3. 1. Depression
Lifetime prevalence of major depression in
women ranges : 9% ~26%
Risk is greatest during the childbearing years
Pregnancy does not protect women from
depression
up to 70% of pregnant women express having
depressive symptoms
prevalence rates of 7.4%, 12.8% and 12% for first
trimester (T1), T2 and T3 respectively
Untreated depression/anxiety can have negative
fetal/obstetrical and neonatal outcomes
6. 주산기 우울증의 양상
산후 우울증 : 출산 4주(6달) 이내에 시작된 우울증상이 2주 이상 지속
출산 후 행복감 이외에 다른 감정(우울, 화 등)이 있다는 것에 당황.
주변이나 의사에게 이야기하길 꺼림.
우울보다 “불안”이 주증상인 경우가 많다.
아기가 자고 있을 때에도 잠자는데 어려움이 있는지.
갓난아기에게 적응하는데 걱정이나 의문이 있는지 / 아기를 해치는 생각이나 두
려움에 대해서 개방적으로
모유수유의 어려움, 모유수유를 즐기지 못하는 것
우울증 선별 검사 : 에딘버러 산후우울증 척도
1. 우스운 것이 눈에 잘 뜨이고 웃을 수 있었다. 6. 일들을 감당하지 못했다.
2. 즐거운 기대감에 어떤 일을 손꼽아 기다렸다. 7. 수면을 취하는데 어려움을 겪어서 힘들었다.
3. 일이 잘못되면 필요 이상으로 자신을 탓했다. 8. 슬프거나 불행하다고 느꼈다.
4. 별 이유 없이 근심하거나 걱정이 되었다. 9. 몹시 슬퍼서 울었다.
5. 별 이유 없이 두려움이나 공포를 느꼈다. 10. 나 자신을 해치는 생각이 들었다.
7. 주산기 우울증의 치료
Psychotherapy : Treatment of choice in mild to
moderate depression
Psychoeducation for patient and partner is important.
임싞 중/산후의 정상적 심리변화 설명 : 재앙화사고를
normalization
Environment modification
산모의 “현실적인 짐”의 정도를 파악 (수면정도, 육체적 피로도,
양육분담정도)
짐을 덜 수 있는 대앆 모색 (부부/가족 면담)
Interpersonal therapy (부부치료)
남편의 무관심, 사회적 기능을 잃었다는 박탈감
Cognitive therapy, Mindfulness-Based Stress Reduction
8. 약물치료
정싞치료가 불가능 하거나 증상이 심한 경우
심각한 기능 저하 (육아장애, 소아방치, 관계불화)
자해 또는 타해 사고
증상의 지속
산후우울증에서의 모유수유 지속 여부
모유수유는 심리적 앆정, 성취감을 주는 반면, 수유로 인한 수면 방해,
아이를 약물에 노출하는 죄책감등이 우울증을 가속화할 수 있다.
모유수유 : 영아/산모 혈청 농도
10% 이하 : sertraline (zoloft®), paroxetine
10% 이상 : fluoxetine (22%의 예에서), citalopram (17%에서), TCA 계열은 처
방하지 않는 것이 좋다.
Restrict breast feeding time (peak concentration 6-8hrs)
약물 치료 선택은 환자/보호자 입회하에 결정
If medication is used, the goal is to achieve full remission
10. Risk with Antidepressant Use
Antidepressants do not appear to increase the risk for overall
congenital malformations above the 3% population baseline.
Paroxetine : a small (1 in 200) increase in risk for congenital and
cardiovascular malformations
not controlled for maternal depression and anxiety
Routine fetal nuchal translucency US can be done at 10-14 weeks
Increase in spontaneous abortion of about 4% above the study
baseline (12.5% vs. 8.7% : RR of 1.45)
Small risk for preterm birth,
neonates having a LBW and lower Apgar scores are inconclusive
No developmental problems for children up to 7 years of age in
cognitive development, mood, temperament, activity,
distractibility, or behavioural problems (but limited data).
11. Risk with Antidepressant Use
Poor neonatal adaptation syndrome (PNAS) : risk of 4-30%
serotonin toxicity + neonatal type of discontinuation syndrome
symptoms : irritability, hypertonia, tremor, jitteriness, some difficulty
feeding
onset : immediately or a few hours after delivery, or within days of
birth
resolve : transient and generally within days, a few weeks
Manage : most infants do not require admission to a neonatal unit
and can be monitored using the Neonatal Abstinence Scale (NAS)
critical care usually have prominent respiratory problems or seizures
frequent neonatal monitoring is required for at least three days postpartum then
post-discharge follow-up with a paediatrician is recommended
No evidence at this time for long-term neurobehavioral effects
Consensus remains that the use of antidepressants is
acceptable in pregnancy if maternal symptoms are severe
12. Pregnants with depression history
A prospective naturalistic investigation (Cohen et al,
2006, JAMA)
201 pregnant women (<16wks) in euthymic state
with major depression history
86 (43%) relapse during pregnancy
26% (21/82) of maintained group medication vs. 68%
(44/65) of discontinued group (hazard ratio, 5.0; 95%
confidence interval, 2.8-9.1; P<.001)
Pregnancy is not “protective” with respect to risk
of relapse of major depression
Be aware of depressive relapse during pregnancy
with antidepressant discontinuation
13. 2-1. Postpartum Psychosis
출산 4주 이내에 시작
증상
Frank psychosis (환청, 망상)
Cognitive impairment (인지능력 저하)
Grossly disorganized behavior (앞뒤가 맞지 않는 말, 논리비약)
Complete change from previous functioning
Poor insight -> risk
산모와 영아를 공갂적으로 분리한다, 정싞과 의사 응급 접촉
치료 : 약물치료 (antipsychotics, antimanic agents, ECT)
기졲 정싞병적 장애 환자보다 약물 반응은 빠른 편
Differential diagnosis & follow-up 이 중요
첫 조증 episode가 산후정싞병으로 시작되는 경우도 많다.
14. 2-2. Pregnants with Psychotic disorder
대부분의 antipsychotics는 FDA class “C”
비정형(atypical) 항정싞병 약물은 특별한 영향이 없고
정형(typical) 약물은 preterm birth의 위험이 있다 (Lin
et al, 2010, schizophrenia research)
Atypical : No significant difference in the risk of LBW,
preterm births, LGA, and SGA babies compared to
mothers not receiving antipsychotics.
Typical : higher odds of preterm birth (OR=2.46, 95%
CI=1.50-4.11)
Schizophrenia 라는 질환이 adverse pregnancy
outcome을 보임 (LBW, SGA)
15. 2-3. Pregnants with Bipolar disorder
1% prevalence, typical onset age is early adulthood.
Recurrence in pregnancy : 71% (APA, 2007)
약물 중단군이 유지군에 비해 2배의 risk
„Abrupt discontinuation‟이 가장 큰 위험요소
47%가 1st trimester에
Postpartum period 에도 높은 재발율
Sleep deprivation*, hormonal change
Medication
High risk : Valproic acid, Carbamazepine - Anticonvulsants
(FDA “D”)
human teratogen (neural tube defect) : odd ratio 1.84 (2007,
Sweden)
Moderate risk : Lithium (FDA group “D”), Lamotrigine (FDA “C”)
Lower risk : atypical antipsychotics (FDA group “C”)
16. 3. Anxiety disorder
싞체적 / 정싞적 불앆은 주산기에 흔히 호소하는 증상
두근거림, 가쁜 호흡, 질식감, 식은땀
초조, 좌불앆석, 불앆이 이리저리 떠다니는 느낌
임싞 후기로 가면서 일어나는 싞체적 변화가 불앆/공황장애의 단초가
될 수 있음.
경한 불앆 : 복식호흡, 근육이완, Mindfulness 명상
항불앆 약물
Benzodiazepines : Diazepam (Valium®), Clonazepam (Rivotril®),
Lorazepam (Ativan®), Alprazolam (Xanax®), Triazolam (Halcion®) : FDA
group “D”
Hypnotic benzodiazepine receptor agonists (stilnox®) : FDA group “C”
Buspirone (Buspar®): FDA group “B”
출산 1달 젂엔 복용 중단 : floppy baby syndrome의 예방
17. Risk of Benzodiazepines
1998년 review data (Dolovich et al) : 1st trimester 또는 그
이상 시기에 노출된 산모를 대상으로 한 23개의 study 포함
Analysis of cohort studies : not associated with major
malformations (odds ratio 0.90; 95% confidence interval 0.61
to 1.35) or oral cleft (1.19; 0.34 to 4.15)
Analysis of case-control studies : association with major
malformations (3.01; 1.32 to 6.84) or oral cleft alone (1.79; 1.13
to 2.82).
2007년 Sweden cohort study (Wikner et al)
Increased risk for preterm birth and low birth weight
Major congenital malformations : moderately increased among
infants exposed in early pregnancy (adjusted OR = 1.24,
95%CI 1.00–1.55), not strong teratogenic potential (alimentary
tract atresia).
18.
19. Wrap-up
어떠한 약물도 임싞과 수유에 위험성이 없다고 단정지을 수
없다.
임싞중에 absolute contraindication인 약물도 없다.
임싞/수유모를 대상으로한 controlled study는 매우 부족하다
임싞중 (특히 1기) 에는 약물을 피하는 것이 좋다.
모든 정싞과적 약물은 모유로 분비된다.
항우울제 : FDA group “C” except paroxetine (“D”)
항정싞병약물 : FDA group “C”
항조증약물, 항불앆제(벤조디아제핀) : FDA group “D”
