10 tema de_parto_pretermino

PARTO PRETERMINOPARTO PRETERMINO
Dr. Juan Humberto Martín Glez.Dr. Juan Humberto Martín Glez.
Gineco-Obstetra e Intensivista.Gineco-Obstetra e Intensivista.
Prof. Facultad de Med. U.A.G.Prof. Facultad de Med. U.A.G.

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 LAS POSIBILIDADES CIENTÍFICAS Y TÉCNICAS QUE HOYLAS POSIBILIDADES CIENTÍFICAS Y TÉCNICAS QUE HOY
PERMITEN AUMENTAR EL NÚMERO DE CASOS DE RECIENPERMITEN AUMENTAR EL NÚMERO DE CASOS DE RECIEN
NACIDOS QUE SOBREVIVEN A UN PARTO PRETÉRMINONACIDOS QUE SOBREVIVEN A UN PARTO PRETÉRMINO
VUELCAN A LA SOCIEDAD Y A LOS GOBIERNOS.........VUELCAN A LA SOCIEDAD Y A LOS GOBIERNOS.........
 ES TAL EL IMPACTO EN LA FAMILIA QUE PRODUCE LAES TAL EL IMPACTO EN LA FAMILIA QUE PRODUCE LA
PRESENCIA DE UN MINUSVÁLIDO, DESDE EL ESTADOPRESENCIA DE UN MINUSVÁLIDO, DESDE EL ESTADO
CRÍTICO AL NACIMIENTO, FORMANDOCRÍTICO AL NACIMIENTO, FORMANDO OTRO ASPECTOOTRO ASPECTO
TRASCENDENTAL.........TRASCENDENTAL.........
DR. ERNESTO DIAZ DEL C.DR. ERNESTO DIAZ DEL C.
PERINATOL REPROD HUMPERINATOL REPROD HUM
1985: 3 ; 2261985: 3 ; 226

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INTRODUCCION :INTRODUCCION :
 Se debe considerar una enfermedadSe debe considerar una enfermedad
multifactorial y no como un cuadro conmultifactorial y no como un cuadro con
múltiples causas independientes .múltiples causas independientes .
 Principal consecuencia de bebes con mayorPrincipal consecuencia de bebes con mayor
riesgo de mortalidad y complicaciones.riesgo de mortalidad y complicaciones.
 Cuanto menor es la edad gestacional alCuanto menor es la edad gestacional al
momento del parto, mas peligroso es para elmomento del parto, mas peligroso es para el
recien nacido.recien nacido.

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DEFINICIÓN :DEFINICIÓN :
 Es el nacimiento del bebe de una gestaciónEs el nacimiento del bebe de una gestación
entre la 21a y 37a semana.entre la 21a y 37a semana.
 Pueden ser bebes inmaduros si nacen antes dePueden ser bebes inmaduros si nacen antes de
las 28 sem y de 29 – 37 sem son prematuros.las 28 sem y de 29 – 37 sem son prematuros.
 En neonatos son prematuros por peso menor deEn neonatos son prematuros por peso menor de
2500 g , pero recordar que puede tener2500 g , pero recordar que puede tener
caracteristicas de madurez y bajo peso lo quecaracteristicas de madurez y bajo peso lo que
nos daría el retardo en crecimeintonos daría el retardo en crecimeinto
intrauterino.intrauterino.

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EPIDEMIOLOGÍA :EPIDEMIOLOGÍA :
MED. INSTITU. MED. PRIVMED. INSTITU. MED. PRIV
T. PARTO PRETERM. 34 % 55 %T. PARTO PRETERM. 34 % 55 %
R . P . M. 45 % 27 %R . P . M. 45 % 27 %
COMP. MED. GESTAC. 20 % 18 %COMP. MED. GESTAC. 20 % 18 %
Meis y cols.Meis y cols.

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Abdul - Karin Frec. 9.4 %Abdul - Karin Frec. 9.4 % Gary F. Simpson Frec 2-6 %Gary F. Simpson Frec 2-6 %
1989 ( 40 estados U S A ) 1987 ( U S A )1989 ( 40 estados U S A ) 1987 ( U S A )
Mort. 60 % Mort. 20 %Mort. 60 % Mort. 20 %
J. Pérez Segura Frec. 14 % R. López García Frec. 2 -10J. Pérez Segura Frec. 14 % R. López García Frec. 2 -10
%%
1989 ( Imper Mex ) 1989 ( Imper Mex )1989 ( Imper Mex ) 1989 ( Imper Mex )
Mort. 73 % Mort. 25 %Mort. 73 % Mort. 25 %
PARTO PRETERMINO RETARDO CRECIMIENTOPARTO PRETERMINO RETARDO CRECIMIENTO
Conclusión : Prevensión del Parto Pretérmino.Conclusión : Prevensión del Parto Pretérmino.

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SINTOMAS QUE INDICAN TRABAJO DESINTOMAS QUE INDICAN TRABAJO DE
PARTO PRETERMINO :PARTO PRETERMINO :
 Dolores abdominal de tipo colico menstrualDolores abdominal de tipo colico menstrual
 Dolor de espalda en la región lumbarDolor de espalda en la región lumbar
 Presión en hipogastrioPresión en hipogastrio
 Aumento o cambio del flujo vaginal.Aumento o cambio del flujo vaginal.
 Perdida de líquido a través de la vagina.Perdida de líquido a través de la vagina.

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ETIOLOGIAETIOLOGIA
DEL PARTO PRETERMINO:DEL PARTO PRETERMINO:
 PARTO ESPONTANEOPARTO ESPONTANEO ( CAUSA DESCONOCIDA ) : 35 %( CAUSA DESCONOCIDA ) : 35 %
 PARTO PROGRAMADOPARTO PROGRAMADO ( IATROGENIA ) : 30 %( IATROGENIA ) : 30 %
 TRANSTORNOS FETALES Y MATERNOS :TRANSTORNOS FETALES Y MATERNOS : 25 %25 %
 EMBARAZO MULTIPLEEMBARAZO MULTIPLE :: 10 %10 %
International Journal of Obst & Gynec 2001 ( 108; 133-42 )International Journal of Obst & Gynec 2001 ( 108; 133-42 )

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 FISIOPATOLOGÍA :FISIOPATOLOGÍA :
FACTORESFACTORES C. CLINICOC. CLINICO
DE DEDE DE
FACTORES
MEDIADORES
RIESGORIESGO P. PRETERMINOP. PRETERMINO

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Factores de Riesgo :Factores de Riesgo :
* DEMOGRÁFICOS* DEMOGRÁFICOS
* CONDUCTUALES* CONDUCTUALES
* CUIDADOS DE SALUD* CUIDADOS DE SALUD
* RIESGOS MÉDICOS PREVIOS AL EMB.* RIESGOS MÉDICOS PREVIOS AL EMB.
* COMPLICACIONES ACTUALES AL EMB.* COMPLICACIONES ACTUALES AL EMB.

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Tabaquísmo :Tabaquísmo :
 Responsable del 30 % de neonatos de bajo peso yResponsable del 30 % de neonatos de bajo peso y
6-10 % de muerte perinatal.6-10 % de muerte perinatal.
 Aumento de riesgo de DPPNI y Placenta PreviaAumento de riesgo de DPPNI y Placenta Previa
( 28 % y 48 % respect. )( 28 % y 48 % respect. )
 El incremento de niveles de catecolamínas ,El incremento de niveles de catecolamínas ,
nicotinamína, monóxido de carbono y cianuro,nicotinamína, monóxido de carbono y cianuro,
se asocian a alteraciones estructurales de losse asocian a alteraciones estructurales de los
vasos de las vellosidades.vasos de las vellosidades.

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Factores Mediadores :Factores Mediadores :
** INFEC. CERVICALES , VAGINALES YINFEC. CERVICALES , VAGINALES Y LIQ.LIQ.
AMNIÓTICO.AMNIÓTICO.
** VARIACIONESVARIACIONES ENEN LALA CONTRACTILIDADCONTRACTILIDAD
UTERÍNA .UTERÍNA .
** ESTRES .ESTRES .
** FALTAFALTA DEDE AUMENTO DELAUMENTO DEL VOLUMENVOLUMEN
PLASMÁTICOS .PLASMÁTICOS .
** TOXINASTOXINAS FETOPLASCENTARIAS .FETOPLASCENTARIAS .

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SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE BISHOPSISTEMA DE PUNTUACIÓN DE BISHOP
Puntación 0 1 2Puntación 0 1 2
A)A) Dilatación CxDilatación Cx < 1< 1 1 - 21 - 2 3 - 43 - 4
B)B) Long CxLong Cx > 2> 2 1 - 21 - 2 < 1< 1
C)C) ConsistenciaConsistencia FirmeFirme MediaMedia BlandoBlando
D)D) PosiciónPosición PosteriorPosterior CentralCentral AnteriorAnterior
E)E) Estación de laEstación de la
presentaciónpresentación
estaciónestación
- 3- 3
estaciónestación
- 2- 2
estaciónestación
- 1- 1
N7ota : La calific. es de 0 a 10 puntos . Si es < 4 tiene de 80-90 % deN7ota : La calific. es de 0 a 10 puntos . Si es < 4 tiene de 80-90 % de
éxito la utero-inhibición .éxito la utero-inhibición .

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INDICE TOCOLITICO DE GRUBERINDICE TOCOLITICO DE GRUBER
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN 00 11 22 33
Longitud del CérvixLongitud del Cérvix 2.5 a 3 cm2.5 a 3 cm
2 cm2 cm 1 cm1 cm 0.5 cm0.5 cm
Dilatación OI CérvixDilatación OI Cérvix < 1.5< 1.5 2 a 32 a 3 4 a 54 a 5 > 6> 6
Ruptura prematuraRuptura prematura
membranasmembranas
integrasintegras -- -- rotasrotas
Posición del CérvixPosición del Cérvix PosteriorPosterior IntermedioIntermedio -- CentralCentral
Consistencia del Cx.Consistencia del Cx. DuroDuro ReblandecidoReblandecido -- BlandoBlando
Altura de la presenta.Altura de la presenta. LibreLibre AbocadaAbocada -- EncajadaEncajada
Frec. Cont. En 10 minFrec. Cont. En 10 min < 1< 1 1 a 21 a 2 33 44
Intensidad de Cont.Intensidad de Cont. ++ + ++ + + + ++ + + + + + ++ + + +
Nota : calif. 0-24 puntos . Si es < 10 las condiciones de éxito en laNota : calif. 0-24 puntos . Si es < 10 las condiciones de éxito en la
utero-inhibición son de 80-85 %utero-inhibición son de 80-85 %

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* Con la valoracion de Gruner en el IMSS se* Con la valoracion de Gruner en el IMSS se
determina los siguientes Grados para medir eldetermina los siguientes Grados para medir el
manejo terapeutico :manejo terapeutico :
 Grado IGrado I :: 1-41-4 , manejo primordial reposo con y sin, manejo primordial reposo con y sin
uteroinhibición oral.uteroinhibición oral.
 Grado IIGrado II :: 5-10 , uteroinhibición parenteral.5-10 , uteroinhibición parenteral.
 Grado IIIGrado III :: > 10 o con RPM> 10 o con RPM , ningún tto. es útil, ningún tto. es útil
para llegar a término el emb. y solo queda mejorarpara llegar a término el emb. y solo queda mejorar
las condiciones de madurez pulmonar fetal ylas condiciones de madurez pulmonar fetal y
evitar la hipoxia trans y postparto.evitar la hipoxia trans y postparto.

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DIAGNOSTICO : ( 2 )DIAGNOSTICO : ( 2 )
 1 )1 ) Longitud del cervixLongitud del cervix :: se realiza por USGse realiza por USG
transvaginal y una longitud menor de 3 cm tienetransvaginal y una longitud menor de 3 cm tiene
un valor predictivo positivo ( 30-50 % )un valor predictivo positivo ( 30-50 % )
 2 ) Fibronectina fetal2 ) Fibronectina fetal : Glucoproteina que se: Glucoproteina que se
encuentra en liquido cervicovaginal ( en etápasencuentra en liquido cervicovaginal ( en etápas
tardías del 2o y etápas tempranas del 3o trim ) y setardías del 2o y etápas tempranas del 3o trim ) y se
ha relacionado con parto pretérmino. Y el valorha relacionado con parto pretérmino. Y el valor
predictivo positivo es de 30 %.predictivo positivo es de 30 %.

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MANEJO INTEGRAL :MANEJO INTEGRAL :
 1) CUANDO DEBE EVITARSE EL1) CUANDO DEBE EVITARSE EL
PARTO PRETÉRMINOPARTO PRETÉRMINO ?? ..
 2) DEBE ACELERARSE LA MADUREZ2) DEBE ACELERARSE LA MADUREZ
PULMONARPULMONAR ?? ..
 3)3) CUAL ES LACUAL ES LA VÍA DE NACIMIENTOVÍA DE NACIMIENTO MASMAS
ÓPTIMA .ÓPTIMA .
 4) COMO PUEDE HACERSE ÓPTIMAS LAS4) COMO PUEDE HACERSE ÓPTIMAS LAS
CONDICIONES DEL RECIEN NACÍDOCONDICIONES DEL RECIEN NACÍDO ?? ..

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-FACTORES DECISIVOS-FACTORES DECISIVOS PARA NOPARA NO
DETENER EL PARTO PRETERMINODETENER EL PARTO PRETERMINO
* EDAD GESTACIONAL* EDAD GESTACIONAL
* PATOLOGÍA OBST. ASOCIADA* PATOLOGÍA OBST. ASOCIADA
* ESTADO DEL PARTO AL MOMENTO DEL* ESTADO DEL PARTO AL MOMENTO DEL
INGRESO .INGRESO .
* RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS* RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
* UTILIZACIÓN A CORTO PLAZO DE UTERO -* UTILIZACIÓN A CORTO PLAZO DE UTERO -
INHIBICIÓNINHIBICIÓN o CONTRAINDICACIÓNo CONTRAINDICACIÓN
DE LA MISMA .DE LA MISMA .

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CONTRINDICACIONES DE TOCOLISIS.CONTRINDICACIONES DE TOCOLISIS.
 A ) RELATIVAS .A ) RELATIVAS .
- Hemorragia vaginal importante.- Hemorragia vaginal importante.
- Preeclampsia/Eclampsia .- Preeclampsia/Eclampsia .
- R.C.I.U.- R.C.I.U.
 B ) ABSOLUTAS .B ) ABSOLUTAS .
- Muerte fetal.- Muerte fetal.
- Anomalia congénita mortal.- Anomalia congénita mortal.
- Corioamnionitis .- Corioamnionitis .
- S.F.A.- S.F.A.
- Enfermdad materna que requiere un parto inmediato- Enfermdad materna que requiere un parto inmediato

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EFICACIA DE LOS TOCOLÍTICOS :EFICACIA DE LOS TOCOLÍTICOS :
Odds ratio de partoOdds ratio de parto
< 48 hr < 7 dias< 48 hr < 7 dias
 RITODRINA 0.56 0.65RITODRINA 0.56 0.65
 ATOSIBAN 0.67 0.59ATOSIBAN 0.67 0.59
 INDOMETACINA 0.12 0.07INDOMETACINA 0.12 0.07
 NIFEDIPINO 0.48NIFEDIPINO 0.48
 SULFATO DESULFATO DE
MAGNESIO 0.52 1.54MAGNESIO 0.52 1.54
International Journal of Obst & Gynecol (2001) 108;133-42International Journal of Obst & Gynecol (2001) 108;133-42

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 Edad gest. % con SDREdad gest. % con SDR
en el momentoen el momento
del parto ( sem) betametasona placebo pdel parto ( sem) betametasona placebo p
< de 30 27.8 57.7 0.04< de 30 27.8 57.7 0.04
30 - 32 8.7 56.0 0.00130 - 32 8.7 56.0 0.001
32 - 34 0.0 12.9 0.0432 - 34 0.0 12.9 0.04
> de 34 5.5 5.4 NS> de 34 5.5 5.4 NS
 Incidencia de SDR en niños nacidos vivos 24 hr a 7 diasIncidencia de SDR en niños nacidos vivos 24 hr a 7 dias
despues de inicio de tto. Con betametasona y placebodespues de inicio de tto. Con betametasona y placebo
Liggins-Royal College of Obst & Gynecol 1977;281Liggins-Royal College of Obst & Gynecol 1977;281

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Debe acelerarse la madurez pulmonar ?Debe acelerarse la madurez pulmonar ?
** DURACIÓN CORTICOTERAPIADURACIÓN CORTICOTERAPIA
* PELIGROS POTENCIALES* PELIGROS POTENCIALES
* EFECTOS MODIFICABLES* EFECTOS MODIFICABLES
DE OTRAS DROGAS.DE OTRAS DROGAS.

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 MEJOR VÍA DE NACIMIENTO :MEJOR VÍA DE NACIMIENTO :
+ PARTO O CESÁREA EN+ PARTO O CESÁREA EN
PRESENTACIÓN PÉLVICA .PRESENTACIÓN PÉLVICA .
+ PARTO O CESÁREA EN+ PARTO O CESÁREA EN
PRESENTACIÓN CEFÁLICA.PRESENTACIÓN CEFÁLICA.
+ TIPO DE CESÁREA .+ TIPO DE CESÁREA .

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( A )( A ) ( B )( B )
Mala atenciónMala atención Atención y vigilanciaAtención y vigilancia
PrenatalPrenatal PrenatalPrenatal
++ ++
Sin control de laSin control de la Control y vigilanciaControl y vigilancia
patología de origenpatología de origen de las patologíasde las patologías
++ ++
InmadurezInmadurez Inductores de laInductores de la
PulmonarPulmonar Madurez pulmonarMadurez pulmonar
++ ++
Agresión o estresAgresión o estres Disminución de laDisminución de la
a su extraccióna su extracción agresión a su extraciónagresión a su extración
++ ++
Mala atenciónMala atención Cuidados y vigilanciaCuidados y vigilancia

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CONCLUCIONES :CONCLUCIONES :
 1) El parto pretermino se produce 6-10 % de los1) El parto pretermino se produce 6-10 % de los
embarazos.embarazos.
 2) Es dificil predecir el parto pretermino, pero hay2) Es dificil predecir el parto pretermino, pero hay
resultados alentadores con la valoración cervical yresultados alentadores con la valoración cervical y
la determinación de fibronectina.la determinación de fibronectina.
 3) Resulta dificil elegir el tocolítico. La3) Resulta dificil elegir el tocolítico. La
indometacina parece el más eficaz, pero elindometacina parece el más eficaz, pero el
atosibán tiene menos efectos secundarios.atosibán tiene menos efectos secundarios.
 4) Los corticoesteroides prenatales son eficaces4) Los corticoesteroides prenatales son eficaces
para prevenir el sindrome de memb. Hialina.para prevenir el sindrome de memb. Hialina.

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