My final Thesis in medical school.

1. UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE SANTIAGO
(UTESA)
ÁREAS DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
INCIDENCIA DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN
LOS PACIENTES DIABÉTICOS MAYORES DE 14 AÑOS
INGRESADOS EN LA UNIDAD DE MEDICINA INTERNA
DEL HRUJMCB DURANTE EL PERIODO DE ENERO
DEL 2005 A ENERO DEL 2007.
Monografía presentada para optar por el título de
Doctor en Medicina
PRESENTADA POR:
EMMANUEL MOMPOINT
ACCILUS EMILE
ASESORES:
DR. EUTIMIO MARTE, MA.
LICDA. PURA BURGOS, MA.
DR. EDGAR LUNA, MA.
Santiago de los Caballeros
República Dominicana
Diciembre, 2008

2. UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE SANTIAGO
(UTESA)
ÁREAS DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
INCIDENCIA DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN
LOS PACIENTES DIABÉTICOS MAYORES DE 14 AÑOS
INGRESADOS EN LA UNIDAD DE MEDICINA INTERNA
DEL HRUJMCB DURANTE EL PERIODO DE ENERO
DEL 2005 A ENERO DEL 2007
Monografía presentada para optar por el título de
Doctor en Medicina
PRESENTADA POR:
1-03-6410
EMMANUEL MOMPOINT
1-03-6070
ACCILUS EMILE1
ASESORES:
DR. EUTIMIO MARTE, MA.
LICDA. PURA BURGOS, MA.
DR. EDGAR LUNA, MA.
Santiago de los Caballeros
República Dominicana
Diciembre, 2008

3. INCIDENCIA DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN
LOS PACIENTES DIABÉTICOS MAYORES DE 14 AÑOS
INGRESADOS EN LA UNIDAD DE MEDICINA INTERNA
DEL HRUJMCB DURANTE EL PERIODO DE ENERO
DEL 2005 A ENERO DEL 2007

4. ÍNDICE

5. iii
DEDICATORIAS
vi
AGRADECIMIENTOS
viii
RESUMEN
xii
INTRODUCCIÓN
xxi
MÉTODOS Y TÉCNICAS
CAPÍTULO I: LA DIABETOGENESIS
1.1 Generalidades 38
1.2 Diabetes mellitus 39
1.3 Mecanismo de producción de la diabetes 41
1.3.1 Teoría de la no utilización 42
1.3.2. Teoría de la hiperproducción 42
1.4 Insuficiencia insulínica 43
1.4.1 Insuficiencia primitiva absoluta 43
1.4.2 Insuficiencia primitiva relativa 44
1.5 Insuficiencia secundaria 48
1.5.1 Papel de la hipófisis 48
1.6 Síndrome de obesidad e hiperglucemia hereditario 51
1.6.1 Papel de la suprarrenal 52
1.7 Fisiopatología de la diabetes 55
1.7.1 Acción de otras hormonas 55
1.7.2 Insuficiencia secundaria 56
1.7.3 Teoría de la no utilización 59
1.7.4 La insuficiencia absoluta 59
1.7.5 La insuficiencia relativa 60
1.7.6 La insuficiencia secundaria 61
1.7.7 Teoría de la hiperproducción 61
CAPÍTULO II: CETOACIDOSIS DIABÉTICA
2.1 Definición 64
2.2 Factores precipitantes 65
2.3 Fisiopatogénesis 66
2.3.1 Metabolismo de los lípidos 66
2.3.2 Metabolismo protéico 68
2.3.3Metabolismo hidroelectrolítico y acidobásico 68
2.4 Diagnóstico 70
2.4.1 Interrogatorio y examen físico 70
2.4.2 Exámenes complementarios 72

6. 2.5 Diagnóstico diferencial 78
2.6 Criterios de ingreso en UCI 79
2.7 Tratamiento 81
2.7.1 Fluidoterapia 81
2.7.2 Tratamiento insulínico 85
2.7.3 Tratamiento de las alteraciones electrolíticas 90
2.8 Complicaciones 98
CAPÍTULO III: INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS
3.1 Interpretación de los cuadros 102
3.2 Análisis 112
116
CONCLUSIONES
118
GLOSARIO
123
BIBLIOGRAFÍA

7. DEDICATORIAS

8. A Dios, por enseñarme el camino de la verdad y los nobles principios
con que he aprendido a ver a los demás, por haber sido inspiración de
nuestra formación como profesionales.
A mi madre y mi padre, por haber sido como siempre, el estímulo
para alcanzar las metas propuestas en mi vida.
A mi novia, por estar siempre a mi lado aún en los momentos
difíciles.
A mis tíos y tías, por constituir uno de los eslabones más sólidos que
componen la cadena de mi existencia.
A todos mis compañeros del internado, por todos los momentos
que pasamos juntos, en verdad yo aprendí mucho de ustedes.
Mompoint

9. A Dios, por preservarme la vida, siempre que ha sido fiel conmigo
aún con todos mis defectos, siempre me ha brindado protección.
A mis padres Emilio y Caridad Erzilia por brindarme toda su
atención de inicio, ellos que me mostraron todo su amor y su buena
voluntad ayudándome a crecer tanto espiritual como intelectualmente.
A la Familia Wilbert Merzilus, por ser tan durante toda mi
existencia que me han considerado como un hijo. Quiero darles las gracias
por darle un sentido a mi vida, haciendo de mis sueños una realidad.
A mis hermanos, Yverose, Julie, Sonia, Julio, Elianna, Josianne,
Belton Evena y Shella, por apoyarme durante todo este periodo.
A mi Madrina, la señora Elissonne Merzilus, por ser a la misma vez
una tía y una madre para mi.
A mi Tío André Merzilus, por sus apoyos tanto moral, como
espiritual, siempre me ha mostrado su amor y su compañía.
A mis amigos Sherley, Johnna, Guirlene, Menos, Sophia y otros
más, que me han ayudado de una manera u otra.
Finalmente, a todos mis amigos, aquellos que siempre han estado
conmigo en los momentos mas difíciles estaban pendientes de mí, aun lejos
de mi familia nunca me abandonaron.
Accilus

10. AGRADECIMIENTOS

11. A la Universidad Tecnológica de Santiago (UTESA), por habernos
dado la oportunidad de ser parte de esta gran casa de estudio y orientarnos
hacia un mejor futuro.
A todos aquellos que fueron nuestros profesores, durante esta ardua
lucha hacia la conquista del conocimiento; gracias por soportarnos durante
tanto tiempo
Al Dr. Eutimio Marte, por el tiempo y los excelentes aportes que
nos brindó para la realización de esta investigación.
Al Personal que labora en el Departamento de Archivo del
Hospital Regional Universitario José Maria Cabral y Báez, por
permitirnos usar los datos relacionados con nuestra investigación y por
aportar sus conocimientos para la realización de esta.
A todos aquellos que por alguna razón u otra no mencionamos, sin
el apoyo de todos ustedes no seria posible todo esto.
Mompoint y Accilus

12. RESUMEN

13. Un estudio realizado en el Hospital de la universidad nacional
autónoma de nicaragua, durante 1987, sobre la evolución y mortalidad de
los pacientes con Cetoacidosis diabética que fueron admitidos a la Unidad
de cuidados intensivos (n=36). El sexo más afectado fue el femenino (83%)
y la edad promedio fue de 27 años. La glicemia promedio al ingreso fue de
250 mg/dl, la cetonuria se confirmo en 30 casos. El factor desencadenante
principalmente encontrado fueron las infecciones, mas frecuentemente las
infecciones pulmonares.
Un estudio sobre el comportamiento de la Diabetes Mellitus en
HEODRA (1993), reveló que el grupo más afectado fue el de 60 años y
más, predominando el sexo femenino, el factor desencadenante principal
fueron las infecciones (56%). Las principales complicaciones fueron
infecciosas y cardiovasculares.
Se realizó un estudio en 241 pacientes en el Hospital público de
Denver,

14. Colorado (Enero 1998 a Enero 2001), para determinar el efecto del
protocolo mandatario en la Unidad de Cuidados intensivos, valorando la
evolución de los pacientes antes y después de la implementación del
mismo, encontrándose que una disminución en la estancia hospitalaria en
un 23%, al igual que el tiempo de aclaramiento de los cuerpos cetónicos,
sin mucha diferencia en la frecuencia de Hipoglicemia.
En un estudio realizado en el Hospital Universitario de Valencia,
España (1995-2000) sobre el manejo de la Cetoacidosis diabética, se
encontró que la incidencia anual de la misma fue de 7.9 episodios por
100,000 habitantes; se registraron 106 pacientes de los cuales 21 se
clasificaron como Cetoacidosis severa, siendo el sexo Femenino el más
afectado (14 casos); la infección fue el mayor factor precipitante, seguido
de incumplimiento de la terapia con insulina.
Taylor Beth, et al realizaron un estudio(2005) sobre la eficacia y
seguridad de un protocolo con infusión de insulina en pacientes
críticamente enfermos y su efecto en el descenso de los valores plasmáticos
de la glucosa, se evaluaron 71 pacientes a quien se les manejo con un

15. protocolo y se comparó con los resultados de la evaluación de 95 pacientes
en quienes se administró un protocolo más intensivo; encontrándose que la
reducción de la glucosa plasmática fue mayor con el protocolo intensivo,
sin embargo la incidencia de hipoglicemia severa (40mg/dl) fue
estadísticamente similar en un rango de 1.1% y 3.4%.

16. INTRODUCCIÓN

17. La presente investigación trata sobre incidencia de la cetoacidosis
diabética en los pacientes diabéticos mayores de 14 años ingresados en la
unidad de medicina interna del HRUJMCB durante el período de enero del
2005 a enero del 2007.
El tema en cuestión resulta de mucha importancia en el contexto de
tantas complicaciones que se producen en los pacientes jóvenes, tanto por
su frecuencia como por el tratamiento de estos pacientes. La importancia
se resume, pues, en la actualidad y la relevancia el tema abordado.
La cetoacidosis diabética (CAD) representa una de las más serias
complicaciones metabólicas agudas de la diabetes mellitus causada por un
déficit relativo o absoluto de insulina, y un incremento concomitante de las
hormonas contrainsulares. Se caracteriza por un marcado disturbio
catabólico en el metabolismo de los carbohidratos, las proteínas y los
lípidos, presentándose clásicamente con la tríada: hiperglicemia, cetosis y
acidosis.

18. Esta emergencia hiperglicémica constituye una causa importante de
morbilidad y mortalidad entre los pacientes diabéticos a pesar de los
avances significativos en el conocimiento de su fisiopatología y a los
acuerdos más uniformes sobre su diagnóstico y tratamiento.
Ocurre con una frecuencia de 4 a 8 casos por cada 1 000 diabéticos
por año; del 20% al 30% de los episodios se producen en los que debutan
con la enfermedad. Se presenta con mayor frecuencia en los diabéticos tipo
I y en los adultos, típicamente entre los más jóvenes (28 a 38 años), sin que
exista predilección por algún sexo.
Desde su descripción original en 1886 por Dreschfeld hasta el
descubrimiento de la insulina en 1922, la tasa de mortalidad por esta
complicación era cercana al 100%, constituyendo en aquel momento la
primera causa de muerte entre los diabéticos. En 1932 la tasa disminuyó a
29% y actualmente se estima la mortalidad entre 2% y 14%;
ensombreciéndose el pronóstico en pacientes con edades extremas y con la
presencia de signos como el coma y la hipotensión.

19. En gestantes la tasa de mortalidad fetal es tan alta como 30%, la que
asciende hasta 60% en pacientes con CAD en coma.
Debido a que un episodio de CAD requiere habitualmente la
hospitalización, con frecuencia en una unidad de cuidados intensivos
(UCI), se encarecen significativamente los costos por esta causa,
llegándose a estimar en más de un billón de dólares por año en los EE UU.
En los últimos años el perfil del paciente cetoacidótico se ha
modificado, no solo por su menor frecuencia, sino porque su gravedad es
menos extrema. Estos cambios traducen un indiscutible progreso en el
nivel educativo de los pacientes y en la calidad médica de la asistencia
primaria.
La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación metabólica
aguda de la Diabetes mellitus, preferentemente de la de tipo 1, que se
desarrolla de forma progresiva, y se caracteriza, en las formas establecidas,
por hiperglucemia glucosuria, cetonuria, con cuerpos cetónicos totales en
plasma aumentados, y acidosis con pH y bicarbonato séricos disminuidos.

20. Se acompaña, generalmente, de hiponatremia, hipocaliemia y aumento de
la osmolaridad plasmática. Es de carácter multifactorial y se debe a una
deficiencia absoluta o relativa (resistencia a la insulina) de insulina y a un
incremento compensador de las hormonas contra insulares,
preferentemente del glucagón.
A pesar de que en los últimos años la morbimortalidad de la CAD ha
disminuido de manera importante, gracias a los conocimientos
fisiopatológicos, a los avances terapéuticos y a los progresos obtenidos en
la educación diabetológica, persiste elevada. La incidencia es de
aproximadamente el 1% al 10%, aunque es muy variable según las series
revisadas. En el estudio EURODIAB1 el número de pacientes que acudía al
servicio de urgencias por este motivo era de un 8,6%, siendo el número de
ingresos algo más bajo, 60 por 1.000 diabéticos en los Estados Unidos. En
un hospital Español, el 6,8% ingresan por ello en el hospital, siendo similar
a la serie de Combes 6,5%4, y algo menor que la de Moreneo 15,8%5.

21. La mortalidad es del 1% al 10% aproximadamente 6-8. Está
relacionada con la edad, falta o retrasos en el diagnóstico, complicaciones
asociadas al tratamiento como trastornos electrolíticos (fundamentalmente
del potasio), y con factores desencadenantes como la sepsis.
La cetoacidosis permanece como una causa importante de
hospitalizaciones en los pacientes diabéticos, aunque muchas veces son
sobre diagnosticados al interpretar simples hiperglucemias como la
complicación anterior. Un número importante de diabéticos debutan con la
cetoacidosis como primera manifestación de la diabetes. Por ser este
desorden metabólico muy frecuente en los pacientes diabéticos
específicamente en la diabetes tipo 1 y sobre todo en los pacientes jóvenes,
lo que se propone en nuestra investigación es; analizar el comportamiento
de esta entidad en los pacientes mayores de 14 anos tomando en cuenta las
características de presentaciones , condiciones al ingreso, los posibles
factores desencadenantes.
La delimitación de la investigación se realizó atendiendo a criterios
conceptuales especiales y temporales. La investigación se remite a la

22. incidencia de la cetoacidosis diabética en los pacientes diabéticos mayores
de 14 anos, el marco especial de la investigación lo constituye el Hospital
regional Universitario José Maria Cabral y Báez, ubicado en la ciudad de
Santiago de los caballeros, Republica dominicana. El periodo cronológico
al que se refiere la investigación es el que va de enero del 2005 a enero del
2007.
El objetivo general de la presente investigación es analizar el
comportamiento de la cetoacidosis diabética en los pacientes mayores de
14 anos ingresados en la unidad de medicina interna del HRUJMCB
durante el periodo de enero del 2005 a enero del 2007.
Pues, basándonos sobre los datos ya mencionados, se ve importante
abordar la incidencia y el comportamiento de la cetoacidosis diabética en
la población hospitalaria que representa el modulo de nuestra
investigación.
¿Cual es la edad más frecuentemente afectada por la cetoacidosis
diabética?

23. ¿Cual es el sexo que con mayor frecuencia se ve afectado por la
cetoacidosis diabética?
¿En que tipo de diabetes se ve mas frecuentemente la cetoacidosis
diabética?
¿Cuáles son, el estado de hidratación, los niveles de electrolitos
sericos, la glicemia, la osmolaridad plasmática de los pacientes al
momento del ingreso?
¿Cual es el factor desencadenante mas frecuente, condiciones
asociadas y complicaciones, todo relacionado con la precipitación de la
cetoacidosis diabética en estos pacientes?
Entre los objetivos específicos están:
Determinar las características generales de los pacientes estudiados;
definir su condición al ingreso; identificar factores desencadenantes de la
enfermedad; determinar medidas aplicadas en el manejo de los pacientes
con cetoacidosis diabética y sus beneficios a largo y corto plazo; establecer
la posible relación existente entre diabetes, manejo de esta y riesgo de
cetoacidosis diabética y determinar respuesta al manejo.

24. La investigación tuvo como limitante, el factor tiempo, ya que se
necesitaba de un espacio amplio para la realización de un estudio de esta
magnitud.
El presente estudio esta redactado en tres capítulos.
En el primero, se aborda la Diabetogenesis, a fin de obtener un
marco de referencia y entendimiento de los procesos fisiopatologicos en el
desarrollo de la diabetes como también mejor asesoramiento en el contexto
de las alteraciones metabólicas que acompañan a la cetoacidosis diabética
como complicación aguda mas frecuente de la diabetes mellitus.
El segundo capítulo se refiere a la cetoacidosis diabética como un
conjunto patológico ya que en este se aborda la definición, etiología,
fisiopatogenia, métodos diagnósticos, manejo y tratamiento,
complicaciones y posibles alteraciones acompañantes.
Finalmente en el tercer capitulo se expone los resultados de la
investigación de campo en forma analítica.

25. MÉTODOS Y TÉCNICAS

26. Tipo de estudio
Se trata de un estudio de evaluación, el cual es descriptivo,
transversal y retrospectivo. Valorando el comportamiento clínico-
epidemiológico y el manejo de la Cetoacidosis diabética. Decimos que es
descriptivo porque lo que se pretende establecer es la incidencia de la
cetoacidosis diabética en los pacientes mayores de 14 años.
Según edad y sexo como complicación aguda de la diabetes mellitus
a través de la revisión de los expedientes clínicos correspondientes, del
hospital Regional José María Cabral y Báez (HRUJMCB). Es transversal
porque se realizó un corte en el tiempo, delimitando la investigación en un
periodo especifico que va desde Enero del 2005 a Enero del 2007, y se
miden todas las variables al mismo tiempo, y finalmente es retrospectivo
porque recolectamos sobre hechos pasados.
Área de estudio
El estudio se realizó en el Departamento de Medicina Interna del
Hospital Regional José Maria Cabral y Báez.

27. Metodología
El diseño metodológico es secundario, debido a que la recolección de
los datos de esta investigación necesitó el uso especifico de archivo general
del Hospital Regional José María Cabral y Báez, así como otras fuentes
tales como: libros, revistas, periódicos, internet , entre otros.
Universo y muestra
El universo de estudio esta constituido por la totalidad de pacientes
con diagnostico de cetoacidosis diabéticos mayores de 14 años que fueron
admitidos en la unidad de medicina interna del Hospital Regional José
María Cabral y Báez durante el periodo de Enero del 2005 a Enero del
2007.
Se identificaron 78 casos, no se tomó muestra debido a que el
tamaño del mismo permitió la medición de las variables en cada uno de sus
elementos.

28. Método de recolección de datos
Se utilizó como método de recolección de datos, la revisión de
expedientes clínicos de los pacientes mayores de 14 años que ingresaron al
Hospital Regional José María Cabral y Báez con el diagnostico de
cetoacidosis diabética durante Enero del 2005 a Enero del 2007.
La conveniencia de la utilización de este método es debido a que los
registros de los pacientes corresponden a una etapa anterior al diseño de la
investigación.
Instrumento de recolección de datos
Se utilizó como instrumento de recolección de datos el formulario
diseñado con preguntas dicotómicas para la medición de algunas de las
variables y con preguntas de respuestas múltiples para medir otras
variables. Se construyó a través del proceso de operacionalización de las
variables para que el mismo sólo contenga las variables que realmente
quisimos medir.

29. La realización de operacionalización de variable le otorgó al
instrumento los requisitos de confiabilidad y validez; los cuales fueron
afianzados o asegurados por la Realización de números de preguntas de
acuerdo a la estructura de cada variable y por hecho de haber realizado la
prueba de campo la cual nos permitía realizar los ajustes lineales al
instrumento de recolección de datos.
El procedimiento utilizado para la recolección de datos lo mostró en
solicitar el acceso al sistema de información del hospital Regional José
María Cabral y Báez, luego se identificó los expedientes de los pacientes
con diagnostico de cetoacidosis diabética que fueron admitidos en el área
de medicina interna durante Enero del 2005 a Enero 2007.

30. VARIABLES
- Edad.
- Sexo.
- Tipo de diabetes.
- Estado de hidratación al Ingreso.
- Electrolitos séricos al ingreso.
- Glicemia al ingreso.
- Osmolaridad plasmática.
- Infecciones.
- Diabetes debutante.
- Condiciones asociadas.
- Complicaciones.
- Fallecimiento.

31. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Variables Concepto Indicadores Valores
Edad Cantidad de años cumplidos que Reporte de años cumplidos 15-24 años
tiene una persona desde su que cita el expediente 25-34 años
nacimiento hasta el momento de clínico. 35-44 años
la consulta. 45-54 años
55-64 años
65-74 años
75-84 años
Sexo Condición propia que diferencia Sexo especificado en el Nominal
el varón de la hembra. expediente clínico. -Masculino.
-Femenino.
Tipo de Diabetes Ejemplar característico que Tipo de diabetes Nominal
posee los rasgos propios de la especificado en el -Diabetes tipo I.
diabetes. expediente clínico. -Diabetes tipo II.
-Otros.

32. Variables Concepto Indicadores Valores
Estado de Condición con relación al agua Historia clínica examen Grado I
hidratación al Corporal. físico. Grado II
Ingreso. Grado III
Electrolitos sericos Concentración de los electrolitos Concentración especificada Aumento
al Ingreso sericos al momento del en el expediente mediante la Disminución
ingreso.(Na, Cl, K, Hco3) revisión de estudios de
laboratorio.
Glicemia al Ingreso Cuantificación en sangre de la Nivel de la glucosa en
glucosa al momento del ingreso. sangre especificado en el < 320mgldl
expediente clínico mediante =320mgldl
la revisión de estudios de > 320mgldl
laboratorio.
Osmolaridad Osmolaridad plástica al Estudios de laboratorio. Mayor a 320
plasmática momento del ingreso. mosm/L
Igual a 320 mosm/L
Menor a 320
mosm/L
Infecciones Manifestaciones clínicas de Examen físico, historia Nominal
bacteriemia localizada clínica estudio de -Pulmonares
laboratorio. -Urinarias
-Flebitis
-sin infección

33. Variables Concepto Indicadores Valores
Diabetes debutante Presentación de cetoacidosis sin Historia clínica Presencia.
diagnostico previo de diabetes. Ausencia
Condiciones Enfermedades reconocidas como Historia clínica o el Nominal
asociadas factores desencadenantes examen físico. -ACV
-IAM
-Sind. Cushing
-Feocromocitoma
-EMBARAZO
-Cirugía
-Traumas
Complicaciones Condiciones que empeoran Notas de evolución Nominal
alteran la evolución del paciente -Edema Cerebral
-Distres Respiratorio
-Fromboembolismo
-Edema agudo
pulmonar
-Hipoglicemias
-Alcalosis metabolica
-Acidosis lactica
-Necrosis gástrico
-Neumomediastino

34. Variables Concepto Indicadores Valores
Fallecimiento Terminación en deceso Notas de evolución Presencia
Nota Post-mortem Ausencia

35. CAPÍTULO I
LA DIABETOGENESIS

36. 38
1.1 Generalidades
Desde que Mering y Minkowski (1890) confirmaron, en 1889, por la
pancreatectomía, el origen pancreático de la diabetes, se atribuyó la
incapacidad del organismo para utilizar la glucosa a la falta de una
sustancia secretada Por ese órgano. Recién en 1922 el descubrimiento de la
insulina permitió iniciar el estudio de la acción de esa hormona, la cual
sigue siendo motivo de intensas investigaciones experimentales y
bioquímicas.
El concepto de que los tejidos no pueden utilizar la glucosa sin la
acción de la insulina no fue aceptado por todos los investigadores.
Ya en 1917 von Noorden sostuvo que la diabetes podía ser
ocasionada por una excesiva producción de glucosa por el hígado (teoría de
la hi-perproducción).Los trabajos de Mann y Magath (1922) y Soskin
(1927) demostraron quela hepatectomía impedía la hiperglucemia, aun en
los animales sin páncreas. La diabetes, en estos animales, mejora también
después de la hi-pofisectomía, lo que fue demostrado por Houssay y
Biassotti en 1930. Posteriormente, Long y Lukens (1936) comprobaron que

37. 39
la extirpación de las suprarrenales producía el mismo efecto, con lo cual se
demostró que ambas glándulas tenían una acción hiperglucemiante o
diabetógena, que podía influir en la producción de la diabetes.
En 1937, Soskin y Levine realizaron una investigación muy
importante, utilizando perros eviscerados, con y sin páncreas, en los que
mantenían la glucemia a distintos niveles, por infusión permanente de
glucosa.
En los animales sin páncreas con glucemias superiores a 6 g.:/LO se
conseguía la utilización de la glucosa en la misma proporción que en los
animales no diabéticos con glucemias normales. A medida que se aumenta
la glucemia en el animal sin páncreas, se obtiene una mayor utilización de
la glucosa.
1.2 Diabetes mellitus
Esa experiencia, que tuvo una enorme repercusión, demostraba que
los músculos podían fijar la glucosa sin necesidad de la insulina, siempre
que el nivel glucémico estuviera aumentado. El efecto de la insulina

38. 40
consistiría en descender el umbral por arriba del cual la glucosa era
utilizada. Esas experiencias sirvieron de base para los trabajos posteriores
de Levine, que demostraron que la insulina favorece el transporte de la
glucosa a las células.
Como ya se ha dicho, la insulina no tiene, al parecer, el mismo
mecanismo de acción para todos los tejidos, siendo necesaria para la
utilización de la glucosa en los músculos y en el tejido adiposo, y no siendo
indispensable en el hígado y en el sistema nervioso. Para estudiar la
fisiopatología de la diabetes humana, debemos tener en cuenta que los
factores que intervienen en su producción no son aún conocidos.
Hay muy pocos casos de pancreatectomía en el hombre y el
requerimiento de insulina no es en ellos superior a 40 unidades diarias. La
anatomía patológica y las dosificaciones de insulina en la sangre y en el
páncreas del diabético indican que las condiciones de producción de esta
enfermedad son distintas a aquéllas que la provocan experimentalmente. En
este caso es necesario extraer o destruir la totalidad de los islotes para
provocar la diabetes, mientras que en la diabetes humana no hay nunca una

39. 41
destrucción total de los islotes y, en la generalidad de los casos, hay sólo
una alteración parcial o una reducción variable en el número de células beta
y en el tamaño de los islotes.
Se puede decir que la diabetes es una entidad clínica cuyo sustrato
anatómico no explica la importancia de los trastornos metabólicos que la
caracterizan y que tiene un componente hormonal en que predomina la
insuficiencia primitiva o secundaria de la hormona hipoglucemiante: la
insulina.
1.3 Mecanismo de producción de la diabetes
Las teorías que pretenden explicar su producción son dos: teoría de
la no utilización de la glucosa por los tejidos por insuficiencia insulínica y
teoría de la hiperproducción de glucosa por el hígado por acción de los
factores contrarreguladores.

40. 42
1.3.1 Teoría de la no utilización
Esta teoría es la que está más en concordancia con los datos
suministrados por la clínica en los distintos tipos de diabetes. El hecho de
que los síntomas y signos clínicos mejoran en todos los casos con la
limitación en el consumo de la glucosa y con el tratamiento insulínico,
parece demostrar que la causa de la insuficiente utilización de la glucosa se
encuentra en la falta de insulina disponible por los tejidos. La insuficiencia
insulínica bloquea el pasaje de la glucosa a las células musculares,
impidiendo su almacenamiento y oxidación ulterior. Eso determina la
elevación del nivel glucémico. Cuando éste sobrepasa el lumbral renal, la
glucosa es eliminada por la orina y aparece el síndrome diabético.
La severidad e intensidad de este síndrome están relacionadas
directamente con el grado de insuficiencia insulínica.
1.3.2. Teoría de la hiperproducción
La exageración del proceso de neoglucogenia determinada por la
preponderancia de los agentes contrarreguladores produciría la

41. 43
hiperglucemia. Esta se favorecería por la acción antiinsulínica de los
agentes hormonales hipófisosuprarrenales.
1.4 Insuficiencia insulínica
La insuficiencia insulínica puede ser primitiva o secundaria. La
primitiva a su vez absoluta, por falta de producción o secreción de insulina,
o bien relativa, por inhibición o destrucción de la insulina circulante por
anticuerpos 0 enzimas. En la secundaria encontramos dos tipos: uno, por
gotamiento del órgano insular por factores antiinsulínicos hormonales, o
contrarreguladores y otro por aumento de la demanda de insulina por los
tejidos, y de la neoglucogenia.
1.4.1 Insuficiencia primitiva absoluta
Esta puede estar en relación con la reducción en el tamaño y el
número de islotes. Este hecho fue comprobado por Mac Lean y Ogilvie
(1955) en páncreas de diabéticos con comienzo de la afección en la
infancia o edad juvenil (“growth onset”).

42. 44
En los diabéticos jóvenes el contenido insulínico del páncreas está
muy disminuido, habiéndose encontrado cifras inferiores a 20 unidades en
lugar de las 120 a 200 encontradas en sujetos normales.
La dosificación de insulina en la sangre ha demostrado ausencia de
insulina circulante en la diabetes de tipo juvenil. Este mismo hecho ha sido
comprobado en diabéticos adultos delgados, en los cuales las características
clínicas y su sensibilidad insulínica permiten afirmar una falla primitiva en
la producción de esa hormona.
1.4.2 Insuficiencia primitiva relativa
En las diabetes a comienzo en la madurez, “maturity onset”, que
constituyen el 80 70 de los casos clínicos, el estudio de los islotes no revela
modificaciones histológicas ni histoquímicas que indiquen una disminución
importante de su actividad. El número de granulaciones celulares está poco
disminuido. Ogilvie ha comprobado que la relación entre las células beta y
alfa de los islotes, que normalmente es de 3 a 1, está disminuida en los
páncreas de diabéticos de todas las edades, llegando a un promedio de 1,5
para las células beta y de 1 para las alfa.

43. 45
Pese a esa reducción de las células beta, el contenido insulínico de
los islotes es casi el 50 o/o de las cifras normales en la mayoría de los casos
de diabetes del adulto. Por otra parte, Wrenshall (1952) ha encontrado
aumento en el tamaño de los islotes en diabetes de larga evolución, lo que
parecería señalar una tendencia a la regeneración.
La dosificación de insulina en la sangre, según Borstein y Lawrence
(1951), Martin (1958) y otros autores, llega en este tipo de diabetes al
70 % de las cifras normales.
La diabetes del adulto tiene modalidades evolutivas benignas y una
menor sensibilidad frente a la insulina. Los hechos señalados parecen
indicar que la producción de insulina estuviera poco disminuida en estos
diabéticos.
Lacy y Hartroff (1959), estudiando el tejido insular por medio del
microscopio electrónico, señalaron la presencia, alrededor de las células
beta, de depósitos de sustancias lipohialinas, que podrían dificultar la
liberación de la insulina contenida en las granulaciones de las mismas.

44. 46
Esos mismos depósitos podrían impedir la llegada de la glucosa a las
células. Sin embargo, si el pasaje de la insulina a la sangre estuviera
perturbado, la insulina circulante estaría muy por debajo de los valores
señalados.
No se ha podido demostrar la existencia de insulinorresistencia en el
suero de estos diabéticos.
Berson y Yalow (1957), han señalado la presencia en pacientes
tratados varios meses con insulina, de una globulina que fija esa hormona.
Esos anticuerpos ligados a la insulina no influyen en la actividad de esta
hormona y no se producirían con la insulina endógena, sino con insulinas
no humanas. Estudios recientes de los autores citados (Yalow y Berson,
1961) utilizando bioensayos han introducido nuevos conceptos sobre el
estado y concentración de la insulina en el plasma en los diversos tipos de
diabetes, prediabetes y en individuos normales.
La diabetes que comienza en la madurez, mejora generalmente con el
régimen dietético, sin necesidad de insulina inyectable.

45. 47
Las drogas hipoglucemiantes orales tienen su indicación en este tipo
de diabéticos y se admite que ellas estimulan la producción o la liberación
de insulina por los islotes. El resultado obtenido con estas drogas indica
que en estos diabéticos el páncreas puede liberar cantidades suficientes de
insulina como para mejorar los trastornos metabólicos, siempre que se
limite la ingestión de glúcidos.
En las insuficiencias insulínicas relativas hay un contraste evidente
entre el trastorno diabético y la integridad aparente, desde el punto de vista
funcional, de los islotes.
Este tipo de diabetes tiene una evolución insidiosa y un estado de
latencia que puede ser muy prolongado, traduciendo la resistencia de los
islotes a la acción de los agentes diabetógenos, que limitan la secreción o
inhiben la acción de la insulina a nivel de los tejidos.

46. 48
1.5 Insuficiencia secundaria
Por agotamiento del órgano insular por factores antiinsulinicos u
hormonales o contrarreguladores.
1.5.1 Papel de la hipófisis
La influencia de los agentes hiperglucemiantes en la patogenia de la
diabetes adquirió gran importancia a raíz de los trabajos experimentales de
Houssay y Biasotti (1933, 1936), Houssay y Di Benedetto (1933), Houssay
(1945) y de Young (1937, 1938, 1939) sobre la acción diabetógena de los
extractos de hipófisis anterior.
La hormona somatotrófica tiene una acción anabólica y necesita la
presencia de la insulina cuya producción estimula.
Desde el punto de vista fisiológico, la hormona de crecimiento no es
diabetógena y este efecto lo produce solamente en condiciones
experimentales y en una concentración que no se alcanza ni aun en
condiciones patológicas. Como veremos más adelante, la diabetes es poco

47. 49
frecuente en la acromegalia, afección en la cual existe una mayor
producción de esa hormona.
Sin embargo, hay ciertos hechos que hablan a favor de una influencia
diabetógena de la hormona de crecimiento. La diabetes se produce con más
frecuencia en períodos de la vida en que hay un aumento de la actividad de
esa hormona: en el empuje del crecimiento puberal, en la mujer durante el
embarazo y, tal vez, en el período climatérico.
La similitud entre la diabetes experimental hipofisaria y la diabetes
que se observa en la pubertad o en el embarazo ha sido señalada por Young
(1951).
El aumento de actividad de la hormona somatotrófica, en dichos
períodos, podría provocar el agotamiento de las células beta en los casos
donde hay una reducción en su número o una labilidad latente debida a una
causa genética o congénita.

48. 50
En el síndrome prediabético, el gigantismo fetal en embarazos
repetidos y las pruebas de disminución de la tolerancia a los glúcidos
pueden atribuirse a la acción de la hiperactividad hipofisaria en un terreno
predispuesto a la diabetes.
Esa misma hiperactividad hipofisaria podría producir, según Young,
la obesidad y, más tarde, la diabetes en el adulto.
Existen ya procedimientos para la determinación de la concentración
sérica de la hormona somatotrófica hipofisaria. Ehrlich y Randle (1961)
han comunicado resultados preliminares con un método inmunológico con
el cual han comprobado aumento de la hormona de crecimiento en algunos
diabéticos no tratados y en dos mujeres diabéticas embarazadas.
Esta hormona tiene una acción antiinsulínica, que se pone en
evidencia con el aumento de la sensibilidad a la insulina en los animales
hipofisectomizados y el mejoramiento de la diabetes de los animales sin
páncreas,a los cuales se les extirpa la hipófisis (perros de Houssay). La
hipófisis ejerce también acción hiperglucemiante por su hormona
corticotrófica.

49. 51
Variaciones en la actividad adrenotrófica hipofisaria en relación con
la edad han sido señaladas por Blumenthal (1954), con aumentos en las
edades entre los ll y 20 años y entre los 61 y 70 años.
1.6 Síndrome de obesidad e hiperglucemia hereditario
Este curioso síndrome ha sido comprobado por Bleisch y col. (1952)
en una variedad de ratas, las cuales presentan una obesidad exagerada,
hierglucemia, aumento del colesterol y de la lipogénesis y resistencia a la
insulina. Este síndrome se trasmite hereditariamente con carácter recesivo.
Los islotes pancreáticos de esos animales están hipertrofiados y las células
alfa y beta presentan signos de hiperactividad. El contenido insulínico del
páncreas y la insulina sanguínea están aumentados.
El papel de la hormona de crecimiento en este síndrome es
fundamental, ella provoca los signos característicos estimulando la
producción de glucagón por las células alfa, la hiperglucemia producida
por esta hormona activa el crecimiento y la funcionalidad de las células
beta, las que serían, sin embargo, insuficientes para contrarrestar el efecto
del glucagón sobre la glucemia.

50. 52
Se ha conseguido disminuir la producción de esta hormona
administrando dietilditiocarbamato, que tiene acción tóxica sobre las
células alfa.
Las drogas hipoglucemiantes no reducen la hiperglucemia de esos
animales, lo que indicaría que la actividad de las células beta no puede ser
aumentada por ellas (Gepts y col., 1960).
Se ha querido encontrar similitud entre este síndrome y la diabetes de
los sujetos obesos.
La obesidad en el hombre es consecutiva al aumento de la
lipogénesis, en cuyo proceso interviene, como ya sabemos, la insulina.
1.6.1 Papel de la suprarrenal
La influencia de la corteza suprarrenal en la producción de la
diabetes fue comprobada experimentalmente por Long y Lukens (1936),
quienes demostraron que la extirpación de la suprarrenal mejora la diabetes

51. 53
por pancreatectomía, la cual se exacerba por administración de hormonas
suprarrenales.
Ingle (1945) provocó la diabetes en ratas normales, inyectándoles
grandes cantidades de cortisona.
La aparición de hiperglucemia y glucosuria fue comprobada en
pacientes reumáticos tratados durante mucho tiempo con cortisona o
hidrocortisona en dosis elevadas [Bookman y col. (1953); Bunin y col.
(1952). El mismo hecho se observó en pacientes tratados con hormona
adrenocorticotrófica.
La diabetes esteroidea se caracteriza por su resistencia a la insulina,
por el balance nitrogenado negativo y por el descenso del umbral renal para
la glucosa. Esta diabetes es reversible y desaparece fácilmente al suspender
el tratamiento con glucocorticoides.

52. 54
La cortisona ha sido utilizada por Conn (1958) y Fajans (1954, 1959)
en las pruebas de tolerancia a la glucosa, como veremos más adelante, para
el reconocimiento de diabetes latente.
Se admite que la diabetes provocada por los glucocorticoides se
produciría en casos en que hay una predisposición potencial o latente a la
diabetes.
Se ha comprobado que pequeñas dosis de glucocorticoides estimulan
la producción de insulina y esto sucedería espontáneamente en situaciones
fisiológicas o stressantes (Bastenie, 1959).
La acción diabetógena de los glucocorticoides se produce por
estimulación de la neoglucogenia y ella se observa en los síndromes de
hiperfunción córticoadrenal. Este tipo de diabetes lo estudiaremos más
adelante.
La glucosuria provocada por la acción de los glucocorticoides no
tiene relación directa con la hiperglucemia por neoglucogenia y puede estar
en relación con el descenso del umbral renal provocado por estas
hormonas.

53. 55
1.7 Fisiopatología de la diabetes
La acción antiinsulínica de ellas es poco marcada, por lo cual la
diabetes, que acompaña a los síndromes hiperfuncionales corticales, no
provoca acidosis. Estas hormonas se opondrían a la utilización de la
glucosa por los tejidos, estimulando la acción inhibitoria sobre la
hexoquinasa del factor hipofisario de Cori.
No se admite que las glucocorticoides intervengan en condiciones
fisiológicas en la patogenia de la diabetes humana, salvo como factores
desencadenantes en ciertas circunstancias, como el embarazo o el
climaterio, actuando en terrenos preparados hereditariamente.
El papel atribuido al hipercorticismo [Becker (1952), Wortham
(1954) en la producción de las complicaciones retinianas y renales de la
diabetes, no ha podido ser comprobado.
1.7.1 Acción de otras hormonas
La hormona tiroidea tiene acción hiperglucemiante, la cual se pone
de manifiesto durante el hipertiroidismo. Este puede provocar un síndrome

54. 56
diabético que se corrige con el tratamiento del hipertiroidismo. En los casos
de diabetes que anteceden al hipertiroidismo y que son agravados por él, la
extirpación de la tiroides mejora pero no hace desaparecer la diabetes.
El mixedema espontáneo o provocado por tratamiento can iodo
radiactivo en diabéticos no mejora habitualmente la afección.
Los estrógenos, frenando la actividad hipofisaria favorecen la acción
de la insulina y pueden mejorar ciertos casos de diabetes en que hay
aumento de actividad hipofisaria: diabetes acromegálicas o diabetes
climatéricas. Se ha comprobado que ellos actúan también directamente
sobre los islotes provocando su hiperplasia.
1.7.2 Insuficiencia secundaria
Por aumento de la demanda de insulina por los tejidos y de la
neoglucogenia. Esta teoría fue sustentada primeramente por von Noorden
(1917), quien atribuyó la causa de la diabetes a la hiperproducción de
glucosa por el hígado. Esa teoría encontró apoyo en la diabetes
experimentales hipofisarias y córticodrenales.

55. 57
La hiperglucemia por aumento de la neoglucogenia observada en esa
diabetes es transitoria y sólo se hace permanente cuando se produce una
alteración profunda de las células beta. Ella parece ser, sin embargo, el
factor más importante en la producción de estas lesiones.
En apoyo del papel que desempeña la hiperglucemia, Lukens (1942)
provocó la diabetes en gatos por la administración permanente de glucosa
por vía intraperitoneal.
La presencia del hígado es indispensable para producir
hiperglucemia.
La teoría de la hiperproducción podría explicar la diabetes que
comienzan en la madurez, en las cuales, como hemos visto, no hay una
insuficiencia tan marcada de insulina como para justificar por sí sola la
producción de la diabetes.
La concomitancia de la diabetes con la edad crítica y el aumento de
su frecuencia en la mujer en esa época hacen presumible que el

56. 58
desequilibrio hormonal, con predominio del eje
hipófisosuprarrenaltiroideo, pueda intervenir en la génesis del
dismetabolismo de los glúcidos, pero la hiperproducción por sí sola no
alcanza para determinar la diabetes. La producción de ésta exige la
existencia de una falla latente o potencial del órgano insular.
Hay un nexo común entre la diabetes de tipo juvenil y la del adulto,
constituido por su carácter hereditario y por la similitud de las lesiones
degenerativas tardías. Es posible que la acción preponderante de los
agentes contrarreguladores contribuya a poner en evidencia una
insuficiencia genética del tejido insular, al provocar una demanda mayor de
insulina que lo llevaría a su agotamiento.
Es evidente que la hiperproducción endógena, sea primitiva o
secundaria, existe en todos los casos de diabetes. La insuficiencia insulínica
exagera la neoglucogenia, estableciéndose un verdadero círculo vicioso:
hiperglucemia + mayor demanda de insulina + menos insulina disponible +
aumento de la glucemia.

57. 59
La insulina exógena frena la neoglucogenia, disminuye la
hiperglucemia y permite, en muchos casos, la recuperación de la
funcionalidad insular. Resumiendo los conocimientos actuales sobre
fisiopatología de la diabetes humana diremos:
1.7.3 Teoría de la no utilización
La causa fundamental es la insuficiente utilización de la glucosa por
los tejidos provocada por la menor disponibilidad de insulina. La
insuficiencia insulínica puede ser: absoluta, por falta de producción de las
células beta o de liberación de esa hormona; relativa, por inactivación por
proteínas fijadoras, anticuerpos o agentes enzimáticos, humorales o
tisulares, y secundaria, por acción de los agentes hiperglucemiantes que
exageran la neoglucogenia o que se oponen a la acción de la insulina en los
tejidos.
1.7.4 La insuficiencia absoluta
Es posiblemente, la causa de la diabetes de tipo juvenil y de la de los
adultos delgados, porque: los islotes contienen muy poca insulina; no hay
insulina circulante; tienen poca tolerancia por los glúcidos; necesitan

58. 60
siempre insulina exógena, a la cual responden fácilmente; los trastornos
metabólicos son muy marcados, tienen gran tendencia a la cetoacidosis; no
mejoran con los hipoglucemiantes orales sulfamidados.
No se puede descartar la participación de factores vulnerantes,
agentes infecciosos, ni de la hormona de crecimiento, como agente
coadyuvante o desencadenante en la aparición de la diabetes, actuando en
un terreno predispuesto hereditariamente.
1.7.5 La insuficiencia relativa
Responde bien a las características de la diabetes de la madurez o de
los obesos, porque: los islotes contienen y producen insulina; hay
moderada cantidad de insulina en la sangre; tienen mejor tolerancia por los
glúcidos; mejoran con régimen dietético, y no necesitan insulina exógena
en la mayoría de los casos; tienen menor sensibilidad insulínica; no hacen
habitualmente acidosis; los islotes son estimulados por los
hipoglucemiantes orales.

59. 61
La obesidad y la herencia son los factores etiológicos más
importantes vinculados a este tipo de diabetes.
1.7.6 La insuficiencia secundaria
No parece intervenir directamente en estos dos tipos de diabetes, que
son los dos más comúnmente estudiados. Está, en cambio, vinculada a la
diabetes acromegálica, a la del Cushing, a la adrenogenital y, posiblemente,
a la diabetes del embarazo y del hipertiroidismo.
1.7.7 Teoría de la hiperproducción
Según esta teoría el factor determinante de la diabetes es la
hiperglucemia; ésta es provocada por acción de los agentes hormonales
hipófisosuprarrenaltiroideos que estimulan la neoglucogenia y se oponen al
efecto metabólico de la insulina. La hiperglucemia por aumento de la
neoglucogenia, que se observa en los síndromes de hiperfunción
córticoadrenal, produce una diabetes transitoria. La acromegalia se
acompaña de diabetes permanente en menos del 20 % de los casos; ella es
debida a una insuficiencia insulínica secundaria por agotamiento tardío del
tejido insular.

60. 62
Es posible que las hormonas hiperglucemiantes influyan en la
aparición de la diabetes del climaterio, poniendo en evidencia una falla
hereditaria del órgano insular. La hiperproducción endógena de glucosa es
favorecida y exagerada por la insuficiencia insulínica. La insulina exógena
frena la neoglucogenia, cortando el círculo vicioso que agrava el
dismetabolismo glucídico.

61. 63
CAPÍTULO II
CETOACIDOSIS DIABÉTICA

62. 64
2.1 Definición
La cetoacidosis diabética (CAD) (en inglés Diabetic Ketoacidosis,
DKA) hace referencia a una descompensación de la diabetes mellitus que,
junto con el estado hiperosmolar y la hipoglucemia, son las tres principales
complicaciones agudas de la diabetes mellitus. A diferencia de las
complicaciones crónicas, esta complicación se desarrolla en cuestión de
horas y pone en peligro la vida del paciente, por lo que se considera una
urgencia médica.
Es una forma severa y específica de acidosis metabólica; como en
todas las acidosis hay un incremento en la concentración de hidrogeniones
que resulta en disminución del bicarbonato plasmático.
En la cetoacidosis diabética los trastornos metabólicos que se
producen son generados por una deficiencia absoluta o relativa de insulina,
amplificados por un incremento en los niveles de las hormonas anti-
insulina u quot;hormonas del estrésquot;: glucagon, calicolaminas, cortisol y
hormona del crecimiento.

63. 65
2.2 Factores precipitantes
Los factores precipitantes más comunes por orden de frecuencia son:
(1) la infección (30% a 39%), (2) la omisión o la administración de una
dosis inadecuada de insulina (21% a 49%) y (3) la diabetes de debut (20%
a 30%). Otros factores incluyen: el infarto agudo de miocardio, la
enfermedad cerebrovascular, la pancreatitis aguda, las drogas (el alcohol,
los esteroides, las tiacidas, los simpaticomiméticos y los b -bloqueadores),
el trauma, la cirugía y el embarazo. En 2% al 10% de los casos no es
posible identificar el evento precipitante.
Las infecciones más frecuentes son la neumonía y la infección
urinaria, que se presentan en 30% a 50% de los casos.
Las causas de omisión de las dosis de insulina son los factores
sicológicos, que incluyen el miedo a la ganancia de peso con la mejoría del
control metabólico, el miedo a la hipoglucemia, la rebelión a la autoridad y
el estrés de las enfermedades crónicas, así como un pobre cumplimiento del
tratamiento.

64. 66
2.3 Fisiopatogénesis
De manera general, los desórdenes metabólicos de la CAD resultan
de una reducción de la concentración circulante efectiva de insulina,
asociada con una elevación concomitante de las hormonas contrainsulares
del estrés (glucagón, catecolamina, cortisol y hormona del crecimiento). El
déficit insulínico puede ser absoluto, o relativo a un exceso de hormonas
contrareguladoras. También contribuye al estado hiperglicémico una
disminución en la actividad de la insulina y una resistencia parcial a ella al
disminuir la utilización periférica de la glucosa.
2.3.1 Metabolismo de los lípidos
La producción de cuerpos cetónicos en la CAD es el resultado de la
combinación del déficit de insulina con el aumento de las hormonas
contrarreguladoras.
La insulina inhibe la lipasa que cataboliza a los triglicéridos y
estimula la proteinlipasa, lo que favorece el almacenamiento de los
triglicérido (TG) transportados en las lipoproteínas de muy baja densidad;
además, inhibe la producción de prostanglandinas (PG) I2 y E2 en el tejido

65. 67
adiposo, que provocan vasodilatación y promueven la liberación de ácidos
grasos libres (AGL), a la circulación sistémica.
A la vez las catecolaminas, especialmente la epinefrina, estimulan la
lipasa del tejido adiposo, lo que trae como consecuencia que los TG se
metabolicen a glicerol y AGL. El glicerol es utilizado en el hígado y el
riñón como sustrato para la gluconeogénesis, mientras que los AGL sirven
de precursores a los cetoácidos.
En el hígado los AGL son oxidados a cuerpos cetónicos en un
proceso estimulado principalmente por el glucagón, pues los altos niveles
de este último inhiben la acetil CoA carboxilasa que bloquea la conversión
de piruvato a acetil CoA, que a su vez produce disminución en los niveles
de malonil CoA. Esta última inhibe la carnitin-palmitoil-transferasa-1
(CPT-1), necesaria para el transporte de los AGL al interior de las
mitocondrias donde son oxidados hasta cetoácidos; o sea, que el
incremento de la actividad de la CPT-1 por disminución de los niveles de
malonil CoA es responsable de la cetogénesis.

66. 68
2.3.2 Metabolismo protéico
La ausencia de insulina, sola o en combinación con un aumento de
las hormonas contrarreguladoras, incrementa la proteolisis, lo que produce
aminoácidos que sirven de substrato para la gluconeogénesis.
2.3.3 Metabolismo hidroelectrolítico y acidobásico
Como consecuencia de la hiperglicemia se produce glucosuria al
superarse el umbral renal de reabsorción de la glucosa (aproximadamente
de 240 mg/dL), lo que determina la aparición de diuresis osmótica y
pérdida de agua y electrólitos que puede llegar a la hipovolemia y esta, a su
vez, disminución del filtrado glomerular con lo que se exacerba aun más la
hiperglicemia y la cetonemia al disminuir su eliminación. Por otro lado la
deshidratación refuerza los mecanismos patogénicos cetoacidóticos al
incrementar la liberación de hormonas contrainsulares.
Producto de la diuresis osmótica se produce un déficit de líquidos de
aproximadamente 100 mL/kg de peso corporal, asociado a un déficit de 7 a
10 mmol de Na+, de 5 a 7 mmol de Cl- y de 5 a 10 mmol de K+ por cada
kilogramo de peso.

67. 69
El déficit de insulina per se puede contribuir también a las pérdidas
renales de agua y electrólitos, ya que ella estimula la reabsorción de sal y
agua en el túbulo proximal y de los fosfatos en el túbulo distal. Otros
mecanismos que conducen a las pérdidas hídricas y de electrólitos son la
hiperventilación y los vómitos.
La hiperglicemia aumenta la tonicidad plasmática ocasionando
deshidratación celular, por salida del agua de las células al espacio
intravascular, acompañada de potasio y fosfatos, lo que acentúa la acidosis
y el catabolismo proteico intracelular; además, la entrada de potasio a la
célula se ve entorpecida por la insulinopenia. Esto explica el hecho de que
a pesar de las pérdidas urinarias de potasio y de su déficit corporal, muchos
pacientes presentan en la evaluación inicial el potasio sérico normal o alto.
Los cetoácidos (acetona, ácido acetoacético y ácido b -
hidroxibutírico), son ácidos fuertes que se encuentran completamente
disociados al pH fisiológico, lo que ocasiona con su aumento la aparición
de una acidosis metabólica con brecha aniónica incrementada. La cetonuria
produce pérdidas electrolíticas adicionales.

68. 70
La acetona, producto de la descarboxilación espontánea del ácido
acético, se acumula en sangre y se elimina lentamente por la respiración y
aunque no es responsable del descenso del pH, sí lo es del olor
característico (a manzanas) del aire espirado (la acetona es un anestésico
para el SNC, pero la causa del coma en la CAD se desconoce).
2.4 Diagnóstico
2.4.1 Interrogatorio y examen físico
Aunque los síntomas de una diabetes mellitus pobremente controlada
pueden estar presentes desde varios días antes, las alteraciones metabólicas
típicas de la CAD usualmente se desarrollan rápidamente (generalmente en
menos de 24 horas).
El cuadro clínico incluye una historia de poliuria, polidipsia, pérdida
de peso, nauseas, vómitos y disminución del apetito. Esta anorexia relativa
reviste importancia ya que es la primera manifestación del paso de la
hiperglicemia simple a la cetosis. En el adulto ocasionalmente aparece
dolor abdominal (es más común en los niños), que puede simular un
abdomen agudo quirúrgico; la causa de este dolor no esta del todo

69. 71
elucidada y se atribuye a deshidratación del tejido muscular, dilatación
gástrica y a un íleo paralítico (secundario a los trastornos electrolíticos y a
la acidosis metabólica). Otra teoría lo relaciona con alteraciones de las PG.
El diagnóstico del abdomen agudo metabólico solo se puede admitir
cuando no exista otra causa razonable de dolor abdominal, el pH es bajo y
los síntomas mejoran con la corrección de la acidosis; pues si no ocurre
mejoría del dolor, deben descartarse otras posibilidades diagnósticas como
la trombosis mesentérica y la pancreatitis aguda (secundaria a una
hipertrigliceridemia grave que puede acompañar a la CAD).
Las alteraciones del estado de conciencia, principalmente el letargo y
la somnolencia, son frecuentemente de aparición más tardía y pueden
progresar al coma en el paciente no tratado. Un número pequeño de casos
se presenta en coma. Otros síntomas incluyen: debilidad general, astenia y
cansancio fácil.
La exploración física muestra signos de deshidratación (pérdida de la
turgencia de la piel, mucosas secas, taquicardia e hipotensión) que pueden
llegar al shock hipovolémico. Se puede ver un patrón respiratorio
característico (respiración de Kussmaul) con respiraciones profundas,
regulares y lentas y percibirse un olor típico, a manzanas podridas, en el

70. 72
aire espirado. La respiración de Kussmaul aparece cuando el pH es inferior
a 7,20–7,10, por tanto constituye el signo clínico que aparece cuando el
paciente ha pasado de un estado de cetosis a uno de cetoacidosis. Cuando el
pH es muy bajo (£ 6,9) puede desaparecer por afectación del centro bulbar,
lo que constituye un signo de mal pronóstico.
Aunque la infección es un factor desencadenante común para la
CAD, los pacientes pueden estar normotérmicos e incluso hipotérmicos
debido a la presencia de una vasodilatación periférica importante
secundaria a los altos niveles circulantes de PG. La presencia de hipotermia
es un signo de mal pronóstico.
2.4.2 Exámenes complementarios
Cuando se sospecha una CAD los exámenes complementarios deben
incluir: hemogasometria arterial, glicemia, cetonemia y cetonuria,
ionograma (con cálculo de brecha aniónica y de sodio corregido),
creatinina y osmolaridad (total y efectiva).

71. 73
Adicionalmente deben realizarse hemograma completo con
diferencial, parcial de orina, urocultivo, Rx de tórax, ECG y test de
embarazo cuando estén indicados para identificar el factor precipitante.
Los criterios diagnósticos más ampliamente utilizados para la CAD
son:
- Glicemia > 250 mg/dL (13,9 mmol/dL)
- pH arterial < 7,30
- Bicarbonato sérico < 15 mmol/L
- Grado moderado de cetonemia y cetonuria
Sin embargo, está justificado un diagnóstico presuntivo a la cabecera
del lecho del paciente ante un individuo deshidratado, con respiración
profunda y rápida que presenta glucosuria, cetonuria y cetonemia.
La glicemia suele encontrarse en un rango entre 300 y 800 mg/dL
(16,7 a 44,4 mmol/L), y los valores superiores a los 1 000 mg/dL (55,5
mmol/L) son excepcionales. Puede ser normal o estar mínimamente
elevada en el 15% de los pacientes con CAD (< 300 mg/dL o 16,7 mmol/L)
principalmente en los sujetos alcohólicos o en los que reciben insulina.

72. 74
La valoración de la cetonuria y cetonemia se realiza usualmente
mediante la reacción con nitroprusiato, la cual provee una estimación
semicuantitativa de los niveles de ácido acetoacético y acetona, aunque
pudiera subestimarse la severidad de la CAD al no reconocerse la presencia
del ácido b -hidroxibutírico (principal cetoácido en la CAD). Si es posible
la medición directa de este ácido, disponible en muchos hospitales, es
preferible para establecer el diagnóstico de CAD (niveles > 3 mmol/L).
La proporción plasmática normal entre el ácido b hidroxibutírico y el
acetoacético es de 3:1 alcanzando a veces una proporción de 8:1 en la
CAD.
La acumulación de cetoácidos produce usualmente una acidosis
metabólica con incremento de la brecha aniónica. Esta última tiene un valor
normal de 12 ± 4 mmol/L, pero si el laboratorio utiliza electrodos
específicos para determinar Na+ y Cl-, entonces se considera normal el
rango de 7 a 9 mmol/L. (el Cuadro 1 muestra las formulas usadas en los
cálculos de laboratorios).

73. 75
En el momento del ingreso las concentraciones séricas de sodio
normalmente están disminuidas debido al flujo osmótico de agua del
espacio intracelular al extracelular producido por la hiperglicemia, por lo
que para valorar la severidad del déficit de sodio y agua se debe calcular la
corrección para el sodio (Cuadro 1).
Las concentraciones séricas de potasio usualmente están elevadas
debido al movimiento del potasio intracelular al espacio extracelular
causado por la acidemia, la hipertonicidad y la deficiencia de insulina.
Debe monitorizarse estrechamente porque con el tratamiento su valor cae
rápidamente (niveles iniciales < 4,5 mmol/L indican una intensa depleción
y la necesidad de tratamiento rápido y una estrecha monitorización
cardiovascular ya que el tratamiento puede disminuirlo aun más y causar
arritmias cardíacas).
Es necesario recordar que en la CAD puede apreciarse una
hiperlipidemia severa que puede falsear los resultados de la glicemia y la
natremia (apareciendo un seudo hipo- o normoglicemia y una
seudohiponatremia) y hacer que el plasma se vea lechoso.

74. 76
El pH y la concentración de bicarbonato en plasma están usualmente
disminuidos y no son excepcionales cifras de bicarbonato < 3 mmol/L y pH
< 6,8. La intensidad de la acidosis guarda relación con el tiempo
transcurrido entre los primeros síntomas y el momento de la asistencia; por
lo que cuando el tiempo transcurrido es corto, el pH puede estar
moderadamente descendido aunque el descenso del bicarbonato sea
importante (CAD parcialmente compensada), pero si este periodo es
prolongado, se consume todo el bicarbonato disponible lo que disminuye
notablemente el pH (CAD descompensada).
Cuadro 1. Fórmulas frecuentemente utilizadas en el manejo de la CAD
Brecha aniónica = Na+ - (Cl- + HCO3-)
Valor normal: 12 ± 4 mmol/L
Sodio corregido:
Añadir al Na+ medido 1,6 mmol/L por cada 100 mg/dL (5,4 mmol/L) de
glucosa sobre los 100 mg/dL de glicemia (el Na+ desciende 1 mmol/L por
cada 3 mmol/L que aumenta la glucosa).
Osmolaridad sérica:
Total:
•
+
2 [Na sérico medido (mmol/L)] + glucosa (mg/dL)/18 + BUN(mg/dL)/2,8
ó
2 [Na+ sérico medido (mmol/L)] + glucosa (mmol/dL) + Urea (mmol/dL)
Valor Normal: 290 ± 5 mOsm/L
Efectiva:
•
+
2 [Na sérico medido (mmol/L)] + glucosa (mg/dL) / 18
Valor normal: 285 ± 5 mOsm/L

75. 77
En algunos casos el diagnóstico de CAD puede confundirse por la
coexistencia de otros desórdenes acidobásicos. El pH puede ser normal o
incluso elevado dependiendo del grado de compensación respiratoria o de
la presencia de una alcalosis metabólica causada por vómitos frecuentes o
por el uso de diuréticos.
En raras ocasiones, y con una constelación parecida a la CAD, los
diabéticos insulinodependientes pueden presentar una situación clínica
aguda caracterizada por vómitos importantes, deshidratación moderada o
ligera, hiperglicemia ligera y alcalosis metabólica con cetonuria marcada.
Este estado se denomina cetoalcalosis diabética y no es aceptado por
muchos como una entidad aislada, sino como una cetoacidosis diabética
asociada a una alcalosis metabólica debida a los vómitos, la ingesta de
álcalis o de ambos.
Es de señalar que el bicarbonato desciende habitualmente en igual
grado en que aumenta la brecha aniónica. Algunos sujetos pueden presentar
una quot;acidosis metabólica hiperclorémica sin una brecha aniónica
significativamente alta, lo que puede presentarse durante la fase de
recuperación.

76. 78
Los pacientes con CAD que están en coma tienen una osmolaridad
plasmática alrededor de 330 mOsm/L, y si esta es menor, debe buscarse
otra causa del trastorno de la conciencia.
La mayoría de los pacientes se presentan con leucocitosis por lo que
este dato es rara vez de utilidad en la investigación etiológica del proceso.
La creatinina medida por un método colorimétrico, puede estar
falsamente elevada como resultado de la interferencia del ácido
acetoacético.
Es característica la elevación de la amilasa sérica, aunque es raro que
la CAD se asocie con pancreatitis. Se debe medir la lipasa sérica para el
diagnóstico diferencial, aunque esta también puede estar elevada.
2.5 Diagnóstico diferencial
No todos los pacientes con cetoacidosis tienen una CAD. La cetosis
de ayuno y la alcohólica (CAA) se pueden diferenciar por el interrogatorio
y el examen físico asociados a los niveles de glicemia, que varían de una

77. 79
hiperglicemia ligera (rara vez > 250 mg/dL – 13,9 mmol/L) a la
hipoglucemia. La CAA puede causar una acidosis intensa, sin embargo, los
niveles de bicarbonato en la cetosis de ayuno rara vez están por debajo de
18 mmol/L.
La CAD debe distinguirse de otras causas de acidosis metabólica con
incremento del hiato aniónico, lo que incluye la insuficiencia renal crónica,
la acidosis láctica y la ingestión de drogas como los salicilatos, el metanol,
el etilenglicol y el paraldehido.
2.6 Criterios de ingreso en UCI
La mayoría de los pacientes admitidos con el diagnóstico de CAD
tienen una acidosis metabólica ligera, con niveles elevados de glicemia y
cuerpos cetónicos, muchos están alertas y pueden manejarse en el
departamento de emergencias y pasar, de ser necesario, a una sala general.
Por otro lado los pacientes con una CAD severa típicamente presentan un
nivel de bicarbonato inferior a 10 mmol/L y / o un pH , 7,0, con una
osmolaridad sérica total mayor de 330 mOsm/kg y, usualmente,
alteraciones de conciencia y deben ser tratados en una UCI.

78. 80
Se sugiere clasificar a los pacientes con CAD según su severidad
(Tabla 1), lo que facilita su manejo terapéutico.
Tabla 1. Clasificación de la CAD según su severidad
Estado
Ligera Moderada Severa CHO
mixto
>250 >250 mg/dL >250 >600 >600
mg/dL (13,9 mg/dL mg/dL mg/dL
Glicemia
(13,9 mmol/L) (13,9 (33,3 (33,3
mmol/L) mmol/L) mmol/L) mmol/L)
7,25 – 7,0 – 7,24 < 7,0 > 7,3 < 7,3
pH arterial
7,30
Bicarbonato 15 - 18 10 - 15 < 10 > 15 < 15
Brecha
> 10 > 12 > 12 < 12 >10
aniónica
Estado de Alerta / Estupor / Estupor / Estupor /
Alerta
conciencia somnoliento Coma Coma Coma
Cetonemia /
++ ++ ++ + ++
cetonuria
Osmolaridad
Variable Variable Variable > 320 > 320
efectiva
Se ingresan en la UCI aquellos pacientes con CAD severa y aquellos
que estén bajo las circunstancias siguientes:
- Inestabilidad hemodinámica
- Necesidad de proteger la vía aérea
- Obnubilación / Coma
- Imposibilidad de administrar una infusión de insulina en sala abierta
- Necesidad de monitorización frecuente (cada 1 – 2 horas).

79. 81
2.7 Tratamiento
Las metas terapéuticas para el tratamiento de la CAD consisten en:
1) mejorar el volumen circulante y la perfusión hística, 2) disminuir la
hiperglicemia, la hipercetonemia y la osmolaridad plasmática, 3) corregir
los trastornos electrolíticos e 4) identificar y tratar el evento precipitante.
Los tres elementos terapéuticos principales son: 1) la fluidoterapia, 2) el
tratamiento insulínico y 3) la reposición electrolítica.
2.7.1 Fluidoterapia
Debido a que un paciente con una CAD esta invariablemente
deshidratado con un déficit importante de sodio y cloro y que la
hipovolemia puede contribuir a la producción de acidosis láctica, así como
a una disminución en el aclaramiento plasmático de ácidos orgánicos e
inorgánicos y de la glucosa (contribuyendo a la hiperglicemia y a la
hipercetonemia) y si es significativa y causa hipoperfusión periférica
produce resistencia a la acción de la insulina (al estimular la liberación de
hormonas contrainsulares), la reposición del déficit hidroelectrolítico es de
primera prioridad. Este déficit está determinado por la duración de la
hiperglicemia, el nivel de función renal y la ingestión por el paciente de

80. 82
solutos y agua. Puede estimarse mediante las reglas reflejadas en la tabla 2,
a menos que el paciente sufra una neuropatía con afectación de los reflejos
cardiovasculares:
Tabla 2
Déficit en el Volumen para
volumen la corrección
Manifestación extracelular
Incremento del pulso con el ± 10% ±2L
ortostatismo sin variaciones de la
TA
Hipotensión ortostática 15% a 20% ±3a4L
(Disminución TA > 15/10 mmHg)
Hipotensión supina > 20% >4L
El estado de hidratación también puede estimarse calculando el sodio
corregido y la osmolaridad sérica total y efectiva pues una concentración
del sodio corregido > 140 mmol/L y una osmolaridad sérica total calculada
> 340 mOsm/L están asociadas con una gran pérdida de agua.
El déficit en litros de agua corporal total (ACT) puede calcularse
mediante las formulas:
ACT = 0,6 x peso (kg) x [1 – (140 / Sodio sérico corregido)].
ACT = 0,6 x peso (kg) x [(Sodio sérico corregido / 140) - 1].

81. 83
La meta inicial en el tratamiento de rehidratación es la repleción del
volumen del espacio extracelular para restaurar el volumen intravascular, lo
que mejora la perfusión, disminuye los niveles de hormonas contrainsulares
y la hiperglicemia, y aumenta la sensibilidad a la insulina.
La solución inicial de elección es la solución salina isotónica al
0,9%, aun en pacientes con marcada hipertonicidad, y particularmente en
aquellos con evidencias de déficit marcado de sodio; pues esta solución es
hipotónica con respecto al líquido extracelular del paciente y permanece
limitada a este compartimiento.
La velocidad inicial de infusión será de 15 a 20 ml/kg de peso
durante la primera hora (aproximadamente 1 a 2 litros en el adulto) en
ausencia de compromiso cardiovascular, disminuyéndose la velocidad entre
4 a 14 ml/kg de peso ((250 a 1 000 ml / hora) en dependencia del estado de
hidratación, hemodinámico y del ritmo diurético. Si la hipotensión es
severa, con evidencias clínicas de hipoperfusión, y no responde a los
cristaloides; debe considerarse el uso de coloides y de realizar una
monitorización hemodinámica invasora. Cuando se estabiliza la TA y el

82. 84
ritmo diurético es adecuado, se cambia a solución salina al 0,45% con igual
velocidad de infusión (esta conducta también se sigue si aparece
hipernatremia). Esta solución tiene una composición similar a los líquidos
perdidos con la diuresis osmótica, lo que permite una reposición gradual
del déficit tanto del compartimiento líquido extracelular como del
intracelular. La cantidad promedio de líquido a administrar durante las
primeras 6 a 8 horas es de 5 litros.
La dextrosa debe añadirse a los líquidos administrados cuando la
glicemia descienda de 250 mg/dL (13,9 mmol/L), lo que permite continuar
la administración de insulina hasta que se controle la cetogénesis y evita
una corrección rápida de la hiperglicemia; que puede estar asociada al
desarrollo de edema cerebral.
Se sugiere que los cambios en la osmolaridad sérica no excedan los 3
mOsm/kg de agua/hora.
En pacientes con compromiso renal o cardiovascular, la
monitorización de la osmolaridad sérica y la valoración frecuente del

83. 85
estado cardiovascular, renal y de la conciencia, debe realizarse durante la
reposición hídrica para evitar una sobrecarga de volumen iatrogénica, que
puede ser causante de edema pulmonar y acidosis metabólica
hiperclorémica.
Un elemento importante a monitorizar durante el tratamiento hídrico
son las pérdidas urinarias, ya que a medida que disminuyen las
concentraciones de glucosa y de cetoácidos disminuye la diuresis osmótica,
lo que permite reducir la velocidad de las infusiones endovenosas, lo que a
su vez reduce el riesgo de retener un exceso de agua libre que puede
contribuir al desarrollo de edema cerebral, particularmente en los niños.
La duración de la reposición de los fluidos endovenosos es de
aproximadamente 48 horas, en dependencia de la respuesta clínica
2.7.2 Tratamiento insulínico
La hiperglicemia, la cetosis y la acidosis que se producen durante la
CAD mejoran con el tratamiento insulínico al inhibirse la gluconeogénesis,
la síntesis hepática de cetoácidos y la lipólisis en el tejido adiposo. Su

84. 86
inicio está contraindicado en el paciente con hipotensión e hiperglicemia
severa hasta que la TA se estabilice con la administración de líquidos, con
lo que se evita precipitar el colapso vascular debido al movimiento de
líquido del espacio extracelular al intracelular por caída rápida de los
niveles de glicemia como resultado de la administración de insulina. De
igual manera debe evitarse en el paciente hipopotasémico (< 3,3 mmol/L)
hasta que se inicie la reposición de potasio, para evitar un agravamiento de
la hipopotasemia secundaria al movimiento del potasio al espacio
intracelular por la acción de la insulina. En general, se recomienda iniciar
la administración de insulina una hora después de comenzar la
fluidoterapia, momento en el que ya tenemos el resultado del ionograma
(permite descartar la hipopotasemia) y se ha infundido un litro de solución
salina isotónica.
A menos que el paciente tenga una CAD ligera, la infusión
endovenosa continua de insulina regular constituye el tratamiento de
elección (diluyendo la insulina en solución salina al 0,9% en una
proporción aproximada de 1 U/ml). Se sugiere dar un bolo endovenoso
inicial de 0,15 U/kg de peso (aunque algunos lo consideran opcional debido

85. 87
a lo breve de la vida media de la insulina por esta vía) y continuar con una
infusión de 0,1 U/kg/por hora (5 a 7 U/hora) con lo que se logran niveles
séricos de insulina cercanos a lo fisiológicos (100 m U/ml). Esta dosis
usualmente produce una disminución gradual de los niveles de glicemia a
un ritmo de 50 a 75 mg/dL (2,8 a 4,2 mmol/L) por hora; pero si esta
disminución no se produce, debe evaluarse el estado de hidratación y si
éste es aceptable, se duplicará la velocidad de la infusión cada hora hasta
que se alcance ese ritmo de descenso. La glicemia no debe disminuir a una
velocidad mayor de 100 mg/dL (5,6 mmol/L) por hora, ya que su
corrección rápida incrementa los riesgos de que se produzca edema
cerebral. Cuando la glicemia alcanza el valor de 250 mg/dL (13,9 mmol/L)
debe disminuirse la velocidad de la infusión a 0,05 a 0,1 U/kg por hora (3 a
6 U/hora) y se añadirá dextrosa a los líquidos de hidratación ajustándose la
velocidad de infusión y la concentración de la glucosa para mantener los
niveles de glicemia sobre este valor, hasta que la cetoacidosis se resuelva.
Usualmente la cetonemia demora más tiempo en resolverse que la
hiperglicemia, pues se estima que para que el bicarbonato y el pH alcancen
los niveles control (15 mmol/L y 7,3), generalmente se requiere el doble

86. 88
del tiempo que para que la glicemia alcance los 200 mg/dL (11,1 mmol/L).
Durante el tratamiento el ácido b -hidroxibutírico disminuye
transformándose en ácido acetoacético, lo cual puede hacer creer al médico
que la cetonemia empeora cuando se monitoriza con los métodos
convencionales (recordar que estos métodos no determinan el ácido b -
hidroxibutírico); y es por eso que los niveles de cetonemia y cetonuria no
se deben utilizar para evaluar la efectividad de la respuesta terapéutica y
solo para el diagnóstico y para comprobar su total resolución.
El paciente con alteración de la conciencia y osmolaridad elevada
requiere aproximadamente el mismo número de horas para normalizar el
sensorio que el requerido para normalizar el bicarbonato y el pH. En este
caso se pretende mantener la glicemia alrededor de 300 mg/dL (16,7
mmol/L) hasta que el paciente esté alerta y orientado.
En un paciente con una CAD ligera se puede administrar la insulina
regular por vía SC o IM cada una hora ya que tienen igual tasa de
absorción, aunque es menos dolorosa la primera; y resultan tan efectivas
como la vía EV en la reducción de la glicemia y la cetonemia. En estos

87. 89
caso se debe administrar una dosis inicial de 0,4 a 0,6 U/kg de peso
fraccionándola en dos y administrando ½ de la dosis por vía EV para lograr
un efecto inmediato, y el resto por vía SC o IM; continuando con una dosis
de 0,1 U/kg/hora SC o IM.
El tratamiento insulínico no debe descontinuarse hasta que la
acidosis y la cetonemia mejoren significativamente y la brecha aniónica se
normalice o esté cercana a lo normal. La continuación del tratamiento por
aproximadamente 7 horas después de alcanzar la normoglicemia permite
usualmente la resolución completa de la cetoacidosis.
Una vez controlado el episodio de CAD y el paciente sea capaz de
alimentarse por vía oral se pasará a un régimen insulínico de multidosis
basado en el tratamiento previo, o si es un diabético de debut la dosis total
de insulina se calculará a 0,6 a 0,7 U/kg por día modificándose según la
glicemia (Tabla 3).
Debido a lo breve de la vida media de la insulina cuando se
administra por vía EV (7 a 8 minutos) y a que el inicio de su acción cuando

88. 90
se administra por vía SC es de 30 a 45 minutos (si es regular) y de 2 a 3
horas (si es de acción intermedia), es importante que se mantenga la
infusión hasta que se estime que estén actuando para evitar una rápida
caída de la concentración sérica de insulina que ocasione una recaída de la
CAD (la infusión no debe suspenderse hasta, por lo menos, una hora
después del cambio en la vía de administración). Lo mismo ocurre tras
cualquier omisión del tratamiento durante las primeras 24 horas.
Tabla 3. Dosis de insulina a administrar según niveles de
glicemia.
Glucosa (mg/dL) Glucosa (mmol/L) Insulina (unidades)
< 150 < 8,3 Ninguna
150 a 200 8,3 a 11,1 5
201 a 250 11,1 a 13,8 10
251 a 300 13,8 a 16,6 15
> 300 > 16,6 20
2.7.3 Tratamiento de las alteraciones electrolíticas
Potasio
El potasio es el electrólito que más se pierde durante la CAD con un
déficit total en un rango de 300 a 1 000 mmol/L que se sigue acentuando
durante el tratamiento hasta que se logra controlar la diuresis osmótica. A
pesar de esta depleción no es raro que el paciente se presente con una

89. 91
hiperpotasemia de ligera a moderada; pero sus concentraciones séricas
disminuyen a consecuencia del tratamiento insulínico, la corrección de la
acidosis y la expansión de volumen. Es por ello que el desarrollo de una
hipopotasemia severa constituye el trastorno electrolítico más grave que
ocurre durante el tratamiento. Para prevenirlo se deben reponer las pérdidas
teniendo como meta alcanzar una concentración sérica entre 4 y 5 mmol/L.
La cantidad de potasio a administrar dependerá de sus niveles séricos
(Tabla 4). Se recomienda administrar un tercio de la dosis en forma de
fosfato para evitar un exceso de cloruros y prevenir una hipofosfatemia
severa.
En la mayoría de los casos el comienzo de la reposición puede
retardarse 2 horas, utilizando como guía las determinaciones séricas
horarias. En los pacientes con un potasio sérico < 4,5 mmol/L la reposición
debe iniciarse tan pronto como la diuresis sea suficiente. La cantidad total
que se repone en las primeras 24 horas es, por lo común, de unos 200 a 300
mmol/L recomendándose mantener un aporte oral suplementario, por lo
menos durante una semana para corregir el total de las pérdidas.

90. 92
Tabla 4. Cantidad de potasio a infundir según sus concentraciones séricas.
Nivel inicial de Potasio Dosis de reposición
> 5 mmol/L Ninguna
4 a 5 mmol/L 20 mmol/L
3 a 4 mmol/L 30 - 40 mmol/L
< 3 mmol/L 40 - 60 mmol/L
El tratamiento insulínico no debe iniciarse hasta no conocerse los
niveles séricos de potasio y se pospondrá hasta que sus valores sean
mayores de 3,3 mmol/L para evitar las arritmias, la parada cardiaca y la
debilidad de los músculos respiratorios (los pacientes que en le momento
de la admisión tengan un potasio normal o bajo se estima que tienen un
déficit total mucho mayor). El potasio no se añadirá al primer litro de
solución salina, usado para mejorar la volemia, ya que el uso de potasio sin
insulina en un paciente hiperpotasémico puede incrementar peligrosamente
las concentraciones extracelulares de potasio y precipitar arritmias
mortales.
Inicialmente se realizará ionograma cada 1 o 2 horas, ya que los
cambios más importantes en las concentraciones de potasio se producen en
las primeras horas del tratamiento, continuándose luego cada 4 a 6 horas en
dependencia de la situación clínica. Se recomienda la monitorización

91. 93
electrocardiográfica de los pacientes con hipopotasemia en el momento del
ingreso y en aquellos con una arritmia diferente a la taquicardia sinusal.
Bicarbonato
La administración de insulina inhibe la lipólisis y la producción de
cetoácidos, promoviendo su metabolismo. Ya que los protones se
consumen durante el metabolismo de los cetoácidos, se favorece la
regeneración del bicarbonato y esto permite una corrección parcial de la
acidosis metabólica.
Varios estudios prospectivos han fallado en demostrar cambios en la
evolución clínica, la morbilidad y la mortalidad con la administración de
bicarbonato, además de que el tratamiento con bicarbonato acarrea riesgos
como irritación local, hipopotasemia, desvía la curva de disociación de la
hemoglobina a la izquierda y puede provocar alcalosis por sobrecorrección.
Si la acidosis es severa (pH < 7,0) se puede utilizar para contrarrestar
los posibles efectos hemodinámicos adversos de una acidosis intensa que
incluyen el inotropismo negativo y la vasodilatación periférica junto a la
depresión del SNC y una mayor resistencia a la insulina.

92. 94
Se recomienda en el adulto, administrar 200 ml por hora de una
solución de 400 ml de agua para inyección con 100 mmol de bicarbonato
de sodio si el pH es < 6,9; si el pH está entre 6,9 a 7,0 la solución se
prepara con solo 50 moles de bicarbonato y se administra a igual velocidad.
Con un pH > 7,0 no se recomienda administrar bicarbonato.
Debe monitorizarse el pH venoso cada 2 horas hasta que sea mayor
de 7,0. El tratamiento puede repetirse cada 2 horas si es necesario vigilando
los nivele séricos de potasio durante el tratamiento por el riesgo de
alcalosis hipopotasémica. Se sugiere administrar un suplemento de 20
mmol de potasio cada vez que se infunda bicarbonato.
2.7.4 Tratamiento adjunto
Se ajustará acorde a la situación clínica específica, lo que incluye el
uso de antibióticos de amplio espectro para el tratamiento de la infección o
de heparina de bajo peso molecular para prevenir la enfermedad
tromboembólica.
La identificación y el tratamiento de factor precipitante de la CAD es
imperativo.

93. 95
La figura 2 resume el algoritmo terapéutico propuesto para el manejo
de la CAD en el adulto.
Monitorización
Se necesita de una monitorización estrecha debido a los cambios
hidroelectrolíticos que se producen durante la atención de un paciente con
CAD y a las complicaciones potenciales derivadas del tratamiento, por lo
que muchos pacientes con cuadros graves deben ingresarse en una UCI.
La glicemia debe monitorizarse a la hora de iniciado el tratamiento y
una hora después de realizar cualquier cambio en la dosis de insulina; cada
dos horas después de dos seguimientos horarios y si el descenso se
mantiene en un ritmo adecuado después de dos nuevos chequeos se evalúa
cada 4 horas. Esto permite identificar a los pacientes con
insulinoresistencia y ajustar esta terapéutica, controlar la velocidad de
descenso de la glicemia y decidir el momento de introducción de
soluciones glucosadas para evitar la hipoglucemia mientras se continúa con
el tratamiento insulínico hasta que se controle la cetoacidosis.

94. 96
Los electrólitos y el pH venoso (mucho más fácil de obtener y menos
doloroso, usualmente 0,03 menor que el pH arterial) junto con la brecha
aniónica (estos dos últimos para definir la resolución de la acidosis) se
valoran cada 2 a 6 horas en dependencia de la respuesta clínica,
recomendándose realizarlos cada 2 horas hasta que el potasio y el
bicarbonato se normalicen y luego cada 4 ó 6 horas hasta la completa
recuperación.
La urea, la creatinina y el ácido úrico se evalúan cada 6 horas.
En pacientes con una situación hemodinámica inestable o en los que
presentan problemas cardiovasculares, la monitorización invasora de
parámetros hemodinámicos puede ser útil para el manejo óptimo de los
líquidos.
Debe realizarse un estricto balance hidromineral por lo que resulta
necesario controlar de forma precisa todos y cada uno de los ingresos y
egresos del paciente.

95. 97
Los criterios de resolución de la CAD se resumen en la tabla 5.
Tabla 5. Criterios de resolución de la CAD
Glicemia < 200 mg/dL (11,1 mmol/L)
-
CO3H ³ 18 mmol/L
pH venoso > 7,3
Brecha aniónica £ 12 mmol/L
La medida de los cetoácidos por los métodos habituales no se
recomienda como elemento para evaluar la respuesta a la terapéutica ya
que no nos permiten evaluar las concentraciones del ácido b -
hidroxibutírico, por lo que se debe cuantificar este último (valor normal <
1,5 mmol/L) en los pacientes con acidosis metabólica prolongada, con
desórdenes ácido básicos mixtos o con la asociación de diabetes y acidosis
láctica.
Un aspecto adicional de la monitorización es la evaluación continua
de los factores precipitantes conocidos de la CAD, por lo que se
recomienda repetir una exploración completa en aquellos pacientes que no
respondan al tratamiento estándar con bajas dosis de insulina, haciendo
énfasis en la búsqueda de los sitios de infección habitualmente no
investigados, como abscesos en mamas y región peri-rectal, cervicitis,