacteroides,
• Mobiluncus,Mobiluncus,
• Mico plasmas hominis,Mico plasmas hominis,
• anaerobiosanaerobios

48. SINTOMAS Y SIGNOS:SINTOMAS Y SIGNOS:
• Flujo vaginal abundante, fétido, (a pescado)Flujo vaginal abundante, fétido, (a pescado)
homogéneo, grisáceo, sin inflamaciónhomogéneo, grisáceo, sin inflamación
• PruritoPrurito
• Ardor vulvar (ocasionalmente)Ardor vulvar (ocasionalmente)

49. • Flujo vaginal:Flujo vaginal: Abundante, fétido, homogéneoAbundante, fétido, homogéneo

50. • Prurito y ardor vulvarPrurito y ardor vulvar

51. • DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
• Flujo vaginal abundante, fétido homogéneo, prurito yFlujo vaginal abundante, fétido homogéneo, prurito y
ardor vulvarardor vulvar
• Prueba de la liberación de aminas positivas.Prueba de la liberación de aminas positivas.
• Presencia de células guías (clue cells) en el examen enPresencia de células guías (clue cells) en el examen en
fresco,fresco,
• El pH de la secreción vaginal es mayor a 4.5El pH de la secreción vaginal es mayor a 4.5

52. INFECCIONES GENITALES ALTAS:INFECCIONES GENITALES ALTAS:
• EndometriosisEndometriosis
• PiometraPiometra
• Salpingitis agudaSalpingitis aguda
• Absceso tubo ovárico (ATO)Absceso tubo ovárico (ATO)
• Pelvi peritonitisPelvi peritonitis
• Tromboflebitis PelvianaTromboflebitis Pelviana
• Enfermedad inflamatoria pélvica crónicaEnfermedad inflamatoria pélvica crónica

53. PROCESOS INFLAMATORIOS PELVICO (EPI):PROCESOS INFLAMATORIOS PELVICO (EPI):
• Conjunto de procesos inflamatorios queConjunto de procesos inflamatorios que
comprometen a los órganos de la pelvis.comprometen a los órganos de la pelvis.
• Como consecuencia llevan a predisposición delComo consecuencia llevan a predisposición del
embarazo ectópico e infertilidad.embarazo ectópico e infertilidad.
FACTORES PREDISPONENTES:FACTORES PREDISPONENTES:
• DIUDIU
• ITS (gonorrea, clamidia)ITS (gonorrea, clamidia)

56. CUADRO CLÍNICO:CUADRO CLÍNICO:
• Algia pelviana crónicaAlgia pelviana crónica
• DispareuniaDispareunia
• DismenorreaDismenorrea
• Dolor movilización cervicalDolor movilización cervical
• Útero sensibleÚtero sensible
• Tumores anexialesTumores anexiales
• FiebreFiebre
• Flujo vaginalFlujo vaginal
• Leucocitosis aumentadaLeucocitosis aumentada

57. • DIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO:
• CultivosCultivos
• HisterosalpingografiaHisterosalpingografia
• laparoscopialaparoscopia

58. MUCHAS GRACIAS POR SUMUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIÓNATENCIÓN